中枢神经系统肿瘤

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• 3、精确治疗 严格按照治疗计划单执行。
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三 维 适 形 放 疗
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中枢神经系统肿瘤
南华大学附属南华医院肿瘤科 陈云锋
• 中枢神经系统肿瘤是指颅内和椎管内的 肿瘤。颅内肿瘤即各种脑肿瘤，是神经 系统中常见的疾病之一，对人类神经系 统的功能有很大的危害。一般分为原发 和继发两大类。原发性颅内肿瘤可发生 于脑组织、脑膜、颅神经、垂体、血管 残余胚胎组织等。继发性肿瘤指身体其 它部位的恶性肿瘤转移或侵入颅内形成 的转移瘤。脑肿瘤，也称颅内占位性病 变。
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• 脑干：脑干位于脑的底部，本身很小，
但功能特别重要，主要包括三部分：中 脑，丘脑和延髓。是一些颅神经的中枢 （是Ⅲ—Ⅻ对脑神经进出脑的部位）， 主要包括眼球运动，面部感觉运动，听 觉，平衡，吞咽、发音等，脑干是脊髓 和大脑之间的连接线，大脑控制全身活 动的神经基本上都要通过脑干，大多数 的感觉传到都要通过脑干，此外脑干还 控制呼吸、循环、意识等重要活动。
前可有肢体麻木等异常感觉。
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3、锥体束损害症状：表现为肿瘤对侧半身或单一肢体力弱
或瘫痪病瘤对侧肢体的位置觉，两点分辨觉，
图形觉、质料觉、实体觉的障碍。
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5、失语：分为运动性和感觉性失语。
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6、视野改变：表现为视野缺损，偏盲。
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• 2）蝶鞍区肿瘤的临床表现：
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1、视觉障碍：肿瘤向鞍上发展压迫视交
• 1、头痛、呕吐、视力障碍称为颅高压“三 联症” 头痛多位于前额及颞部，为持续性头痛 阵发性加剧，常在早上头痛更重，间歇期可以正 常，呕吐多是喷射状。
• 2、视乳头水肿及视力减退是颅高压的客观 征象。
• 3、精神、意识障碍及胃肠道症状。
4、 脑疝形成。
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• 二）局部症状与体征：主要取决于肿瘤生长的部位，因此可以根 据患者特有的症状和体征作出肿瘤的定位诊断。
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大体分型
① 扩张型 ② 浸润型 ③ 弥散型或多灶型
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中枢神经系统肿瘤分类（WHO，2000）
一、神经上皮性肿瘤 星形细胞肿瘤 少突胶质细胞的肿瘤 混合性胶质瘤 脉络丛肿瘤 不明起源的神经胶质瘤 神经母细胞起源的肿瘤 松果体肿瘤 胚胎性肿瘤 #
• 二、外周神经起源的肿瘤 神经鞘瘤 神经纤维瘤 神经束膜瘤 恶性外周神经鞘膜瘤
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放射放应与放射损伤 • 颅内肿瘤放射治疗的并发症：
（一）近期反应：病情恶化、感染、脱 发、疲劳、放射性中耳炎、脑水肿。 （二）远期反应：放射性脑坏死与脑神 经损害。
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放射治疗效果的关键因素 • 1、精确定位 实现精确定位的方法多采
用头膜固定，用特殊方法把头固定到特 有的装置上。
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• 2、精确计划 不同种类颅内肿瘤治疗方法、 放射剂量、所用设备各不相同，在治疗前要进 行详细周密的计划，对放射线治疗比较敏感肿 瘤治疗剂量为40～50Gy，中度敏感肿瘤所需 剂量为50～60Gy，低度敏感肿瘤剂量为60～ 70Gy；肿瘤部位不同，射线照射角度、射野 数也不同；不同治疗方法每次所给治疗剂量不 同，一般状况下，每次1.5～1.8 Gy，但三维 适形每次为2.0～2.5Gy，X－刀、γ－刀为6～ 20Gy，因此治疗前必需计划好。
