浙江省住院病历质量检查评分表(2014版)
合集下载
2014版浙江省住院病历质量检查评分表解读
上级医师查房
3、删除：危重患者缺上级医师查房记录或请示、汇 报记录，扣10分；疑难患者缺上级医师查房、科 室讨论记录，扣10分；对诊断未明或疗效不确切 者，一周内未会诊、讨论，扣2分。 4、调整：上级医师查房如为他人冒签，一处超扣5 分，代签名，扣0.5分，实际检查过程中界定困难， 改为上级医师查房未签名扣1分。
诊断排序一般原则
1.本科疾病放在前，其他科疾病放在后 2.主要疾病放在前，次要疾病放在后 3.原发疾病放在前，并发（继发）疾病放在后 4.急性疾病放在前，慢性疾病放在后 5.损伤、中毒性性疾病放在前，非此类疾病放在后 6.传染性疾病放在前，非传染性疾病放在后 7.危及患者生命的疾病放在前，非严重的疾病放在后 • 如入院时诊断不明确，用症状与体征时则其后列出拟 似诊断
上级医师查房
• 上级医师查房记录要求按主治医师、副高以上医师（或医疗组 长）、疑难病例讨论等要求合并为3条，具体内容调整包括：
1、主治医师首次查房记录未在48小时内完成，由扣5分改为单项 否决。如确缺主治，副主任以上医师可以代替主治查房，否则 不可代替。
2、查房频率要求中“必须有”改“至少有”，如：每周必须有1 次副高或以上医生（或科主任）查房的记录改为每周至少1次副 高以上医师（或医疗组长）查房记录，缺副高以上医师（或医 疗组长）查房记录单项否决。“周”以患者入院开始往后推算。
2、严重违反诊疗规范和用药原则（包括剂量）单项否决； 过程欠合理，调整欠及时的酌扣2～5分。
3、删除：记录住院期间向患者或家属告知的重要事项及 其意愿，特别是危重、疑难患者，必要时有患方签名。 （该点在知情同意内容中已涉及）
日常病程记录
4、抢救时间具体到分的要求，抢救记录未在抢救结束6小时内完成 单项否决 5、增加：病情危重者记录不及时扣3分，医护记录不一致扣2分 6、采取重要诊疗措施、更改重要医嘱无记录分别扣2分/处。用抗生 素前有样必采，送培养，不符，由2分调整为扣1分。 7、术前讨论记录相关内容与围手术期记录相关内容重复，删除 8、明确出院前应有上级医师（主任、副主任、主治）同意与意见， 扣分值1分。 9、非执业医师书写的，须有执业医师修正、审核、签字的要求删 除，调整至“病历书写基本要求”中。
病历质量评分标准(2014年版)
出院(死亡)记录 24 小时内未完成 出院(死亡)记录有缺陷 出院(死亡)记录缺上级医师签名
10 分
2.死亡记录在患者死亡后 24 小时内完成。内容包括：入院 日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过、死亡原因、 死亡诊断、医师签名等，要求具体记录到分钟。
辅 助 检 查
5分
★缺与主要诊断相关的辅助检查报告单 1.按广东省常见病基本诊疗规范的要求，完善各项检查 2.住院 48 小时以上要有血尿常规化验结果。 ★缺对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告 3.手术病例术前完成常规检查(肝功、肾功、出凝血时间 、 HBsAg、血常规、尿常规、血型、心电图、胸片等)。 缺应有的检查报告单 4.辅助检查报告单按三大常规、其他实验室检查（包括生 化、免疫、细菌等）、特殊检查等三大类分别粘贴，按日期呈 ★医技部门出现严重错报、错查、漏报 叠瓦状粘贴整齐，并有标记。 报告单、检验单粘贴不规范，不整齐或缺标记 ★缺手术同意书或有效签名 1.各类知情同意书符合规范要求。 2.手术同意书内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后 ★缺麻醉知情同意书或有效签名 ★缺输血同意书或有效签名 ★缺特殊检查（治疗）同意书或有效签名 ★缺授权委托书（应提供授权委托书者） 各类同意书缺项 病情危重患者，未发病危或病重通知书 缺尸体解剖同意书 入院或转科 72 小时内无病情谈话知情同意书 病情谈话知情同意书不规范或以白纸条方式记录 特殊检查或治疗无告知书 ★手术知情同意书无术者签名视为记录，有术前小结，患者病情较 围 手 术 期 记 录 重或手术难度大的要有术前讨论。 16．重大手术（包括重要脏器切除、永久性致残 手术和首次新开展的手术） 应在院领导审批后方可实 施。 17．严格执行手术安全核查制度（麻醉前、手术开始 前、患者离开手术室前三时段核对，手术医师、麻醉 师、 护士三人核对）。 18. 手术记录应由手术者书写，并于手术结束后 24
浙江省住院病历(单项否决项目)检查评分表(2014版)
四、首次病程录 4、未在8小时完成或由非执业助理医师及以上书写） 书写时限 五、上级医师查 5、主治医师首次查房记录未在48小时内完成 房记录 6、缺副高或科主任查房记录 六、日常病程记 7、严重违反诊疗规范和用药原则（包括剂量） 录 8、抢救记录未在抢救结束6小时内完成 七、有创诊疗操 9、缺知情同意书 作记录 10、按制度应组织术前讨论而无相应记录或需行手术审批未 审批的 11、缺术前小结 12、缺手术知情同意书 八、围手术期相 13、麻醉术前访视记录、麻醉知情同意书、麻醉记录、麻醉 关记录 术后访视记录、手术清点记录缺任何一项 14、缺手术记录、未在24小时内完成、非主刀或一助书写 15、术中改变预定手术方案未履行知情同意 16、缺术后首次病程录或术后谈话记录 九、出院（死 亡）记录 17、出院（死亡）记录未在24小时内完成 18、死亡病例讨论未在1周内完成
