玻璃体腔注射诺适得知情同意书
玻璃酸酶注射知情同意书
玻璃酸酶注射知情同意书顾客姓名性别年龄病历号临床诊断注射部位治疗建议和介绍根据《知情告知管理制度》的规定，医师对顾客实施治疗前必须对就诊顾客书面告知治疗的相关事项，并取得顾客本人的同意。
现依法告知如下：医生已告知我因可注射玻璃酸酶给予改善。
在进行注射前，医生已向我就以下事项进行了详尽告知和说明。
医生告知我玻璃酸酶注射可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，如有有特殊的问题请与医生及时沟通。
一、适应症：注射用玻璃酸酶，是一种能水解透明质酸的酶，可用于矫正玻尿酸使用过多或过量影响了美观效果。
二、禁忌症：1、过敏者禁用（过敏体质的顾客需要特别说明），怀孕、哺乳期禁用。
2、注射过肉毒素的部位原则上发48小时内不能注射玻璃酸酶，防止玻璃酸酶促使肉毒素扩散发生毒性反应。
仅在治疗某些特殊疾病又无其他药物可替代时权衡利弊后使用。
并做好肉毒素中毒抢救准备。
3、恶性肿瘤、自体免疫性疾病或免疫抑制剂治疗期、血友病、服用抗凝血药物期间禁用。
4、玻璃酸酶与玻尿酸使用间隔时间一般为一周，紧急情况间隔72小时，间隔时间和药物吸收情况有关。
如需立即（如：急性玻尿酸头、面部栓塞等）注射，又无其他药物可替代时权衡利弊后使用。
5、心衰或休克病人禁用。
三、医疗风险：1、注射后可能发生过敏反应或者局部有红肿淤青及不适感。
2、注射后可能会出现玻尿酸部分降解达不到预期效果。
3、注射后发生感染出血等可能。
4、因个体差异及审美观点不尽相同，医学技术发展限制等因素可能会出现预期效果不理想及某些并发症。
四、注意事项：注射后未保障良好的效果，防止感染等情况发生，请必须严格遵循以下注意事项，否则出现不良反应或意外等其他情况，将自行承担责任。
1、注射后48小时内不要触摸按压，同事避免面部肌肉的频繁运动，以保持注射部位填充的均匀分布。
2、注射部位24小时内不使用化妆品，不沾水或污染。
注射72小时之内不得在注射部位和注射周边部位涂抹外用药物和化妆品，以及其他刺激性物品。
诺适得建议说明书
药品名称:通用名称：雷珠单抗注射液英文名称：Ranibizumab Injections商品名称：诺适得成份:活性成分：雷珠单抗【处方组成】每ml含10mg雷珠单抗。
本品所含辅料为：α，α-海藻糖二水合物；组氨酸，盐酸组氨酸-水合物；聚山梨醇酯20。
适应症:用于治疗湿性（新生血管性）年龄相关性黄斑变性（AMD）。
用法用量:本品应在有资质的医院和眼科医生中使用。
医院应具备该疾病诊断和治疗所需的相关仪器设备和条件，眼科医生应具备确诊湿性年龄相关性黄斑变性的能力和丰富的玻璃体内注射经验。
本品经玻璃体内注射给药。
推荐剂量为每次...不良反应:在三项Ⅲ期临床试验中共有1315名患者组成了安全性人群。
所有患者接受至少24个月的本品治疗。
440名患者接受了0.5mg的推荐剂量的治疗。
以下严重不良事件与注射操作有关：眼内炎、孔源性视网膜脱离、视网...对本品或本品成份中任何一种辅科过敏者禁用。
活动的或怀疑的眼部或眼周感染的患者。
活动期眼内炎症的患者。
注意事项:玻璃体内注射，包括本品注射，与眼内炎、眼内感染、孔源性视网膜脱离、视网膜撕裂和医源性外伤性白内障有关（参见【不良反应】）。
本品注射时必须采用合格的无菌注射技术。
此外，注射后一周内应监测患者的情况，从而...药物相互作用:目前尚未进行正式的药物相互作用研究。
眼组织的显微镜改变全部与炎症有关，没有显示有任何眼结构的变性过程。
在有些眼的视神经盘中观察到肉芽肿炎性改变。
这些后段的变化在恢复期中减轻，有病例中完全消失。
本品玻璃体内注射后未发现全身毒性体征。
在部分...生产企业:Novartis Pharma Schweiz AG药物分类:其它眼部用药。
医院知情同意书-玻璃体腔注射药物曲安奈德手术知情同意书
手术潜在风险和对策
以下是玻璃体腔注射药物（曲安奈德）手术常见的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
玻璃体腔注射药物曲安奈德手术知情同意书
****医院眼科
玻璃体腔注射药物（曲安奈德）手术知情同意书
患者姓名
性已告知我的眼患有，需要在麻醉下进行
玻璃体腔注射药物手术。
由糖尿病视网膜病变、视网膜静脉阻塞、葡萄膜炎等疾病引起的黄斑水肿严重危害患者的视力，如果不进行治疗，很多患者将在数周或数月后发生黄斑囊样变性，从而造成患者进一步的视力损害。
