护理不良事件经验分享ppt
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护理不良事件培训PPT课件
。
应急处理
制定针对不同类型护理 不良事件的应急处理预 案，确保在第一时间采
取有效措施。
持续改进
定期对护理不良事件进 行汇总分析，提出改进 措施并持续改进护理质
量。
护理不良事件处理
04
与报告流程
现场处理措施及原则
立即停止相关操作
评估患者情况
在发生护理不良事件时，护士应立即停止 相关操作，避免事件进一步恶化。
走失
患者因认知障碍或环境不熟悉等原因 离开病区或医院，存在安全隐患。
05
04
管道滑脱
如胃管、尿管、引流管等管道意外滑 脱，可能影响患者治疗或引发并发症 。
识别方法与技巧
01
02
03
04
观察法
密切观察患者病情变化及异常 表现，及时发现潜在的不良事
件。
询问法
主动询问患者及家属有无不适 或异常情况，获取第一手信息
原因分析及教训总结
01
教训总结
02
03
04
加强护理人力资源配置，减轻 护士工作负荷，提高工作效率
。
加强护士专业技能和知识水平 培训，提高风险防范意识。
完善医院管理制度，建立有效 的监督和惩罚机制，确保患者
安全。
预防措施建议
加强护理安全教育和培训 ，提高护士的安全意识和 风险防范能力。
严格执行护理核心制度， 如查对制度、交接班制度 等，确保患者安全。
培训与教育
医院应加强对护士的培训和教育 ，提高护士的安全意识和操作技 能水平，减少护理不良事件的发 生。
护理不良事件案例
05
分析
典型案例介绍
案例一
患者跌倒事件。某医院内，一位 患者在无人陪伴的情况下在病房 内行走，因地面湿滑不慎跌倒，
应急处理
制定针对不同类型护理 不良事件的应急处理预 案，确保在第一时间采
取有效措施。
持续改进
定期对护理不良事件进 行汇总分析，提出改进 措施并持续改进护理质
量。
护理不良事件处理
04
与报告流程
现场处理措施及原则
立即停止相关操作
评估患者情况
在发生护理不良事件时，护士应立即停止 相关操作，避免事件进一步恶化。
走失
患者因认知障碍或环境不熟悉等原因 离开病区或医院，存在安全隐患。
05
04
管道滑脱
如胃管、尿管、引流管等管道意外滑 脱，可能影响患者治疗或引发并发症 。
识别方法与技巧
01
02
03
04
观察法
密切观察患者病情变化及异常 表现，及时发现潜在的不良事
件。
询问法
主动询问患者及家属有无不适 或异常情况，获取第一手信息
原因分析及教训总结
01
教训总结
02
03
04
加强护理人力资源配置，减轻 护士工作负荷，提高工作效率
。
加强护士专业技能和知识水平 培训，提高风险防范意识。
完善医院管理制度，建立有效 的监督和惩罚机制，确保患者
安全。
预防措施建议
加强护理安全教育和培训 ，提高护士的安全意识和 风险防范能力。
严格执行护理核心制度， 如查对制度、交接班制度 等，确保患者安全。
培训与教育
医院应加强对护士的培训和教育 ，提高护士的安全意识和操作技 能水平，减少护理不良事件的发 生。
护理不良事件案例
05
分析
典型案例介绍
案例一
患者跌倒事件。某医院内，一位 患者在无人陪伴的情况下在病房 内行走，因地面湿滑不慎跌倒，
护理不良事件分析ppt医学课件
四、预防护理不良事件发生措施
1、认真学习护理核心制度，严格执行医嘱执行制度。医 生下达医嘱后，护士先对医嘱进行认真查对，发药后让家 属签字，以利核对。
2、严格执行遵守“三查八对”制度，确保各项治疗及护 理的准确无误。科室应组织全体护理人员学习细化查对制 度执行流程。因为只有人人掌握了流程、标准，才可能正 确的执行。 3、严格执行分级护理制度，密切观察患者病情变化，对 老、昏迷病人按需要加防护栏，对躁动病人科室应酌情应 用安全约束带或床档防止坠床，悬挂安全警示卡，对身体 虚弱病人活动有人搀扶，对输液病人加强巡视等，防止发 生意外。