浙江省住院病历（单项否决项目）检查评分表（2014版）
（检查日期： 病区： 患者姓名 年 病案号 月 日） 经管医生（主治医生）
检查内容
检查要点
是否符合单项否决 标准（用√表示）
一、病历基本信 1、患者基本信息错误（姓名、性别、身份证号码等） 息不准确 二、入院记录书 2、未在24小时内完成 写时限 三、诊断 3、同意书 品使用 20、无输血前化验检查 21、非患者或法定代理人签署医疗文书，缺授权委托书的， 授权书重大缺陷而无效的，视为缺失 十一、知情同意 22、非手术患者72小时内知情告知缺知情告知记录 书 23、知情谈话缺相应的知情同意书、无病危（重）通知 24、自动出院、选择或放弃抢救措施缺知情同意 十二、住院期间 25、对诊断与治疗有重要保监会的检查（CT、MRI、内镜、 辅助检查 活检病理等）报告缺失 26、临床病历资料缺失或误归入 十三、书写基本 27、复制病历内容出现严重错误 要求 28、非执业助医师及以上书写病历无执业助理医师及以上签 名 29、伪造、篡改病历主要内容的
浙江省住院病历质量检查评分表
再入院入院不足24小时出院或死亡记录按规范要求另行评分
浙江省住院病历质量检查评分表
浙江省住院病历质量检查评分表（2014版）
备注：1.本表依据卫生部、本省的书写规范制订。2.本表适用于三、二级各等级医院，专科医院参照执行。3.手书、电脑打印病历应符合本规范内容。4.总分为100分，按检查要求与评分说明分别评。
5. 再入院、入院不足24小时出院或死亡记录按“规范”要求另行评分。
6.单项否决指标计分时扣10分，不累积扣分。
7.评分表如涉及Biblioteka 复评分项目的，不重复扣分。8.评分90分以下为乙级病历，80分以下为丙级病历。
浙江省住院病历质量检查评分表
浙江省住院病历质量检查评分表（2014版）
备注：1.本表依据卫生部、本省的书写规范制订。2.本表适用于三、二级各等级医院，专科医院参照执行。3.手书、电脑打印病历应符合本规范内容。4.总分为100分，按检查要求与评分说明分别评。
5. 再入院、入院不足24小时出院或死亡记录按“规范”要求另行评分。
6.单项否决指标计分时扣10分，不累积扣分。
7.评分表如涉及Biblioteka 复评分项目的，不重复扣分。8.评分90分以下为乙级病历，80分以下为丙级病历。
2014版浙江省住院病历质量检查评分标准解读(浙二).
The Needs of Patients and Customers Come First
与病历相关的典型案例
（时间逻辑错误）
案例5： 一患者病情危重在我院就诊，家属对抢救过
程提出质疑，出于当地风俗考虑原定“非医嘱出 院”，主管医师做了相应准备。后因与医院交涉 未果改变主意，主管医师于是重新书写了死亡记 录。在封存病历前，主管医师突然想到要再拉一 张“直线”心电图归入。 庭审：家属提出患者死亡记录中死亡时间16:53， 心电图时间17:48，医院伪造病历。
疑难病历讨论、术前小结、手术记录、术后首次病程、
会诊记录等） ➢各类谈话记录（72小时、病危、病重等） ➢知情同意书（手术、操作等） ➢出院记录等等
The Needs of Patients and Customers Come First
病历书写的基本要求 ☆ 内容要真实 ☆ 格式要规范 ☆ 书写要及时
LOGO
浙江省住院病历质量检查评分 标准解读
浙江大学医学院附属第二医院 潘胜东
2014年8月29日
The Needs of Patients and Customers Come First
什么是病历？
➢病历是指医务人员在医疗活动 过程中形成的文字、符号、图表、 影像、切片等资料的总和
➢医务人员通过问诊、查体、辅 助检查、诊断、治疗、护理等医 疗活动获得有关资料，并进行归 纳、分析、整理形成的医疗活动 记录
The Needs of Patients and Customers Come First
病历书写的基本要求
➢ 病历资料完整，记录内容应客观准确不相互矛盾，合理复制病 历内容。
➢ 非执业医师书写的病历应有执业医师审核签字；下级医师书写 的上级医师查房记录应有查房医师审核签字。
与病历相关的典型案例
（时间逻辑错误）
案例5： 一患者病情危重在我院就诊，家属对抢救过
程提出质疑，出于当地风俗考虑原定“非医嘱出 院”，主管医师做了相应准备。后因与医院交涉 未果改变主意，主管医师于是重新书写了死亡记 录。在封存病历前，主管医师突然想到要再拉一 张“直线”心电图归入。 庭审：家属提出患者死亡记录中死亡时间16:53， 心电图时间17:48，医院伪造病历。
疑难病历讨论、术前小结、手术记录、术后首次病程、
会诊记录等） ➢各类谈话记录（72小时、病危、病重等） ➢知情同意书（手术、操作等） ➢出院记录等等