曲安奈德是一种长效糖皮质激素，具有消炎、抑制细胞增生、减少渗出等作用，通过玻璃体注药术将曲安奈德带入玻璃体腔，逐渐作用在水肿的视网膜，对减轻黄斑水肿有一定疗效，可以稳定视力或减缓视力下降。
然而，尽管文献报道曲安奈德治疗黄斑水肿取得一定疗效，但它仍然不是针对病因的治疗，有些患者病情较重或原发疾病未获控制而治疗效果不佳。有些患者治疗后黄斑水肿可能复发，也可能需要重复治疗。
医生签名签名日期
我理解我的手术需要多位医生共同进行。
我并未得到手术百分之百成功的许诺。
患者签名签名日期
如果患者无法签署同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下并发症或风险：
玻璃体腔内注药规范
○17Moorfields眼科医院玻璃体腔注药指南（2014）在“玻璃体腔注药规范及流程”专场，卫生部北京医院戴虹教授介绍了“Moorfields 眼科医院玻璃体腔注药指南”。
经过长期试验和发展后，玻璃体腔注射已经成为一种公认的眼科疾病治疗工具。
玻璃体腔注射与其他给药途径相比，可能具有显著优越性，即药物作用目标针对性强，可以增加治疗效果，起效快，易达到治疗所需浓度，易操作，能够降低全身毒性反应。
目前，玻璃体腔注药用于多种眼科疾病的治疗，如黄斑部脉络膜新生血管（CNV）生成疾病、黄斑水肿、视网膜新生血管性疾病、新生血管性青光眼、感染性眼内炎等。
可采取玻璃体腔注射的药物包括抗血管内皮生长因子（VEGF）药物（雷珠单抗、贝伐单抗）、糖皮质激素（地塞米松）、抗生素（万古霉素、头孢他啶、阿米卡星）、抗病毒药物（更昔洛韦）、抗真菌药物（两性霉素B）等。
玻璃体腔注射的历史玻璃体腔注药从很早就开始了，1911年发表的研究采用玻璃体腔注气治疗视网膜脱落；20世纪40年代发表的研究采用玻璃体腔注入磺胺和青霉素治疗眼内炎；1987年发表的报告玻璃体腔注入更昔洛韦治疗人类免疫缺陷病毒（HIV）所致的并发症：巨细胞病毒（CMV）感染；1998年福米韦生钠获得美国食品和药物管理局（FDA）批准上市，成为第一个用于玻璃体腔注射的药物；2006年，雷珠单抗获批上市，玻璃体腔注射广泛应用于临床。
新的药物发明使许多疾病的治疗方法发生了改变，玻璃体腔注药也从单次、少用的方式演变为现在的多次、常规治疗方式（以抗VEGF治疗黄斑部CNV、黄斑部水肿为代表），这样，玻璃体腔注药引发的相关并发症也受到重视，包括注射操作相关并发症、药物作用相关并发症、眼局部并发症和全身性并发症。
所以，规范和遵守玻璃体腔注药操作流程是减少或避免相关并发症的关键。
其他著名专业机构的相关指南可提供很好的借鉴和参考。
Moorfields眼科医院玻璃体腔注药指南戴虹教授介绍了世界顶级Moorfields眼科医院玻璃体腔注药指南，Moorfields眼科医院玻璃体腔注药指南以2009版英国皇家玻璃体腔注射操作指南为蓝本，即2004版美国玻璃体腔注射操作指南是基础，包括注射前准备、注射操作流程、注射后监测和流程图解。
玻璃体视网膜手术知情同意书
玻璃体视网膜手术知情同意书患者姓名：{姓名} 年龄：{年龄} 性别：{性别}病区：{当前病区} 床号：{当前床号} 患者ID号：{住院号}目前诊断及根据：（左、右）白内障（老年性、并发性、外伤性、其他）拟行手术/操作的名称：□右眼□左眼□玻璃体切除术□晶体切除术□眼内光凝术□硅油取出术□眼内硅油充填术□视网膜脱离复位术□眼内气体充填术□联合白内障摘除+人工晶体植入术□眼内机化膜剥除术□联合抗青光眼手术□黄斑前膜剥除术□其他麻醉方法：○全麻○局麻+强化○局麻风险告知部分：鉴于患者所患疾病，需实施本项手术/操作,但本项手术/操作是一种创伤性医疗手段，存在一定的医疗风险，特此郑重向患者或家属告知，施行本项手术/操作的术中或术后可能发生的意外情况和并发症，包括但不限于：□麻醉意外、心脑血管意外：心电监护、及时抢救□视网膜裂孔产生：眼内激光、眼外冷冻□术中、术后手术：止血□术后感染：抗感染□视网膜脱离：再次手术□术后高眼压：对症处理、必要时抗青光眼手术□术后白内障：必要时白内障手术□术后视力不增、下降或视物变形：诊断原因采取不同措施□术后屈光不正：验光矫正□术后斜视或复视：必要时手术矫正□术后俯卧位产生眼睑水肿或皮下出血：对症处理□硅油填充眼角膜变性：必要时手术□脉络膜爆发性出血：止血、必要时终止手术□白内障术后人工晶体偏位、后发障：必要时手术、后发障激光治疗□抗青光眼手术后眼压控制不满意：药物治疗、必要时激光或手术□其他：如果不进行手术/操作，患者可能面临的风险是：医师签字：年月日手术/操作志愿申请及授权委托部分：经过医生的详细告知，我已经充分了解病情，施行手术/操作的原因及其必要性，以及上述风险，并理解这是目前医学上难以避免的风险，经过认真考虑，我同意接受此项手术/操作，并有充分的思想准备愿意承担可能面临的风险。
