肿瘤免疫治疗相关不良反应管理
肿瘤免疫治疗相关不良反应处理PPT演示课件
irAEs与化疗不良反应的区别15
发生机制
发生模式
处理方式
化疗相关 不良反应
免疫相关 不良反应 (irAEs)
机制尚不明确，通常为非特 异性的，而在某些情况下， 是特异的
• 呈剂量依赖和周期依赖；化疗周期 通常在停药后
免疫相关毒性
所有等级 结肠炎 AST 皮疹 甲状腺功能减退 肺炎 高等级 结肠炎 AST 皮疹 甲状腺功能减退 肺炎
比较PD-1/PD-L1 和CTLA-4 抑制剂
PD-1/PD-L1 抑制剂 相对风险(95% CI)
CTLA-4抑制剂 相对风险（95%CI）
3.36 (1.36-8.33) 1.71 (1.01-2.89) 1.59 (0.90-2.82) 8.05 (4.26-15.2) 3.8 5(1.23-12.1)
2.47 (0.90-6.72) 1.26 (0.38-4.16) 0.91 (0.40-2.10) 0.85 (0.25-2.84) 1.49 (0.80-2.79)
11.3 (6.05-21.1) 1.92 (0.94-3.93) 3.94 (3.02-5.14) 4.64 (1.42-15.2) 11.1 (0.62-199.8)
毒性等级 估计发生不良反应的患者比例（%）
CTLA-4抑制剂
皮疹，瘙痒 肝脏毒性 腹泻，结肠炎 垂体炎
RR（95%CI）
与化疗相比，PD-1/PD-L1抑制剂 发生不良事件的风险
致停药的irAEs
0.42（0.35-0.51）
↓58%
3-5级irAEs 任何级别
0.39（0.26-0.58） 0.48（0.44-0.46）
免疫治疗不良反应护理
免疫治疗不良反应的护理
早期预防：介绍如何在免疫治疗开始前、治疗中和治疗后 采取措施预防不良反应的发生，如适当的药物预防、饮食 注意等。
临床护理：介绍如何在患者出现不良反应时给予及时的临 床护理，如观察症状变化、监测生命体征、调整治疗计划 等。
免疫治疗不良反应的护理
药物治疗：介绍如何根据不良反应的类型和程度，采取适 当的药物治疗，如解热镇痛药、抗过敏药、激素类药物等。
免疫治疗不良反应的发生率和类型：介绍免疫治疗不良反应 是指在接受免疫治疗时患者出现的各种副作用，这些副作用 的发生率和类型各异，可能会影响患者的生活质量和治疗效 果。
免疫治疗不良反应的分类
01
神经系统毒性反应：介绍因免疫治疗引起的神经系统不良反 应，如头痛、头晕、失眠、记忆力减退、抽搐等。
02
肝脏毒性反应：介绍因免疫治疗引起的肝脏不良反应，如肝功能异常、黄疸等。
患者教育：介绍如何向患者和家属进行不良反应的教育， 包括告知不良反应的症状、处理方法和注意事项等。
免疫治疗不良反应的处理
停止免疫治疗：介绍
在出现严重不良反应
时，应该立即停止免
疫治疗，避免进一步
1
加重患者的病情。
监测患者病情：介绍 如何严密监测患者的
4
病情变化，包括观察
不良反应的症状、监
测生命体征等。
严密的监测和及时的护理可以减轻不良反应的发生和程度： 强调在免疫治疗过程中，需要加强对患者的监测和护理， 及时处理不良反应，提高治疗的效果和患者的生活质量。
谢
谢
给予适当的药物治疗：
介绍如何根据患者不
良反应的类型和程度，
2
给予适当的药物治疗， 如激素类药物、抗生素 Nhomakorabea。3
免疫治疗，出现不良反应怎么办
16预防与治疗·专家门诊免疫治疗，出现不良反应怎么办□镇江市第四人民医院肿瘤科副主任医师 黄 华随着免疫检查点抑制剂（ICIs），如派姆单抗（商品名可瑞达）、信迪利单抗（商品名达伯舒）等在各类恶性肿瘤治疗中的广泛应用，免疫治疗相关不良反应（irAEs）逐渐引起人们的关注和重视。
其在发生时间上与传统抗肿瘤药物有着显著差异，通常可于给药后数周至数年内发生，故密切观察并随访患者在治疗中和治疗后可能出现的相关不良反应十分重要。
一般而言，不同部位免疫治疗相关不良反应的发生率为：皮肤毒性＞胃肠道毒性＞肝脏毒性＞肾毒性＞肺毒性＞内分泌毒性。
研究发现，ICIs相关皮肤毒性的发生率为34%～45%，其临床表现为斑丘疹和瘙痒，严重的皮肤不良反应包括Stevens-Johnson综合征（史-约综合征，一种累及皮肤和黏膜的急性水疱病变）和中毒性表皮坏死松懈症等。
ICIs相关消化系统毒性，如腹泻发生率为12.1%～35.4%；结肠炎发生率为0.7%～9.1%，可伴有腹痛、便血、发热或其他胃肠道症状。
ICIs相关肝脏毒性的发生率为5%～10%，临床表现大多数为小叶性肝炎。
ICIs相关肾脏毒性的发生率为9.9%～29%，绝大多数表现为急性肾小管间质性肾炎。
ICIs相关肺毒性的发生率为2%～5%，早期症状为非特异性，如咳嗽、呼吸困难、低氧血症。
ICIs相关内分泌毒性，其中甲状腺功能减退和甲状腺功能亢进的发生率分别为5%～8%和3%；垂体炎的发生率为1%～17%；1型糖尿病是相对少见的免疫相关不良反应，目前缺乏大规模的队列研究报道，尚无明确的发病率或患病率报道。
近年来随着关于免疫检查点抑制剂的研究不断深入，在免疫治疗相关不良反应的相关治疗等方面取得了许多进展。
对此笔者特进行了整理，希望能帮助大家对免疫治疗有更多了解。
对于ICIs相关肺毒性的治疗时机和手段，取决于疾病的严重程度和ICIs相关肺炎分类依据，包括停止ICIs治疗、对症治疗和皮质类固醇激素。
如何做好肺癌免疫治疗相关不良反应的自我护理?