总结：
造成临床护理不良事件的主要原因是由于护士在护理 工作中责任心不强，不遵守规章制度、违反操作规程或 技术水平低而发生的。
护士在医学发展和促进疾病康复中起着重要作用，护士 面对的是生命的延续和生存的质量，因此，保证护理安 全、预防护理不良事件的发生应成为每一个护士自觉行 为，护士应不断加强护理理论学习，善于观察分析和总 结护理经验，消除护理不良事件的隐患，全面提高护士 整体素质，促进人类健康事业的发展。
6、护士责任心不强极易引起护理不良事件发生：护士工 作表现思想不集中，工作缺乏责任而造成不良事件发生。 如：标本漏送，漏发口服药等。
急查检验条码共4张，护士只给化验室3张，经核对后，化 验室提出质疑，护士查看，发现的床旁桌上遗漏一张。
7、护士长现场督导力度不大，对一些经常犯的错误重视 程度不够，如：输液病人巡视，各种安全告知后，安全防 范措施的落实的监管等。
谢谢观赏
内科护理不良事件原因分析
什么是护理不良事件
护理不良事件是指在护理工作中，不在计划中、未预计到 或通常不希望发生的事件，常称为护理差错和护理事故。 为准确体现《医疗事故处理条例》的内涵及减少差错或事 故这种命名给护理人员造成的心理负担与压力，科学合理 对待护理缺陷，所以现以护理不良事件来进行表述。
护理不良事件原因分析及对策(共98张PPT)
• 物品交接不严， 消毒及灭菌物品包送 返科室有误护士清点物品不严谨丧失 物品。
• 护理仪器， 氧气瓶未挂空或满标志； 雾化吸入器装置未按规定有效消毒处 理。
• 标本留取 采血量缺乏，致使重新采血， 增加患者痛苦。
• 无菌消毒物品供给 高压灭菌包未枯燥 而下发到使用科室；灭菌的物品过期 放置。
• 患者评估 术后患者手术切口情况观察
• 人为错误 • 设备失常
Safety Barrier
质量管控
The truth is:
• 医疗不良事件或医疗疏失是 由一连串的失误所造成(乳 酪理论)
• 大局部的医疗不良事件并 非因为个人的疏忽或缺乏 训练
• 75%的医疗问题來自系统 的失误
- Utah-Colorado Study
用药错误的主要原因
• 5、因医务人员或陪护人员的原因给 患者带来损害
• 6、严重的院内感染
• 7、门急诊保卫，信息等其他相关不 良事件
四、不良事件的主要表现
• 医嘱录入查对处理系统错误 病历中医 生医嘱有误护士核对时并未发现；医 嘱处理中微机中、医嘱内容录入错误， 执行后护
• 士未签名等
•
• 护理记录、 手术患者交接记录单未填 写；新入患者未在规定时间内完成首 次护理记录；输血无两人核对签名。
护理平安管理国内研究的现状
• 我国的护理平安工作多由护理部和各科 护士长监督管理，缺乏专职机构。
• 管理制度不健全、职业道德教育薄弱、 管理监督不得力等影响护理平安的组织 管理因素是对患者平安的最大威胁。
• 国内目前还停留在对医务人员的思想素 质强化上，最常用的方法是对实施错误 活动的当事人“点名、谴责、惩罚〞。
需进一 步观察及轻微处理 • Ⅲ 级 中度伤害，局部生命体征有改
不良事件汇报PPT课件
护理安全管理
2015年4月至2016年4月我科不良事件汇总
标本漏 • 脑脊液标本24小 时未送检 检1例
• 患者身份识别 错误1例 • 给药剂量错误3 例
给药错 误4例
跌倒2 例
• 患者上卫生间 跌倒2例
重点分析：“标本漏检”事件
一、事件发生的过程： 患者冯玉鑫、汉族、19岁，于2016年1月20 日入院，诊断为：结核性脑膜炎。于1月25日 17时行腰椎穿刺术，留取脑脊液标本置于护士 站标本放置盒内，办公班护士贴好条码电话通 知护工站送检。18时45分办公班与责任护士下 班。次日上午12点主管医生询问标本送检情况， 护理人员均未查询告知已送检，下午16点主管 医生在标本盒内发现脑脊液标本仍未送检。
告知办公护士遵医嘱打印条码，电话通知护工站
责任护士查对后详细填写交接登记本