患者签字：日期：年月日家属签字：与患者关系：日期：年月日手术/操作拒绝声明部分：经过医生详细告知，我已经充分了解病情及不进行手术/操作可能发生的后果。
眼外伤玻璃体手术知情同意书
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名签名日期年月日
绝大部分后段眼外伤患者需要Ⅱ期手术，Ⅱ期手术的目的是争取解剖复位和恢复视功能，需要施行玻璃体手术或联合其他手术，但眼外伤目前仍是世界范围内的难题，严重伤眼中仅约20%－30%可挽救解剖和(或)视功能，对此您应有充分的心理准备。对大部分合并外伤性白内障者需Ⅱ期白内障摘除术；对于合并眼后段损伤的晶状体损伤或缺失者一般在伤后酌情行人工晶体植入术；对合并眼后段损伤者（玻璃体出血、视网膜脱离、眼内异物等）需伤后再次行玻璃体手术；严重的眼后段损伤常常需要硅油填充术，面临多次手术的风险。
5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。
眼外伤玻璃体手术知情同意书
xxx医院
眼外伤玻璃体手术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我的眼患有外伤性（视网膜脱离、玻璃体出血、眼内异物、眼内炎、），需要在麻醉下进行手术。
眼外伤指眼球受到机械性损伤后导致的一系列损伤，如角膜/巩膜裂伤、泪小管裂伤、外伤性白内障、玻璃体积血、眼内异物、视网膜脱离、眼内炎等。发生眼外伤后需即刻到医院就诊，行急诊手术。对眼球壁的损伤如角膜/巩膜裂伤和眼睑损伤、泪小管断裂需急诊手术，手术目的为眼球重建，为Ⅱ期手术创造条件，即外伤缝合术，防止眼球内外交通导致的眼球进一步损害和眼内炎的发生，对严重的眼球破裂、眼内容脱出导致无法缝合者，需眼球摘除。急诊手术为外伤后抢救非复明手术，最终视功能的恢复很大程度与自身条件（损伤程度/部位及治疗时间）有关，绝大部分患者需要通过Ⅱ期手术解决。但早期如不积极、正确的治疗可导致眼球萎缩、眼内炎等，最终需要眼球摘除。
玻尿酸注射知情同意书
（5）极少数人注射后可能会出现注射物过多或过少、注射物移动:急慢性过续反向或肉芽肿的情兄:有极罕见的血管栓塞可能，可造成组织坏死其至视力障碍等，一但发生以上情况须立即来院对症治疗处理。
（6）注射后至少6小时内不要碰触注射区域，24小时内注射部位不沾水、不使用化妆品等。3天内变尽量保持注射部位呈静止状态，避免出现大笑、大哭等肌肉频繁运动，否则可能导致注射后出现分布不均匀的情况。
（7）就医者应严格遵照医嘱(含口头医嘱)，若有异常，应及时来院就诊。
（8）治疗前必须拍照，以便作为治疗前后的对比资料。
就医者知情选择:
医生已经详细告知木人治疗的适应症，预期疗效、疗效维持时间、禁忌症、注意事项、预期不良事件等，同时针对本人的疑问，也得到满意的答复。经慎重考虑，本人决定接受注射治疗。
ห้องสมุดไป่ตู้顾客签名：医师签名：
（2）玻尿酸往射后在体内行效维持时间通常为6个月左右，也会因个体差异缩短或延长维持时间，若想保持更长时间的疗效，需再次注射。
（3）美容注射采用的是填充替代物，有可能出现排异反应。表现为局部肿胀、渗液等，此系就医者个人体质所至，术前医生无法估计，一旦出现上述异常，应及时到院处理，不得延误。
（4）接受注射可能引起局部轻微红肿、瘙痒、硬结、触痛、轻度淤斑等即时反应，通常几天后消失，24小时内配合冷敷能减轻或帮助消退。
玻尿酸注射知情同意书
姓名
性别
年龄
档案号
身份证号码
电话号码
诊断
鉴于因不同个体对材料的敏感性不一样，个人注射效果的期望值不同以及注射材料的作用机理等原因，治疗时可能出现某些反应，现将可能发生的情况依法告知如下:
（1）有下列情形者不得接受注射:如精神异常、重症肌无力、免疫系统疾病、严重身心疾病及过高期望值者等:有严重过敏史及多次过敏者：明确已知对注射材料或注射制剂内的某种成分过敏者:明确有凝血机制异常，或在2周内接受过抗凝治疗；曾注射不明填充剂且仍然没有消退的部位，月经期、妊娠期和哺乳期者、注射部位有感染者。
玻璃体视网膜手术知情同意书
