单肺通气
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单肺通气1
单肺通气 低氧血症主要机制
通气侧V/Q比值失常： 开胸后下肺受纵隔与 心脏重力所压，加之 横膈抬高，下肺顺应性差，导致通气不足，血流 偏多，V/Q<0.8， PaO2↓
单肺通气 低氧血症主要机制
单肺通气 低氧血症主要机制
CO↓：开胸后胸腔负压 消失，பைடு நூலகம்心血量减少， 同时手术操作、通气压
迫、低血容量以及可能的心律失常等，
CO↓
上述因素均是造成低氧血症的因 素。因此，单肺通气的主要的目 的是使动脉血达到最佳氧合
最佳氧合动脉血措施
FiO2=100% 给予充足的通气量：健侧肺VT=8~10ml/kg（可高 至12ml/kg ），调节呼吸频率（由双肺通气的12次 /min增至16次/min ，维持PaCO2接近35mmHg （允 许CO2水平>正常：“允许性高碳酸”；可至40~45 CO > 40~45 mmHg） 低氧血症时，健侧肺行呼末正压通气（PEEP， PEEP为10cmH2O时，FRC↑） 患侧萎陷肺行持续气道正压通气（CPAP， 5~10 cmH2O），有效改善PaCO2、膨胀肺泡，使血流转 移至健侧肺
低氧性肺血管收缩 （Hypoxic pulmonary vasoconstriction，HPV）
HPV为一自身稳定保护机制，PAO2<70mmHg （9.31kPa）时，非通气侧肺低氧区域的肺血管 收缩，即通过增加局部肺血管阻力，使血流向通 气肺转移，其分流量可以减少到20%~25%，从 而改善机体氧合状态。这种现象多发生在直径约 200µm的肺动脉，最接近小支气管和肺泡部位 单肺通气期间，HPV机制受到抑制，加重低氧 血症 曾流行首选丙泊酚全凭静脉麻醉代替吸入麻醉 药来维持HPV；但有研究显示，1MAC以下的吸 入麻醉药一般不大干扰HPV机制，没有理由禁用 吸入麻醉药
单肺通气
单肺通气一. 双腔支气管导管的选择:根据健侧肺选择支气管导管能使单肺麻醉更安全，因为这样能更好地防止误吸和分泌物的污染。
尽可能选用较大的导管，这样可减小气道压力，减轻导管扭曲及提高隔离肺脏成功率。
能选左侧尽量选左双腔导管二. 插入双腔气管导管插入双腔气管导管时应将远端弯曲朝上，导管顶端通过声门后拔出管芯，并将导管旋转90度，左侧双腔管向左侧旋转90度，右侧双腔管向右侧旋转90度，插送过程遇到阻力即可停止，表明导管尖端已位于主支气管内。
在旋转导管前拔出管芯以及插送过程中应避免损伤气管与支气三. 双腔管定位管。
1. 听诊定位：充主管套囊并建立双肺通气。
夹闭主管，对支气管套囊充气。
松开钳夹，在两个套囊均充盈下检查双肺通气。
选择性夹闭一侧导管，观察被夹闭侧胸廓运动和呼吸音是否消失，通气侧应保持呼吸音清晰，胸廓起伏良好，无漏气。
如果双肺通气时气道峰压为20cmH2O,同样潮气量下单肺通气气道峰压不应超过35～40cmH2O。
2.纤支镜定位使用纤支镜的时机:当导管送入预定位置后，使用纤支镜可以纠正各种定位不良的情况。
但如果存在肺实性疾病，严重气胸，导管移位等情况，低氧及通气不良依然不能解决，纤支镜使用也涉及到费用，花时间准备以及用后清洗消毒等问题，因此临床实际操作推荐如下做法：尽量采用左双腔支气管导管插管。
用临床方法确定导管位置。
临床方法定位失败，则采用纤支镜定位。
所有右双腔支气管插管，都需要纤支镜定位。
纤支镜对导管初始位位置的修正:1.左双腔管：首先从气管腔（右侧腔）进行检查将纤支镜送入气管腔，通过气管侧开口直视导管情况，理想的位置应该是导管的气管开口端在隆突上1 ～2 cm，支气管气囊（蓝色）上端埋在隆突水平稍下方。
如果从气管开口端未窥见隆突，有3种可能性：a. 导管的气管腔部分或完全进入左主支气管（插管过深）.b.支气管腔远端未进入左主支气管或部分进入左主支气管而蓝色气囊跨骑于隆突上（插管过浅）.c.左双腔管的左侧腔完全或部分进入右主支气管.从左双腔管的左侧腔（支气管侧）进行检查：纤支镜越出左侧管腔开口，从左侧腔开口到左上肺叶开口的距离约2 cm，如果大于2 cm，支气管套囊上缘有可能高出隆突，从而影响右主支气管的通气。
单肺通气的问题和解决方法
单肺通气时分流性缺氧的代偿
单肺通气后使正常的分流量（约为心排量的35%）几乎达到心排量的一半。但实际上较上述 理论值为低。因为有代偿机制 • 缺氧性肺血管收缩使上侧肺动脉内血流量减少 使通气/血流比改善 • 下肺血流因为在心脏下方，血液易于流向该侧 也使分流量减少
影响单肺通气时缺氧血的因素
• 分流量增加
用左侧管的优点
• 由于上述原因，我们现在基本上不论何侧开胸，
大部采用左侧双腔气管导管。如遇左肺病变应 该用右侧管，因可能做套式支气管切除。 • 选用左侧管时如果插入过深，仍然可能阻塞左 上叶开口。由于左侧管的气管、支气管远端开 口间距离平均为6.9cm,大于左上叶开口到窿突 间距。因此，即使气管开口在窿突以上，仍有 可能插管过深。
是否过深
过深时气管开口也进入支气管腔 • 支气管开口可对同侧肺通气