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• 4）颅后窝肿瘤的临床症状：
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1、小脑半球症状：主要表现为患侧肢体共济失调，
还可出现患侧肌张力减弱或无张力，膝腱反射迟钝，
眼球水平震颤，有时也可出现垂直或旋转性震颤。
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2、小脑蚓部症状：主要表现为躯干性和下肢远端
的共济失调，行走时两足分离过远，步态蹒跚，或左
右摇晃如醉汉。
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3、脑干症状：特征的临床表现为出现交叉性麻痹，
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• 人类大脑的两半球，在功能划分上，大 体上是左半球管右半身，右半球管左半 身。每一半球的纵面，在功能上也有层 次之分，原则上是上层管下肢，中层管 躯干，下层管头部。如此形成上下倒置， 左右分叉的微妙构造。在每一半球上， 有各自分区为数个神经中枢，每一中枢 各有其固定的区域，分区专司形成大脑 分化而又统合的复杂功能。
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• 日前，国内外对颅内肿瘤的治疗多采用手术，化 疗、放疗、X刀、γ刀等，但大多难以治愈，恶 性肿瘤病程短，发展快，根据恶性程度高低手术 切除的多少或放化疗的敏感度，复发有早有晚， 生长在脑干、丘脑等重要部位的肿瘤难以手术或 不能手术选择放射治疗后肿瘤可有缩小或短时间 内控制增长，良性肿瘤病程较长，生长缓慢，手 术完全切除的不易复发，但生长在脑干等重要部 位的脑瘤手术只能部分或大部分切除，手术后瘤 体还会再复发、再生长。
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三）进行性病程，肿瘤早期可不出现压 迫症状，随着瘤体的增大，临床常表现 不同程度的压迫症状，根据肿瘤生长部 位及恶性程度的高低，肿瘤增长的速度 快慢不同，症状进展的程度亦有快有慢。
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诊断
• （一）CT • （二）MRI • （三）PET
具体还需结合临床
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治疗
• 1．手术治疗：性质较良性、包膜较完整和较易于 剥离的以及病程较短的脑肿瘤，手术治愈的希望 较大。但对恶性程度高的或其它转移癌可行姑息 性手术，如肿瘤部分切除、减压术、脑室脑池造 瘘术以及脑室静脉分流术。
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• 颅内肿瘤的好发部位：颅内肿瘤的发生 部位往往与肿瘤类型有明显关系，胶质 瘤好发于大脑半球，垂体瘤发生于鞍区、 听神经瘤发生于小脑桥脑角，血管网织 细胞瘤发生于小脑半球较多，小脑蚓部 好发髓母细胞瘤等。
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脑的功能解剖
• 大脑(Brain)包括左、右两个半球及连接 两个半球的中间部分，即第三脑室前端 的终板。大脑半球被覆灰质，称大脑皮 质，其深方为白质，称为髓质。髓质内 的灰质核团为基底神经节。在大脑两半 球间由巨束纤维—相连。
叉引起视力减退及视野缺损，常常是蝶鞍肿瘤
患者前来就诊的主要原因，眼底检查可发现原
发性视神经萎缩。
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2、内分泌功能紊乱：如性腺功能低下，
男性表现为阳痿、性欲减退。女性表现为月经
期延长或闭经，生长激素分泌过盛在发育成熟
前可导致巨人症，发肓成熟后表现为肢端肥大
症。
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• 3）松果体区肿瘤临床症状：