玻璃体视网膜手术知情同意书姓名：性别：年龄：岁床号：住院号：术前诊断：手术眼别：手术名称：[ ]视网膜脱离复位术 [ ]玻璃体切除术 [ ] 硅油填充术[ ]硅油取出术 [ ]联合白内障超声乳化术[ ] 黄斑前膜术[ ]联合抗青光眼手术 [ ]球内异物取出术 [ ]眼内光凝[ ]玻璃体腔注气术 [ ]巩膜外冷冻+垫压+环扎[ ]巩膜外冷冻+加压 [ ]巩膜外垫压+环扎 [ ]联合人工晶体取出[ ]联合白内障摘除+人工晶体植入麻醉方式：[ ]全麻 [ ]局麻 [ ]局麻+强化术中及术后可能出现的并发症及处理措施：（）麻醉意外、心脑血管意外抢救、对症治疗（）术后炎症不能控制继续治疗或再次手术（）交感性眼炎对症治疗（）视网膜脱离复发再次手术（）视网膜裂孔产生、视网膜脱离眼内激光、眼外冷冻（）术后白内障必要时手术（）术后人工晶体偏位必要时手术调整位置或取出晶体（）术后再发前房玻璃体出血止血、对症处理（）脉络膜暴发性出血止血、必要时终止手术（）术后伤口渗漏修补伤口（）术后高眼压、低眼压、脉络膜脱离对症治疗（）术后散光、屈光不正对症治疗（）术后视力不增，下降或视物变形对因治疗（）术后斜视或复视必要时手术（）联合抗青光眼手术后眼压控制不满意药物治疗、必要时手术（）硅油填充致角膜变性必要时角膜移植（）术后重水残留，硅油引起的毒副作用及硅油乳化需手术取出（）术中异物取不出再次手术可能（）术后俯卧位眼脸水肿或皮下出血对症治疗（）眼球萎缩对症治疗（）患者术中术后可能出现全身或眼部意料外的风险对症治疗虽有以上风险，但我仍同意手术治疗。
患者及家属意见：患者及家属签名：主管医师：年月日第页。
玻璃体腔注药术手术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我的眼患有，需要在麻醉下进行玻璃体腔注药手术。
老年黄斑变性（AMD）、病理性近视及特发性视网膜下新生血管膜等疾病均可在眼底形成脉络膜新生血管膜，是严重的致盲性眼病。发病初期，患眼视物模糊、变形，如果不进行治疗，新生血管膜会继续生长，中央视力继续下降或者中央暗点继续扩大。这种视力的衰退是由在视网膜或脉络膜生长的新生血管（CNV）引起，它导致眼底出血、渗漏、并形成瘢痕，造成视力严重的不可逆的损害。
由以上疾患引起的脉络膜新生血管膜是一个世界性的医学难题。目前尚不清楚其确切的发病机理。因此一直没有比较有效的对因治疗措施。
自2005年以来，一种新的治疗方法，即抗血管生成药物（Avastin）通过行玻璃体腔注药术来治疗老年黄斑变性和病理性近视等由于脉络膜新生血管膜而引起的视力功能的损坏。 Avastin是美国FDA已批准使用的药物，在西方和全球很多国家已治疗了数以万计的老年黄斑病等病变患者，结果表明这种疗法对脉络膜新生血管有一定的疗效。Avastin注入眼内导致新生血管的闭锁，减少出血和液体的渗漏，达到稳定视力和减缓视力下降的目的。然而，Avastin仍然不是针对病因的治疗，有的患者病情重，视网膜结构已严重破坏，治疗效果不佳。有些患者一次治疗后新生血管复发，可能需要重复治疗。
8)眼内炎；
9)眼内出血；
10)视网膜脱离；
11)黄斑水肿病情不能控制；
12)心脑血管意外；
13)术中可能根据情况改变术式；
14)术后需要按医生要求定期复查，必要时重复注射治疗；
15)除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如：
玻璃体内联合注射康柏西普和诺适得治疗病理性近视脉络膜新生血管效果观察
１００２２６６Ｘ ２０１８ ３４００８３０３
随着电子科技产品的普及，人们患眼疾的概率 白内障等并发症者；②患有肝肾功能不全者；③对所
越来越大，尤其是临床上常见的脉络膜新生血管 用药物有严重过敏反应者；④严重精神障碍者。共
（ＣＮＶ）的发病率。ＣＮＶ 是一种见于病理性近视、湿 选取符合标准的患者１００ 例，采用随机数字表法分
性老年黄斑变性等疾病的病理改变，高发于３０ 岁以 为两组各５０ 例。观察组男３０ 例、女２０ 例，年龄
上的中年人，主要临床症状是患者视力急剧下降，并 （３７． ２ ± ４． ８）岁，体质量（６４． ５ ± ４． ８）ｋｇ，病程（２． ４
且该病主要通过形成黄斑区纤维瘢痕促使患者视力 ±０． ７）个月。对照组男２６ 例、女２４ 例，年龄（３６． ８
月、３ 个月，采用采用Ｓｎｅｌｌｅｎ 视力表检查最佳矫正 （Ｐ 均＜ ０． ０５），且观察组低于对照组（Ｐ 均＜
视力（ＢＣＶＡ）。治疗前及治疗３ 个月时，根据ＢＣＶＡ ０． ０５）。见表３。