The Needs of Patients and Customers Come First
病历书写的基本要求 ☆ 内容要真实 ☆ 格式要规范 ☆ 书写要及时
LOGO
浙江省住院病历质量检查评分 标准解读
浙江大学医学院附属第二医院 潘胜东
2014年8月29日
The Needs of Patients and Customers Come First
什么是病历？
➢病历是指医务人员在医疗活动 过程中形成的文字、符号、图表、 影像、切片等资料的总和
➢医务人员通过问诊、查体、辅 助检查、诊断、治疗、护理等医 疗活动获得有关资料，并进行归 纳、分析、整理形成的医疗活动 记录
The Needs of Patients and Customers Come First
病历书写的基本要求
➢ 病历资料完整，记录内容应客观准确不相互矛盾，合理复制病 历内容。
➢ 非执业医师书写的病历应有执业医师审核签字；下级医师书写 的上级医师查房记录应有查房医师审核签字。
二级医院住院病历质量检查评分表(2014版)
分/处，其余项目不符合扣0.5分/处；
6.不完整、错误扣0.5分/处；
书
写 时 限
入院记录于患者入院 24小时内完成。
未在24小时内完成单项否决。
入
般 项 目
1
书写规范，要求10项齐全、准确。
有缺项或不准确，扣0.5分/项。
院
主
诉
2
简明扼要，能导岀第一诊断；原则不用诊断名称（病理确 诊、再入院除外）。
在病史中发现有主要症状未写或不能导岀第一诊断，扣1分；持续时间不准
确扣0.5分，无近况描述扣0.5分。
记 录
现
病
史Hale Waihona Puke 51.发病情况。2.主要症状特点及其发展变化情况，有鉴别诊断意义的资 料和伴随症状。
3.发病以来诊治具体经过及结果，如手术名称、用药情况 等。
4.发病以来一般情况（饮食、精神、睡眠、大小便等）。
2.修正、补充诊断不规范或病程录中无相应依据记录，扣1分/项。
首次
病程
录
6
1.首次病程记录于患者入院8小时内由经治或值班执业医师书 写。
2.病例特点：对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、 归纳写岀本病例特点。
3.拟诊讨论：根据病例特点，分析诊断依据作出初步诊
断。如诊断不明应写鉴别诊断分析。
4.诊疗计划中提岀具体的检查及治疗措施安排。
2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶及子女健 康状况；女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天 数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生 育等情况。
3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无遗传倾向疾 病。
1.记录不规范扣0.5分。
2.记录不规范扣0.5分/处。
3.不规范扣0.5分/项。
6.不完整、错误扣0.5分/处；
书
写 时 限
入院记录于患者入院 24小时内完成。
未在24小时内完成单项否决。
入
般 项 目
1
书写规范，要求10项齐全、准确。
有缺项或不准确，扣0.5分/项。
院
主
诉
2
简明扼要，能导岀第一诊断；原则不用诊断名称（病理确 诊、再入院除外）。
在病史中发现有主要症状未写或不能导岀第一诊断，扣1分；持续时间不准
确扣0.5分，无近况描述扣0.5分。
记 录
现
病
史Hale Waihona Puke 51.发病情况。2.主要症状特点及其发展变化情况，有鉴别诊断意义的资 料和伴随症状。
3.发病以来诊治具体经过及结果，如手术名称、用药情况 等。
4.发病以来一般情况（饮食、精神、睡眠、大小便等）。
2.修正、补充诊断不规范或病程录中无相应依据记录，扣1分/项。
首次
病程
录
6
1.首次病程记录于患者入院8小时内由经治或值班执业医师书 写。
2.病例特点：对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、 归纳写岀本病例特点。
3.拟诊讨论：根据病例特点，分析诊断依据作出初步诊
断。如诊断不明应写鉴别诊断分析。
4.诊疗计划中提岀具体的检查及治疗措施安排。
2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶及子女健 康状况；女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天 数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生 育等情况。
3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无遗传倾向疾 病。
1.记录不规范扣0.5分。
2.记录不规范扣0.5分/处。
3.不规范扣0.5分/项。
病历质量评分标准(2014年版).