• 用气管开口通气时则阻力极大
–由于气管开口进入支气管腔内，前后 均有套囊阻断，此时通气阻力极大
过浅
远端支气管出口也进入气管腔，表现为；
• 支气管开口通气时双肺均有呼吸音 • 气管开口通气阻力大或不可能
–气管开口有前后二套囊阻塞
– 导管位置不正常 – 痰液的阻塞
• 回心血流量氧饱和度降低
– 代谢增加 – 心排量减少
双腔气管导管位置改变
• 是分流量增加的常见原因 • 在短期内氧饱和度迅速降低，可能
伴有气道压的变化。
• 手术操作和改变体位是常见原因
• 其中最不易保持正常位置的是右侧导
管。因为要求将右支气管侧孔保持对 齐右上叶开口
上肺采用 CPAP
• 上肺采用5-10cm CPAP能有效地
增加饱和度， • 尤其是将上肺膨胀后再用CPAP 将其维持在此状态更为有效。 • 太高的CPAP将肺膨胀，不便于 手术操作
单肺通气与肺保护通气策略护理课件
常见并发症及处理
诊断
患者血氧饱和度下降，可能出现呼吸 困难、发绀等症状。
处理
通过提高吸氧浓度、延长吸氧时间， 或使用无创呼吸机辅助通气等措施纠 正低氧血症。
常见并发症及处理
诊断
患者可能出现胸闷、气短、咳嗽等症状，胸部X线检查可见肺 部萎陷。
处理
鼓励患者咳嗽、深呼吸，使用支气管扩张剂以改善肺通气， 严重时可考虑纤维支气管镜治疗。
THANKS
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Part
06
总结与展望
单肺通气与肺保护通气策略的总结
肺保护通气策略
通过采用适当的机械通气 方式，减少呼吸机相关肺 损伤，保护肺组织。
单肺通气
在某些手术中，为了暴露 手术视野，采用单侧肺通 气，使手术侧肺萎陷。
护理措施
在实施单肺通气与肺保护 通气策略时，采取相应的 护理措施，确保患者的安 全和舒适。
Part
05
临床案例分享
成功案例分享
成功经验
分享单肺通气与肺保护通气策略在临床实践中的成功应用案例，包括患者基本信 息、手术过程、通气策略实施情况、护理措施及效果评价等。
失败案例分析
失败教训
分析单肺通气与肺保护通气策略在临床实践中失败的案例，探讨失败原因、通气策略的不足之处以及如何避免类似失败的发 生。
Part
03
单肺通气与肺保护通气策略的 护理
术前评估与准备
评估患者情况
了解患者病史、手术类型 、麻醉风险等，为制定护 理计划提供依据。
术前宣教
向患者及家属介绍手术及 麻醉相关知识，减轻焦虑 和恐惧情绪。
术前准备
确保患者术前禁食、禁饮 ，完成必要的实验室检查 和影像学检查。
术中护理要点
单肺通气肺功能保护策略
04
预防感染，保持良好 的卫生习惯
加强护理措施
保持呼吸道通畅，
01
避免气道阻塞
保持呼吸道通畅，
04
避免气道阻塞
02
保持呼吸道湿润， 避免干燥
03
保持呼吸道清洁，
Hale Waihona Puke 避免感染谢谢肺泡通气量：反映肺 泡通气功能的指标
肺顺应性：反映肺组 织弹性和扩张能力的
指标
肺泡-动脉二氧化碳分 压差：反映肺二氧化
碳排出功能的指标
肺泡-动脉氧饱和度差： 反映肺氧合功能的指 标
临床症状
呼吸困难：评估患 者呼吸困难程度， 如呼吸频率、呼吸 深度等
01
咳嗽：评估患者咳 嗽程度，如咳嗽频 率、咳嗽持续时间 等
用，如呼吸抑 制、低血压等
气短等
定期检查肺功 能，了解病情 变化
监测患者心理 状态，如焦虑、 抑郁等
监测呼吸频率、 监测血氧饱和
心率、血压等 度，了解患者
生命体征
缺氧情况
预防并发症
保持呼吸道通畅，避 免气道阻塞
01
避免过度通气，防止 肺泡损伤
03
定期监测肺功能，及 05 时发现并处理并发症
02
保持肺部湿润，避免 干燥
单肺通气肺功能保护策略
演讲人
目录
01. 单肺通气的原理 02. 肺功能保护的方法 03. 肺功能保护的效果评估 04. 肺功能保护的注意事项
单肺通气的原理
单肺通气的定义
单肺通气是指在麻醉过程 中，通过机械通气或人工 通气，使一侧肺通气，另 一侧肺不参与通气的技术。
单肺通气常用于胸外科手 术、肺移植手术等需要单 侧肺通气的情况。
02
痰液：评估患者痰 液情况，如痰液颜 色、痰液量等
单肺通气
单肺通气的最新指南
1.胸膜打开之前维持双肺通气。
2.常规使用纤支镜定位：
a．开始时．
b．变换位置后。
c．低氧血症时。
d．气道压力增高时。
3.管理：
a．可能的话，0．6<吸入氧浓度<1．0。
b．压力控制模式避免气道压力过高。
c．常规使用低水平的呼气末正压(493．5 Pa)。
d．常规使用持续正压通气(392．3—493．5 Pa)(电视辅助胸腔镜要除外)。
e．降低潮气量避免肺损伤(可允许的高碳酸血症)。
f．常规使用低水平的呼气末正压避免呼吸周期中肺泡塌陷。
g．胸部硬膜外麻醉。
4.假如发生低氧血症：
a．如果单肺通气不是绝对适应证的话，短暂双肺通气。
b．重新设置持续正压通气／呼气末正压的水平。
c．膨胀通气肺。
d．夹闭肺动脉。
胸科手术单肺通气技术概述
剖胸和侧卧位对呼吸与循环的影响
• 剖胸所引起的病理生理改变（呼吸、循环）