变化判断临床疗效，ＢＣＶＡ 提高≥２ 行为视力提高、２ 表３ 两组治疗前后血清ＣＲＰ、ＶＥＧＦ 水平比较（珔ｘ ± ｓ）
山东医药２０１８ 年第５８ 卷第３４ 期
玻病璃理体性内近联视合脉注络射膜康新柏生西血普管和效诺果适观得察治疗
浦利军１，刘庆淮２，黄爱萍１，吴志贤１，王丽芳１，赵琪１ （１ 张家港市第一人民医院，江苏张家港２１５６００；２ 江苏省人民医院）
摘要：目的 观察玻璃体内联合注射康柏西普和诺适得治疗病理性近视脉络膜新生血管（ＣＮＶ）的临床疗效。
测血清Ｃ 反应蛋白（ＣＲＰ）、血管内皮生长因子（ＶＥＧＦ），记录手术并发症及复发情况。结果 观察组治疗（２． ５ ±
１． ２）次，低于对照组的（３． ８ ± １． ８）次（Ｐ ＜ ０． ０５）。两组治疗前ＢＣＶＡ 差异无统计学意义（Ｐ ＞ ０． ０５），治疗后１ 周、１
玻璃体腔注射玻璃体腔注药术知情同意书
玻璃体腔注药术手术知情同意书姓名性别年龄床号住院号疾病介绍和治疗建议医生已告知我的眼患有，需要在麻醉下进行玻璃体腔注药手术。
老年性黄斑变性（AMD）、病理性近视、糖尿病视网膜病变、视网膜静脉阻塞、特发性视网膜下新生血管膜等疾病均可在眼底形成新生血管膜，是严重的致盲性眼病。
发病初期，患者视物模糊、变形，如果不进行治疗，新生血管膜会继续生长，中央视力继续下降或中心暗点继续扩大。
这种视力的衰退是由在视网膜或脉络膜生长的新生血管（CNV）引起，它导致眼底出血、渗漏并形成瘢痕，造成视力严重的不可逆的损害。
由以上疾患引起的脉络膜新生血管膜是一个世界性的难题，目前尚不清除其确切的发病机理。
因此一直没有比较有效的对因治疗措施。
目前，一种新的治疗方法，即抗血管生成药物（雷珠单抗注射液Lucentis）通过玻璃体腔注药术来治疗由于脉络膜新生血管膜而引起视力功能的损坏。
Lucentis是经美国FDA批准、且在我国批准使用的药物，自2006年在美国上市后，在西方及全球许多国家治疗了数以万计的老年黄斑病变、糖尿病视网膜病变等新生血管性疾病的患者，结果表明这种疗法对脉络膜新生血管有一定的疗效。
Lucentis注入眼内导致新生血管的闭锁，减少术后出血和液体的渗漏，达到稳定视力和减缓视力下降的目的。
然而，Lucentis仍然不是针对病因的治疗，有的患者病情重，治疗效果不佳。
有的患者治疗后新生血管复发，需要重复治疗。
根据每一位病人的具体病情，手术情况会有所不同，你的医生将会和你讨论具体的内容。
该治疗措施目前尚未进入公费医疗，本次治疗属于自费。
以下是玻璃体腔注药术可能发生的一些常见风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，如果你有特殊的问题请与你的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险和局限性：球结膜下出血；角膜上皮损伤；眼部刺激症状；视力不能提高或继续下降；高眼压；白内障；术后炎症反应；假性前房积脓；无菌性玻璃体炎；眼内炎；眼内出血；视网膜脱离；黄斑水肿病情不能控制；心脑血管意外等。
玻璃体腔注射药物(曲安奈德)手术知情同意书
高眼压。
白内障。
球结膜下出血。
角膜上皮损伤。
术后炎症反应。
假性前房积脓：激素结晶进入前房。
无菌性玻璃体炎。
眼内炎：文献报道，发生率为_0.87%。
眼内出血。
视网膜脱离。
黄斑水肿病情不能控制。
术中可能根据情况而改变术式。
术后需要按医生要求定期复查，必要时重复注射治疗。
玻璃体腔注射药物（曲安奈德）手术知情同意书
____________医院
玻璃体腔注射药物（曲安奈德）手术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我的_____眼患有________________________________，需要在______
______麻醉下进行_________玻璃体腔注射药物手术。
4．如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，除上述风险以外，还可能出现以下特殊并发症或风险：
_____________________________________________________________________________
身份证号___________________________联系电话_____________________________________
