家庭情况调查表(空表)
高等学校学生及家庭情况调查表(空白)
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：院（系）：专业：年级：
学生本人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治面貌
入学前
户口
□城镇□农村
家庭பைடு நூலகம்
人口数
毕业
学校
个人
特长
孤残
□是□否
单亲
□是□否
烈士或优抚对象子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。可复印。请如实填写，到家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。
家庭经济情况调查表 (2)
家庭经济情况调查表一、调查目的和背景本次调查的目的是了解家庭的经济状况，包括收入、支出、负债等情况。
通过这次调查可以帮助家庭更好地了解自己的财务状况，为今后的理财规划提供依据。
同时，也可以让家庭成员更加关注家庭的经济状况，制定合理的消费计划，避免过度消费和浪费。
二、调查内容1. 家庭收入情况调查请填写以下内容：•主要收入来源（如工资、经营收入等）：•收入金额（月均）：•收入是否稳定（是/否）：2. 家庭支出情况调查请填写以下内容：•主要支出项目（如生活费、房贷、车贷等）：•支出金额（月均）：•还贷情况（有/无）：•若有负债，请填写负债金额及还款期限：3. 家庭资产情况调查请填写以下内容：•房产情况（有/无，如有，请填写估值金额）：•车辆情况（有/无，如有，请填写估值金额）：•其他资产（如股票、基金等）情况（有/无，如有，请填写估值金额）：三、调查结果分析1. 家庭收入情况分析根据调查结果，分析家庭的主要收入来源、收入稳定性等情况，评估家庭的收入水平和收入来源的可靠程度。
如果收入较低或不稳定，建议家庭成员寻找更多的收入来源，增加收入水平。
2. 家庭支出情况分析根据调查结果，分析家庭的主要支出项目、支出金额等情况，评估家庭的支出水平和支出结构的合理性。
如果支出较高或存在过多的非必要支出，建议家庭成员制定合理的消费计划，控制支出，尽量去除不必要的支出。
3. 家庭资产情况分析根据调查结果，分析家庭的资产状况，包括房产、车辆以及其他资产等情况。
评估家庭的资产配置情况和资产的价值。
如果家庭的资产配置存在不合理之处，建议家庭成员重新评估资产配置，并进行相应的调整。
四、调查结论和建议根据调查结果分析，总结家庭的经济状况，并给出相应的建议，包括如何提高家庭收入、控制家庭支出、优化家庭资产配置等方面的建议。
家庭成员可以根据调查结论和建议，制定相应的财务计划，实施合理的理财规划，从而更好地管理家庭的经济情况。
以上是关于家庭经济情况调查表的调查内容和分析过程。
家庭情况调查表(新)
家庭情况调查表(新)家庭情况调查表(新)一、调查目的本调查表主要用于了解参与者的家庭情况，包括成员构成、居住情况、家庭氛围等，以便更好地为家庭提供相关服务和支持。
二、调查内容请根据实际情况，在下方空白处简要回答每个问题。
家庭基本信息1. 家庭姓氏：2. 家庭成员数量：3. 家庭类型（核心家庭、单亲家庭、大家庭等）：4. 家庭住址:家庭成员情况请列出家庭中每位成员的姓名、年龄、与调查参与者的关系。
1.2.3.4.居住情况5. 居住类型（公寓、独栋房屋、合住房等）：6. 居住面积：7. 家庭是否租房（是/否）：8. 如果租房，租金费用：9. 家庭是否拥有自有房产（是/否）：家庭收入与支出10. 家庭年收入：11. 家庭月支出：12. 家庭主要收入来源：家庭教育情况13. 参与者的文化程度（小学、初中、高中、大学及以上）：14. 家庭对于教育的重视程度（1-10分，10分为最重视）：15. 家庭是否有共同的学习空间（如图书室、办公室等）：家庭活动与沟通16. 家庭是否经常举行共同活动（如聚餐、旅行等）：17. 家庭成员之间的沟通方式多样化吗？（是/否）：18. 家庭成员是否有固定的沟通时段或地点（是/否）：家庭氛围与健康19. 家庭成员之间是否经常有争吵或冲突（是/否）：20. 家庭是否重视健康生活方式（是/否）：21. 家庭中是否有任何心理或身体健康问题需要关注（是/否）：其他信息22. 请问您是否对家庭中任何特定议题或问题有所担忧或需求？如果有，请具体描述：三、调查须知1. 所有提供的信息将仅用于调查分析目的，保证调查参与者的隐私安全。
2. 参与调查属于自愿行为，您可以选择不回答某些问题或随时退出调查。
3. 若您对本调查有任何疑问或需要进一步了解，请联系以下相关人员：联系人：XXX联系方式：XXX感谢您参与本次调查，您的信息对于我们提供更好的家庭支持和服务至关重要！。
农村地区家庭一般情况调查表
表1. 农村地区家庭一般情况调查表31word格式支持编辑，如有帮助欢迎下载支持。
32word格式支持编辑，如有帮助欢迎下载支持。
33word格式支持编辑，如有帮助欢迎下载支持。
34word格式支持编辑，如有帮助欢迎下载支持。
表2. 家庭成员健康询问调查表35word格式支持编辑，如有帮助欢迎下载支持。
36word格式支持编辑，如有帮助欢迎下载支持。
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38word格式支持编辑，如有帮助欢迎下载支持。
39word格式支持编辑，如有帮助欢迎下载支持。
40word格式支持编辑，如有帮助欢迎下载支持。