呼 吸 循 环
• 侧卧位对呼吸生理的改变
•
肺萎陷、缺氧性肺血管收缩HPV ( hypoxic pulmonary vasoconstriction ) 心排出量降低 V/Q比例降低 麻醉对侧卧位肺生理的影响 胸腔内负压的消失 心功能下降 反常呼吸 纵隔摆动 心律失常 气体交换面积急剧减少
优点
防止患侧肺内容进入健侧
缺点
低氧血症
控制呼
低血压
减少肺组织损
心律失常
给手术创造好的条件
单侧肺大泡或巨大囊 肿 控制通气 支气管胸膜瘘 单侧肺支气管灌洗
单 肺 通 气
绝 对 适 应 症
肺脓疡
防止病侧肺 内容物进入 健侧肺 胸主动脉瘤
支气管扩张症 大咯血
相 对 适 应 症
全肺切除术 食道肿瘤切除术 肺叶切除 胸腔镜检查或手 术
卧侧肺通气量卧侧肺通气量对侧肺通气血流通气血流比值比值基本不变基本不变卧侧肺血流量卧侧肺血流量对侧肺纤维支气管镜直视定位提高准确性左支气管细长而角度小较水平右支气管粗短而角度大较陡右上肺叶开口位置较维持适当的麻醉深度与足够肌松防止病人突然苏醒或躁动循环波动或咳嗽影响手术操作机械通气时预先设置好呼吸参数维持良好的通气状态麻醉中随时注意开胸手术操作刺激或探查纵隔肺门时发生的反射性心律失常血压下降等情况输血输液的掌握胸科手术麻醉的基本要求胸科手术麻醉的基本要求nn消除纵隔摆动和反常呼吸消除纵隔摆动和反常呼吸nn采用隔离技术避免肺内物质向对侧扩散采用隔离技术避免肺内物质向对侧扩散nn保持和于基本正常范围保持和于基本正常范围nn减轻循环障碍减轻循环障碍nn保持体热保持体热nn良好的术后镇痛良好的术后镇痛适当增加输液弥补回心血量的减少适当增加输液弥补回心血量的减少调整麻醉深度调整麻醉深度必要时行有创动脉压力监测必要时行有创动脉压力监测全肺切除前后要调整输液速度全肺切除前后要调整输液速度做必要的脱水和利尿治疗做必要的脱水和利尿治疗适当的强心与循环支持适当的强心与循环支持注意体温监测尤其对术时较长的病例特别是小儿病人剖胸体热的丧失远较腹腔手术时为强烈注意体温监测尤其对术时较长的病例特别是小儿病人可用变温毯保温用加热器加温输入液体和血液术前肺功能严重减退术前肺功能严重减退重症肌无力重症肌无力年龄年龄岁给纯氧下岁给纯氧下术中大出血休克的病人术中大出血休克的病人超体重肥胖病人超体重肥胖病人下列情况考虑延迟拔下列情况考虑延迟拔管或更换单腔导管管或更换单腔导管配合手术尽量缩短单肺通气时间配合手术尽量缩短单肺通气时间成人单肺通气的潮气量应达到以上成人单肺通气的潮气量应达到以上适当提高吸入氧浓度适当提高吸入氧浓度持续监测和持续监测和间断监测血气间断监测血气无法改善的低氧血症可采取各种不同模式的两侧无法改善的低氧血症可采取各种不同模式的两侧分别通气法加以改善分别通气法加以改善维持足够麻醉深度降低氧耗维持足够麻醉深度降低氧耗健侧肺用低压水柱以提高该侧肺的比值手术侧总支气管插入小管持续供氧改善此肺血氧合从而提高手术侧短期行或通气既可改善该侧肺氧合又可使该侧肺血减少从而减少静脉血掺杂麻醉选择
单肺通气与肺保护通气策略
肺保护通气适用于需要保护肺部，减少肺损伤 的情况，如急性呼吸窘迫综合征、肺水肿等。
选择单肺通气还是肺保护通气，需要根据患者 的病情、手术类型、麻醉方式等因素综合考虑。
单肺通气和肺保护通气可以结合使用，以提高 手术效果和患者安全。
单肺通气：通常采用双腔 气管插管，保证手术侧肺 的通气
肺保护通气：通常采用低 潮气量、高峰压等通气策 略，保护肺部免受损伤
单肺通气：适用于需要手 术侧肺通气的情况，如肺 癌手术等
肺保护通气：适用于需要 保护肺部的情况，如急性 呼吸窘迫综合征等
单肺通气与肺保护通气的优缺点
单肺通气：优点是操作简 单，适用于大多数手术； 缺点是容易导致肺不张和 通气不足。
肺复张：通过间歇 性正压通气，使肺 泡重新张开，减少 肺损伤
保护性通气策略： 根据患者的病情和 肺功能，选择合适 的通气模式和参数， 以减少肺损伤
单肺通气与肺保护通气的异同
单肺通气：主要用于手术 中的一侧肺通气，减少手 术对健康肺的干扰
肺保护通气：主要用于保 护肺部，减少肺部损伤， 适用于多种肺部疾病
肺保护通气策略可以提高患者的生存率，降低并 发症的发生率。
肺保护通气的目标
减少肺损伤 保护肺功能
降低呼吸机相关性肺炎的发生率 提高患者舒适度和生存质量
肺保护通气的实施方法
低潮气量通气：将 潮气量控制在68ml/kg体重，以 减少肺损伤
呼气末正压通气： 在呼气末施加正压， 以保持肺泡开放， 减少肺损伤
B
麻醉医生在患侧支气管 插管，健侧支气管封堵
C
机械通气设备调整至单 肺通气模式
D
监测患者生命体征，确 保通气效果和患者安全
肺保护通气的定义
肺保护通气策略是一种旨在减少肺损伤的通气方 式。
选择单肺通气还是肺保护通气，需要根据患者 的病情、手术类型、麻醉方式等因素综合考虑。
单肺通气和肺保护通气可以结合使用，以提高 手术效果和患者安全。
单肺通气：通常采用双腔 气管插管，保证手术侧肺 的通气
肺保护通气：通常采用低 潮气量、高峰压等通气策 略，保护肺部免受损伤
