重症感染患者抗生素选择
重症感染患者抗生素选择 PPT课件
重症感染流行病介绍
PLoS One. 2014 Sep 16;9(9):e1130718
感 染 常 见 病 源 耐 药 情 况
14
重早期症诊感断 染治疗原则
基础或原发病的表现往往与感染难以鉴别 原发病或基础病常可导致器官功能障碍
感染灶处理 早期有效的经验性抗感染治疗
感染的严重程度、感染部位、既往抗菌药物暴露史、 当地医院或ICU的病原体谱及耐药情况等
7
何为重症感染
威胁生命的感染为重症感染，由致病生物在机体内生 长繁殖，引起某一脏器或全身感染且因感染而致该脏 器或全身多脏器功能不全或衰竭的感染为重症感染。
重症感染是以全身性感染导致器官功能损害为特征的 复杂临床综合征。
中华急诊医学杂志 ，2004，Vo1.13，No.2 中华内科杂志，2015，vol.54，No.8
血流动力学指标 低血压（成人收缩压<90 mm Hg，MAP <70 mm Hg，或收缩压下降>40 mm Hg或低于同龄正常水平 两个标准差
脏器功能衰竭指标 动脉低氧血症（Pao2/Fio2 < 300）急性少尿（尽管有足够的液体复苏，尿量<0.5mL/kg/hr，至少 2个小时）肌酐升高> 0.5 mg / dL或44.2μmol/ L凝血功能异常（INR> 1.5或APTT>60S）肠梗阻（ 肠鸣音缺乏）血小板减少（血小板计数<100,000 μL–1）高胆红素血症（血清总胆红素> 4mg/dL或 70μmol/ L）
N Engl J Med. 2015 Dec 17;373(25):245216-
降阶梯治疗
降阶梯治疗显著降低二 重感染发生率(19％比5 ％，P=0．01)
抗生素在院内感染中的应用指南
抗生素在院内感染中的应用指南抗生素是一种重要的药物，广泛应用于医疗机构中治疗和预防院内感染。
正确的使用抗生素可以有效地控制感染并降低患者的病情恶化和死亡率。
然而，由于滥用和误用，抗生素耐药性成为当今医疗领域的一大挑战。
为了提高抗生素的有效性和避免耐药性的发展，我们需要制定科学的应用指南。
一、抗生素使用的原则与目的1. 合理应用抗生素：抗生素仅在医生明确判断为细菌感染并且需要药物治疗时使用，避免滥用抗生素导致耐药性的产生。
2. 根据细菌敏感性选择抗生素：临床上常用细菌敏感性试验来确定患者体内的病原菌对哪类抗生素具有敏感性，选择最合适的药物进行治疗。
3. 根据感染严重程度选择抗生素：不同感染严重程度需要不同的抗生素，轻度感染宜选用口服抗生素，重度感染需要使用静脉给药的广谱抗生素。
4. 严格控制使用时机和疗程：遵守抗生素使用的最佳时机和推荐疗程以减少不必要的细菌抗药性的提高。
二、常用院内感染的抗生素应用1. 呼吸道感染：对于轻微呼吸道感染，可考虑使用口服青霉素类或大环内酯类抗生素。
对于重症或需要住院治疗的患者，静脉给药的第三代头孢菌素或氟喹诺酮类抗生素是常用的选择。
2. 泌尿道感染：对于常见的泌尿道感染，口服抗生素如β-内酰胺酶抑制剂或头孢菌素类药物是首选。
对于复杂性感染或尿路结石相关感染，静脉给药的β-内酰胺酶抑制剂或喹诺酮类抗生素可能更适用。
3. 伤口感染：医院内的伤口感染多由革兰阳性菌引起，因此对于这类感染，静脉给药的青霉素类或万古霉素是首选。
如遇到严重感染或高危患者，考虑联合使用多种抗生素以覆盖更广的细菌谱。
4. 血流感染：血流感染可由多种菌株引起，治疗首选广谱β-内酰胺类抗生素，如第三代头孢菌素或洁霉素。
严重感染时可酌情使用高级别的抗生素，如碳青霉烯类药物。
三、预防抗生素耐药性的策略1. 监测耐药性：建立稳定的监测系统，追踪和评估抗生素的使用情况以及耐药菌株的流行情况，及时采取措施阻止耐药性的蔓延。
重症感染怎样选择抗生素
重症感染怎样选择抗生素一、重症感染与抗生素重症感染指的是一种原发性感染，主要以病原体感染为主，当人们发生重症感染，会出现一系列的全身性炎症反应，机体多器官功能也会相应出现障碍。
而作为拯救无数病人生命的“良药”，抗生素有助于缓解细菌感染性疾病，换言之，抗生素在治疗重症感染患者方面具有重要作用。
但随着科学技术和医学的不断发展，抗生素的种类也不断增加，临床上逐渐出现越来越多的细菌耐药问题。
因此，临床怎样选择抗生素？如何正确使用抗生素？成为临床疾病治疗十分重要的一个问题。
在临床重症感染患者的治疗中，其需要使用抗菌药物，但存在无效抗生素使用和大剂量抗生素使用等情况，这使得耐药菌株逐渐增多，严重影响治疗效果。
而抗生素使用不当等情况，不仅会导致药物出现浪费，更重要的是对患者治疗情况产生不利影响，增加其住院率和死亡率等。