41word格式支持编辑，如有帮助欢迎下载支持。
42word格式支持编辑，如有帮助欢迎下载支持。
43word格式支持编辑，如有帮助欢迎下载支持。
44word格式支持编辑，如有帮助欢迎下载支持。
表3.15--49岁已婚育龄妇女调查表45word格式支持编辑，如有帮助欢迎下载支持。
46word格式支持编辑，如有帮助欢迎下载支持。
表4.5岁以下儿童调查表本表由孩子母亲或知情人回答47word格式支持编辑，如有帮助欢迎下载支持。
48word格式支持编辑，如有帮助欢迎下载支持。
表5. 60岁及以上老年人口调查表49word格式支持编辑，如有帮助欢迎下载支持。
50word格式支持编辑，如有帮助欢迎下载支持。
51word格式支持编辑，如有帮助欢迎下载支持。
表6. 两周病伤调查表52word格式支持编辑，如有帮助欢迎下载支持。
53word格式支持编辑，如有帮助欢迎下载支持。
54word格式支持编辑，如有帮助欢迎下载支持。
55word格式支持编辑，如有帮助欢迎下载支持。
表7. 住院病人调查表56word格式支持编辑，如有帮助欢迎下载支持。
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表8. 外出务工及随行人员调查58word格式支持编辑，如有帮助欢迎下载支持。
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家庭情况调查表 (全国通用)
（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
备注：1、家庭成员是填写直系亲戚；2、如没有学生家庭所在地乡镇或街道民政部门的盖章可以附贫困证明的复印件。已办理国家助学贷款的同学可不用附贫困证明。
职业
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字：
*******Βιβλιοθήκη 大学学生及家庭情况调查表院（系）：专业：年级：
学生本人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治面貌
入学前
户口
□城镇□农村
家庭人口数
毕业
学校
个人
特长
孤残
□是□否
单亲
□是□否
烈士子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
家庭情况调查表、国家助学金申请表、认定表、承诺书、家庭贫困证明_2
高等学校学生及家庭情况调查表
乡镇或街道民政部门核实盖章后交到学校。
高等学校家庭经济困难学生认定申请表
普通本科高校、高等职业学校国家助学金申请表
本人承诺
本人申请理由和所提供材料真实。
如有弄虚作假行为，愿意无条件退回所获奖（助）学金，并接受相应处理。
承诺人：
年月日
家庭贫困证明
学校：
贵校学生其家长属本地居民，其家庭基本情况如下；
一、家庭人口人，家庭年收入约元
二、主要收入来源：（填写）
三、目前家庭主要困难：□收入来源单一□劳动力较少□医疗支出较大□其他填写
确属贫困家庭，特此证明。
村委会（街道居委会）乡、镇（含）或
或家庭联系人所在街道民政部门
单位盖章盖章
年月日年月日
盖章单位联系电话：盖章单位联系电话：。
家庭经济情况调查表(样表)
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码联系〔区号〕－
注：本表供学生申请普通高中国家助学金用〔可复印〕。请如实填写，由家庭所在
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入〔元〕。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字：
单位名称：
〔加盖公章〕
附表1
贵州省普通高中学生家庭经济情况调查表
学校名称：
学生本人根本情况
姓名
性别
出生日期
民族
身份证号码
政治面貌
户口
□城镇□农村
家庭
人口数
个人特长
孤残
□是□否
单亲
□是□否
低保户
□是□否
烈士或优抚对象子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系
〔区号〕－
家庭成员情况
姓名
年龄
工作〔学习〕单位
职业
年收入〔元〕
家庭经济情况调查表(样表)
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码 联系电话 （区号）－
注：本表供学生申请普通高中国家助学金用（可复印）。请如实填写，由家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。
附表1贵州省普通高中学生家源自经济情况调查表学校名称：学生本人基本情况
姓 名
性 别
出生日期
民 族
身份证号码
政治面貌
户口
□城镇 □农村
家庭
人口数
个人特长
孤 残
□ 是 □ 否
单 亲
□ 是 □ 否
低保户
□是□否
烈士或优抚对象子女
□ 是 □ 否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
家庭成员情况
姓名
学生家庭经济情况调查表(空白表)
年月日
经济情况证明
政府部门负责人（签章）：
年月日
说
明1、如果父母无工作单位源自由居委会或村委会在父或母单位意见栏上写上意见并盖上印章；
2、经济情况证明需要由乡镇（街道办）或其以上政府民政部门提供意见并加盖印章；