单肺通气：适用于需要手 术侧肺通气的情况，如肺 癌手术等
肺保护通气：适用于需要 保护肺部的情况，如急性 呼吸窘迫综合征等
单肺通气与肺保护通气的优缺点
单肺通气：优点是操作简 单，适用于大多数手术； 缺点是容易导致肺不张和 通气不足。
肺复张：通过间歇 性正压通气，使肺 泡重新张开，减少 肺损伤
保护性通气策略： 根据患者的病情和 肺功能，选择合适 的通气模式和参数， 以减少肺损伤
单肺通气与肺保护通气的异同
单肺通气：主要用于手术 中的一侧肺通气，减少手 术对健康肺的干扰
肺保护通气：主要用于保 护肺部，减少肺部损伤， 适用于多种肺部疾病
肺保护通气策略可以提高患者的生存率，降低并 发症的发生率。
肺保护通气的目标
减少肺损伤 保护肺功能
降低呼吸机相关性肺炎的发生率 提高患者舒适度和生存质量
肺保护通气的实施方法
低潮气量通气：将 潮气量控制在68ml/kg体重，以 减少肺损伤
呼气末正压通气： 在呼气末施加正压， 以保持肺泡开放， 减少肺损伤
B
麻醉医生在患侧支气管 插管，健侧支气管封堵
C
机械通气设备调整至单 肺通气模式
D
监测患者生命体征，确 保通气效果和患者安全
肺保护通气的定义
肺保护通气策略是一种旨在减少肺损伤的通气方 式。
单肺通气技术
三、双腔管定位
双腔支气管插管后，即使临床体征提示导管 位置正确，作者仍然主张作一次例行内镜检 查，这样做有 2 个好处，第一，及时纠正可 能潜在错位的现象，如导管偏浅使右上肺叶 开口与导管的上叶通气孔存在部分对位情况， 临床征依然正常，但体位改变易使支气管侧 套囊滑出到气管内。Szegedi LL等报道51例 双腔支气管插管患者（临床征评估位置正 确），纤支镜发现错位的占29.5 %，其他学 者的相关研究中，错位发生率在20 % ～40 %之间；第二，位置正确情况下，纤支镜可 了解患者的气管、支气管解剖情况，以便术 中出现导管移位时，能迅速给予纠正。
三、双腔管定位
4 纤支镜对导管初始位位置的修正 １．左双腔管 首先从气管腔（右侧腔）进行检查 将纤支镜送入气管腔（图3～4），通 过气管侧开口直视导管情况，理想的 位置应该是导管的气管开口端在隆突 上1 ～2 cm，支气管气囊（蓝色）上 端埋在隆突水平稍下方（图3）。
三、双腔管定位
。
一、单肺通气的目的与适应证
3、支气管肺泡灌洗
肺泡蛋白沉积症可通过支
气管肺泡灌洗来治疗。每 次肺泡灌洗，都需要保护 另一侧肺。
一、单肺通气的目的与适应证
4、使术侧肺萎陷 肺手术、胸腔镜手术、食管手术、 需要术侧肺痿陷，便于外科手术 操作。 胸腔镜手术特别需要单肺麻醉。 它能提供了一个清晰的术野，缩 短手术时间，减少不必要的组织 损伤，但对于大量胸腔积液的患 者和那些行胸腔镜手术只是为了 诊断或治疗胸膜疾病的患者，不 一定需要单肺麻醉。
二、单肺通气的器械要求
Байду номын сангаас
3 单腔支气管导管 左单腔支气管导管实用性较强， 导管的弧度与咽喉和左主支气管 的弧度较为一致,插管容易成功。 右单腔支气管导管比左单腔支气 管导管多了一个上叶通气小孔。 单腔支气管导管的大小是以内径 (毫米mm)来计算，其外径比与其 相当的气管导管略大一点。
单肺通气
听诊法可分为三步。第一步：确定气管导管的位置。将主套囊充气后
听诊双肺，若双肺呼吸音清晰、对称为位置良好，若双肺呼吸音不一
致且气道阻力大多为插入过深，可将导管退出2～3cm至双肺呼吸音听 诊满意。第二步：将支气管套囊（蓝色套囊）充气后听诊双肺，若只 有插入侧通气良好，对侧通气不良或无通气，则多为蓝色套囊充气过 度封堵对侧支气管口，应给蓝色套囊放气，并调节到使双肺呼吸音对 称良好。第三步：分别使两侧单肺通气。这时通气侧听诊呼吸音良好 而对侧则无呼吸音，否则为支气管插管位置不良或蓝色套囊充气不良。 听诊时上下肺呼吸音都要听到，但以听诊肺尖呼吸音为主，做不好左
缺氧性肺血管收缩(HPV):单肺通气时,未 通气肺局部缺氧可引起局部肺血管收缩,称 HPV,从而减少未通气肺的血流量,使肺血流 重新分布至通气好的肺泡.因此,HPV是一种 保护性机制,可以减少单肺通气时的肺内分 流. 故单肺通气管理的重要环节是尽可能避 免抑制HPV的因素，使其在正常的生理范 围内。
单肺通气时如果能维持双肺通气时的分钟通 气量，则一般不会发生co2蓄积，动脉血的 co2分压也不会出现明显改变
为了隔离肺或进行有效的呼吸管理常需单 肺通气。目前有三种单肺通气技术： 1.放置双腔支气管导管(DLT) 2.采用单腔气管导管结合支气管阻塞器完成 肺的隔离 3.采用单腔支气管导管， 双腔支气管导管的应用最广泛
在导管端孔处可以见到左支气管腔、左上、下肺叶支气管开口。
2.1置入左双腔管者，先将FOB插入右侧管，在导管开口处可以见到气管腔、
2.2置入右双腔管者，先将FOB插入左侧管，在导管开口处可以见到气管腔、
隆突、左支气管开口以及右支气管内已充气的套囊；然后将FOB插入右侧管，
在导管端孔处可以见到右中间支气管，其前方可见到右中、下肺叶支气管开 口，通过源自管侧孔可以见到右上肺叶支气管开口。
单肺通气的病理生理进展
.