人民医院住院病历质量评分标准（2014年版）项目标准分值质量标准缺★缺出院(死亡记录陷内容扣分标准乙级 5 2/处 2 乙级丙级 1/张乙级 1 乙级乙级乙级乙级乙级 2/项 2 4 5/次 1/次 3/次乙级扣分及原因出院记录 1.患者出院后 24 小时内完成，内容全面，包括主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院医嘱、医师签名。
出院(死亡记录 24 小时内未完成出院(死亡记录有缺陷出院(死亡记录缺上级医师签名 10 分 2.死亡记录在患者死亡后 24 小时内完成。
内容包括：入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过、死亡原因、死亡诊断、医师签名等，要求具体记录到分钟。
辅助检查 5分★缺与主要诊断相关的辅助检查报告单 1.按广东省常见病基本诊疗规范的要求，完善各项检查 2.住院 48 小时以上要有血尿常规化验结果。
★缺对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告 3.手术病例术前完成常规检查(肝功、肾功、出凝血时间、 HBsAg、血常规、尿常规、血型、心电图、胸片等。
缺应有的检查报告单 4.辅助检查报告单按三大常规、其他实验室检查（包括生化、免疫、细菌等）、特殊检查等三大类分别粘贴，按日期呈★医技部门出现严重错报、错查、漏报叠瓦状粘贴整齐，并有标记。
报告单、检验单粘贴不规范，不整齐或缺标记★缺手术同意书或有效签名 1.各类知情同意书符合规范要求。
2.手术同意书内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后★缺麻醉知情同意书或有效签名★缺输血同意书或有效签名★缺特殊检查（治疗）同意书或有效签名★缺授权委托书（应提供授权委托书者）各类同意书缺项病情危重患者，未发病危或病重通知书缺尸体解剖同意书入院或转科 72 小时内无病情谈话知情同意书病情谈话知情同意书不规范或以白纸条方式记录特殊检查或治疗无告知书★手术知情同意书无术者签名视为无效签名知情同意书 10 分可能出现的并发症、手术风险、患者（近亲属）和医师签名等。
2014版浙江省住院病历质量检查评分标准解读浙二
若患者入院前确未做过相关检查，可写“暂缺”。
诊断：
主要诊断错误（如部位、疾病名称）单项否决与病案 首页中“主诊断填写错误”矛盾？
单项否决指的是诊断书写错误，首页中指的是填写错
手术、外伤史，传染病史，输血史，预防接种史
The Needs of Patients and Customers Come First
婚育史、月经史： 结婚年龄、配偶及子女健康状况；
（适龄结婚×） 病历不当复制导致男女混淆。 体格检查： 认真查体准确描述：（浅表）淋巴结无肿大 用词不能模棱两可：心浊音界扩大不明显
人身伤害事件等） 与现病有关的疾病，应包括在现病史中；存在
两个以上不相关的疾病时，可分段或综合记录
The Needs of Patients and Customers Come First
入院记录
既往史： 重要脏器疾病史 食物、药物过敏史需与首页一致
说明：过敏史中有描述并可在首页中找到相应记录的 视为一致，治疗过程中发现的新的食物、药物过敏 情况也应在首页中记录。
转科科别：超过一次以上转科，用“→”转接表示。 主要诊断：对患者健康危害最大，花费医疗资源最多，
住院时间最长的疾病诊断。
• 外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病； • 产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。
入院病情：1.有；2.临床未确定；3.情况不明；4.无
The Needs of Patients and Customers Come First
医院管理的依据
• 医疗质量、医疗水平、医疗活动的指标数据来源； • 医疗管理的决策参考； • 医院评价和监督工作的依据。
The Needs of Patients and Customers Come First
浙江省住院病历质量检查评分表
扣1分/处，入院病情未填写扣0.5分/处；
病历首页
8
4.药物过敏、血型等信息填写完整、正确。
4.药物过敏、血型填写错误扣1分/处，其余信息错误扣0.5分；
5.手术及操作填写完整、编码符合要求。
5.主手术/操作错误扣2分，手术或操作填与不完整、编码不符合要求
扣1分/处，其余项目不符合扣0.5分/处；
6.离院方式及昏迷时间填写完整、正确。
2.其他史缺扣0.5分/项。
史史史史 人育经族
个婚月家
3
1.个人史：出生地及长期居留地，生活习惯及嗜好，职业与工作条件， 毒物、粉尘、放射性物质接触史，冶游史。
2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶及子女健康状况；女性 患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经 年龄），月经量、痛经及生育等情况。
项目
分
值
检查要求
评分说明
1.医院和患者的基本信息填写完整、正确。
1.患者基本信息错误（姓名、性别、身份证院的途径、时间、科别等填写完整、正确。
2.不完整、不正确扣0.5分/处；
3.诊断正确、完整、规范，编码符合要求。
3.首页主诊断填写错误扣2分，其他诊断填写不完整、 编码不符合要求
1.未在8小时内完成或由非执业医师书写单项否决。
2.病史未归纳出特点与依据不充分各扣1分。完全拷贝入院记录现病史
内容的，扣2分。