办公与责任护士再次核对标本与登记本
责任护士与护工站交接双签字
护工站超过30分钟未到达，由责任护士自行送检
五、经验教训及心得体会
1. 通过此次不良事件的讨论分析及整改后，我们有效的整改了标本漏送、迟送的情况，为患者做好服务的同时，也 增加了医生对我们的信任。现在全员对标本的管理意识加强，防范意识也明显增强，全员能规范严格执行标本送检流程 及规范，落实交接班制度。
2. 护理工作是一项严谨认真的细节工作，需要全员有较高的责任心及风险意识，需要大家怀有一颗为病人 着想的心。护理工作不是独立的，需要相互监督、相互提醒、相互帮助。 3. 我想和大家分享的是，当不良事件发生后，你面对的，不仅仅是指责，还有理解；在抗击不良事件的道 路上，你不是孤单的，不是凄苦的，更不是孤军奋战。但是，必须说明的是：理解是支持，是帮助，而绝不是 接受，更不是纵容。 4.当不良事件发生后，管理者不会不重视客观条件上的种种不足和纰漏，但作为我们护士自身，要更多的考虑 主观上是否有失误，是否有可以借鉴的东西。
2015年4月至2016年4月我科不良事件汇总
标本漏 • 脑脊液标本24小 时未送检 检1例
• 患者身份识别 错误1例 • 给药剂量错误3 例
给药错 误4例
跌倒2 例
• 患者上卫生间 跌倒2例
重点分析：“标本漏检”事件
一、事件发生的过程： 患者冯玉鑫、汉族、19岁，于2016年1月20 日入院，诊断为：结核性脑膜炎。于1月25日 17时行腰椎穿刺术，留取脑脊液标本置于护士 站标本放置盒内，办公班护士贴好条码电话通 知护工站送检。18时45分办公班与责任护士下 班。次日上午12点主管医生询问标本送检情况， 护理人员均未查询告知已送检，下午16点主管 医生在标本盒内发现脑脊液标本仍未送检。
告知办公护士遵医嘱打印条码，电话通知护工站
责任护士查对后详细填写交接登记本
办公与责任护士再次核对标本与登记本
责任护士与护工站交接双签字
护工站超过30分钟未到达，由责任护士自行送检
五、经验教训及心得体会
1. 通过此次不良事件的讨论分析及整改后，我们有效的整改了标本漏送、迟送的情况，为患者做好服务的同时，也 增加了医生对我们的信任。现在全员对标本的管理意识加强，防范意识也明显增强，全员能规范严格执行标本送检流程 及规范，落实交接班制度。
2. 护理工作是一项严谨认真的细节工作，需要全员有较高的责任心及风险意识，需要大家怀有一颗为病人 着想的心。护理工作不是独立的，需要相互监督、相互提醒、相互帮助。 3. 我想和大家分享的是，当不良事件发生后，你面对的，不仅仅是指责，还有理解；在抗击不良事件的道 路上，你不是孤单的，不是凄苦的，更不是孤军奋战。但是，必须说明的是：理解是支持，是帮助，而绝不是 接受，更不是纵容。 4.当不良事件发生后，管理者不会不重视客观条件上的种种不足和纰漏，但作为我们护士自身，要更多的考虑 主观上是否有失误，是否有可以借鉴的东西。
护理不良事件报告及管理制度PPT课件
护理人员安全意识不足
部分护理人员在工作中存在安全意识淡漠的问题，需要加强安全 教育和宣传。
护理记录不规范
部分护理人员在记录护理过程时存在不规范、不准确的情况，需要 加强护理记录的规范和管理。
应急预案不完善
部分医疗机构在应对突发事件时缺乏完善的应急预案和演练机制， 需要加强应急预案的制定和演练工作。
THANKS
危害程度
不良事件可能导致患者身体或心理伤害，延长住院时间，增加医疗费用，甚至 可能导致患者死亡。同时，不良事件也会对医护人员造成心理压力和负面影响 。
02
报告流程与规范要求
发现与上报机制建立
护理人员在日常工作中应随时 留意可能存在的不良事件。
一旦发现不良事件，应立即向 科室负责人或护士长报告。
科室负责人或护士长接到报告 后，应及时核实情况，并上报 至医院护理部。
报告内容填写指导
报告内容应真实、准确、完整， 包括患者信息、不良事件发生时
间、地点、经过、结果等。