因此，非常有必要对重症感染的抗生素使用进行优化。
对于重症感染患者治疗使用抗生素的策略，简单来说，就是首先进行“重锤猛击”，其次是“降阶梯”策略，最后还有序贯和防止二重感染策略等。
优化重症感染抗生素使用具体可以表现为，在感染早期，可以适当的进行抗生素使用。
之后，根据对感染情况、病原菌及药敏试验等的控制，依据临床用药经验、药敏试验的结果等，针对性的使用药物。
为了防止双重感染和发生耐药性的问题，可根据患者情况选择使用两种，甚至是两种以上的抗生素。
在医学领域，从抗生素不同的药代动力学效应出发，抗生素可以分为时间和浓度依赖性两类。
第一种是基于抗生素维持浓度大于给药时间的比值，进而确定具体的用药剂量、频次等；第二种是根据给药浓度时间大于最低抑菌浓度的比值，进而确定用药的剂次。
二、重症感染怎样选择抗生素在对重症感染与抗生素的使用有一定了解后，那么临床上，治疗重症感染患者该具体如何选择抗生素呢？以下，对重症感染患者抗生素的运用进行详细介绍。
第一点，对患者的症状进行详细掌握。
因为重症感染患者的抗生素使用，需要依据其感染部位、病原体及药物敏感试验等进行选择，所以在抗生素使用前，对患者的症状进行了解尤为重要。
抗生素使用指南
抗生素使用指南抗生素使用指南一、背景及目的抗生素是一类能够抑制或杀灭细菌生长繁殖的药物，广泛应用于临床治疗各种感染性疾病。
然而，随着抗生素的广泛使用，抗生素耐药性的发展成为全球性的医疗问题。
因此，为了合理应用抗生素，减少抗生素耐药性的产生，特制定本抗生素使用指南。
二、适应症1.上呼吸道感染：- 感冒、咽炎等轻型感染可暂不使用抗生素，应以对症治疗为主。
- 合并中耳炎、鼻窦炎等并发症者，推荐使用第一代口服抗生素。
- 重症病例、合并炎症扩散及其他严重并发症者，推荐使用静脉注射的广谱抗生素。
2.下呼吸道感染：- 轻型呼吸道感染，如支气管炎、急性阻塞性肺炎等，可采用第一代口服抗生素治疗。
- 重症肺炎，合并肺炎支原体、肺炎克雷伯等多重病原体感染者，推荐使用第三代静脉注射抗生素。
3.尿路感染：- 轻型尿路感染，如膀胱炎，可使用第一代口服抗生素治疗。
- 重症尿路感染，如肾盂肾炎，推荐使用第三代静脉注射抗生素。
4.皮肤软组织感染：- 浅表感染，如脓疱疮、蜂窝织炎等，可使用第一代口服抗生素治疗。
- 深部感染，如皮下组织感染、伤口感染等，推荐使用第三代静脉注射抗生素。
三、抗生素选择1.根据感染类型：- 轻型感染：可选择狭谱抗生素。
- 重症感染：推荐使用广谱抗生素。
2.根据细菌培养及药敏结果：- 根据细菌培养和药敏结果选择敏感的抗生素进行治疗。
3.老年患者或特殊人群：- 对于老年患者、孕妇、儿童等特殊人群，应优先选择对其较为安全的抗生素。
四、抗生素使用时间和剂量- 抗生素使用时间一般为7-10天，严重感染可延长至14天。
- 抗生素剂量应根据患者的体重、肾功能和感染的严重程度来确定。
五、药物不良反应及禁忌症- 可能的不良反应包括过敏反应、药物相关性肠炎等。
- 禁忌症包括对该类抗生素过敏、肾功能不全、妊娠期等。
六、抗生素联合使用- 抗生素联合使用需慎重，必须有充分的理由和依据，且应在细菌培养和药敏结果的指导下进行。
七、本文档涉及附件：- 附件1：常见抗生素药物说明书- 附件2：抗生素使用记录表- 附件3：抗生素耐药性监测报告八、法律名词及注释：- 1.抗生素耐药性：指细菌对抗生素的敏感性降低，导致抗生素无法有效治疗感染。
重症感染抗生素使用策略
亚胺培南. 院内重度（危及生命）感染经验治疗
严重感染的起始治疗
重症社区.院内获得性肺炎(CAP.HAP)是呼吸科最 常见、最严重的感染，死亡率很高。
重症肺炎和严重败血症的不适当治疗增加死亡率。
必须在开始怀疑有严重感染时立即启动经验性广 谱抗生素治疗，以确保充分覆盖可能的病原体。
小
结
起始适当治疗降低死亡率，对于重症患者使用强力广谱抗生素 以实现起始适当治疗是关键 细菌耐药是不适当治疗的主要原因 不适当的抗生素使用方式可促进耐药发生 降阶梯治疗可以降低抗生素的耐药选择压力 需要开展进一步研究以完善降阶梯治疗策略 对于部分患者，目前的广谱抗生素降阶梯治疗不可行，有必要 重新制定治疗方案，原因是：
严重感染的危重病患者 起始的“不适当治疗”
事实！
早期不适当的抗感染治疗可以增加死亡率。
Kollef MH et al. Chest 1999;115:462-474. Ibrahim EH et al. Chest 2000;118:146-155.