对以上措施均不能防止的低氧血症, 只有尽早结扎病侧血管,减少分流。因为 细胞浆内的氧化酶需要较高的PaO2 （30mmHg）才能进行组织呼吸,而线粒 体的氧化酶系统能在极低的PaO2 （<1mmHg）下进行O2摄取。进入细胞 内O2的90%在线粒体内被利用,仅10%在 细胞浆被利用。
.
4.通气肺泡减少、血流不变 开胸后,由于 肺塌陷使进行气体交换的肺泡数量减少,而 两肺血流量不变,流经塌陷肺的血流没有携 氧即直接进入体循环动脉中,使静脉血掺杂 明显增多,SpO2降低。正常情况仅为1%～2%。
.
以上四种变化,可使机体进入低氧血 症状态。究竟是哪一种变化容易引起低 氧血症呢？在静息状态下,仅需1/20的呼 吸面积（肺泡总面积为70m2）进行换气, 即可满足机体对O2的需求,并能充分排出 CO2。这表明在充分通气情况下,如果单 肺通气病人出现低血氧症,应首先考虑是 出现了大量静脉血掺杂,其次应考虑是低 血压效应。
.
一 三、单肺通气的病理生理改变
单肺通气是指开胸侧肺萎陷后的健侧肺通气,或 经单侧支气管插管进行健侧肺通气。由于肺泡 储备量很大,只要有一侧肺进行有效通气与换气, 一般可不发生低氧血症。此外,CO2在血浆中的 溶解度比O2高24倍（每100ml血浆中能溶解CO2 51.5ml,能溶解O2 2.14ml）,CO2通过呼吸膜的 弥散速率也比O2大2倍,因此,只要进行有效通气, 即不致发生高CO2血症。但在吸入高浓度氧情况 下,如通气不足,SpO2可正常,而ETCO2可很高。
单肺通气的病理生理进展
.
一、 1. 通气 右肺有上中下三个叶,左肺有上 下两个叶,依靠这五个肺叶将所需氧摄入 体内,并将体内代谢的终产物CO2排出体 外。成人每分钟需O2 12mmol,排出CO2 10mmol 。 为 完 成 此 项 生 理 任 务 , 需 通 气 7ml/Kg与15次/min的呼吸频率。吸入气 体的O2浓度为21%。此项生理任务量（潮气 量+补吸气量+补呼气量）及肺残气量两部分 组成,如将残气量与补呼气量相加,即成为功 能残气量。这部分气体与麻醉预充给O2关系 重大。成人功能残气量约为～3L,如将其全部 预充O2,当停止呼吸时,其中存留O2的80%可以 启用,可使成人耐受缺氧达8～9分钟。
对以上措施均不能防止的低氧血症, 只有尽早结扎病侧血管,减少分流。因为 细胞浆内的氧化酶需要较高的PaO2 （30mmHg）才能进行组织呼吸,而线粒 体的氧化酶系统能在极低的PaO2 （<1mmHg）下进行O2摄取。进入细胞 内O2的90%在线粒体内被利用,仅10%在 细胞浆被利用。
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4.通气肺泡减少、血流不变 开胸后,由于 肺塌陷使进行气体交换的肺泡数量减少,而 两肺血流量不变,流经塌陷肺的血流没有携 氧即直接进入体循环动脉中,使静脉血掺杂 明显增多,SpO2降低。正常情况仅为1%～2%。
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以上四种变化,可使机体进入低氧血 症状态。究竟是哪一种变化容易引起低 氧血症呢？在静息状态下,仅需1/20的呼 吸面积（肺泡总面积为70m2）进行换气, 即可满足机体对O2的需求,并能充分排出 CO2。这表明在充分通气情况下,如果单 肺通气病人出现低血氧症,应首先考虑是 出现了大量静脉血掺杂,其次应考虑是低 血压效应。
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一 三、单肺通气的病理生理改变
单肺通气是指开胸侧肺萎陷后的健侧肺通气,或 经单侧支气管插管进行健侧肺通气。由于肺泡 储备量很大,只要有一侧肺进行有效通气与换气, 一般可不发生低氧血症。此外,CO2在血浆中的 溶解度比O2高24倍（每100ml血浆中能溶解CO2 51.5ml,能溶解O2 2.14ml）,CO2通过呼吸膜的 弥散速率也比O2大2倍,因此,只要进行有效通气, 即不致发生高CO2血症。但在吸入高浓度氧情况 下,如通气不足,SpO2可正常,而ETCO2可很高。
单肺通气的病理生理进展
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一、 1. 通气 右肺有上中下三个叶,左肺有上 下两个叶,依靠这五个肺叶将所需氧摄入 体内,并将体内代谢的终产物CO2排出体 外。成人每分钟需O2 12mmol,排出CO2 10mmol 。 为 完 成 此 项 生 理 任 务 , 需 通 气 7ml/Kg与15次/min的呼吸频率。吸入气 体的O2浓度为21%。此项生理任务量（潮气 量+补吸气量+补呼气量）及肺残气量两部分 组成,如将残气量与补呼气量相加,即成为功 能残气量。这部分气体与麻醉预充给O2关系 重大。成人功能残气量约为～3L,如将其全部 预充O2,当停止呼吸时,其中存留O2的80%可以 启用,可使成人耐受缺氧达8～9分钟。