通讯地址_____________________________________________________________________
手术同意书-玻璃体腔注药术
手术同意书-玻璃体腔注药术病情描述病人姓名：XXX 性别：XXX病人年龄：XXX岁就诊日期：XXX病人诊断为玻璃体后房出血，视力受损。
手术方法玻璃体腔注药术是一种治疗玻璃体后房出血的手术方法，具体过程如下：1.术前局部麻醉。
2.切开巩膜，用穿刺器和导丝插入玻璃体腔。
3.通过导丝注入药物，药物可以促进血管封闭和吸收血液。
4.手术结束，缝合切口。
注：该手术需要对玻璃体腔与视网膜的解剖结构有较深的认识和掌握，并且对注药量、速率、时间等技术要求较高。
手术风险及并发症所有手术都存在风险，玻璃体腔注药术也不例外。
手术过程中可能发生以下情况：•近期，病人或病人家族中有出现过风湿病、病毒性感染等病例。
•眼部已经存在先前的疾病，如白内障、青光眼、膜状结构增生等。
•注药效果不佳，需要多次注药甚至手术治疗。
•眼部感染、眼球内压力异常增高等并发症。
手术注意事项•手术前必须告知医生所有用药情况，包括药品名称、剂量、使用时间和停药时间。
•手术前三天，禁止使用任何促进血小板聚集、减少血小板功能和增加出血的药物。
•手术当天由家属陪同前往，到场时间为术前30分钟。
•手术前4小时，禁止进食。
•手术时需完全放松，遵从医生指示。
•手术后需注意卧床休息，禁止用力擦眼和揉眼，1周内禁止剧烈运动和重体力劳动。
手术同意书本人已经详细了解玻璃体腔注药术的手术方法、风险及并发症、注意事项，并听从医生的建议，自愿选择该手术治疗玻璃体后房出血，并制定了切实可行的术后康复计划。
术前，本人已全面告知医生自身健康状况及用药情况，同意接受相关检查和评估，并配合医生的治疗计划。
本人知晓术前准备工作和注意事项，并同意签署该手术同意书，准备接受玻璃体腔注药术。
病人签名：XXX 日期：XXX家属签名：XXX 日期：XXX医生签名：XXX 日期：XXX本手术同意书已经向病人和家属说明清楚，如有疑问，请及时向医生咨询。
玻璃体腔注射诺适得知情同意书
山西医学科学院山西大医院玻璃体腔注射诺适得知情同意书患者姓名性别年龄病历号诊断药物名称及剂量麻醉方式玻璃体腔注射诺适得潜在风险和对策：以下是玻璃体腔注射诺适得可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有列出，如果您有特殊问题请与您的医生讨论：1.该治疗不是针对病因，可能需要反复治疗。
注药目的为：1）抑制脉络膜新生血管，提高视力。
2）抑制视网膜新生血管，利于视网膜激光光凝治疗及玻璃体切割手术治疗。
3）促进黄斑水肿吸收，提高视力。
2.注药可能引起术眼感染，眼内炎可能。
3.注药后病情未能控制或黄斑区瘢痕形成，视力不提高。
4.注药后可能引起一过性眼压增高。
5.注药后可能引起白内障，需手术治疗。
6.注药后可引起球结膜下出血，可自行吸收。
7.注药后可能引起眼内出血，如发生爆发性脉络膜出血可至视力丧失，眼球摘除。
8.注药可能引起视网膜脱离，需手术治疗。
9.注药后需按医生要求定期复查，如发现新生成的视网膜或脉络膜新生血管则需重复注射。
10.可能发生心脑血管意外。
11.其他情况：谈话医生：年月日患者知情选择：●我的医生已经告知我将要进行的治疗方式，此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险，可能存在的其他治疗方式并且解答了我关于此次手术的相关问题。
●我理解我所患疾病的复杂性，理解由于本治疗方法自身的局限性而可能无法将疾病根治，理解由于疾病本身容易复发或疗程本身需要而导致多次治疗。
●我理解我所患的疾病可能需要联合其他方法综合治疗●我并未得到治疗百分之百成功的许诺。
●我了解PDT的治疗费用昂贵，并决定接受治疗。
●患者/家属意见患者签名：年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系年月日。
玻尿酸注射知情同意书20220509
d.注射后治疗部位有可能出现局部组织坏死、失明等严重并发症。
e.因为个人体质原因注射几个月后可能出现迟发红肿、肉芽肿，此乃个体与注射材料之间的差异化反应，应积极与医生配合治疗，费用自理。
4、治疗成功可能性和效果
治疗潜在风险和对策
医生告知我医疗美容治疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗术式根据不同患者的情况有所不同，有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1、有关治疗的情况：