起始不适当治疗的定义
抗生素不能覆盖感染致病菌
致病菌对抗生素耐药
新指南抗感染治疗理念
48－72小时根据临床反应＋微生物数据再次评估 是否改用窄谱抗生素：阻止耐药产生、降低毒性、减少 花费 常规抗炎治疗7－10天，但取决于临床反应 一旦确定临床状况由非感染原因导致，立即停用抗生素
临床经验治疗感染药物推荐
头胞吡捂,头孢他啶：酶抑制剂复合制剂， 院内中至重度（非危及生命）感染经验治疗 头孢噻肟，头孢曲松： 社区中至重度感染经验治疗
降阶梯治疗的可能受益群体
HAP VAP 菌血症 重症社区获得性肺炎 脑膜炎
重症HAP的定义
因肺炎入住ICU 呼吸衰竭 需要机械通气或需要吸氧浓度>35%以维持SaO2＞90% 胸片病灶迅速进展，出现多叶病变或空腔形成 存在严重Sepsis的证据 休克(收缩压<90mmHg或舒张压<60mmHg) 需用血管活性药物>4小时 少尿，每小时尿量<20ml 急性肾衰需要透析
重症患者感染以及抗生素治疗方案
Bochud P-Y, Glauster MP, Calandra T. Antibiotics in sepsis. Intensive Care Med 2001; 27: S33-48.
院内感染特征
耐药菌感染为主 条件致病菌为主 伴基础疾病多：糖尿病、昏迷、呼吸障碍、
免疫缺陷、老年等 大多与医疗有关：手术、侵入性治疗、抗生素 治疗困难、死亡率高 常见菌：葡萄球菌、肠球菌、肠杆菌科细菌、
入院48小时内肺内病灶范围扩大超过50%） 血浆白蛋白<25g/L
“ICU”的新内涵
“ICU” → “I See You” “ICU” → “I Care You” EEG: Experience、Evidence、Guideline Helping “I Care You”, not “I Kill You”
HAP：２５－７０％，不适当 治疗的归因病死率６０％
VAP：２４％－５０％ 败血症 重症社区获得性肺炎 脑膜炎
ICU 患者感染易感因素
与患者相关的高危因素
与治疗相关的高危因素
高龄 严重创伤 严重基础病 长期住院 免疫功能低下或免
疫抑制 肥胖 神志不清
• 机械通气 • 误吸 • 外科手术 • 抗生素应用不当 • 大剂量激素治疗
等 • 各种侵袭性导管 • 脏器移植
感染症状多样化
起病隐匿 发展迅速 症状多样 局部表现不典型 与危重病本身难鉴别
社区获得性 医院获得性
感染来源
• 医院获得性感染：
发生在医院与所有医疗机构 患者在住院期间发生的感染(一般入院后48h发生) 入院时不存在、也不处于潜伏期
• 高发病率
— WHO统计 院内感染：3%-20％，平均8.7％
重症肺炎的抗感染治疗指南
重症肺炎的抗感染治疗指南抗感染治疗是重症肺炎患者的重要治疗手段之一，以下是一份重症肺炎抗感染治疗指南，1200字以上：一、治疗原则：1.早期治疗：早期采取适当的抗菌药物治疗，以防止病情恶化和并发症的发生；2.减轻炎症反应：使用抗生素选药要考虑到对炎症反应的干预效果，以减轻炎症反应导致的组织损伤；3.个体化治疗：根据患者的具体情况选择合适的抗菌药物、剂量和疗程，并进行药物监测。
二、抗菌药物的选择：1.青霉素类药物：青霉素类药物对于肺炎球菌等革兰阳性菌的感染效果明显，可以作为首选药物；2.头孢菌素类药物：头孢菌素类药物对于肺炎链球菌，流感嗜血杆菌等革兰阳性菌和一些革兰阴性菌也具有较好的抗菌活性；3.氨基糖苷类药物：适用于肺炎链球菌、肺炎克雷伯杆菌等多重耐药菌引起的感染，并可与其他抗生素联合使用；4.硫胺类药物：适用于肺炎支原体、军团菌等感染；5.喹诺酮类药物：对革兰阴性菌，特别是铜绿假单胞菌等耐药菌感染有较好的效果；6.复方磺胺甲硝唑：适用于肺炎链球菌、葡萄球菌等敏感菌引起的感染；7.其他抗菌药物：包括利福平、利奈唑胺等药物，可根据细菌培养和药敏试验结果进行选用。
三、抗菌药物使用的注意事项：1.适当使用联合治疗：对于重症肺炎患者，特别是存在多重耐药菌感染的患者，可以考虑联合应用两种或以上抗菌药物；2.个体化给药：根据患者的肝肾功能、年龄、体重等因素调整剂量，并进行血药浓度的监测；3.定期评估疗效：每日评估患者的临床症状、实验室指标等变化，如果疗效不佳应及时调整治疗方案；4.监测药物不良反应：抗菌药物使用的同时要密切监测患者的肝肾功能、血象、电解质等指标，防止药物不良反应的发生；5.合理使用抗真菌药物：如果存在真菌感染的可能，可以考虑使用适当的抗真菌药物进行治疗。
四、抗感染治疗的疗程和病情评估：1.疗程：对于重症肺炎患者，抗感染治疗的疗程一般为7-14天，具体根据患者的临床情况和病原菌的培养和药敏结果进行判断；2.病情评估：治疗过程中要密切观察患者的体温、呼吸频率、血流动力学指标、血象、痰液培养等指标的变化，评估疗效并及时调整治疗方案。