如何做好肺癌免疫治疗相关不良反应的自我护理?现代医学的进步与发展，大大提高肺癌治疗水平，丰富肺癌治疗方式，肺癌治疗已进入精准治疗阶段。
然而，肺癌精准治疗下的免疫治疗，虽然可以使患者生存期限得以延长，但是却存在出现不良反应的可能。
从整体上看，相比化疗的不良反应，免疫治疗不良反应发生率更低，但是，还需对特殊不良反应进行关注，其反应范围十分广阔，可对身体任何器官造成损害，甚至导致三级、四级、五级不良事件，其中五级不良事件必须住院治疗。
除此之外，一些身体强健患者往往会发生更严重的免疫不良反应。
这要求进一步明确免疫治疗导致的常见不良反应，从而加强自我护理，加快恢复健康。
一、概述免疫治疗及不良反应靶向程序性细胞死亡蛋白受体1(PD-1)和程序性细胞死亡蛋白配体1(PD-L1)被称为免疫治疗。
以二者为作用靶点的免疫检查点抑制剂可对机体免疫反应进行调节，从而实现抗肿瘤目的，已经被广泛应用，同时获得良好治疗效果。
借助对PD-L1等分子的表达，肿瘤细胞可结合T细胞表面PD-1，进而导致T细胞丧失活性，不能将肿瘤细胞发现并杀灭。
PD-1抑制剂特异性与PD-1或PD-L1的结合，可解除T细胞的限制，最终使查杀肿瘤的作用充分发挥。
PD-1或PD-L1抑制剂在发挥作用过程中，也会出现各种不良反应，均与其作用机制相关联，这就是免疫相关不良反应。
任何器官和组织都会发生不良反应，然而，大部分发生程度比较轻，且具有暂时性、可逆转性特点，只有内分泌器官长期存在不良反应。
尽管很少出现严重不良反应，然而，如果出现就会产生严重后果。
由此看来，必须采取措施加强护理免疫不良反应。
通常与皮肤相关的不良反应最先出现，表现为皮肤瘙痒、皮疹，然后胃肠道的不良反应出现，包括腹泻、肠炎，同时伴随内分泌和感染的不良反应，比如甲亢、肝炎等。
与此同时，PD-1或PD-L1免疫检查点抑制剂还可引发特殊不良反应，如心肌炎、胰腺炎等。
尽管PD-1或PD-L1免疫检查点抑制剂具有更高安全性，更轻微不良反应，然而，如果发生不良反应，就会使患者生活品质不断下降，增加住院时间和经济负担；并且严重不良反应还会导致肿瘤治疗被迫停止，出现失败治疗肿瘤情况，增加患者精神压力。
恶性肿瘤病人免疫治疗并发中重度免疫相关不良反应体验的质性研究
恶性肿瘤病人免疫治疗并发中重度免疫相关不良反应体验的质性研究解荣，罗瑞君，李颖，陈文林，张晓阳武汉大学人民医院，湖北 430060Qualitative study on the experience of moderate and severe immune⁃related adverse events in patients with malignant tumors undergoing immunotherapyXIE Rong, LUO Ruijun, LI Ying, CHEN Wenlin, ZHANG XiaoyangRenmin Hospital of Wuhan University，Hubei 430060 ChinaCorresponding Author XIE Rong, E⁃mail: ****************Keywords malignant tumors； immune⁃related adverse events； experience； qualitative study摘要目的:探讨恶性肿瘤病人免疫治疗后并发中重度免疫相关不良反应的真实体验，为护理人员采取针对性干预和支持以及构建护理方案提供借鉴。
方法:采用质性研究方法，对12例免疫治疗后发生中重度免疫相关不良反应的恶性肿瘤病人进行深入的个体化半结构化访谈，使用Colaizzi 分析法对资料进行分析、整理并提炼主题。
结果:发生中重度免疫相关不良反应的恶性肿瘤病人体验归纳为6个主题：生理不适及痛苦、精神心理多元体验（恐惧、焦虑、不甘心、癌症宿命论、病耻感）、日常生活受到困扰、经济压力沉重、药物相关知识缺乏及多元化的需求。
结论:免疫治疗后并发中重度发免疫相关不良反应的恶性肿瘤病人承受着复杂的身心痛苦和多维的疾病应对困扰，医护人员应该着重关注病人身心不适和护理需求，针对性提供干预和指导，预防和纠正不良应对方式，提高护理质量。
谈一谈肿瘤免疫治疗相关不良反应护理方法
谈一谈肿瘤免疫治疗相关不良反应护理方法免疫治疗作为新型治疗方式之一，已经被广泛应用于复发性或难治性肿瘤中，并且获得显著成果。
然而，研究资料显示，免疫治疗在激活免疫系统的同时，还会导致特别的免疫相关不良反应发生，降低免疫治疗效果，甚至被迫终止免疫治疗。
由此看来，必须提高对免疫相关不良反应的重视度，加大诊治和护理力度。