a.我理解由于个人审美观点不同和现行医疗水平所限，治疗效果不一定能完全满足我的要求。如需调整，我应理解并配合医生；
注射用透明质酸钠凝胶注射知情同意书
病案号/MRN：
姓名
性别
年龄
身份证号ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
术前诊断
项目名称
尊敬的顾客，感谢您选择我院进行上述注射治疗，本院执业医师将会尽最大的努力帮助您实现追求美的愿望。虽然医师尽了最大努力，但由于个人的审美观点及基础条件和个体差异的不同，其手术（治疗）不一定能完全满足顾客的要求。因此，对手术（治疗）效果应当有正确的客观的认识。如果手术效果欠佳时，顾客应理解和与医生配合。以下是治疗的相关事宜的详细告知，请仔细阅读，并认真签署。
b.我理解我应严格遵医嘱治疗，若出现异常反应，应及时到医院就诊，以便进一步处理；
c.我理解术后治疗部位术后反应需一定的时间恢复，根据个人年龄、体质、治疗部位和治疗类型的不同，恢复时间长短不一样；
d.我理解如有精神异常病史、瘢痕增生、出血倾向、药物过敏等不宜治疗的情况，术前应如实告知医师；
e.我理解人体的两侧并不完全相同，因此治疗也不能使两侧完全对称或一致；
眼科玻璃体腔注药术手术协议书
眼科玻璃体腔注药术手术协议书甲方（医疗机构）：（医疗机构名称），地址：（地址），电话：（电话）乙方（患者）：（患者姓名），性别：（性别），年龄：（年龄），身份证号码：（身份证号码），联系电话：（联系电话）鉴于乙方被诊断为（具体疾病名称），经医生建议，乙方同意接受玻璃体腔注药术治疗。
为明确双方的权利与义务，经协商一致，达成如下协议：一、手术内容1. 手术名称：玻璃体腔注药术2. 注射药物：（药物名称，例如Lucentis、Avastin等）3. 手术时间：（具体日期和时间）4. 手术地点：（医疗机构地址）二、手术风险与并发症1. 乙方已经被告知手术可能存在的风险与并发症，包括但不限于感染、出血、视力下降等。
2. 乙方理解并接受手术存在一定的风险，并同意承担由此产生的后果。
三、费用与支付1. 手术费用总额为人民币（大写）（￥小写）元整。
2. 乙方应在手术前支付（具体金额）作为预付款。
3. 剩余款项应在手术完成后（具体时间）内结清。
四、双方权利与义务1. 甲方的权利与义务-保证手术团队具备相应资质；-提供必要的术前检查与咨询；-严格按照医疗规范执行手术；-术后提供必要的护理与指导。
2. 乙方的权利与义务-按时支付手术费用；-遵守医嘱，积极配合治疗；-如实告知个人健康状况及既往病史。
五、违约责任1. 若一方违反本协议约定，应承担相应的违约责任，包括但不限于支付违约金、赔偿损失等。
六、争议解决1. 因本协议引起的任何争议，双方应首先通过友好协商解决；协商不成时，可向甲方所在地人民法院提起诉讼。
七、其他1. 本协议自双方签字盖章之日起生效。
2. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
甲方（签字/盖章）：______________ 日期：____年____月____日乙方（签字）：______________ 日期：____年____月____日---请根据实际情况调整上述内容，并确保所有条款都符合当地法律法规的要求。
眼科常用医疗知情同意书
眼科常用医疗知情同意书1、（早产儿）视网膜脱离复位术知情同意书2、白内障人工晶体手术知情同意书1)2)3)3、玻璃体黄斑牵引综合征玻璃体切割手术知情同意书1.2.3.4.4、视网膜血管疾病合并玻璃体出血、玻璃体切割手术知情同意书出血的眼底手术后的眼底你的医生将会和你讨论具体的内以下是玻璃体切割手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列1)2)3)4)5、黄斑部视网膜下出血玻璃体切割手术知情同意书12346、黄斑裂孔修复术知情同意书7、黄斑前膜玻璃体切割手术知情同意书1.2.3.4.8、角膜手术知情同意书□改善外观1.2.3.4.9、结膜手术知情同意书1.2.3.4.10、泪道手术知情同意书11、眼内肿瘤放射敷贴器近距局部放射治疗知情同意书12、青光眼手术知情同意书13、视网膜脱离复位术知情同意书正常眼晶体视网膜视网膜脱离眼视网膜脱离14、眼外伤缝合术知情同意书1.2.3.4.15、斜视矫正术知情同意书16、上睑下垂矫正手术知情同意书17、眼外伤玻璃体手术知情同意书18、早产儿视网膜病变激光或冷冻术知情同意书19、准分子激光角膜屈光手术知情同意书1.2.3.5.20、准分子激光治疗性角膜切削手术知情同意书21、经瞳孔温热治疗(TTT)知情同意书6.7.8.9.22、玻璃体腔注药术（Avastin）手术知情同意书1.2.3.23、荧光素眼底血管造影检查知情同意书24、视网膜裂孔激光治疗知情同意书1.2.3.4.25、视网膜血管疾病激光治疗知情同意书1.2.3.。