ICU常见抗生素的种类及临床应用
ICU常见抗生素的种类及临床应用ICU（Intensive Care Unit）是指重症监护室，主要用于收治危重病患者。
由于ICU患者多存在免疫功能低下、多重感染、危重状态等特点，抗生素的使用在ICU中尤为重要。
本文将介绍ICU常见的抗生素种类及临床应用。
一、β-内酰胺类抗生素1.青霉素类：青霉素G和青霉素类似物为ICU中常用的抗菌药物，广谱杀菌作用和良好的耐受性，可用于各种感染，如呼吸道感染、泌尿道感染、腹腔感染等。
2.青霉素酶抑制剂联合物：如氨苄西林、舒巴坦等，常用于治疗肺炎、泌尿道感染等青霉素酶阳性的细菌引起的感染。
3.第三代头孢菌素类：如头孢曲松、头孢他啶等，广谱抗菌活性，对革兰阴性菌、β-内酰胺酶阳性菌具有较强的抗菌作用，常用于治疗腹腔感染、肺炎、泌尿道感染等。
4.第四代头孢菌素类：如头孢洛滨、头孢噻肟等，对革兰阴性菌、革兰阳性菌有较广泛的抗菌活性，特别是对耐药菌株有较好的作用，常用于治疗肺炎、腹腔感染等重症感染。
二、氨基糖苷类抗生素1.庆大霉素：具有广谱的抗菌活性，主要对革兰阴性菌有较强的杀菌作用，常用于治疗肺炎、腹腔感染、尿路感染等。
2.阿米卡星：广谱抗菌活性，特别对耐药菌株有效，主要用于治疗危重患者的重症感染。
三、糖肽类抗生素1.万古霉素：具有广谱抗菌活性，对革兰阳性菌、革兰阴性菌和一些肠道杆菌科细菌都有较强的杀菌作用，可用于治疗呼吸系统感染、腹腔感染、败血症等。
四、喹诺酮类抗生素1.氟喹诺酮类：如左氧氟沙星、莫西沙星等，具有广谱的抗菌活性，对革兰阴性菌和革兰阳性菌有较强的作用，常用于治疗呼吸系统感染、尿路感染、腹腔感染等。
五、糖肽类抗生素1.红霉素：具有广谱的抗菌活性，对革兰阳性菌、革兰阴性菌和以及许多肠道杆菌科细菌都有一定的抗菌作用，常用于治疗呼吸系统感染、腹腔感染等。
2.克拉霉素：广谱抗菌活性，特别是对肺炎链球菌、葡萄球菌等革兰阳性菌具有较好的杀菌作用，常用于治疗呼吸系统感染、皮肤软组织感染、泌尿道感染等。
抗生素使用制度
重症医学科抗生素使用制度
1、医生应当严格掌握抗生素的适应证和给药途径，避免滥用而造成耐药菌株增加和正常菌群失调，联合应用抗生素应有明确指征，并应考虑药物的相互作用，防止不良反应，外用抗生素应从严掌握。
2、已确定为单纯病毒感染疾病的患者，不使用抗生素。
发热原因不明者，应尽可能先明确病源学诊断后再使用抗生素。
病情特别严重的细菌感染患者，在抽血或体液送细菌培养后可初步选用抗生素，待细菌培养结果出来后，再按细菌药敏试验结果指导用药。
3、使用抗生素应当本着有效、足量的原则，制订个体化给药方案，确定给药剂量和疗程，掌握配药禁忌、浓度、滴注速度、过敏反应的预防和抢救。
4、抗生素使用一般从一线抗生素开始使用，三线抗生素的使用须向科主任汇报并记录在当日的病程记录里。
5、急性细菌感染使用抗生素3~5d，而临床效果不明显者，应当考虑调整剂量和给药途径，或根据细菌培养及药敏试验结果调整抗生素。
更换抗生素或停用抗生素都必须在病程记录中加以记录。
6、细菌感染得到有效控制后，应及时停用抗生素。
7、一般情况下，抗生素不作为预防用药，特殊情况可作为短期预防用药或一次性预防用药。
8、检验科应及时向医院感染管理委员会提供全院敏感菌株、耐药菌株信息，医院感染管理委员会定期公布科室主要病原菌及其药敏试验的统计资料。
9、医院感染管理委员会，应定期调查分析抗生素的使用情况，针对存在问题提出改进措施，并制定合理使用抗生素的管理办法。
重症感染的抗生素应用
MSCNS(730株)和MRCNS(1967株)的耐药率（%） MRCNS的耐药率＞MSCNS MRCNS的耐药率＜ MRSA，但对TMP/SMZ相反（61%/18.4%）， 有90%、70%菌株对利福平、磷霉素敏感 无万古霉素、利奈唑胺和替考拉宁耐药株
2009年14家医院粪肠球菌(1764株)和屎肠球菌(1605株) 的耐药率（%） 屎肠球菌耐药率＞粪肠球菌，但对氯霉素反之。 粪肠球菌对呋喃妥因、磷霉素耐药率低 少数屎肠球菌、粪肠球菌对万古霉素、替考拉宁和利奈唑胺耐药
阴性预测值高：阴性排出曲霉感染价值高 Singh N，Paterson DL.. Clin Microbiol Rev.2005．18：44-69．
GM试验
经验性治疗重症感染的药物选择
选择重症感染经验性治疗药物的四大因素
Textoris J et al. Eur J Anaesthesiol.2011;28:318–324
≥2项：加入抗MRSA经验性治疗
责任病原体诊断明确 改用选择性窄谱或相对窄谱 微生物检测真阴性 停药 治疗反应很好 短程治疗 其他参考指标
CPIS
PCT
经验性治疗如何转为目标治疗?
