深圳市社会医疗保险定点医疗机构申请书_深圳市职工基本医疗

医疗机构申请定点医疗机构资格应向市社会保险机构

提交以下加盖医疗机构公章的书面材料：

（一）《深圳市定点医疗机构资格申请书》书面材料(交原件)及电子文档；

（二）医疗机构执业许可证正、副本（验原件交复印件）；

（三）医疗机构的等级审评文件及相关证明，或卫生行政管理部门的相关证明材料(验原件交复印件)；

（四）上年度医疗机构基本情况（含上年度门诊人次和门诊总费用、住院人次和住院总费用、床位使用率、大型

医疗设备检查项目阳性率等医疗机构运营基本情况）书面

材料及电子文档；

（五）已标识社会医疗保险药品的医院药品总目录的书面材料及电子文档；

（六）医疗服务场所产权或租赁合同相关材料（验原件交复印件）。

深圳市社会医疗保险定点医疗机构申请书

申请单位

申请时间

填表说明

一、本表请用黑色钢笔填写，要求内容真实、字迹

工整清楚。各页表格不够填写可以复印使用。

二、“科室设置及病床数”的病床数、床位收费标准应按科

室内实际设置的不同收费标准的床位数逐项填写。

三、“重点科室设置及床位数”是指由市卫生行政部门审批

认定的重点科室。床位数及床位收费价格的填写同上。

四、“大型医疗设备清单”可按表格内容格式，分 100 万元

以上、10-50 万元、10 万元以下三个档次打印清单。

五、“其它分支机构情况”指分院或门诊。

六、“医疗业务收支情况和服务量情况”的填写要以医院本部、分支机构（门诊部）及社康服务中心各自为单位分别填写。

七、申请需提交的材料参考深圳市社会医疗保险配套管理

办法《深圳市社会医疗保险定点医疗机构管理办法》中的要求。

八、需附上申请单位所在地理位置的分布图，标明周围医

疗机构分布情况及与申请单位的距离。

医疗机构名称

科室设置及病床数

重点科室设置及床位数

大型医疗设备清单

科室负责人及正副主任医师名单

科室医师编号及签名名单