3、此表根据本人情况来确定是否填写（凡申请国家助学贷款、勤工助学和认定特困生或者申请获取各类经济资助等必须填写），开学后三天内各班收齐统一交到辅导员处（此表可复制）。
茂名学院学生家庭经济情况调查表
姓名
性别
出生年月
民族
政治面目
院系
班级
联系电话
家庭住址及邮编
家庭电话
家庭
成员及供养人经济收入情况
姓名
关系
工作单位及职务
月收入
可供子女（兄妹）上大学的生活费（元/月）
全家人口共人
家庭人均月收入
元/月
家庭经济情况说明
家长签名：
年月日
父亲工作单位意见
负责人（盖章）：
年月日
母亲工作单位意见
家庭情况调查表
配 偶
姓名
出生日期
年
月
日
民族
政治
面貌
参加工作时 间
年
月
学历
学位
工作单位及
职 务
单位
职务
其 他 成 员
关系
姓名
出生日期
政治
面貌
工作单位及职务
年
月
日
单位
职务
父亲
母亲
国内外主要社会关系情况
本人签字
年 月 日
填表说明：1.表内的年、月、日一律用公历。
2.家庭其他成员中，已退（离）休的，请填写退（离）休前的工作单位及职务，并在职务后加注“退（离）休”；未参加工作的，请填写就读学校及专业名称或按实填写；已死亡的，请注明“已故”。
学生家庭经济情况调查表
限选一项
F1.〇
F2.〇
F3.〇
F4.〇
F5.〇
F6.〇
F7.〇
F8.〇
F9.〇
F10〇
村委会或居委会或国营农场办公室
对以上资料的审查结果：
经办人签名： 联系电话： 盖章
年 月 日
乡镇政府或街道办意见
经办人签名： 联系电话： 盖章
年 月 日
学生本人确认并承诺
2、各系在表右侧栏内对村委（居委）会划的原因进行审核，如情况属实，在对应的栏上划√，如与事实不符，在相应的栏上划ⅹ。
〇D2.家庭人口多（5人或5人以上）,家中成员（除父母）年迈（65岁以上，几乎
无任何收入）人，但劳动能力少（低于或等于20%）其中祖辈人，父辈人，
同辈人，有劳动能力的人
〇D3.家中多子女上学，其中读博士人，硕士人，本科人，大中专人，高中人，初中、小学人，幼儿园人
〇D4.本人患重病（正在治疗中）（需医院诊断证明），每年需治疗费元
〇A8单亲，患重病而失去全部劳动能力，且需长期治疗，家中几乎没有经济来源
〇A9单亲，患重病而失去全部劳动能力，且需长期治疗，家中收入只能解决基本生活问题
〇A10单亲，家庭收入未能解决生活基本问题
〇A11单亲，家庭收入只能解决生活基本问题
〇A12单亲，父母离婚，只跟随一方，由父母双方供养
限选一项（A5至A9项必须提供医院证明）
〇D5.本人意外致残（需医院诊断证明）或天生残疾
〇D6.本人每年需交学费元
〇D7.家庭成员（含本人）因患病治疗而负债，共负债元
可选多项
D1.〇
D2.〇
D3.〇
D4.〇
家庭经济情况调查表(样表)
签
生
章 本
人
家长 或监 护人
所在地乡 镇或街道
单位名称：
民政部门
（加盖公章） 年月日
民政 详细通讯地址
部门 信息
邮政编码
联系电话
（区号）－
注：本表供学生申请普通高中国家助学金用（可复印）
。请如实填写，由家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门
核实、盖章后，交到学校。
年收入（元）
健康状况
家 庭 成 员 情 况
家庭人均年收入
（元）。学生本学年已获资助情况
影响 家庭 经济 状况 有关 信息
家庭遭受自然灾害情况： 家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 家庭成员失业情况：
其他情况：
。家庭遭受突发意外事件： 。家庭欠债情况：
。 。 。 。 。
学
学生
学生家庭 经办人签字：
附表 1 学校名称：
贵州省普通高中学生家庭经济情况调查表
姓名
性别
出生日期
民族
身份证
学
生
号码
本
人 基
家庭
本
情
人口数
况
单亲
□是□否
政治面貌
户口
□城镇 □农村
个人特长
孤残
□是 □否
低保户
□是□否
烈士或优抚 对象子女
□是 □否
家庭 通讯 信息
详细通讯地址Βιβλιοθήκη 邮政编码姓名年龄
联系电话 工作（学习）单位
（区号）－
职业
学生家庭情况调查表
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
注：此表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。可复印。请如实填写，到家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。请自行将复印件保存好。
高等学校学生家庭情况调查表
系（院）：专业：年级：
学生本人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治面貌
入学前
户口
□城镇□农村
家庭人口数
毕业
学校
个人
特长
孤残
□是□否
单亲
□是□否
烈士或ห้องสมุดไป่ตู้抚对象子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字：
单位名称：
学生及家庭情况调查表
年级：学号：
学生本人基本情况
姓 名
性 别
出生年月
民 族
身份证号码
政治面貌
入学前
户口
□城镇 □农村
家庭人口数
毕业
学校
个人
特长
孤 残
□是□否
单 亲
□是□否
烈士子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
职业