STEP1
STEP2
STEP3
SIRS的诊断指标＋器官感染的相应表现
肺炎的评价还包括：意识水平、痰的性状、氧合状况、气道阻力、肺顺应性等，影像学改善常常较迟，不能作为主要参考指标
Pferffer CD,et al. Clin Infect Dis. 2006 May 15;42(10):1417-27 Pazos C, Pontón J, Del Palacio A. J Clin Microbiol. 2005 Jan;43(1):299-305．
ICU常用抗生素用法用量
哌拉西林他唑巴坦（特治星、联邦他唑仙）(2.25g，4.5g)
5％GS
0.9％NS
1.一般感染：3.375g，q6h，疗程7～10日；
2.HAP：3.375g，q4h，疗程7～10日或根据病情及细菌学检查进行调整。
Ccr在40～90ml/min：3.375g,q6h,总量13.5g/日；20～40ml/min：2.23g,q6h,总量9g/日；
肾功能、肝功能受损及慢性透析患者无需调整剂量
慎与可能延长QT间期药物合用。心律失常慎用。可诱发癫痫的发作.
输液500mg应在60min以上或1000mg在100min以上。药液浓度在5mg/ml以下
替考拉宁（他格适、肽可霉素）200mg
0.9％NS
5％GS
1．中度感染：第一日单次给药400mg,维持量为200mg，qd；
2．重度感染：400mg×q12h×3次；维持剂量400mg，qd。
肾功能受损时，前3日按常规剂量给药，第4日开始,Ccr40-60，常规剂量，隔日1次，或剂量减半，一日1次。<40ml/min或血液透析者：按起始剂量给药，每3日1次；或按常规剂量的1/3给药，一日1次；血透者或腹膜透析者，推荐剂量6㎎/㎏/次，每3日1次
卡泊芬净（科塞思）
0.9％NS
乳酸化林格氏溶液
负荷剂量：70mg×qd×1day；
维持剂量：50mg，qd
每日剂量70㎎
1.肾功能不全时无需调整剂量；透析时无需调整剂量。
2.轻度肝功能不全（chil-Pugh5～6min）：无需调整剂量；中度肝功能不全（chil-Pugh7～9min）：维持量35mg，qd；重度肝功能不全（chil-Pugh>9min）：无临床用药经验；
重症感染如何选择抗生素
重症感染如何选择抗生素重症感染是指由细菌、病毒、真菌等病原体引起的严重感染，常常伴随着器官功能衰竭和多器官功能障碍综合征。
抗生素是重症感染治疗的重要手段之一，但由于病原体种类繁多、耐药性增强等原因，抗生素的选择变得越来越复杂。
因此，正确选择抗生素对于重症感染的治疗和预后具有重要的意义。
本文旨在探讨重症感染如何选择抗生素。
重症感染的治疗需要根据病原体的种类和药敏试验结果来选择合适的抗生素。
在选择抗生素时，需要考虑以下几个方面：1.病原体的种类不同的病原体对抗生素的敏感性不同，因此需要根据病原体的种类来选择合适的抗生素。
例如，革兰阳性菌常用的抗生素有万古霉素、头孢菌素等，而革兰阴性菌常用的抗生素有氨基糖苷类、喹诺酮类等。
除了革兰阳性菌和革兰阴性菌，还有其他类型的病原体，如厌氧菌、真菌等，它们对抗生素的敏感性也不同。
因此，在选择抗生素时，需要根据病原体的类型和药敏试验结果来选择合适的抗生素。
药敏试验是一种常用的方法，可以通过对病原体进行培养和药敏试验，来确定病原体对不同抗生素的敏感性和耐药性。
根据药敏试验结果，可以选择敏感性高、耐药性低的抗生素进行治疗。
除了根据病原体的种类和药敏试验结果来选择抗生素，还需要考虑抗生素的药理特点、患者的病情和生理状态以及抗生素的副作用和安全性等方面进行综合考虑。
例如，对于肝肾功能不全的患者，需要选择肝肾代谢和排泄能力较低的抗生素，以避免药物在体内积累导致毒副作用。
同时，需要注意抗生素的合理使用，避免滥用和误用。
1.抗生素的药理特点抗生素的药理特点包括药代动力学、药效学和药物相互作用等方面。
药代动力学是指抗生素在体内的吸收、分布、代谢和排泄等过程，影响抗生素在体内的浓度和作用时间。
药效学是指抗生素对病原体的杀菌或抑菌作用，影响抗生素的治疗效果。
药物相互作用是指抗生素与其他药物之间的相互作用，可能影响抗生素的药效和安全性。
在选择抗生素时，需要考虑抗生素的药代动力学、药效学和药物相互作用等方面。
2023重症多重耐药菌感染的抗菌治疗原则以及用药推荐
2023重症多重耐药菌感染的抗菌治疗原则以及用药推荐多重耐药菌（MDRO）感染缺乏有效的抗菌药物，严重影响了患者的生存率，治疗时间延长，给患者家庭、医院和社会带来了沉重的经济负担。
关于重症MDRO的抗菌治疗原则以及用药推荐，一起来看《重症多重耐药菌感染中西医诊疗专家共识》。
抗菌治疗原则1 ）根据体外抗菌药物敏感性试验（AST）使用敏感抗生素；2 ）若无敏感抗生素应当选用最低抑菌浓度（MIC）较小的药物；3）联合用药；4）根据药代动力学和药效学（PK/PD）原理制定治疗方案。
常用抗菌药物1 ）糖肽类：为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）感染首选，常用包括万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁。