报告人应客观描述不良事件，避 免主观臆断和夸大事实。
如有相关证据或资料，应一并附 在报告中。
审核流程及责任人明确
01
护理部接到报告后，应 及时组织专家对报告进 行审核。
02
审核内容包括报告的真 实性、准确性、完整性 以及处理建议的合理性 等。
03
审核结果应及时反馈至 报告人和相关科室，并 明确责任人和处理措施 。
04
对于重大不良事件，医 院应组织相关部门进行 根本原因分析，并制定 改进措施。
03
管理制度体系完善
政策法规背景介绍
国家卫生健康委员会等相关部门发布 的护理不良事件报告及管理制度政策 法规；
政策法规对医疗机构在护理不良事件 管理方面的职责和要求。
护理不良事件培训PPT课件
建立跨部门协作机制
与医疗、药学、管理等部门建立协作 机制，共同解决护理不良事件相关问 题。
总结经验教训并改进措施
深入分析原因
对护理不良事件进行深入 分析，找出根本原因，为 改进措施提供依据。
制定改进措施
根据分析结果，制定针对 性的改进措施，提高护理 质量。
持续改进与监督
对改进措施进行持续跟踪 和监督，确保改进效果， 降低类似事件的再次发生 。
详细描述
定期组织护理技能培训和考核评价，使护理人员能够熟练掌握各项护理技能和操作规程。同时，对考 核评价结果进行分析和总结，及时发现和纠正存在的问题，不断提高护理人员的专业水平和工作质量 。
04
护理不良事件应对策略
及时报告与处理流程
01
02
03
建立及时报告制度
鼓励护士及时上报护理不 良事件，建立有效的报告 渠道。
后果
包括患者投诉、纠纷、医疗事故等，给医院和护士带来不良影响和经济损失。 同时，也可能影响医院的声誉和形象。
03
护理不良事件防范措施
提高安全意识与责任心
总结词
加强安全意识教育，提高护理人员的责任心
详细描述
通过定期组织学习安全制度、护理不良事件案例分析等方式，强化护理人员对安 全意识的认识，提高其对工作的责任心，使其能够自觉遵守各项规定，减少不良 事件的发生。
注意事项
强调演示过程中的关键点，如 ：如何避免失误、如何确保患
者安全等。
现场互动与讨论环节
活动一
现场模拟演练
活动三
专家点评与指导
活动二
小组讨论与分享
互动
鼓励参与者提问、发表意见，进行经验分享 。
06
总结回顾与展望未来发展 趋势
护理安全(不良)事件管理 ppt课件
ppt课件
31
分析问题的原因/结构
检查描述 确保精准 分析选取 重要因素 归类整理 明确从属 头脑风暴 找出所有 可能原因
针对问题 点选择层 别法
ppt课件
32
提示
1.针对事件不对个人
2.针对系统不对个案
3.持续改进力争完善
ppt课件
33
ppt课件
34
ppt课件
8
特殊护理单元质量管理与监测
--手术室护理管理 5.5.1.3手术室执行《手术安全核查》制度，有患者交接核 查，安全用药~手术物品清点、标本管理等安全制度，遵医嘱 正确用药，有突发事件的应急预案。 5.5.1.4有消毒隔离制度，各项措施落实到位。
ppt课件
9
什么是不良事件(Adverse Event）？
隐患事件：由于及时发现错误，未形成事实。
一中国医院协会
ppt课件
13
差错不等于伤害
医疗差错难以避免，但可降到最低发生率和伤害 程度
可预防不良事件的发生提示系统与流程有缺陷， 或个人执行有问题
ppt课件
14
护理安全事件分级
NPSA将患者安全性事件分级为：
1无 2轻度
没有伤害
任何需要额外的观察或者监视治疗患者安全 性事件，以及结果显著但没有永久性损害 任何导致适度增加治疗的患者安全性事件， 以及结果显著但是没有永久性顺海
ppt课件
12
根据不良事件严重程度分类
警告事件：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
不良事件：在疾病医疗过程中，因诊疗活动而非疾，病本身造成的病人机体与
护理不良事件案例分析ppt课件