注射治疗知情同意书1
注射治疗知情同意书请仔细阅读下列内容，并在您看过的选项方框中勾画，例如：√□医生已于本人确认，本人适合使用本产品。
□本人未处于经期、怀孕或哺乳期。
□无疱疹性湿疹病史或可能发生疱疹复发。
□无严重多发性过敏反应或者过敏体质者。
□近六个月内局部未曾接受过激发炎症反应治疗（如：激光和化学剥落术，液氮冷冻术）。
□之前无注射其他药物后遗症或医生建议不采用注射美容方法的患者。
□在治疗的区域无癌变或癌前病变者，局部未曾接受放射治疗。
□无重要脏器严重疾病史，或自身免疫性病史，如风湿、红斑狼疮等，或免疫功能障碍病史，如患有艾滋病等。
□本人已确认在即将进行注射的部位，未曾注射过永久性填充剂。
□因注射方法或个体差异因素，导致注射局部组织发生坏死、结痂、脱皮、感染，以及形成浅表瘢痕等情况极为罕见。
□注射后少部分人会在注射部位出现针孔反应，轻微发生淤青或少量出血。
通常此些情况能在几个小时或几天后消失。
□对称部位在注射后不能保证完全对称，请与医生协调以调整注射效果。
□注射部位局部可能出现皮肤颜色改变、红斑、水肿、疼痛、瘀伤、敏感或局部硬结。
极少数患者产生暂时的肿结。
这些可能发生于治疗后几周或几个月内，因个体差异，持续时间不同。
大多数患者的上述症状会随时间推移逐渐消退。
□根据皱纹的严重程度，注射剂量的不同，不同个体体质差异等因素，治疗效果会有所差异，一般维持六个月以上，补充注射有助于延长保留时间及效果。
注射治疗情况注射部位：使用剂量：ml麻醉方式：□表面麻醉药膏□麻醉剂□注射前冰敷□无麻醉本人同意文本已经给出充分的信息，同时医生已经详细告知本人注射治疗相应事项，包括适应症、预期治疗效果、治疗效果维持时间、禁忌症、警告、注意、副作用、预期不良事件等。
本人提出的问题也得到满意的答复。
本人自愿进行治疗。
患者签字（正楷）：日期：医生签字：日期：医疗机构名称：。
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山西医学科学院山西大医院
玻璃体腔注射诺适得知情同意书
患者姓名性别年龄病历号
诊断
药物名称及剂量
麻醉方式
玻璃体腔注射诺适得潜在风险和对策：
以下是玻璃体腔注射诺适得可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有列出，如果您有特殊问题请与您的医生讨论：
1.该治疗不是针对病因，可能需要反复治疗。
注药目的为：
1）抑制脉络膜新生血管，提高视力。
2）抑制视网膜新生血管，利于视网膜激光光凝治疗及玻璃体切割手术治疗。
3）促进黄斑水肿吸收，提高视力。
2.注药可能引起术眼感染，眼内炎可能。
3.注药后病情未能控制或黄斑区瘢痕形成，视力不提高。
4.注药后可能引起一过性眼压增高。
5.注药后可能引起白内障，需手术治疗。
6.注药后可引起球结膜下出血，可自行吸收。
7.注药后可能引起眼内出血，如发生爆发性脉络膜出血可至视力丧失，眼球摘除。
8.注药可能引起视网膜脱离，需手术治疗。
9.注药后需按医生要求定期复查，如发现新生成的视网膜或脉络膜新生血管则需重复注射。
10.可能发生心脑血管意外。
11.其他情况：
谈话医生：
年月日
患者知情选择：
●我的医生已经告知我将要进行的治疗方式，此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风
险，可能存在的其他治疗方式并且解答了我关于此次手术的相关问题。
●我理解我所患疾病的复杂性，理解由于本治疗方法自身的局限性而可能无法将疾病根
治，理解由于疾病本身容易复发或疗程本身需要而导致多次治疗。
●我理解我所患的疾病可能需要联合其他方法综合治疗
●我并未得到治疗百分之百成功的许诺。
●我了解PDT的治疗费用昂贵，并决定接受治疗。
●患者/家属意见
患者签名：年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系年月日。