心境障碍

80%预后较好 预后不良因素： 反复发作，慢性化，家族史，病前适应不良， 合并躯体病，缺乏社会支持，治疗不恰当、不规 律等。
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随着抑郁症发作时间延长，治愈率 逐渐降低
100 60
N=431
54%
% 治愈率
40
20
16% 11% 6% 1%
0 6月 1年 2年 4年 5年 • Recovery=8 weeks of Psychiatric Status Rating (PSR) 1 or 2. • Recovery=sustained remission. 37 Keller MB, et al. Arch Gen Psychiatry 1992;49(10):809-816.
22
案例
郑某，女性，49岁，自8月前搬入新居后感觉上 下楼不方便，无愉快感。该楼又地处使馆区，物价 较贵，患者总觉得钱不够花，担心退休后无经济能 力供孩子读书，觉得日子要过不下去了。患者总觉 得活着太累，见什么都烦，常说：“我现在算什么 人呢，脑子象木头一样，蒸馒头煮米饭都弄不熟 了。”自述活着没意思，经常想跳楼；总唠叨过去 的事情，认为自己过去做的事都不对，食欲明显下 降，夜间入睡明显延迟。近一月来，患者自述脑子 坏了，自责，认为一家人都给她拖累了，曾企图上 吊自杀而未遂。
50
卡马西平 丙戊酸钠 拉莫三嗪 控制兴奋、激越、失眠。
锂盐的副作用
51
Mood Disorders
Unipolar Depressive Disorder
Major Depressive Disorder
Psychotic Features? Single Episode or Recurrent? Melancholic Features? Seasonal Pattern? Copyright (c) Houghton Mifflin Company. All rights reserved. 52 52
29
临床表现
4、躯体症状 食欲、性欲一般是增强的， 睡眠需求减少。 5、其他症状 • 注意力增强，记忆力增强 (但不持久) • 幻觉 • 无自知力
30
老年躁狂发作
易激惹，狂妄自大，有夸大观念及妄想，
言语增多，但常较啰嗦，可有攻击行为。
心境高涨、意念飘忽和性欲亢进等症状
较少见。病程较为迁延
31
躁狂分类
心境障碍
温医附一院 赵永忠
1
2
心境障碍
（MOOD DISORDER)
—— 情感性精神障碍
是各种原因引起的、以显著而持久的情感或 心境高涨或低落为主要特征的一组疾病。
临床特征：以情绪高涨或低落为主要、基本 症状，伴有相应的认知、行为改变。可有精 神病性症状，大多数有反复发作倾向。
3
主要类型
• 抑郁发作
14
（五）神经影像变化
• 结构性影像学：CT、MR提示脑室扩大 • 功能性影像学：
PET:左额叶局部血流量降低，与抑郁 程度正相关
15
Bipolar Brain: Activity • PET scans: the
individual shifts from depression to mania and back to depression over a 10 days period • Blue and green: low levels of brain activity • Red, orange, and yellow: high levels of brain activity
好发年龄：20～60岁
抑郁症患病率女性高于男性（2：1）
6
7
（一）遗传因素
1、家系研究
心境障碍患者中，有家族史者为30 ～ 41.8%。
先证者亲属患病率为一般人群的10 ～ 30倍。
血缘关系越近，患病率越高。
发病年龄逐代提早，严重性逐代增加。
遗传基因尚不明确。
8
2、孪生子研究
16
正常
Depressed 治疗后
17
基因作用的单胺假说: 应激对脑源性神经营养因子的影响
谷氨酸 糖皮质激素 压力
抗抑郁药
没有 脑源性神经营养因子
脑源性神经营养因子
神经元
萎缩/死亡 18 Stahl SM. Essential Psychopharmacology: Neuroscientific Basis and Practical Applications; 2000:187.