A推荐意见：MRSA首选糖肽类，以万古霉素为例，推荐常规剂量为每天2 g,每次1g,每12小时1次；或15~20mg/kg,每8~12小时给药1次单次剂量不超过2g每日剂量不超过4g重症感染患者可予25-30mg/kg负荷剂量；输送速度维持在10~15mg/min。
同时，根据血药浓度及AVC调整给药方案，使用过程中应监测肾功（证据水平：高。
一致率:100%）2）恶嗖烷酮类：可作为MRSA的备选药物。
以利奈嘤胺代表。
A推荐意见：利奈嘤胺可作为MRSA感染备选药物，合并肾功能不全者首选药物。
与万古霉素相比，皮肤软组织感染、院内获得性肺炎建议使用利奈嘤胺,血行感染、社区获得性肺炎使用万古霉素。
推荐剂量:600mg,每12小时1次，疗程10~14d（证据水平：高。
一致率:100%X3）环脂肽类：以达托霉素为代表药物。
A推荐意见：达托霉素多常用于金黄色葡萄球菌所致的感染性心内膜炎的血行感染，但其不适用于治疗肺炎；VRE感染无明确有效的治疗时可选达托霉素。
推荐剂量：6mg/kg,每日1次，疗程2~6周;复杂性感染者剂量可增加至8~10mg/kg,每日1次。
肾功能不全患者慎用，并减量为6mg/kg,隔日1次（证据水平：中等。
一致率:100%X4）甘氨酰环素类：多重耐药不动杆菌首选药物，以替加环素为代表。
2023年《重症感染患者抗菌药物的合理选择》试题及答案
2023年《重症感染患者抗菌药物的合理选
择》试题及答案
1、ICU感染常见的危险因素有（A）
A、高龄
B、机械通气
C、肾脏替代治疗
D、心力衰竭
E、以上均是
2、对厌氧菌活性，正确的是（D）
A、帕尼培南>亚胺培南>厄他培南、比阿培南、美罗培南
B、美罗培南>厄他培南、帕尼培南、比阿培南>亚胺培南
C、比阿培南=美罗培南>亚胺培南>帕尼培南、厄他培南
D、比阿培南>亚胺培南=美罗培南=帕尼培南>厄他培南
E、以上几种碳青霉烯类抗生素抗菌活性均一致
3、PK/PD导向的抗菌药物应用提高临床有效性的方法（E）
A、3D原则
B、增加每次的使用剂量
C、增加每天的用药天数
D、充分的用药剂量
E、以上均是
4、ICU患者最常见的感染部位是（A）
A、呼吸道
B、腹腔
C、血液系统
D、泌尿系统
E、皮肤
5、对铜绿菌活性，正确的是（C）
A、帕尼培南>亚胺培南>厄他培南、比阿培南、美罗培南
B、美罗培南>厄他培南、帕尼培南、比阿培南>亚胺培南
C、比阿培南=美罗培南>亚胺培南>帕尼培南、厄他培南
D、比阿培南>亚胺培南=美罗培南=帕尼培南>厄他培南
E、以上几种碳青霉烯类抗生素抗菌活性均一致。
危重症抗生素使用
具体抗生素选择方案
SCAP初始治疗72h后症状无改善或一度改善又恶化，视为治疗无效，其常见原因和处理如下：
药物未能覆盖致病菌或细菌耐药，结合实验室痰培养结果并评价其意义，审慎调整抗感染药物，并重复病原 学检查。
特殊病原体感染，如分枝杆菌、真菌、肺抱子菌、包括SARS和人禽流感在内的病毒或地方性感染性疾病。应 重新对有关资料进行分析并进行相应检查，包括对通常细菌的进一步检测，必要时采用侵袭性检查技术，明 确病原学诊断并调整治疗方案。
孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒
B组：有铜绿 A组常见病原 巴坦、亚胺培南、美罗培南等）联合静脉注射大环内酯
假单胞菌感 体＋铜绿假单 类，必要时还可同时联用氨基糖苷类；（2）具有抗假
染危险因素 胞菌
单胞菌活性的β-内酰胺类抗生素联合静脉注射喹诺酮
类；（3）静脉注射环丙沙星或左旋氧氟沙星联合氨基
具体抗生素选择方案
具体抗生素选择方案
一．IDSA /ATS CAP指南抗生素选择方案： 二．无铜绿假单胞菌属感染危险因素：β-内酰胺类药物（包括头孢噻肟、头孢曲松、或氨苄青霉素
/舒巴坦等）+ 阿奇霉素或氟喹诺酮类（青霉素过敏者推荐使用氟喹诺酮和氨曲南。） 三．有铜绿假单胞菌属感染危险因素：1）抗假单胞菌的β-内酰胺类药物（哌拉西林/三唑巴坦、头
对于普通细菌性感染，如肺炎链球菌，用药至患者热退后72h即可； 对于金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌属或厌氧菌等容易 导致肺组织坏死的致病菌所致的感染，建议抗菌药物疗程≥2周。 对于非典型病原体，疗程应略长，如肺炎支原体、肺炎衣原体感染 的建议疗程为10～14d，军团菌属感染的疗程建议为10～21d。
HAP的 抗菌治 疗
疗程：应个体化。其长短取决于感染的 病原体、严重程度、基础疾病及临床治 疗反应等。以下是一般的建议疗程。
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陈淑华
主要内容
何为重症感染 流行病介绍 重症感染治疗原则 抗菌药物治疗方案制定 其它
何为重症感染
Sepsis 1.0
SEPSIS1.0
Chest. 1992 Jun;101(6):164455.