3.需写鉴别诊断，如缺扣1分，如不全面扣0.5分。
4.诊疗计划不全、检查或治疗措施不具体，扣0.5分/处。
病
程
记
上级医师
查房记录
6
1.主治医师首次查房记录于患者入院48小时内完成，记录对病史、 查体有无补充、初步诊断、诊疗计划。日常查房记录间隔时间视 病情和诊疗情况确定，每周至少有2次查房记录。
病历首页
8
4.药物过敏、血型等信息填写完整、正确。
4.药物过敏、血型填写错误扣1分/处，其余信息错误扣0.5分；
5.手术及操作填写完整、编码符合要求。
5.主手术/操作错误扣2分，手术或操作填与不完整、编码不符合要求
扣1分/处，其余项目不符合扣0.5分/处；
6.离院方式及昏迷时间填写完整、正确。
2.其他史缺扣0.5分/项。
史史史史 人育经族
个婚月家
3
1.个人史：出生地及长期居留地，生活习惯及嗜好，职业与工作条件， 毒物、粉尘、放射性物质接触史，冶游史。
2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶及子女健康状况；女性 患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经 年龄），月经量、痛经及生育等情况。
项目
分
值
检查要求
评分说明
1.医院和患者的基本信息填写完整、正确。
1.患者基本信息错误（姓名、性别、身份证院的途径、时间、科别等填写完整、正确。
2.不完整、不正确扣0.5分/处；
3.诊断正确、完整、规范，编码符合要求。
3.首页主诊断填写错误扣2分，其他诊断填写不完整、 编码不符合要求
1.未在8小时内完成或由非执业医师书写单项否决。
2.病史未归纳出特点与依据不充分各扣1分。完全拷贝入院记录现病史
内容的，扣2分。
3.需写鉴别诊断，如缺扣1分，如不全面扣0.5分。
4.诊疗计划不全、检查或治疗措施不具体，扣0.5分/处。
病
程
记
上级医师
查房记录
6
1.主治医师首次查房记录于患者入院48小时内完成，记录对病史、 查体有无补充、初步诊断、诊疗计划。日常查房记录间隔时间视 病情和诊疗情况确定，每周至少有2次查房记录。
浙江省住院病历质量检查评分表
41.首次病程记录于患者入院8小时内由经治或值班执业医师书写。
2.病例特点：对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳写出本病例特点。
3.拟诊讨论：根据病例特点，分析诊断依据作出初步诊断。
如诊断不明应写鉴别诊断分析。
4.诊疗计划中提出具体的检查及治疗措施安排。
7.抢救记录应在抢救结束后6小时内完成。
抢救记录应书写记录时间、病情变化情况、抢救时间（具体到分）及措施，参加抢救医务人员姓名及职称。
抢救记录内容与开具的抢救医嘱相一致。
8.出院前应有上级医师同意出院的病程记录。
1.主治医师首次查房记录未在48小时内完成单项否决；对危重、疑难患者、抢救患者查房不及时扣2分；每周查房记录少于2次扣2分/次；查房记录内容太简扣1分；上级医师查房未签名扣1分（下同）。
2.缺副高以上医师（或医疗组长）查房记录单项否决；内容不具体或不规范扣1分/处。
3.疑难病例讨论记录不规范扣1分，无主持人小结扣0.5分。
1.未在8小时内完成或由非执业医师书写单项否决。
2.病史未归纳出特点与依据不充分各扣1分。
完全拷贝入院记录现病史内容的，扣2分。
3.需写鉴别诊断，如缺扣1分，如不全面扣0.5分。
4.诊疗计划不全、检查或治疗措施不具体，扣0.5分/处。
1. 诊疗过程符合医疗原则和规范，诊疗方案调整及时、合理。
6 1.主治医师首次查房记录于患者入院48小时内完成，记录对病史、查体有无补充、初步诊断、诊疗计划。
日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，每周至少有2次查房记录。
2.每周至少1次副高以上医师（或医疗组长）查房记录，对危重、疑难患者、抢救患者必须查房，应记录病情分析及具体诊疗意见。
3.疑难病例由副高以上医师（或医疗组长）及时组织讨论，记录内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。
4 1.各种重要有创诊断治疗措施应有《知情同意书》。
2.操作结束即刻书写记录，内容包括操作名称、时间、步骤、结果及患者一般情况，有无不良反应，术后注意事项及时向患者言明，操作医师签字。
浙江省住院病历质量检查评分表
2.按爆收的先后程序形貌主要症状的部位、本量、持绝时间、程度以
及演变取伴伴症状；缺扣分/处.
3.记录进院前，担当查看、治疗的仔细通过及效验，缺扣分/项.
4.普遍情况，缺扣分/处.
5.如有其余需治的徐病已记录扣分/项.
既往史
2
1.既往普遍健壮情况，心脑血管、肺、肝、肾、内分泌系统要害的徐病史；食物、药物过敏史.
6
1.主治医师尾次查房记录于患者进院48小时内完毕，记录对于病史、查体有无补充、收端诊疗、诊疗计划.凡是查房记录隔断时间视病情战诊疗情况决定，每周起码有2次查房记录.
2.每周起码1次副下以上医师（或者调理组少）查房记录，对于危沉、疑易患者、抢救患者必须查房，应记录病情分解及简直诊疗意睹.
3.疑易病例由副下以上医师（或者调理组少）即时构制计划，记录真量包罗计划日期、主持人、介进人员姓名及博业技能职务、简直计划意睹及主持人小结意睹等.
3.支配后回病房应有相关医嘱的记录.
1.缺知情共意书籍单项反对；沉复干共一支配，应正在病程中告知记录（可免挖知情共意书籍），无记录扣1分.
2.有创诊疗支配记录缺扣2分/处.记录没有典型扣分/处，无支配医师签名扣1分.
3.支配后医嘱记录没有齐扣1分/处.
围脚术期
相关记录
10
1.术前需有主刀医师查房记录（慢诊脚术除中）.