抑郁。
• 常伴焦虑、躯体不适感、失眠 • 持续2年以上
34
MAIN TYPES
Mania
Normal mood
dysthymic
Depression
Cyclothymia
35 35
四、病程和预后
病程（平均） 抑郁障碍 双相障碍 好发年龄 好发季节 秋冬 春夏 数周-8月（6月） 30-40 数周-6月（3月） 20-30
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抑郁症（抑郁发作）诊断标准
• 二、严重标准：社会功能受损，或给本人造成痛苦或不良
后果。
• 三、病程标准： • 1.符合症状标准和严重标准至少已持续 2周。
• 2.可存在某些分裂性症状，但不符合分裂症的诊断。若同
时符合分裂症的症状标准，在分裂症状缓解后，满足抑郁 发作标准至少 2周。
• 四、排除标准：排除器质性精神障碍，或精神活性物质和
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抑郁症诊断标准
• 抑郁发作[F32]
一、症状标准：以心境低落为主，并至少有下列 4项： • 1.兴趣丧失、无愉快感； • 2.精力减退或疲乏感； • 3.精神运动性迟滞或激越； • 4.自我评价过低、自责，或有内疚感； • 5.联想困难或自觉思考能力下降； • 6.反复出现想死的念头或有自杀、自伤行为； • 7.睡眠障碍，如失眠、早醒，或睡眠过多； • 8.食欲降低或体重明显减轻； • 9.性欲减退。
42
继发性心境障碍
1. 有明确的器质性疾病、或有服用某种药物或精神药物史， 体格检查有阳性体征，辅助检查有相应改变。 2. 可出现意识障碍、遗忘综合征及智能障碍，而心境障碍 除谵妄性躁狂外无意识障碍、记忆障碍及智能障碍。 3. 心境症状随原发疾病病情的消长而波动。 4. （症状不典型）某些继发性心境障碍所致躁狂发作，心 境高涨的症状不明显，主要为易激惹、焦虑和紧张，或 表现为欣快、情绪不稳等。 5. 既往无心境障碍的发作史。
23
临床表现
1、 情绪低落 就是高兴不起来、总是忧愁伤感、 甚至悲观绝望。缺乏兴趣和快感是情绪低落更 为核心的症状。 2、 思维迟缓 就是自觉脑子不好使，记不住事， 思考问题困难。---抑郁性假性痴呆 三自：自责、自罪、自杀 三无：hopeless，helpless，worthless 严重者可有妄想（疑病、虚无、罪恶）
（六）心理社会因素
• 应激性生活事件：
LES量表中生活事件频度比正常人群高3倍
• 错误的认知：举例---为儿子担忧的老妇人
• 经济状况差、社会阶层低
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成长经历和个性
• 儿时成长经历:
缺乏照料和关爱 丧失至亲 (特别是母亲 ) • 个性 焦虑性、依赖性人格 强迫性人格
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临床表现
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Depressive episode
11
postsynaptic beta 1 receptor
（一） 5-羟色胺 5-HT功能活动↓——心境↓——抑郁
5-HT功能活动↑——心境↑——躁狂
（二）NE假说 NE功能活动↓——心境↓——抑郁 NE功能活动↑——心境↑——躁狂 （三）DA 假说
依据资料：自杀者脑脊液；利血平；溴隐亭。
12
（三）神经内分泌功能紊乱
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44
抑郁障碍疗程及目标
• 急性期：4-8周---控制症状，尽量达到临
床痊愈 • 巩固期：4-6月---防止复燃，恢复生活质 量 • 维持期：3月到3年---防止复发
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Βιβλιοθήκη Baidu
抑郁障碍治疗原则
• • • • • •
个体化 逐渐加量，使用最低有效量，缓慢减量。 足量足疗程，单一用药 观察病情及不良反应。 配合心理治疗 积极治疗共病
单卵双生 MZ
双卵双生 DZ
同病率46%-70%
同病率20%
遗传因素占重要地位
9
寄养子研究
8例患心境障碍 母亲的寄养子 118例无心境障碍 母亲的寄养子
3例患心境障碍
8例患心境障碍
心境障碍中，遗传因素 相较环境因素更重要
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（二）神经生化改变
presynaptic alpha 2 autoreceptor postsynaptic alpha 2 receptor
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选药原则
STEPS原则 • SAFTY安全性
• • • •
TOLERABILITY耐受性
EFFICACY疗效 PAYMENT价格 SIMPLICITY便利性
还要考虑个人喜好，年龄，合并躯体疾病，既往用 药等
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一、抑郁发作药物治疗