对于肿瘤患者而言，免疫药物同样具有双面性，虽然可以帮助患者提高预后成效，但是，难免会发生不良反应，包括心肌炎、肺炎、肝炎等，甚至会威胁患者生命健康安全。
基于此，本文详细谈谈肿瘤免疫治疗相关不良反应的护理方法。
一、概述免疫疗法免疫疗法是一种运用免疫检查点抑制剂药物抵抗肿瘤的方法，其效果十分显著。
不同于传统抗肿瘤药物，免疫检查点抑制剂借助对自身免疫功能的优化，更改免疫细胞和肿瘤细胞的原有关系，将癌细胞的微环境全部破坏，使免疫细胞潜能得以激发出来，通过对自身免疫系统优势的运用，将肿瘤消灭。
此种治疗方法的效果良好，很少发生不良反应，已经救治数以万计肿瘤患者的性命。
二、免疫治疗相关不良反应护理方法（一）皮肤反应对于免疫检查点抑制剂治疗而言，首先发生且常见的不良反应就是皮肤反应，主要症状表现为皮疹、荨麻疹、红斑、皮炎、皮肤瘙痒等。
经过免疫抑制剂治疗后，若患者出现皮肤反应，可应用无刺激性护肤品，同时身着宽松、柔软的衣物，禁止擦洗或将皮肤划伤，严禁在太阳光线强烈时开展户外运动，减少皮肤发生不良反应的概率。
（二）胃肠道反应胃肠道反应同样是常见不良反应之一，临床症状包括腹痛、腹泻、肛门肿痛、发热、呕吐等。
若患者被确诊为免疫性相关胃肠道反应，则应该以严重程度为依据，实施有针对性的处理操作。
针对1级腹泻或结肠炎患者，没有必要停止应用免疫抑制剂，仅仅需要给予对症治疗。
针对2、3级胃肠道反应患者而言，需要停止使用免疫抑制剂，同时应用糖皮质激素治疗，在7-14天内能够逐渐缓解相应症状。
针对4级腹泻或结肠炎患者，在应用上述方法治疗的基础上，还要对胃肠道穿孔进行预防，并且停止应用免疫抑制剂。
免疫治疗免疫相关不良反应的处理
• 几乎可以影响全身各个器官 • 常见的irAEs：皮疹、结肠炎、垂体炎、甲状腺炎、关节炎、
葡萄膜炎、贫血等 • 危及生命的irAEs：心肌炎、肺炎、脑炎和肝炎
Martins F, et al. Nat Rev Clin Oncol. 2019;16(9):563-580.
Larkin J, et al. N Engl J Med. 2015;373(13):1270-1. 中国临床肿瘤学会(CSCO)免疫检查点抑制剂相关的毒性管理指南, 2019
内分泌系统毒性的处理
考虑甲状腺功能减退：出现无法解释的乏力、体重增加、毛发脱落、畏寒、便秘、抑郁和其他症状
考虑甲状腺功能亢进：出现无法解释的心悸、出汗、进食和便次增多和体重减少
继续 ICIs 治疗 局部使用润肤剂 口 服抗组胺药物 使用中等强度的糖皮
质激素(局部外用)
II级推荐
III级推荐
必要时进行血常规、肝肾功 能检查
斑疹 / 丘疹区域占 10%~ 30% 全身 BSA，伴 局部使用润肤剂 口服抗组胺药 使用
必要时进行血常 规、肝肾功
G2
或不伴症状(例如:瘙痒、 灼痛或紧绷);日常使 强效的糖皮质激素外 用和 / 或泼尼
考虑垂体炎：出现无法解释的持续头痛和/或视觉障碍
分级 甲状腺功能减退
描述
G1
无症状:只需临床或诊 断性检查;无需治疗
G2
有症状:需要行甲状腺 激素替代疗法;日常使 用 工具受限
G3
严重症状:个人自理能 力受限;需要住院治疗
G4
危及生命;需要紧急干预
甲状腺功能亢进
G1
无症状:只需临床或诊 断性观察;暂无需治疗
暂停ICIs治疗，直至毒性降至1级 根据病情需要，考虑局部治疗，如激光或外科切除
肿瘤免疫治疗相关不良反应管理 PPT
内分泌毒性
10 全部等级毒性 %
内分泌 甲状腺机能减退 甲状腺机能亢进 下垂体炎、糖尿病 肾上腺功能不全
肺炎
3 全部等级毒性 % 3-4级毒性1%
心肌炎
全部等级毒性0.06% 5级毒性＜0.01%
心肺 心包炎，心肌炎、心衰 非感染性肺炎 弥漫性肺泡炎
肝炎
3% 全部等级毒性 1% 3-4级毒性
肝 肝炎、转氨酶升高
IO: Immune checkpoint inhibitor
AACR cancer progress report 2017
免疫检查点抑制剂的作用机制：“刹车理论”
IO
国外获批的免疫检查点抑制剂及其适应症
HNSCC cHL
HCC
Gastric/GEJ cancer
Melanoma Merkel cell carcinoma Cutaneous squamous cell
眼毒性
1 全部等级毒性 %
胃肠毒性
2 全部等级毒性 % 1% 3-4级毒性
皮肤毒性
17 全部等级毒性 % 2% 3-4级毒性
Remon J , et al. Journal of Thoracic Disease, 2018, 10(Suppl 13):S1516. Wang DY, et al. Cancer J. 2018 Jan/Feb;24(1):36-40.