凡是病程
记录
14
1.诊疗历程切合调理准则战典型，诊疗规划安排即时、合理.
2.患者症状、体征、病情改变应记录及分解其本果，有针对于性瞅察并记录所采取的处理步伐战效验.
3.按确定书籍写病程记录，进院、术后或者转科后起码要连记3天，病危随时记起码每天1次，病沉起码每2天记1次，病情宁静起码每3天1次.病情变更即时记录.病危（沉）应即时报告家属.
及演变取伴伴症状；缺扣分/处.
3.记录进院前，担当查看、治疗的仔细通过及效验，缺扣分/项.
4.普遍情况，缺扣分/处.
5.如有其余需治的徐病已记录扣分/项.
既往史
2
1.既往普遍健壮情况，心脑血管、肺、肝、肾、内分泌系统要害的徐病史；食物、药物过敏史.
6
1.主治医师尾次查房记录于患者进院48小时内完毕，记录对于病史、查体有无补充、收端诊疗、诊疗计划.凡是查房记录隔断时间视病情战诊疗情况决定，每周起码有2次查房记录.
2.每周起码1次副下以上医师（或者调理组少）查房记录，对于危沉、疑易患者、抢救患者必须查房，应记录病情分解及简直诊疗意睹.
3.疑易病例由副下以上医师（或者调理组少）即时构制计划，记录真量包罗计划日期、主持人、介进人员姓名及博业技能职务、简直计划意睹及主持人小结意睹等.
3.支配后回病房应有相关医嘱的记录.
1.缺知情共意书籍单项反对；沉复干共一支配，应正在病程中告知记录（可免挖知情共意书籍），无记录扣1分.
2.有创诊疗支配记录缺扣2分/处.记录没有典型扣分/处，无支配医师签名扣1分.
3.支配后医嘱记录没有齐扣1分/处.
围脚术期
相关记录
10
1.术前需有主刀医师查房记录（慢诊脚术除中）.
凡是病程
记录
14
1.诊疗历程切合调理准则战典型，诊疗规划安排即时、合理.
2.患者症状、体征、病情改变应记录及分解其本果，有针对于性瞅察并记录所采取的处理步伐战效验.
3.按确定书籍写病程记录，进院、术后或者转科后起码要连记3天，病危随时记起码每天1次，病沉起码每2天记1次，病情宁静起码每3天1次.病情变更即时记录.病危（沉）应即时报告家属.
浙江省住院病历质量检查评分表(2014版)
浙江省住院病历质量检查评分表（2014版）
科室：主管医师：经治医师：患者姓名：住院号：得分：
备注：1.本表依据卫生部、本省的书写规范制订。
2.本表适用于三、二级各等级医院，专科医院参照执行。
3.手书、电脑打印病历应符合本规范内容。
4.总分为100分，按检查要求与评分说明分别评。
5. 再入院、入院不足24小时出院或死亡记录按“规范”要求另行评分。
6.单项否决指标计分时扣10分，不累积扣分。
7.评分表如涉及重复评分项目的，不重复扣分。
8.评分90分以下为乙级
病历，80分以下为丙级病历。
浙江省病历质控中心制订检查者检查日期。
2014版评分表解读
日常病程记录：将2010版中诊治合理性、 准确性相关内容取消并纳入日常病程记录中。 分值由10分增加至14分。强调诊疗过程符 合医疗原则和规范，诊疗方案调整及时合理。
如评分说明中
（1）严重违反诊疗规范和用药原则单项否决；过程欠合理，调 整欠及时的酌情扣2-5分。
（3）未按规定时间记录病程扣2分/处，病情变化、新的阳性发 现无处理记录，扣2分/处；病情危重者记录不及时扣3分；医 护记录不一致者扣2分。
输血（血制品）使用：再次或多次输血（血制品） 的，如输血成分不变，一次知情同意书即可。但每 次输血（血制品）必需在24 小时内有相关记录（1 分）；新增：使用后的效果评价要求，如缺扣1分。 输血前必需有输血前化验检查，否则单项否决。
知情同意书：非患者或法定代理人签署医疗文书， 缺授权委托书由原来的扣3分，改为单项否决，授 权书重大缺陷而无效的视为缺失。法定代理人签字 要注明与患者的关系。
围手术期相关记录，较2010版多了3项单项否决 （扣10分的项目）如缺必要的术前讨论记录或必 要的手术审批；缺术前小结；非主刀或一助书写 手术记录。术前讨论、手术审批不再确定范围， 主要依据医院制度执行。增加：病情危重者手术 记录，术后即刻完成。内置物术前谈话中应记录 可能选择的类型，费用较昂贵的在术前谈话中应 有告知记录。
无输血前化验检查，单项否决
知情同意书
非患者或法定代理人签署医疗文书，缺授权委 托书的单项否决。授权书重大缺陷而无效的， 视为缺失
非手术患者缺72小时知情告知记录 (包括入院 后手术准备时间超过5天的手术患者），单项否 决
特殊检查、特殊治疗等缺相应的知情同意书、 病危（重）者无病危（重）通知单，单项否决
浙江省住院病历质量检查 评分表（2014）版解读
浙江省住院病历质量检查评分表解读
2020/11/4
10
入院记录
3.既往史中要求食物、药物过敏史需与首页一致，不一致扣1分。 （说明：过敏史中有描述并可在首页中找到相应记录的视为一致， 治疗过程中发现的新的食物、药物过敏情况也应在首页中记录）。 4.个人史、婚育史与家族史、月经史合并，总分仍为3分 家属史未描述父母情况扣1分。
5.体格检查分值由5分调整至4分。新增：记录体检结果与患者实 际情况相符，不符扣1分/项。删除：头颈、胸、腹、四肢及神经 系统未查扣2分/处。调整分值：肿瘤或诊断需鉴别者未记录相关 区域淋巴结，扣2分调整为1分。