1、SSRIS：氟西汀、帕罗西汀等
2、SNRIS:文拉法辛 3、NaSSAS 瑞美隆 4、TCAS（三环类）阿米替林、丙米嗪 5、其他：MAOIS 、四环类 二、电休克治疗
• 躁狂发作 • 双相障碍
4
流行病学—患病率
按DSM-IV确立的抑郁症终生患病率 重性抑郁障碍（MDD）：中国5.8% 美国17% 女性10-25% 男性5-12% 西方国家心境障碍终生患病率在3% ～25% 抑郁障碍的疾病负担巨大。
5
流行病学特点
抑郁的患病率远高于躁狂 婚姻状况：男性/女性
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临床表现
1、情感高涨 主观体验到轻松、愉快，兴高采 烈。 2、思维奔逸 联想过程明显加快，概念接踵而 至，说话声大量多，滔滔不绝。常有音联、意 联。因注意力分散，话题常随境转移。 常有妄想：夸大、被害、关系 3、活动增多 精力旺盛，兴趣广泛，做事虎头蛇 尾，慷慨，乱花钱，打扮夸张，自控能力下降
• 轻躁狂发作 • 不伴有精神病性的躁狂发作 • 有精神病性的躁狂发作
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临床发作其他类型：
双相障碍：抑郁+躁狂 (Ⅰ型和Ⅱ型) 快速循环发作：一年有4次以上发作
混合性发作
环性心境障碍 恶劣心境障碍
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恶劣心境障碍 (dysthymic disorder)
• 一种以持久的情绪低落状态为主的轻度
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临床表现
3、 精神运动抑制 就是不爱活动，浑身发懒。走路缓慢， 言语少等。少数出现激越。严重的可能不吃不动，生 活不能自理---抑郁性木僵
4、 躯体症状 很常见，主要有睡眠障碍（早醒）、体重 下降、性欲减退、便秘、阳痿/闭经、乏力、抑郁情绪 晨重暮轻。
5、其他 焦虑，强迫，人格解体， 幻觉(如命令性幻听)等
非成瘾物质所致抑郁。
• 说明：本抑郁发作标准仅适用于单次发作的诊断。
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（一）诊断要点
• 典型的主要临床表现 • 伴发的躯体症状
• 发作性病程
• 家族史
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鉴别诊断
精神分裂症 1.分裂症以思维障碍和情感淡漠为原发症状； 心境障碍则以心境高涨或低落为原发症状。 2. 分裂症的精神活动是不协调的，心境障碍的 情感反应与外界环境和内心体验是协调的。 3. 分裂症的病程多数为发作进展或持续进展， 缓解期常有残留的精神症状或人格改变；而心境 障碍是间歇发作性病程，间歇期基本正常。 4.病前性格、家族遗传史、预后和药物治疗的 反应均有助于鉴别。
三、心理治疗：如认知治疗，人际关系治疗
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双相障碍治疗原则
• • • • •
综合治疗 个体化 长期治疗 联合用药（心境稳定剂为主） 监测血药浓度
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一、双相障碍药物治疗
1、锂盐治疗 常用的锂盐制剂是碳酸锂。一般治 疗量600mg ～ 2000mg/日。血锂浓度应维持在0.6～ 1.2mmol/L，维持治疗为0.4 mmol/L ～0.8 mmol/L。 上限血锂浓度不宜超过1.4 mmol/L 。 2、抗精神病药治疗 适用于急性期躁狂症病人， 尤其是精神运动性兴奋症状明显的病人。 3、抗癫痫药治疗 4、苯二氮卓类药物 二、电休克治疗
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自杀与抑郁症
• 抑郁症患者15％死于自杀； • 自杀者30％以上有抑郁； • 关于自杀的几个名词：
自杀观念和行为 自杀未遂 自杀姿态 扩大自杀
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Manic episode
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案例
张某，男，26岁，平素寡言少语，老实本份且 勤俭节省。近来却一反常态，整天西装革履，油头 粉面，满面笑容。逢人便打招呼，又是点头握手又 是敬烟，侃起来滔滔不绝。出门便打的，还坚持要 付小费。出了宾馆便进舞厅，“潇洒大方”花钱如 流水。夜晚更是忙得不可开交，似无需睡眠，闹得 家里不得安宁。其妻困惑之余带他到医院就诊，原 来张君得了“躁狂症”。
肾上腺轴 • 下丘脑---垂体--- 甲状腺轴 生长素轴 • 如皮质醇分泌过多，分泌昼夜节律改变， 地塞米松抑制试验阳性 • 如部分抑郁症患者甲状腺素水平降低
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（四）脑电生理变化
• 睡眠脑电图：抑郁症患者--总睡眠时间减
少，觉醒次数增加，REM期潜伏期缩短
• 脑电图异常：
抑郁低α频率，躁狂高α频率