1. Ann Rheum Dis. 2018 Feb;77(2):162-164. 2. Puzanov et al. Journal for ImmunoTherapy of Cancer (2017) 5:95 3. Horn L, et al. J Clin Oncol. 2017 Dec 10;35(35):3924-3933.
肿瘤患者免疫治疗的生活质量管理及不良反应护理
作为一种新型抗肿瘤治疗方法，肿瘤免疫治疗已成为肿瘤治疗研究领域中一大热点[1]，逐步发展为继手术、化疗、放疗之后的第4种肿瘤治疗模式。
肿瘤免疫治疗指通过激活患者自身免疫系统，重新启动并维持肿瘤-免疫循环，恢复机体正常的抗肿瘤免疫反应，从而控制与清除肿瘤的一种治疗方法。
近几年，很多研究表明肿瘤免疫治疗具有良好的治疗效果，但同时免疫治疗也可能导致免疫相关的不良事件（irAEs）。
irAEs临床表现多样，可累及全身多个系统，如对皮肤、肝脏、肾脏、内分泌组织甚至中枢神经系统造成损伤，从而影响患者生活质量及治疗依从性，严重者甚至可导致死亡[2]。
早期识别免疫不良反应，进行系统化分级管理，有助于提高治疗依从性，改善患者生活质量，确保良好的治疗效果。
本研究选取2020年7月29日~9月5日来我科进行免疫治疗的肿瘤患者282例，对日间病房肿瘤患者免疫治疗症状及生活质量的真实世界数据进行调查研究，为临床护理人员个体化管理免疫治疗相关症状、改善患者生活质量提供理论依据。
问卷设计一般资料问卷由研究者自行设计，包括性别、年龄、疾病类型、用药名称、剂量、用药周期等。
免疫治疗相关症状调查问卷按照百时美施贵宝公司制定的患者检测清单自行设计，包括6个方面，41个条目。
分别为：一般症状（20个条目）、肺部症状（3个条目）、胃肠道症状（8个条目）、神经系统症状（4个条目）、皮肤症状（2个条目）、输注反应（4个条目）。
每个条目答案设为有和无两个选项。
问卷的信效度为：总体Cronbach’sα系数为0.798，内部一致性信度系数为0.81-0.90，结构效度分析显示模型与实测数据拟合好，该问卷具良好的信度和内容效度。
生活质量量表采用欧洲癌症研究与治疗组织生命质量测定量表（EORTC QLQ-C30），该量表共30个条目，由5个功能领域（躯体功能、角色功能、认知功能、情绪功能和社会功能）、9个症状领域（疲劳、疼痛、恶心/呕吐、呼吸困难、失眠、食欲下降、便秘、腹泻和经济困难）和1个整体健康状况领域构成。
肿瘤免疫治疗相关不良反应管理
VS
为了更好地处理肿瘤免疫治疗相关的不良反应，研究人员正在探索新型应对策略。这些策略旨在更有效地缓解不良反应症状，降低其对患者生活质量的影响。
临床实践
目前，一些新型应对策略已经应用于临床实践，并取得了良好的效果。然而，仍需要更多的研究来完善这些策略，以提高其针对性和有效性。
新型应对策略
THANKS
05
CHAPTER
不良反应的护理措施
对患者的焦虑、恐惧等情绪进行疏导，提供心理支持，帮助患者树立信心。
心理疏导
通过认知行为疗法帮助患者调整心态，纠正不良的思维和行为模式。
认知行为疗法
保证充足的休息时间，根据患者的身体状况制定合适的活动计划。
协助患者完成日常生活中的基本需求，如洗漱、穿衣等。
日常照护
激素类药物是一类能够调节内分泌系统的药物，常用于治疗激素依赖性疾病。在肿瘤免疫治疗中，激素类药物可以用于调节免疫系统的功能，从而减轻不良反应。
常用的激素类药物包括肾上腺皮质激素、甲状腺激素、性激素等。这些药物通过调节内分泌系统的功能来影响免疫系统的反应，从而减轻不良反应。但激素类药物的使用需谨慎，长期使用可能对患者的健康产生负面影响。
目前，肿瘤免疫治疗已经成为肿瘤治疗的重要手段之一，尤其在某些类型的肿瘤中取得了显著的疗效，为患者提供了更多的治疗选择。
02
CHAPTER
不良反应类型及发生机制
03
CHAPTER
不良反应管理策略
请输入您的内容
04
CHAPTER
不良反应的药物治疗
免疫抑制剂是一类能够抑制免疫系统功能的药物，常用于治疗自身免疫性疾病和器官移植排斥反应。在肿瘤免疫治疗中，免疫抑制剂可以用于减轻不良反应，如免疫介导的炎症和组织损伤。
肿瘤免疫治疗相关不良反应管理
肿瘤免疫治疗相关不良反应管理肿瘤免疫治疗的主要基础是改善机体免疫系统对肿瘤的识别和攻击能力。
然而，这种治疗方法在激活机体免疫系统的同时，也可能刺激机体产生一系列不良反应。
根据发生的时间和临床症状的严重程度，肿瘤免疫治疗相关的不良反应可以分为早期不良反应和晚期不良反应两种。
早期不良反应是在治疗开始后的数天内发生的不良反应。
最常见的早期不良反应包括发热、寒战、乏力、头痛、低血压等症状。
这些症状通常是由于治疗后机体免疫细胞的活化和分泌的介质导致。
对于轻度早期不良反应，可以通过调整治疗剂量或给予抗感染药物等对症处理。
对于严重的早期不良反应，如休克和呼吸窘迫，需要立即停药并给予抢救治疗。