胸科手术麻醉中的单肺通气
胸科手术麻醉中的单肺通气胸外科手术中的麻醉管理需要医生根据患者的特定病情灵活选择床旁镇痛和麻醉方法。
善于运用临床学实践，科学运用麻醉药物、监测和设备，可以将患者安全地转入手术室。
在胸外科手术中，单肺通气已成为一种普遍的麻醉技术，本文将介绍单肺通气的相关知识和临床应用。
单肺通气的作用单肺通气是指在一侧肺部进行气管插管，另一侧肺部不进行通气或仅进行受限通气。
这种通气方式可以使患者的胸腔膨胀到最大程度，方便外科医生进行手术。
同时，将一侧肺部停止通气可以有效地控制手术区域的出血和污染，避免血液和分泌物进入对侧肺部导致并发症的发生。
单肺通气的应用范围单肺通气通常用于肺部手术如肺叶切除和肺癌手术等，以及一些胸部手术如心脏手术（如冠状动脉搭桥术、主动脉手术），以及食管手术和胸壁手术等。
单肺通气需要在麻醉师的指导下，确保患者处于良好的生理状态下进行，因为单肺通气是一种需要高度密切监测和管理的技术。
单肺通气的技术单肺通气的技术通常需要两个支气管导管，即一根气管插管和一根插在患侧肺中的双腔导管。
在插入双腔导管时，需要将导管插入间隙较大的支气管侧。
插管后，将导管的较细支气管通入肺部，并关闭另一侧肺的气管气道，以确保气体只能进入另一侧的肺部。
同时，麻醉师还需要时刻监测患者的血氧饱和度和二氧化碳水平，以确保患者的生命体征处于良好状态。
单肺通气的风险单肺通气是一种较为复杂的麻醉技术，存在一定的风险。
首先，由于患者只有一侧肺部通气，需要注意避免肺部塌陷和肺不张的发生。
其次，由于插入双腔导管引起的喉部刺激，患者可能会出现咳嗽和气道痉挛。
此外，单肺通气还可能导致通气分布不均和肺部峰压增高。
因此，在麻醉过程中，麻醉师需要密切监测患者的生理指标，及时调整麻醉和呼吸机参数，避免不良反应的发生。
结论单肺通气是胸外科手术麻醉常用的技术之一，对于一些需要进行肺部手术或胸部手术的患者来说，单肺通气可以使手术更加安全和准确。
但同时也存在一定的风险，因此麻醉师需要根据患者的具体情况进行针对性的管理和监测，确保手术过程的安全和顺利。
单肺通气
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除左上肺叶切除或左支气管病变外一律采 用左双腔支气管导管插管。 用临床方法确定导管位置。 临床方法定位失败，则采用纤支镜定位。 所有右双腔支气管插管，都需要纤支镜定 位。
纤支镜对导管初始位位置的修正
• 左双腔管 • 首先从气管腔（右侧腔）进行检查 将纤 支镜送入气管腔（图3～4），通过气管侧 开口直视导管情况，理想的位置应该是导 管的气管开口端在隆突上1 ～2 cm，支气 管气囊（蓝色）上端埋在隆突水平稍下方。
填塞气囊 （黄色）
注气端
（与气囊相通）
注射端
（通向导管远端开口）
图1
RÜSCH生产的支气管填塞导管
使用支气管填塞导管的一个不利之处是气囊不易 长久固定，机械通气期间，易滑出到气管内。另 外，肺手术术中易形成填塞气囊下血块，堵塞下 一级支气管，而填塞气囊上方容易积聚分泌物。 因此，应用支气管填塞导管，应注意几个问题： ①术前使用足量的阿托品 。 ②填塞气囊不能涂石蜡油。 ③放气囊时用纤支镜吸痰。 ④气管导管斜面不要正对填塞气囊，否则通气气压 易导致气囊移位。
• 双腔支气管插管后，即使临床体征提示导管位置 正确，作者仍然主张作一次例行内镜检查，这样 做有2个好处，第一，及时纠正可能潜在错位的现 象，如导管偏浅使右上肺叶开口与导管的上叶通 气孔存在部分对位情况，临床征依然正常，但体 位改变易使支气管侧套囊滑出到气管内。Szegedi LL等报道51例双腔支气管插管患者（临床征评估 位置正确），纤支镜发现错位的占29.5 %，其他 学者的相关研究中，错位发生率在20 %～40 %之 间；第二，位置正确情况下，纤支镜可了解患者 的气管、支气管解剖情况，以便术中出现导管移 位时，能迅速给予纠正。
双腔管的规格
双腔管型号视生产厂不同而异。成人一般 有35-41 french gange(FG),男性一般用3739F，女性一般用35-37F，41F 是针对特殊 体形的病人选用。
单肺通气低氧血症的原因和处置
（四）肺动脉导管技术在胸科手术中应用 肺动脉导管技 术可提供十分有价值旳血流动力血参数，涉及肺动脉 压，心排血量，混合静血氧饱和度等，尤其在肺移植 手术及围术期有左心功能不全、严重缺血性心脏病、 肺动脉高压，血流动力学不稳定者提供极有价值旳监 测手段，应根据病人实际情况综合考虑选择。