药托。 4.磨药时虽然不用面对病人，但也要端正工作态度，认认真真工作，做好查对
工作。 5.发口服药时，再次认真核对口服药及发药单 6.加强与家属沟通。 7.科室组织讨论，吸取教训，避免类似事件发生。
4
案例二：用药错误
注射室于2015年11月18日9:50分N1级护士在给病人肌注黄体酮时由于 没有仔细核对，把本该肌注20mg/次的黄体酮肌注了40mg/次。在观察 过程中，病人发现黄体酮少了一支，我才发现注射剂量错了。于是报 告了跟班老师，同时报告护长。事情发生后跟班老师对病人及家属做 好安抚及解释工作。护长对病人及家属表示歉意，同时找主管医生做 好病人及家属的解释工作。
15
案例七：跌倒
本次事件可能的原因： 护士、病人、家属风险防范意识不高。 健康宣教不到位。 整改措施： 1、加强对护士、病人、家属进行风险防范意识学习 2、反复对病人进行防跌倒的指导
16
案例八：压疮
肿瘤科患者是肺癌晚期病人，恶液质，右胸壁可见一10*10cm转移瘤 ，于2015年11月9日病人跌倒床边后，怕活动后转移瘤出血，不愿意 翻身，于11月11日4时发现骶尾部皮肤潮红，于11月12日8时接班时发 现骶尾部有一2.5*1cm表皮破溃，无渗液，予碘伏消毒局部，加强观 察及翻身。创面干燥，无扩展，继续观察护理
20
案例十：压疮
胸外于2015年11月23号20:00时，由家属协助患者（胃底贲门癌）从 平卧位到坐起，坐好后患者用力咳嗽2声，胃管滑脱出来，我立即安 抚患者及家属，通知值班医生，并电话报告护长和科主任，值班医生 巡视病人后认为不适宜重新置管，遵医嘱予肌肉注射维生素B1、维生 素B12，开塞露塞肛，并密切观察病情。患者神清，生命征平稳，无 腹痛腹胀，11月27日生命征平稳，肛门已排气，无不适反应。
工作。 5.发口服药时，再次认真核对口服药及发药单 6.加强与家属沟通。 7.科室组织讨论，吸取教训，避免类似事件发生。
4
案例二：用药错误
注射室于2015年11月18日9:50分N1级护士在给病人肌注黄体酮时由于 没有仔细核对，把本该肌注20mg/次的黄体酮肌注了40mg/次。在观察 过程中，病人发现黄体酮少了一支，我才发现注射剂量错了。于是报 告了跟班老师，同时报告护长。事情发生后跟班老师对病人及家属做 好安抚及解释工作。护长对病人及家属表示歉意，同时找主管医生做 好病人及家属的解释工作。
15
案例七：跌倒
本次事件可能的原因： 护士、病人、家属风险防范意识不高。 健康宣教不到位。 整改措施： 1、加强对护士、病人、家属进行风险防范意识学习 2、反复对病人进行防跌倒的指导
16
案例八：压疮
肿瘤科患者是肺癌晚期病人，恶液质，右胸壁可见一10*10cm转移瘤 ，于2015年11月9日病人跌倒床边后，怕活动后转移瘤出血，不愿意 翻身，于11月11日4时发现骶尾部皮肤潮红，于11月12日8时接班时发 现骶尾部有一2.5*1cm表皮破溃，无渗液，予碘伏消毒局部，加强观 察及翻身。创面干燥，无扩展，继续观察护理
20
案例十：压疮
胸外于2015年11月23号20:00时，由家属协助患者（胃底贲门癌）从 平卧位到坐起，坐好后患者用力咳嗽2声，胃管滑脱出来，我立即安 抚患者及家属，通知值班医生，并电话报告护长和科主任，值班医生 巡视病人后认为不适宜重新置管，遵医嘱予肌肉注射维生素B1、维生 素B12，开塞露塞肛，并密切观察病情。患者神清，生命征平稳，无 腹痛腹胀，11月27日生命征平稳，肛门已排气，无不适反应。
护理不良事件总结ppt
表》提交护士长；护士长审核后3天内组织分析讨论，提出改进
书
措施，并通过OA系统上报科护士长、护理部；科护士长、护理
面
部接书面报告后24小时内给予书面指导意填写《护理不良事件报告表》提交护士长；
护士长审核后1周内组织分析讨论，提出改进措施，并通过OA系统上报科护士
Ⅰ级～Ⅱ级事 件属于强制性 报告范畴。
报告 原则