年收有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
注：此表为学生申请家庭经济困难学生所认定必须提供的资料。请如实填写，并到家庭所在地乡镇或街道民政部门盖章，学校根据这些资料开展对家庭经济困难学生的认定。
山东省高等学校学生及家庭情况调查表(空表)
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
注：此表可复印使用。如实填写，并到家庭所在地乡镇或街道民政部门盖章后，交到学校。
附表：
山东省高等学校学生及家庭情况调查表
学校：院（系）：专业：年级：
学生本人基本情况
姓 名
性别
出生年月
民 族
身份证
号码
政治面貌
入学前
户口
□城镇
□农村
家庭人
口数
毕业
学校
个人
特长
孤 残
□是□否
单 亲
□是 □否
烈士子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
家庭经济情况调查表 (2)
家庭经济情况调查表
为了更准确地了解家庭经济状况，以下是一份常见的家庭经济情况调查表。
请将您的回答填写在相应的空白处，并尽可能详细和准确地提供信息。
1. 家庭成员人数： _____________
2. 家庭总收入（每月）： _____________
3. 主要收入来源（如工资、养老金、租金等）：
_____________
4. 家庭每月固定开支（如房贷、车贷、水电费、食品、医疗费用等）： _____________
5. 预计每月可用于储蓄或投资的金额： _____________
6. 家庭目前的欠债情况（如房贷、车贷、信用卡债务等）：_____________
7. 家庭是否有其他新增债务计划（如购买房屋、车辆、教
育贷款等）： _____________
8. 家庭是否有其他经济承担（如赡养老人、子女教育费用等）： _____________
9. 家庭的储蓄或投资目标是什么（如买房、子女教育、退
休等）： _____________
10. 家庭对于当前经济状况的满意度（满意、基本满意、不满意）： _____________
11. 家庭是否有制定和遵循预算的习惯： _____________
12. 家庭对于个人理财知识的掌握程度（了解、一般、不了解）： _____________
请根据您的实际情况回答以上问题。
这些信息将有助于评估您家庭的经济状况并提供适当的建议。
如果您有其他补充信息，也请在回答中提供。
家庭经济困难学生调查表 空表
附表：
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：院（系）：专业：年级：
或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。
如乡（镇）或街道民政部门无专用公章，可由政府代章。
填表说明：
《高等学校学生及家庭情况调查表》是学生在申请家庭经济困难认定和申请校园地国家助学贷款或生源地信用助学贷款时必须提交的证明材料。
请学生如实填写该表，到家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章。
如乡（镇）或街道民政部门无专用公章，可由政府代章。
申报家庭经济困难时，向学校提交一张盖章的《调查表》原件；申请校园地国家助学贷款或生源地信用助学贷款时，向学校或经办银行提交另一张盖章的《调查表》原件。
本表可复印使用，也可登录全国学生资助管理中心网站（）下载。
家庭经济情况调查表(范本)
单位名称：最好填写
（加盖公章）必须是两级公章（村+民政所/街道+民政局）或单独民政公章
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
最好填写
邮政编码
最好填写
联系电话
（区号）－必须填写（固定或移动电话）
:
职业
~
年收入（元）
健康状况
如实填写
)
#
`
:
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
如实填写。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
学生本人
》
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：院（系）：专业：年级：
学生本人基本情况
姓 名
性 别
出生年月
民 族
|
身份证号码
如实填写
政治面貌
入学前
户口
□城镇 □农村
@
家庭人口数
毕业
学校
个人
特长
孤 残
—
□是□否
单 亲
□是□否
烈士子女
□是□否
家庭详细地址
邮政编码
—
联系电话
（区号）－
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（ ）单位
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：院（系）：专业：年级：
学生本人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治面貌
入学前
户口
□城镇□农村
家庭
人口数
毕业
学校
个人
特长
孤残
□是□否
单亲
□是□否
烈士或优抚对象子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。可复印。请如实填写，到家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。