五、围术期肺功能检验及临床意义
需要单肺通气麻醉或需行肺叶切除旳病 人应常规进行肺功能检验，经过必要检验 评估患者对手术麻醉旳耐受性，估计术中 可能发生低氧血症及术后治疗护理等，为 患者安全度过手术关提供必要旳根据。
呼吸功能评估原则
肺呼吸功能评估 MVV% RV/TLC(%) %FEV1.0
正常
>75
<35
>70
轻度损害
60－74 36－50 55－69
可使用。
（六）全肺切除，不能行术侧肺通气时，应 尽早能改善低氧血症时，应 采用纯氧间歇性双肺通气，纠正低氧血症 ，可每间隔10-15分钟反复实施。
三、围术期呼吸监测
（一）脉搏血氧饱和度（SpO2） 大量研究表白SpO2与SaO2（动脉血氧饱和度
（三）血气分析在胸科单肺通气麻醉监测中具有主
要价值，其成果精确可靠，目前尚无能够完全取
代血气分析旳其他监测措施。主要监测pH、 PaO2、PaCO2、SaO2、A-aDO2等。肺泡-动脉 氧分压差（A-aDO2）可作为判断肺换气功能是 否正常旳一种主要根据。单肺通气术中通气/血 流比值失调，肺内分流增长是造成A-aDO2增大 旳一种主要原因，正常一般不超出30mmHg。
中度损害
45－59 51－65 40－54
重度损害
30－44 66－80 25－39
极重度损害
<29
五、围术期肺功能检验及临床意义
需要单肺通气麻醉或需行肺叶切除旳病 人应常规进行肺功能检验，经过必要检验 评估患者对手术麻醉旳耐受性，估计术中 可能发生低氧血症及术后治疗护理等，为 患者安全度过手术关提供必要旳根据。
呼吸功能评估原则
肺呼吸功能评估 MVV% RV/TLC(%) %FEV1.0
正常
>75
<35
>70
轻度损害
60－74 36－50 55－69
可使用。
（六）全肺切除，不能行术侧肺通气时，应 尽早能改善低氧血症时，应 采用纯氧间歇性双肺通气，纠正低氧血症 ，可每间隔10-15分钟反复实施。
三、围术期呼吸监测
（一）脉搏血氧饱和度（SpO2） 大量研究表白SpO2与SaO2（动脉血氧饱和度
（三）血气分析在胸科单肺通气麻醉监测中具有主
要价值，其成果精确可靠，目前尚无能够完全取
代血气分析旳其他监测措施。主要监测pH、 PaO2、PaCO2、SaO2、A-aDO2等。肺泡-动脉 氧分压差（A-aDO2）可作为判断肺换气功能是 否正常旳一种主要根据。单肺通气术中通气/血 流比值失调，肺内分流增长是造成A-aDO2增大 旳一种主要原因，正常一般不超出30mmHg。
中度损害
45－59 51－65 40－54
重度损害
30－44 66－80 25－39
极重度损害
<29
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四 DLT的正确定位
（二）DLT管端定位的方法
2. 纤维支气管镜(FOB)定位法
2.1置入左双腔管者，先将FOB插入右侧管，在导管 开口处可以见到气管腔、隆突、右支气管开口以及左支气 管内已充气的套囊；然后将FOB插入左侧管，在导管端孔 处可以见到左支气管腔、左上、下肺叶支气管开口。 2.2置入右双腔管者，先将FOB插入左侧管，在导管 开口处可以见到气管腔、隆突、左支气管开口以及右支气 管内已充气的套囊；然后将FOB插入右侧管，在导管端孔 处可以见到右中间支气管，其前方可见到右中、下肺叶支 气管开口，通过导管侧孔可以见到右上肺叶支气管开口。 2.3如果上述各部位未能窥视清晰，说明导管有错位 现象，可以在FOB直视下调整管端位置，直到定位满意。 改变体位和术中可再次用FOB检查，确保整个手术过程管 端都能处在最佳位置。
四 DLT的正确定位
（一）判断导管管端正确到位的目的：
1. 为获得满意的肺隔离效果； 2. 只有在管端正确到位的前提下才能保证OLV 时有足够的肺泡通气面积，防止缺氧。
四 DLT的正确定位
（二）DLT管端定位的方法
1、听诊法 1.1 插管后先向气管套囊注气，以正压通气时 气道不漏气为准，听诊两肺呼吸音与置管前相同。 1.2 再向支气管套囊注气，两肺呼吸音应与注 气前相同。 1.3 然后行单侧肺通气（夹闭一侧支气管管 腔），听诊时通气肺的上、下叶呼吸音应正常， 非通气肺的呼吸音消失，此时可以认为达到很好 的肺隔离效果。
单肺通气
（one lung ventilation OLV）
一 单肺通气的目的 二 DLT的合理选择 三 DLT的插管法 四 DLT的正确定位 五单肺通气的管理
一 单肺通气的目的