晚期不良反应是在治疗开始后的数周内或数周后发生的不良反应。
最常见的晚期不良反应是免疫介导的炎症反应，包括免疫性肺炎、肝炎、胃肠道炎症等。
严重的晚期不良反应可以导致器官功能衰竭和生命威胁。
对于晚期不良反应的管理，首先需要评估病情的严重程度，包括相关的实验室检查和影像学检查。
对于轻度的晚期不良反应，可以考虑减小治疗剂量或给予抗炎药物等对症治疗。
对于严重的晚期不良反应，可能需要停药并给予免疫抑制剂或其他免疫调控药物的治疗。
除了免疫介导的炎症反应外，肿瘤免疫治疗还可能导致一些其他的不良反应。
例如，治疗过程中可能引起自身免疫性疾病的发生，如甲状腺功能亢进、糖尿病、肾炎等。
此外，治疗还可能导致免疫相关毒性，例如过敏反应、血小板减少、神经系统毒性等。
对于这些不良反应的管理，需要根据具体的病情进行个体化的治疗。
总之，肿瘤免疫治疗是一种有希望的肿瘤治疗方法，但也存在一些不良反应。
对于早期不良反应，可以通过调整治疗剂量或对症处理来进行管理。
对于晚期不良反应和其他更严重的不良反应，则需要评估病情的严重程度，并据此制定相应的治疗策略。
与其他治疗方法一样，肿瘤免疫治疗的不良反应管理也需要个体化的处理。
同时，还需要不断深入研究，以提高肿瘤免疫治疗的疗效，并减少不良反应的发生。
免疫(ICIs)治疗相关不良反应
胰岛功能异常。
肝毒性：最常出现在首次用药后8~12 周
轻度 (1级) 中度（2级）
ALT升高＜ 3倍
ALT升高35倍
➢继续免疫治疗 ➢增加评估转氨酶及胆红素的频率
➢暂停免疫治疗 ➢每3-5天复查肝功能，如继续恶化，考虑给予泼尼松0.5-1mg/kg/天
重度（3级）
肌酐升高＞3倍或 ＞4mg/dl
危及生命（4级）肌酐升高＞6倍， 有透析指征
➢考虑暂停免疫治疗 ➢每3-7天复查肌酐及尿蛋白
➢暂停免疫治疗 ➢每3-7天复查肌酐及尿蛋白 ➢给予泼尼松0.5-1mg/kg/天 ➢超过1周无改善者给予甲泼尼龙/泼尼 松1-2mg/kg/天
➢永久停用免疫治疗 ➢甲泼尼龙/泼尼 松1-2mg/kg/天 ➢如接受类固醇治疗1周后毒性＞2级，考虑以下任一治疗：
一经检查确诊心脏损伤后，均需立刻停用免疫治疗，尽早给予甲强龙每日1 g冲击治疗，持续3 -5 d直到病情开始好转后减量。如24 h内病情无缓解可加 用人免疫球蛋白以及抗人胸腺免疫球蛋白或英夫利西单抗。
ICIs相关心肌炎分级及治疗
任何程度的ICIs相关心肌炎在未彻底治愈前，都不能重启ICIs治疗；现阶段临床数据尚不明确 治愈后能否重启ICIs治疗，但是对于G2级以上心肌炎通常建议永久性停止免疫治疗。
重度（3级）
ALT升高5- ➢永久停用免疫治疗
20倍
➢给予泼尼松1-2mg/kg/天，3天后无改善考虑给予麦考酚酯
危及生命（4级）ALT升高＞ ➢永久停用免疫治疗
20倍
➢给予甲泼尼龙/泼尼松2mg/kg/天，天后无改善考虑给予麦考酚酯
➢每日监测肝酶水平
肾毒性：主要表现为肌酐的升高
肿瘤免疫治疗技术的不良反应与治疗策略
肿瘤免疫治疗技术的不良反应与治疗策略随着生物医学技术的不断进步，肿瘤免疫治疗技术已经成为一种越来越受关注的治疗手段。
免疫治疗技术的治疗效果非常的好，但是由于不了解技术的不良反应，可能会对患者造成很大的伤害。
本文将对肿瘤免疫治疗技术的不良反应与治疗策略进行详细的介绍。
一. 肿瘤免疫治疗技术的不良反应1. 自身免疫系统过度不足引发的免疫抑制现象在治疗肿瘤时，免疫系统会被激活以攻击癌细胞。
但是，有些患者可能会因免疫系统兴奋而引发严重和潜在的自身免疫疾病，例如肺炎和炎症性肠病。
2. 免疫过度反应免疫过度反应是免疫治疗的最常见不良反应之一。
免疫过度反应可能会导致过度激活的T淋巴细胞，在整个身体中释放大量细胞因子，这可能导致感染、发热、低血压和脱水等症状。
3. 细胞毒性T淋巴细胞相关反应细胞毒性T淋巴细胞中的一些类型对身体的正常组织非常敏感，因此在攻击癌细胞时，它们可能会误认正常细胞为癌细胞从而导致自身免疫疾病的发生。
4. 肝和肾损伤肿瘤免疫治疗药物也可能导致肝脏和肾脏损伤。
这主要是因为药物的过度刺激引起的，可能表现为肌肉酸痛、黄疸等症状。
二. 肿瘤免疫治疗技术的治疗策略在患者接受肿瘤免疫治疗治疗期间，需要定期进行体检，以检测疾病的进展和不良反应的出现。
如果患者出现新的不良反应，治疗方案也需要及时调整。
1. 对免疫功能进行评估在开始肿瘤免疫治疗前，需要进行全面的免疫功能评估，包括T淋巴细胞、B淋巴细胞、自然杀伤细胞等的测量。
这有助于评估患者的免疫系统状态和预测患者是否容易产生不良反应。
2. 监测肌酸激酶等生化指标由于免疫治疗可能会导致肌肉疼痛和乏力等不适。
这在某些药物治疗特别是细胞治疗之后较常见。
因此应当定期进行肌酸激酶的监测，以了解肌肉损伤的程度。
3. 应用适当的药物虽然现有的肿瘤免疫治疗能够在很大程度上抑制T淋巴细胞介导的免疫反应，但治疗过程中仍然需要使用一些调节剂以提高治疗效果和减轻不良反应。