似诊断
2020/11/4
14
宁波病历质控2014版评分标准补充说明
• 病历排序按省里统一标准，特殊情况个别 内容有先后的，如全院统一的不扣分，院 内不一致的扣 1 分。
2020/11/4
15
再次入院记录
• 病人因同一病种6个月内再次入院的。如不应该写再次入院录的 写了再次入院录则按不合格病历处理。
2 突出患者基本信息，患者基本信息（姓名、 性别、身份证号码等）错误单项否决,主诊 断、主手术（2分）及编码（1分）的填写 要求。
2020/11/4
6
病历首页
• 主诊断：指患者住院过程中对身体健康危害最大，花费 医疗资源最多，住院时间最长的疾病诊断。外科的主诊 断指患者住院接受手术进行治疗的疾病；产科的主诊断 指产科的主要并发症或伴随疾病。
2020/11/4
21
日常病程记录
4、抢救时间具体到分的要求，抢救记录未在抢救结束6小时内完成 单项否决
5、增加：病情危重者记录不及时扣3分，医护记录不一致扣2分 6、采取重要诊疗措施、更改重要医嘱无记录分别扣2分/处。用抗生
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
1.记录体检结果与患者实际情况不符，扣1分/项，缺项扣0.5分/项；肿瘤或诊断需鉴别者未记录相关区域淋巴结，扣1分；体表、腹肿块、肿大肝脾应图示，缺扣0.5分。
2.专科检查不全、不准确，或缺应有的鉴别诊断体征扣0.5分/处。
辅助检查
1
记录入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称、检查时间及编号。
2.其他史缺扣0.5分/项。
个人史
婚育史
月经史
家族史
3
1.个人史：出生地及长期居留地，生活习惯及嗜好，职业与工作条件，毒物、粉尘、放射性物质接触史，冶游史。
2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶及子女健康状况；女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。
1.未在8小时完成或由非执业医师书写单项否决。
2.病史未归纳出特点与依据不充分各扣1分。完全拷贝入院记录现病史容的，扣2分。
3.需写鉴别诊断，如缺扣1分，如不全面扣0.5分。
4.诊疗计划不全、检查或治疗措施不具体，扣0.5分/处。
病
程
记
录
上级医师
查房记录
6
1.主治医师首次查房记录于患者入院48小时完成，记录对病史、查体有无补充、初步诊断、诊疗计划。日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，每周至少有2次查房记录。
2.缺副高以上医师（或医疗组长）查房记录单项否决；容不具体或不规扣1分/处。
3.疑难病例讨论记录不规扣1分，无主持人小结扣0.5分。
日常病程
记录
14
1.诊疗过程符合医疗原则和规，诊疗方案调整及时、合理。
2.患者症状、体征、病情改变应记录及分析其原因，有针对性观察并记录所采取的处理措施和效果。
3.按规定书写病程记录，入院、术后或转科后至少要连记3天，病危随时记至少每天1次，病重至少每2天记1次，病情稳定至少每3天1次。病情变化及时记录。病危（重）应及时通知家属。
2.修正、补充诊断不规或病程录中无相应依据记录，扣1分/项。
首次病程录
4ห้องสมุดไป่ตู้
1.首次病程记录于患者入院8小时由经治或值班执业医师书写。
2.病例特点：对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳写出本病例特点。
3.拟诊讨论：根据病例特点，分析诊断依据作出初步诊断。如诊断不明应写鉴别诊断分析。
4.诊疗计划中提出具体的检查及治疗措施安排。
7.省五项填写完整。
8.其他：首页填写符合基本要求，其余项目填写完整。
1.患者基本信息错误（、性别、等）单项否决；其余信息不正确或不完整扣0.5分/处；
2.不完整、不正确扣0.5分/处；
3.首页主诊断填写错误扣2分，其他诊断填写不完整、编码不符合要求扣1分/处，入院病情未填写扣0.5分/处；
4.药物过敏、血型填写错误扣1分/处，其余信息错误扣0.5分；
3.记录入院前，接受检查、治疗的详细经过及效果，缺扣0.5分/项。
4.一般情况，缺扣0.5分/处。
5.如有其他需治的疾病未记录扣0.5分/项。
既往史
2
1.既往一般健康情况，心脑血管、肺、肝、肾、分泌系统重要的疾病史；食物、药物过敏史。
2.手术、外伤史，传染病史，输血史，预防接种史。
1.重要脏器疾病史缺扣0.5分/器官；缺食物、药物过敏史，扣2分，与首页不一致扣1分。
2.每周至少1次副高以上医师（或医疗组长）查房记录，对危重、疑难患者、抢救患者必须查房，应记录病情分析及具体诊疗意见。
3.疑难病例由副高以上医师（或医疗组长）及时组织讨论，记录容包括讨论日期、主持人、参加人员及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。