1 主要目的是使健侧肺免受患侧肺引流出的 分泌物或血液的污染。 2 能根据手术需要对两侧肺进行不同方式通 气，维持一定的气道压。 3 能仅对健侧通气而使患侧肺萎陷，为手术 提供清晰的术野 。
五单肺通气的管理
（二）单肺通气的临床管理 1.病人置于侧卧位后，应重新核对双腔管的位置。 2.单肺通气开始后，需重点持续监测脉搏血氧饱和 度。 a.单肺通气期间若出现低氧血症,应首先检查双腔 管的位置是否正确。 b.若位置正确仍维持低氧血症，应考虑行持续气道 正压通气或PEEP。 c.持续监测气道压力，突然增高常反映导管移位。 3.若病人出现不可逆转的低氧血症、低血压、心率 失常等应立即实行双肺通气，直到被纠正。
二 DLT的合理选择
2、导管型号的正确选择
导管选择过细时通气阻力增加，分泌物引流不 畅，为避免气道漏气，需增加套囊注气量，过高 的套囊内压可引起气道粘膜损伤。 导管选择过粗时可直接引起声带和气道粘膜损 伤，甚至造成支气管破裂。 最佳选择是能顺利通过声门的最大型号的双腔 管，通常以支气管套囊的密闭容量是否在1-3ml之 间来判断双腔管型号是否适当。
三 DLT插管法
（三）操作步骤
现在常用的Robertshaw双腔管没有隆突钧，当其弯曲的尖端凹面 朝前进人声门后，将导管旋转90°，使弯曲尖端指向相应的主支气 管例，向前送管直至进人适当的深度，即支气管腔管的套刚好通过隆 突分权。对170cm高的男女病人，双腔管进人的平均深度应为29cm； 身长每增减10cm，双腔管可相应增减1cm。
三 DLT插管法
（四）注意事项
1. 一般成年男性用F39；成年女性用F37。 2. 必须准备听诊器、血管钳。 3. 完成插管以及套囊充气后，特别是在病人体位变动后 必须立即听诊两肺呼吸音，以鉴别导管得位置或是充气套 囊堵塞右肺上叶支气管开口。 4. 防止支气管插管后粘膜水肿可插管后适当使用地米等。 5. 听诊后需要调整导管位置时首先应放出套囊内气体， 然后缓慢的退出导管少许，每次约1cm，然后再充气套囊 并听诊。 6. 确认导管位置正确后，方可分别充气总气管套囊和主支 气管套囊，注意后者充气不超过3ml（或2ml）。
五单肺通气的管理
（一）单肺通气的目的使动脉血达最佳氧和
使动脉血达最佳氧和采取的措施
1.下侧肺潮气量为10～12ml/kg，调节呼吸频 率，维持PaCO2接近35mmHg。 2.低氧血症时下侧肺行呼气末正压通气 （PEEP）（ PEEP为10cmH2O时，功能余 气量增加）。 3.上侧萎陷肺用纯氧行持续气道正压通气5～ 10cmH2O，能有效改善PaCO2 、膨胀肺 泡、把血流转移至下侧肺。
纤维支气管镜(FOB)定位法
左侧双腔导管
气管腔（可见隆凸，蓝色支气管套 囊上缘恰好位于隆凸之下） 支气管腔（确定右肺上叶开口）
右侧双腔导管
气管腔（可见隆凸） 支气管腔（确定右肺上叶开口）
四 DLT的正确定位
（三）两种定位方法比较
听诊法 可行性 准确性
简单易学、方便操作 低
FOB法
操作较繁琐 较高
三 DLT插管法
（一）适应症
1.肺脏手术 肺脓症、支气管扩张、肺大泡 症、肺结核等病例，每日痰量超过500ml者； 2.大量咯血、咳痰病人的急诊手术； 3.食管癌根治手术、支气管胸膜瘘手术等其他胸腔 内手术。
（二）禁忌症
气道内病变如气道狭窄、肿瘤、气管支气管断裂 等；气道外病变如纵隔肿瘤、主动脉弓肿瘤等禁 忌使用DLT。
最初应用肺隔离技术的主要目的是保 护健肺，但目前应用的目的在于方便 手术操作。
二 DLT的合理选择
1、DLT的分类
①根据有无隆突钩分为有或无隆突钩双腔管，有 隆突钩双腔管以卡伦（Carlens）和怀特（White） 双腔管为代表，无隆突钩双腔管以罗伯修 （Robertshaw）双腔管为代表。 ②根据制造材料分为橡胶类和聚氯乙烯类。 ③根据导管外径分，一般分为F28、F35、F37、 F39和F41号。
主观性
仪 器
主观性强
价格便宜
比较客观
价格昂贵
病 人
不收取费用
收取一定费用
四 DLT的正确定位
（二）DLT管端定位的方法
3.双腔导管位置错误示例
四 DLT的正确定位
（三）双腔管定位时注意事项
1.由于双腔管的弯曲形态，在插管过程中容易造成气管或 支气管撕裂； 2.如果左侧双腔管误插入右主支气管，会阻碍右上叶的通 气； 3.双腔管可能插入主支气管不远，支气管导管的开口位于 气管隆突之上，经支气管通气两侧肺都有呼吸音，而气管 腔通气时则无法听到呼吸音； 4.由于气管隆突距右上叶开口的距离很短（男性2.3cm， 女性约2.1cm），右侧双腔管可能阻塞右上叶的开口，很 难保证右上叶通气良好； 5.尽管气管隆突距左上叶开口5.0-5.5cm，但左上叶开口 也有被左侧支气管导管顶端堵塞的危险； 6.支气管导管套囊充气过度时，套囊可能会疝出而堵塞支 气管管腔。