例如，葡萄糖皮质激素和抗组胺药物等都可以缓解某些免疫过度反应。
肿瘤免疫治疗相关不良反应管理20200510
17 全部等级毒性 % 2% 3-4级毒性
Remon J , et al. Journal of Thoracic Disease, 2018, 10(Suppl 13):S1516. Wang DY, et al. Cancer J. 2018 Jan/Feb;24(1):36-40.
病例1：剥脱性皮炎/TEN
• 视频文件 • 温馨提示：哪些情况需要及时就诊， 合 并用药 ➢药物治疗日记卡，提醒社区接诊医生 ➢主动随访，专人管理 ➢微信或者在线app全程管理跟进
治疗前基线检查
治疗前常规筛查 病史
详细询问既往史，包括自身免疫性疾病、感染性疾病、及器官特异 性疾病病史 肠道功能的基线评估（如肠蠕动能力、便秘情况）
英飞凡
AZ III期非小细胞肺癌 维持
泰圣奇
ROCHE 小细胞肺癌
一线
单药 单药 联合化疗
免疫治疗改变了肺癌的治疗现状:
2019年11月28日
2020年3月24日
驱动基因突变 阴性
肺腺癌
pd1联合化疗
肿瘤缩小 75%
2019年11月28日
2020年3月24日
免疫治疗改变了肺癌的治疗现状
01 免疫相关不良反应定义与机制
血液检查
CBC；CMP；TSH；HbA1c；T4；总CK 感染性疾病筛查：HBsAg,、HBsAb、HBcAb、hCAb、CMV抗体、 T-spot检测、HIV抗体、 HIV抗原（p24）；血脂分析
皮肤科查体
皮肤、黏膜检查，记录病变的类型和程度
肺部检查
基础状态下和活动性心脏检查过程中的血氧饱和度
心脏检查
皮肤鳞癌
HCC
Gastric/GEJ cancer
肿瘤免疫治疗相关不良反应护理王佳
肿瘤免疫治疗相关不良反应护理王佳发布时间：2023-06-09T06:07:37.350Z 来源：《护理前沿》2023年05期作者：王佳[导读] 肿瘤免疫治疗的不良反应可能会牵扯到患者身体的各个部位，因此医护人员在对患者进行护理治疗时，应当从患者所呈现出来的具体病症有针对性的采取相应的护理措施，从而不断的提高患者痊愈的概率和速度。
汉滨区第一医院陕西省安康市汉滨区 725000摘要：肿瘤免疫治疗的不良反应可能会牵扯到患者身体的各个部位，因此医护人员在对患者进行护理治疗时，应当从患者所呈现出来的具体病症有针对性的采取相应的护理措施，从而不断的提高患者痊愈的概率和速度。
鉴于此，本文从皮肤毒性的护理、胃肠毒性的护理及肝毒性的护理等方面具体阐述肿瘤免疫治疗相关不良反应护理。
关键词：肿瘤；免疫治疗；不良反应引言：随着医疗设施的不断改善和医疗技术水平的提高，肿瘤疾病在免疫治疗上所呈现出来的成效较好，但在实践中并非所有的肿瘤患者都能够从免疫治疗中获得良好的效果反馈，肿瘤免疫治疗的相关反应不仅使得患者的身心遭受痛苦，而且也让患者的家属承担较大的经济压力。
针对这一现象，医护人员应当对患者的病情进行有效的评估，为患者提供科学的护理措施。
1 皮肤毒性的护理皮肤毒性最为常见的表现方式为皮疹、瘙痒，病情较为严重的皮肤毒性包括中毒性表面坏死松解症、系统症状的药疹等症状。
相对于其它类型的肿瘤免疫治疗不良反应而言，皮肤毒性的发生时间较早，在治疗开始后三至十周内的时间即会出现。
皮肤毒性的初始时间较快，伴随性的带来治疗疗程时间较短 [1] 。
当患者出现皮肤毒性的肿瘤免疫治疗不良反应时，医护人员需要及时采取相应的护理措施。
首先，医护人员要定期对患者的身体进行擦拭，保持患者皮肤的清洁程度。
通常情况下，医护人员可以采用温水对患者的皮肤进行擦拭，再用无刺激的润肤霜对患者的身体进行擦抹，保持患者身体的湿润和干净整洁。
其次，医护人员需要对患者的手部及脚部的指甲进行及时的清剪，避免因为身体皮肤过于瘙痒，患者利用指甲抓痒造成皮肤被抓伤进而引发感染的情况。
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毒性管理 毒性监测
毒性分级管理原则，常见毒性管理，少见毒性管理
ICIs相关的毒性包括irAEs和输注反应，也包括可能发生的脱靶反应
毒性监测
附录：重启ICIs所致毒性，ICIs的毒性特征，中国人群的毒性数据
CSCO免疫检查点抑制剂相关的毒性管理指南. 2019 Proprietary and Confidential ©AstraZeneca 2018 • FOR INTERNAL USE ONLY
CSCO免P疫r检op查rie点ta抑ry制a剂nd相C关o的nf毒id性en管tia理l 指©A南s.t2ra0Z19eneca 2018 • FOR INTERNAL USE ONLY
肺毒性（肺炎）
是一种罕见但有致命威胁的严重不良事件。在所有肺炎病例中，72% 的患者为 1~2 级。与甲状腺炎和肝 炎等自限性免疫反应不同，大部分的免疫相关性肺炎需要激素或免疫抑制剂的治疗。