集中表现为：视障碍，瞳孔对光反应 和调节反应障碍，耳鸣、耳聋；持物不 稳，步态蹒跚，眼球水平震颤，肢体不 全麻痹，两侧锥体束征；尿崩症，嗜睡， 肥胖，全身发育停顿，男性可见性早熟。
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一、产生：脑脊液由脉络丛产生
二、性状：无色透明的液体，成人总量约125ml左 右。
三、循环途径：
室间孔
侧脑室产生的Csf
第三脑室
汇同第三脑室脉络丛产生的Csf
中脑导水管
正中孔
第四脑室
小脑延髓池
外侧孔
汇同第四脑室产生的 Csf
蛛网膜下腔。
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• 脑神经亦称“颅神经”。从脑发出左右 成对的神经。共12对，依次为嗅神经、 视神经、动眼神经、滑车神经、三叉神 经、展神经、面神经、位听神经、舌咽 神经、迷走神经、副神经和舌下神经， 其中三叉神经分别由眼神经、上颌神经 和下颌神经组成。
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• 小脑位于后颅窝，其下方腹侧为桥 脑和延髓。小脑与脑桥之间为第四 脑室。小脑分为中间狭窄的蚓部和 左右半球，小脑背侧借小脑幕与枕 叶相隔。借小脑上，中，下脚（结 合臂，脑桥臂，绳状体）分别与延 髓，桥脑和中脑相连。
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小脑的功能:
• 维持身体平衡的反射系 • 协调锥体束及锥体外系运动
三、脑膜起源的肿瘤 脑膜瘤 间叶起源的非脑膜上皮瘤 脑膜原发性黑色素细胞性病变 组织起源不明肿瘤
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四、淋巴细胞造血组织肿瘤 五、生殖细胞起源肿瘤 六、鞍区肿瘤 七、转移性肿瘤
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• 临床表现：
颅内肿瘤的临床表现：视其病理类型，发生部位， 主要速度之不同差异很大，其共同特征有三：
• （一）颅内压增高症状约占90%以上脑瘤患者中 出现，其表现为：
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• 12对脑神经连接着脑的不同部位，并由 颅底的孔裂出入颅腔。具体是：嗅神经 经过筛板进入颅腔；视神经经视神经管 进入颅腔；动眼神经、滑车神经、眼神 经、展神经经眶上裂进入颅腔；上颌神 经经圆孔，下颌神经经卵圆孔进入颅腔； 面神经、位听神经经内耳门进入颅腔； 舌咽神经、迷走神经、副神经经颈静脉 孔进入颅腔；舌下神经经舌下神经管内 口进入颅腔。
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• 三种放射治疗方法有各自的适应症,合理选择立体定向放 射外科治疗（X－刀、γ－刀）：用于直经小于3cm、病 灶少于3个脑转移瘤、恶性脑瘤手术后局部残留或因肿 瘤部位、大小及病人的身体状况无法进行手术的患者， 也用于部分直经小于3cm良性肿瘤的治疗，也用于普通 放疗以后局部增加放射剂量，以达到根治肿瘤的目的， 此方法多为根治性治疗手段。 三维适形放射治疗：用 于直经大于3cm的脑转移瘤、不能手术的原发肿瘤、术 后局部残留，且病理上属于分化好的肿瘤如胶质瘤、垂 体瘤、星形细胞瘤等，部分为根治性治疗、部分为防止 术后复发预防性治疗。全脑普通放疗：用于分化差的胶 质瘤、脑转移瘤、恶性程度较高的生殖细胞瘤及髓母细 胞瘤等，多为缓解病人临床痛苦的姑息性治疗手段；三 种方法适应证各不相同，所需治疗费用不一，X－刀、γ －刀的费用相对较高，普通放疗所需费用较经济，要根 据患者病情和经济承受能力选择合适的治疗方法，在较 少花费的基础上，达到较好的治疗效果
• 2．放射治疗：目前多采用放疗性手术又称为立体 照射，采用全方位的旋转放疗技术，使肿瘤在多 方位受到照射后萎缩，甚至消失，达到和外科手 术相同的效果。
• 3．化学治疗
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颅内肿瘤的放射治疗 放疗治疗分为普通放疗、三维适形放疗、
立体定向放射外科治疗（X－刀、γ－刀）。 放射治疗的原则
放射治疗的适应症和禁忌症
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（1）大脑半球肿瘤的临床症状：
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