Ⅲ级～Ⅳ级事件 属于自愿报告范 畴。具有自愿性 、保密性、非处 罚性和公开性的 特点。
报告途径及时限
Ⅰ级～Ⅱ级：当事护士立即口头报告主管医生或值班医生和护
士长；护士长接报告后立即口头报告科主任，同时报告科护士
口
长、护理部；护理部主任接报告后给予口头指导意见并立即报
护理安全的重要性
护士自我安全保护是
做好护理工作的基本保 障。
2 护理不良事件报告制度
护理不良事件报告的意义
通过报告不良事件, 使管理者及时发现潜在的不安全因素, 前瞻性的预防护理差 错与纠纷的发生, 保障病人安全。不良事件的全面报告,有利于发现医院安全系统存 在的不足, 提高医院系统安全水平, 促进医院及时发现事故隐患, 不断提高对错误的识 别能力。不良事件报告后的信息共享,可以使相关人员从他人的过失中吸取经验教训, 以免重蹈覆辙。
价宣教效果。
系列1, 白班8:00-12:00, 22
2017年度护理不良事件分类
2017年不良事件发生时间段统计
系列1, 输血反应, 12
系列1, 特殊药物外渗, 10
系列1, 用药错误, 9
系列1, 身份识别错误, 8
系列1, 针刺伤, 5
系列1, 病员擅自离院, 5
系列1, 投诉, 4
系列1, 烫伤, 3 系列1, 护理技术操作失误/并发
护理不良事件管理及质量持续改进PPT
汇报范围和内容概述
汇报范围
本次汇报将围绕护理不良事件的管理及质量持续改进展开，包括不良事件的定 义、分类、原因分析、预防措施、处理流程以及持续改进等方面。
内容概述
首先介绍护理不良事件的相关概念和分类，然后分析不良事件发生的原因，接 着提出针对性的预防措施和处理流程，最后探讨如何通过持续改进提高护理质 量和患者满意度。
护理不良事件管理及质量持 续改进PPT
汇报人：XXX XX-XX-XX
目录
• 引言 • 护理不良事件概述 • 护理不良事件管理体系建设 • 质量持续改进策略 • 案例分析与实践经验分享 • 挑战与对策建议
01
引言
目的和背景
目的
提高护理质量，保障患者安全，减少护理不良事件的发生。
背景
随着医疗技术的不断发展和人们健康需求的增加，对护理质 量的要求也越来越高。然而，在实际护理工作中，由于各种 原因，护理不良事件时有发生，给患者带来了不必要的痛苦 和损失。
THANK YOU
VS
启示
加强护理安全教育和培训是预防护理不良 事件的有效途径。医院应重视护士的安全 教育和培训，提高护士的安全意识和操作 技能，从源头上减少护理不良事件的发生 。
失败案例剖析及其教训
案例二
某医院因护理管理不到位，导致多起护理不良事件发生。该医院在护理管理中存在漏洞，如护士职责不清、护理 操作不规范等，导致护理不良事件频发。
实施改进措施
按照制定的改进措施和责任分工， 全面推进改进工作，确保措施得到 有效执行。
监测效果并持续调整优化
监测效果
在实施改进措施后，需对改进效 果进行持续监测，包括关键质量 指标的改善情况、不良事件发生
率的降低程度等。
不良事件分析及整改措施护理课件
不良事件的发生原因和影响因素。
03
跨学科合作
护理不良事件的发生涉及多个学科领域，如医学、护理、管理等。未来
研究可以加强跨学科合作，综合运用多学科的理论和方法，以提高研究
的深度和广度。
护理行业不良事件防范的重要性
提高患者安全
护理不良事件的发生可能导致患 者的身体和心理伤害，甚至危及 生命。加强不良事件的防范可以 减少患者安全风险，提高医疗质
借鉴先进经验和做法
积极学习和借鉴其他医疗机构或行业的先进经验和做法，不断完善 和优化整改措施。
加强培训和教育
加强护理人员的培训和教育，提高护理人员的专业素养和技能水平 ，为持续改进提供人才保障。
05
典型案例分享
案例选择标准
代表性
选择具有代表性的案例， 能够反映常见护理不良事 件。
警示性
选择具有警示意义的案例 ，能够提醒护理人员避免 类似事件发生。
不良事件分析及整改措施护理课 件
目录