PropriethartytapndsC:/o/nfdidoenit.iaol ©rgAs/tr1aZ0e.n1e0ca12601/8j.•cFeOlRl.I2NT0E1R8NA.0L 9US.0E 3ON5LY
CTLA-4抗体的作用机制
1. 阻断竞争抑制： 阻断T细胞上CTLA-4与B7分子的结合，减少CTLA-4下游抑制信号，恢复CD28介导T的细胞活性，增加T细胞浸润 2. 耗竭Treg： 抗体还能与肿瘤微环境中巨噬细胞的Fcγ受体反应，介导细胞吞噬/杀伤作用（ADCC/ADCP），选择性消除肿瘤病变内的Treg细胞。 （该作Pro用prie依tary赖and于Con肿fide瘤ntia微l ©A环stra境Zen中eca表201达8 • FFOcRγIN受TER体NA的L US巨E O噬NL细Y 胞的存在）
为什么正常化更重要？
增强治疗批准的瘤种受限，长期没有突破
增强治疗的有效率低，毒性高
Proprietary and Confidential ©AstraZeneca 2018 • FOR INTERNAL USE ONLY
Cell 175, October 4, 2018
免疫相关不良反应（irAE）的发生机制
2019-4-26，中国首部关于ICIs的指南在南京发布
CSCO免P疫r检op查rie点ta抑ry制a剂nd相C关o的nf毒id性en管tia理l 指©A南s.t2ra0Z19eneca 2018 • FOR INTERNAL USE ONLY
《CSCO指南》ICIs相关毒性的管理意见
针对人群
普通人群和特殊人群筛查与应概述 • 不良反应相关指南解读 • 临床应用的要点及难点
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免疫正常化奠定了PD-1/PD-L1抑制剂临床免疫治疗的基石 地位
肿瘤免疫治疗相关不良反应管理
Proprietary and Confidential ©AstraZeneca 2018 • FOR INTERNAL USE ONLY
目录
• 肿瘤免疫治疗不良治疗不良反应概述 • 不良反应相关指南解读 • 临床应用的要点及难点
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➢ 由于CTCAE 4.03缺乏针对CCEP的分级标 准，此分级参考了皮肤和皮下组织疾病的 分级标准。
➢ 国内报道SHR-1210单药治疗导致的反应性 CCEP的发生率77.1%，可分为5型，以 “红痣型”和“珍珠型”最为多见。
➢ SHR-1210联合化疗或阿帕替尼能够降低 CCEP发生率。
➢ 所有报道的CCEP都是G1~G2，绝大部是 G1（>80%）；大部分CCEP出现在ICIs治 疗的第一个周期内（73.1%）。
发生率：
CTLA-4抑制剂 : 可引起任何级别的转氨酶升高，<4%(ipilimumab 3mg/kg)；
15%(ipilimumab 10mg/kg)
PD-1/PD-L1抑制剂 : 5%
肝
抗CTLA-4/抗PD-1联合治疗：30%
CSCO免P疫r检op查rie点ta抑ry制a剂nd相C关o的nf毒id性en管tia理l 指©A南s.t2ra0Z19eneca 2018 • FOR INTERNAL USE ONLY
CTLA-4
不同checkpoint抑制剂
临床毒谱 的不一致
免疫学效应 差异大
PD-1/PD-L1
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免疫相关不良反应（irAE）的发生机制：免疫系统的激活
活化的T细胞攻击正 常组织
毒性管理在很大程度上依赖于使用糖皮质激素。 临床上应该根据毒性分级来判断是否使用糖皮质激素，以及使用激素的剂量和剂型。
Proprietary and Confidential ©AstraZeneca 2018 • FOR INTERNAL USE ONLY CSCO免疫检查点抑制剂相关的毒性管理指南. 2019；Champiat, et al. Annals of Oncology.2016; 27 (4): 559-574
2017.12
SITC
2018.02 NCCN
2018.02 ASCO
1. Ann Oncol. 2017 Jul 1;28(suppl_4):iv119-iv142. 2. J Immunother Cancer. 2017 Nov 21;5(1):95. 3. NCCNPGroupidrieeltianreyva1n2d0C18on；fidNeCnCtNialG©uAidsetrlianZeevn１ec2a021９01.8 • FOR INTERNAL USE ONLY 4. J Clin Oncol. 2018 Jun 10;36(17):1714-1768.