何为重症感染
2001 Sepsis 2.0= Sepsis 1.0+21条
N Engl J Med 2015;372:1629-38.
何为重症感染
Sepsis 3.0
.
Sepsis 3.0=感染+SOFA≥2 Septic Shock为Sepsis亚型，就是 在Sepsis的基础上出现补液无法纠正的低血压 以及血乳酸水平＞2 mmol/L qSOFA RR GCS SBP
N Engl J Med. 2015 Dec 17;373(25):2456-66
降阶梯治疗
降阶梯治疗显著降 低二重感染发生率 (19％比5％， P=0．01)
Crit Care. 2010;14(6):R225.
降阶梯 的困惑
Intensive Care Med，2014，40(10)：1399—1408．
JAMA. 2016 Feb 23;315(8):801-10.
Sepsis3.0 之10个疑问
问题1：Sepsis3.0仍然是主观的 问题2：qSOFA & SOFA是预测死亡率的，并非为脓毒症所设 问题3：Sepsis3.0对感染敏感性低于Sepsis2.0 问题4：qSOFA 在病死率的预测上与SIRS相似 问题5：qSOFA 对疾病直接相关的低血压、呼吸急促、或谵妄缺 乏特异性 问题6：qSOFA与预后模型（curb65）不一致 问题7：qSOFA+SOFA联合评分缺乏非ICU患者循证数据 问题8：尚无{qSOFA+SOFA}联合预测死亡率的报道。 问题9：Sepsis3.0对脓毒症整体灵敏度可能在ICU外< 50% 问题10：Sepsis3.0在美国未得到指南共识
重症感染流行病介绍
重症感染发病趋势
Journal of Critical Care 31 (2016) 58–62
国内近年重 症感染病死 率变迁
Int J Infect Dis. 2015 Feb;31:9-14.
国内ICU重症感染流行病介绍
PLoS One. 2014 Sep 16;9(9):e107181.
Chest. 1999 Feb;115(2):462-74.
不恰当的初次抗 菌药物与病死率 增加相关
Chest. 2000 Jul;118(1):146-55.
2001欧洲临床微生物和感染会议 “塔纳戈纳策略”
首次提出 重症感染 “重锤猛 击” （hitting hard） 及 降阶梯 （deescalation） 治疗策略
Clin Microbiol Infect，2001．7(1)：32，33．
沙丁胺醇、异丙托铵、 泼尼松 奥塞米韦、特治星、 左氧氟沙星、稳可信、 克林霉素、甲泼尼龙、 酮咯酸。
去甲肾上腺素、多巴 酚丁胺、加压素、碳 酸氢钠、芬太尼、咪 达唑仑、异丙酚、维 库溴铵、万古霉素、 头孢吡肟、甲氧苄啶 –磺胺甲基异恶唑、 左氧氟沙星、血小板。
确诊或疑诊的感染合并下列情况： 一般指标 发热(> 38.3° C)低体温（核心温度<36° C）心率>90/min-1或多于两个标准差以上的正常年龄值呼 吸急促神志改变显著的水肿或液体正平衡（> 20 mL/kg超过24h）无糖尿病的高血糖（血糖>140 mg / dL或7.7 mmol/L） 炎症指标 白细胞增多（白细胞计数> 12,000μL-1）白细胞减少症（WBC计数<4000μL-1）白细胞计数大于 10％幼稚细胞血浆C-反应蛋白超过高于正常的值两个标准差血浆降钙素原高于正常值两个以上的 标准差 血流动力学指标 低血压（成人收缩压<90 mm Hg，MAP <70 mm Hg，或收缩压下降>40 mm Hg或低于同龄正常水平 两个标准差 脏器功能衰竭指标 动脉低氧血症（Pao2/Fio2 < 300）急性少尿（尽管有足够的液体复苏，尿量<0.5mL/kg/hr，至 少2个小时）肌酐升高> 0.5 mg / dL或44.2μmol/ L凝血功能异常（INR> 1.5或APTT>60S）肠梗阻 （肠鸣音缺乏）血小板减少（血小板计数<100,000 μL–1）高胆红素血症（血清总胆红素> 4mg/dL 或70μmol/ L） 组织灌注指标 高乳酸血症（> 3 mmol / L）毛细血管再充盈量减少或花斑纹
你降阶梯了吗？
重症监护病房抗菌药物降阶梯治疗策略实施情况调查. 中华临床感染病杂志.2015，Vol.8,No.1
固定疗程的抗 菌药物治疗 （约4 d）与长 疗程抗菌药物 治疗（约8 d， 直至生理异常 缓解）的预 后相似