• 不良事件概述 • 不良事件分析 • 整改措施制定 • 整改措施实施与效果评价 • 典型案例分享 • 展望与总结
01
不良事件概述
定义与分类
定义
不良事件是指在医疗护理过程中 发生的意外事件，可能导致患者 伤害或死亡。
分类
根据不良事件对患者的影响程度 ，可分为一般不良事件和严重不 良事件。
因果分析
通过分析事件之间的因果关系，找出 导致不良事件发生的关键因素。
聚类分析
将相似的事件进行归类，找出事件发 生的内在联系和模式。
预测分析
利用历史数据和算法模型，预测未来 不良事件发生的可能性。
根本原因分析
逆向追溯
从事件的结果出发，逆 向追溯导致事件发生的
相关主题
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目 录 着不安的时光，填补着人格的空缺，我们的种种思考与
自省也在孤独中萌动，在孤独中酝酿，在孤独中降生，
在孤独中历久弥香。小小的尘埃也随着盛大的烟火爆出
自己的火花，它缓缓C落O下N，T形E 单N 影T 只S ，格格不入，却享
受着此刻的一份绝世的孤独。它必然生根发芽，恣意绽
01 放亮， 的于星傲80然0字处“遍富生贵芳百华年！能高几一何议，论死文生作一文度：人你皆是有护夜”空理太最不良事件及安全隐患概述
3cm×3cm者。
（6）各种检查前准备未达要求，但尚未影响诊断。 （7）执行医嘱不及时，但未影响治疗。 （8）无菌技术操作不熟练，造成患者轻度感染。 （9）做药物过敏试验后，未及时观察结果，又重做者。 （10）手术病人应禁食而未禁食，术前未做准备、术
护理不良事件
YOULOG HERE
护理不良事件
是指在医院范围内发现任何可能引发不安全的事件。
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主要内容 1、药物方面
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给药不足 护士配药时粉剂溶解不全，抽药不彻底，造成瓶内剩 余药液浪费。
白哽咽难言，将“天下谁认识我心”的悲寂揉碎，沉淀
在一盏浊酒中，
02 护理缺陷及护理事故
03 案例分析启示
04 护理不良事件的防范对策
PART 在纷繁多变，尔虞我诈的权谋游戏中独踏出自己的狂傲
不羁，忠贞不渝，他与江天共醉，与江月同归，自此，
01 盛唐诗坛那一颗璀璨夺目的星就此陨落，终暗淡了光芒。
月色将夜扰了起来，我站在山间远望，裂眦，见你在洞 庭的白云边际买酒，赊下一团月色，于江舟上醉成一路 笔直的剑气，吐出半个盛唐的高傲，吟出一句“大鹏一
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未顾病人病情，擅自加快或放慢液体滴速；抗生素未按医嘱准时 给药，未认 真落实现配现用。
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病人漏服药物，没有严格执行药疗制度，发药时间随意性大。对新药的使用 方法、不良反应、注意事项等不熟悉，不了解。
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2、护理记录方面
体温单 体重、血压缺项、大小便漏写、出入量漏记、错 记、生命体征描绘不齐。
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3、护士技术因素
随着新技术，新项目大量引进与开发，护理工作复杂程度高，技术要求高。特新护士护理 技不熟练，操作欠规范，护理经验不足，静脉穿刺成功率低，在救病人时，工作忙而无序， 延误病人治疗，对新设备不了解、使用不当。
4、护士责任心
病人对存在的危险性如跌倒、压疮、坠床、管道脱落的预防认识不足，护士宣教不到位。 护士单独值班时，工作辛苦，没有及时巡视病房，没有及时发现病人病情变化，缺乏慎独 精神。病人外出未做任何记录，大小便未问就随意记录，脉搏呼吸测量时间不足。