发生率:
CTLA-4抑制剂 : 23-33% PD-1/L1抑制剂 : ≤19% 抗CTLA-4/ 抗PD-1联合治疗：44%
接受免疫联合治疗的患者中，3/4级腹泻发生的风险要高于单药治疗；使用ipilimumab 单抗的患者较使用PD-1或PD-L1抗体的患者更容易出现高级别的腹泻反应。
消化道系统
胃肠毒性（腹泻 / 结肠炎）
主要表现为腹泻 / 结肠炎，是 ICIs 治疗最常见的毒性之一，3~4 级毒性是导致治疗中断的常见原因。 大部分 ICIs 治疗引起的胃肠毒性均能够得到很好控制。
发生时间：
腹泻一般发生在平均三次治疗之后，也可能发生在紧随第一次治疗之后。此外，腹泻 和/或结肠炎可在免疫治疗中止后的数月后出现，临床表现类似于慢性炎症性肠病。
皮肤毒性的发生率
J ImmunPortohperrieCtaanrycearn. d20C1o7nNfiodven2t1ia;5l(©1)A:9s5traZeneca 2018 • FOR INTERNAL USE ONLY
皮肤常见SAEs的发生率
皮肤毒性—Case
➢ 免疫治疗导致的皮疹
推荐局部短期使用强效糖皮质激素，而不是长期使用弱效糖皮质激素。
CSCO免P疫r检op查rie点ta抑ry制a剂nd相C关o的nf毒id性en管tia理l 指©A南s.t2ra0Z19eneca 2018 • FOR INTERNAL USE ONLY
皮肤毛细血管增生症（CCEP）
SQ Qin,Pertoapl.r2ie0t1a8ryEaSnMdOC；oCnSfiCdOen免ti疫al检©查As点tr抑aZ制e剂ne相ca关2的0毒18性•管F理OR指南IN.T2E0R19NAL USE ONLY
发生时间：
非小细胞肺癌：中位2.1个月(0.2-27.4个月) 恶性黑色素瘤：中位5.2个月(0.2–18.1月)
发生率:
抗ICIs治疗相关肺炎总体发生率＜5%，高级别(≥3级)肺炎发生率1-2% PD-1抑制剂：总体3.6%，高等级1.1% PD-L1抑制剂：总体1.3%，高等级0.4% 抗CTLA-4和抗PD-1/PD-L1联合治疗、免疫联合细胞毒性药物治疗相对单 药免疫治疗，肺炎的发生风险增加 相比于恶性黑色素瘤，非小细胞肺癌免疫治疗相关肺炎的发生率更高
目录
• 肿瘤免疫治疗不良治疗不良反应概述 • 不良反应相关指南解读 • 临床应用的要点及难点
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随着IO应用增多，欧美副反应管理指南/共识 陆续发表
2017.05 ESMO
毒性分级管理原则
➢临床处理毒性是按照分级原则进行的。然 而，使用CTCAE 来分级毒性存在一定的局 限性，有时会低估或高估毒性出现的几率 和严重程度。
➢本指南将毒性分为五个级别，基本对应于 CTCAE_4.03 的不良反应分级。
•G1，轻度毒性 •G2，中度毒性 •G3，重度毒性 •G4，危及生命的毒性 •G5，与毒性相关的死亡
皮肤毒性
皮肤毒性是ICIs治疗最常见的不良反应。大多数皮肤irAEs是低级别可控的，少数可能会出现危及生命的剥脱性皮肤反 应。斑丘疹和瘙痒是ICIs的常见不良反应，而苔藓病、湿疹以及大疱性皮炎和牛皮癣发生率较低。白癜风常见于黑色 素瘤的患者(~8%)。
发生时间：
治疗开始后的几天/几周 皮肤
发生率:
内分泌毒性
临床症状轻微 必要时激素替代治疗
诊断困难 多见于 Ipilimumab
1型糖尿病 胰岛素替代治疗
甲减
甲亢
垂体炎
原发性肾上 腺功能减退