N Engl J Med. 2015 May 21;372(21):19962005
何为重症感染
威胁生命的感染为重症感染，由致病生物 在机体内生长繁殖，引起某一脏器或全身 感染且因感染而致该脏器或全身多脏器功 能不全或衰竭的感染为重症感染。 重症感染是以全身性感染导致器官功能损 害为特征的复杂临床综合征。
中华急诊医学杂志 ，2004，Vo1.13，No.2 中华内科杂志，2015，vol.54，No.8
常见重症感染抗菌药物经验性 使用选择
抗菌药物治疗性应用的基本原则
Байду номын сангаас
一、诊断为细菌性感染者方有指征应用抗 菌药物 二、尽早查明感染病原，根据病原种类及 药物敏感试验结果选用抗菌药物 三、抗菌药物的经验治疗 四、按照药物的抗菌作用及其体内过程特 点选择用药 五、综合患者病情、病原菌种类及抗菌药 物特点制订抗菌治疗方案
大环内酯
与50S 核糖体亚基不可逆 地结合，抑制细菌蛋白质 的合成
氟喹诺酮
抑制细菌DNA 的复制、转 血糖代谢障碍：加替沙星 录、修复和重组所必需的 DNA 促旋酶 选择性地与50S 核糖体亚 基的23S r RNA 结合，而 抑制细菌蛋白质的合成 治疗血清素综合征
恶唑烷酮类
依据药 物 PK/PD 调整给 药方案
Intensive Care Med. 2016 Jan 11.
Intensive Care Med. 2016 Jan 11.
注意抗菌药物的非抗菌作用
抗菌药分类 β- 内酰胺类 作用机 与青霉素结合蛋白结合， 干扰细胞壁的合 非抗菌作用 戒酒硫样反应：头孢哌酮 钠，头孢替安、头孢美唑 和头孢替坦；渗透性利尿： 高剂量羧苄西林和替卡西 林；免疫调理：头孢地秦； 血小板抑制作用：所有的 青霉素类 增强胃肠蠕动；免疫调节 作用。增加心源性猝死风 险：阿奇霉素
支气管扩张合并感染
社区获得性肺炎
医院获得性肺 炎
细菌性脑膜炎及脑脓肿
血流感染
主要病源菌及伴 随情况
血流感染抗菌 药物选择
重症患者优 化抗生素治 疗药代/药效 学的思考
Curr Opin Crit Care. 2015 Oct;21(5):412-20
Curr Opin Crit Care. 2015 Oct;21(5):412-20.
重症感染流行病介绍
PLoS One. 2014 Sep 16;9(9):e107181
感 染 常 见 病 源 耐 药 情 况
重症感染治疗原则
早期诊断
基础或原发病的表现往往与感染难以鉴别 原发病或基础病常可导致器官功能障碍
感染灶处理 早期有效的经验性抗感染治疗
感染的严重程度、感染部位、既往抗菌药物暴露史、 当地医院或ICU的病原体谱及耐药情况等 重症感染的微生物谱日益扩大
推荐在重症感染初始治疗 有效者实施流线型治疗、 早期停药和短程治疗，即 3S(streamline therapy， stop use，short course) 广义降阶梯治疗。
降阶梯治疗不适用于中性粒细胞减少重症感染患者！ 降阶梯策略应用指征必须严格限定在免疫健全宿主 重症细菌性感染
Intensive Care Med，2014，40(1)：41-49．
目标性抗感染治疗
快速检测手段的普及如，实时PCR、质谱技术 降阶梯策略的临床可行性备受质疑
其它
持续性炎症一免疫抑制一分解代谢
重症感染抗菌药物治疗策略
重锤猛击及降阶梯？
尽早给予抗菌药物
Crit Care Med 2006 Vol. 34, No. 6
重症患者不恰当的抗 菌药物治疗是住院死 亡率的相关因素
Crit Care Med. 2003 Apr;31(4):1250-6
SIRS-Negative Sepsis/All Septic shock Patients: 13278/109663= 12.1%, 在重症感染患者中有12.1％的 患者并无SIRS的表现。 以SIRS为基础的严重感染的概念与诊断标准亟需改变。
抗菌药物临床应用指导原则2015年版
慢性阻塞性肺疾病急性加重
具备呼吸困难加重、痰量增多和脓性痰3 项症状，或2 项症 状而其中1 项为脓性痰为抗菌治疗的指征。 具备下列2 条或2 条以上标准，需考虑铜绿假单胞菌感染可 能：最近住院史；经常（每年4次）或最近3 个月使用抗菌 药物；病情严重（FEV1＜30%预计值）；既往急性加重时曾 分离出铜绿假单胞菌；有结构性肺病（如支气管扩张）；使 用糖皮质激素者。