护理不良事件经验分享 ppt
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一件好事。孤独带给人一种自我肯定，一种自我力量最 大化，是自我体质的完整，是一种将散佚于外部事物之 中的眼光引回内心世界的专心致志，是一份心境和平的 自给自足，清明安和而无所外求的精神圆融。同时，它
护 理 不 良 有着巨大的力量，换句话说，孤独者更加不会低估自己
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5、护士语言行为
护士对病人解释不耐心，主动服务意识薄弱，损害病人的自尊，侵犯病人的权利，如导尿、 灌肠，术前备皮，护士操作未遮挡病人，做健康宣教不及时，注意事项未交待清楚。
6、物品、配备和放置
如地面过滑致跌到，床旁无护栏造成坠床， 热水瓶放置不当致烫伤，各种消毒液未及时 更换，消毒浓度不符合要求，病人多时，感 染性病人与非感染性病人同住一室。
脱离群众活动的能力，从而驱散不安与慌乱，更加沉稳 与自信。诚然，没有人是一座孤岛，然而在内心深处留
与 隐 患 一份绝世的孤独，未尝不是一件好事。这份孤独催生着
灵动的思想，抚慰
事 缺
件 陷
Bad nursing events and potential defects
汇报人：某某某 汇报时间：XX年XX月
ห้องสมุดไป่ตู้
护理缺陷
一般差错
（1）违反各项护理工作的操作规程，质量未达到标准 要求，增加病人痛苦，但尚未造成不良后果。
（2）各种护理记录不准确，未影响诊断治疗者。 （3）不认真执行查对制度，打错针、发错药，未发生
任何反应(一般性药物)，无不良后果。 （4）标本留取不及时或留取方法不正确，但尚未影响
诊断治疗。 （5）监护失误、静脉注射外渗外漏，面积未达到
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护理缺陷
概念： 是指在护理工作中，由于各种原因导致令人 不满意的现象与结果发生，或给病人造成损 害统称为护理缺陷。 是指在护理工作中，由于各种原因导致令人 不满意的现象与结果发生，或给病人造成损 害统称为护理缺陷。
主要内容
7、病人违医行为
病人对疾病不能正确认识，不信任医护人员， 加上家庭经济原因担心费用太高，拒绝治疗， 还有病人做完治疗后擅自离开病房。
8、病人违医行为
病人对疾病不能正确认识，不信任医护人员， 加上家庭经济原因担心费用太高，拒绝治疗， 还有病人做完治疗后擅自离开病房。
PART
02
护理缺陷及护理事故
医嘱单 医嘱处理不及时、签名潦草、漏签名、随意签名。
护理记录单 记录不及时，书写不规范、涂改、修改过多， 字迹不清楚，病情描述简单，不能反映专科特点，使用非 医学术语，记录缺乏连续性。患者发热，没有通知医师或 通知医师是否进行处理，是否恢复正常，有因无果或有果 无因，没有体现因需施护。护士对患者的知情告知，没有 在护理记录单中体现，医护记录不吻合。
日同风起，扶摇直上两万里”，那是青年的你，狂傲不
拘的一腔热血。读诗成趣，连篇累牍的诗岂甘于嘲风弄
月？力透纸背的
护理不良事件与隐患缺陷
Bad nursing events and potential defects
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护理不良事件
概念：
是指在护理过程中发生的、不在计划中、未预计到的或通常 不希望发生的意外事件。凡在住院期间发生的跌倒∕坠床、静脉输 液意外、输血意外、走失、自杀、误吸∕窒息、烫伤、意外脱管、 意外拔管、分娩意外、意外针刺伤、约束具使用问题、转运过程 问题以及其他与病人安全相关的，非正常的护理意外事件，均属 于护理不良事件。