1.主治医师首次查房记录未在48小时完成单项否决；对危重、疑难患者、抢救患者查房不及时扣2分；每周查房记录少于2次扣2分/次；查房记录容太简扣1分；上级医师查房未签名扣1分（下同）。
一般项目
1
书写规，要求10项齐全、准确。
有缺项或不准确，扣0.5分/项。
主诉
2
简明扼要，能导出第一诊断；原则不用诊断名称（病理确诊、再入院除外）。
在病史中发现有主要症状未写或不能导出第一诊断，扣1分；持续时间不准确扣0.5分，无近况描述扣0.5分。
现病史
6
1.发病情况。
2.主要症状特点及其发展变化情况，有鉴别诊断意义的资料和伴随症状。
3.发病以来诊治具体经过及结果，如手术名称、用药情况等。
4.发病以来一般情况（饮食、精神、睡眠、大小便等）。
5.记录与本次疾病虽无紧密关系、仍需治疗的其他疾病情况。
1.发病的时间、地点、起病缓急，可能的原因不清楚，扣0.5分/次。
2.按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度以
及演变与伴随症状；缺扣0.5分/处。
5.主手术/操作错误扣2分，手术或操作填写不完整、编码不符合要求扣1分/处，其余项目不符合扣0.5分/处；
6.不完整、错误扣0.5分/处；
7.不完整、错误扣1分/处；
8.项目填写不符合基本要求扣1分，填写不完整酌扣0.5～1分。
入院记录
书写时限
入院记录于患者入院24小时完成。
未在24小时完成单项否决。
3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无遗传倾向疾病。
1.个人史缺扣1分，记录不规扣0.5分。
2.婚育史或月经史缺扣1分，记录不规扣0.5分/处。
3.家族史缺或未描述父母情况扣1分，不规扣0.5分/项。
体格检查
4
1.体检表项目填写完整、准确、规。
2.记录专科检查情况，包括与需鉴别诊断有关的体检容。
4.重要化验、特殊检查、病理检查等的结果要有记录和分析其临床意义，有处理措施、效果观察。
省住院病历质量检查评分表（2014版）
项目
分值
检查要求
评分说明
扣分及理由
病历首页
8
1.医院和患者的基本信息填写完整、正确。
2.入院的途径、时间、科别等填写完整、正确。
3.诊断正确、完整、规，编码符合要求。
4.药物过敏、血型等信息填写完整、正确。
5.手术及操作填写完整、编码符合要求。
6.离院方式及昏迷时间填写完整、正确。
未记录辅助检查与结果，扣0.5分/项；其他医疗机构检查记录不规扣0.5分/项。
诊断
4
1.诊断书写准确，初步诊断合理、全面，主要诊断明确。
2.修正、补充诊断，在病程录中有相应诊断依据的记录。
1.主要诊断错误（如部位、疾病名称）单项否决；其他诊断不规或排序有缺陷扣1分/项；使用不通用的中文与英文简称，扣1分/处。
2.专科检查不全、不准确，或缺应有的鉴别诊断体征扣0.5分/处。
辅助检查
1
记录入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称、检查时间及编号。
2.其他史缺扣0.5分/项。
个人史
婚育史
月经史
家族史
3
1.个人史：出生地及长期居留地，生活习惯及嗜好，职业与工作条件，毒物、粉尘、放射性物质接触史，冶游史。
2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶及子女健康状况；女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。
1.未在8小时完成或由非执业医师书写单项否决。
2.病史未归纳出特点与依据不充分各扣1分。完全拷贝入院记录现病史容的，扣2分。
3.需写鉴别诊断，如缺扣1分，如不全面扣0.5分。
4.诊疗计划不全、检查或治疗措施不具体，扣0.5分/处。
病
程
记
录
上级医师
查房记录
6
1.主治医师首次查房记录于患者入院48小时完成，记录对病史、查体有无补充、初步诊断、诊疗计划。日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，每周至少有2次查房记录。
2.缺副高以上医师（或医疗组长）查房记录单项否决；容不具体或不规扣1分/处。
3.疑难病例讨论记录不规扣1分，无主持人小结扣0.5分。
日常病程
记录
14
1.诊疗过程符合医疗原则和规，诊疗方案调整及时、合理。
2.患者症状、体征、病情改变应记录及分析其原因，有针对性观察并记录所采取的处理措施和效果。
3.按规定书写病程记录，入院、术后或转科后至少要连记3天，病危随时记至少每天1次，病重至少每2天记1次，病情稳定至少每3天1次。病情变化及时记录。病危（重）应及时通知家属。
2.修正、补充诊断不规或病程录中无相应依据记录，扣1分/项。
首次病程录
4ห้องสมุดไป่ตู้
1.首次病程记录于患者入院8小时由经治或值班执业医师书写。
2.病例特点：对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳写出本病例特点。
3.拟诊讨论：根据病例特点，分析诊断依据作出初步诊断。如诊断不明应写鉴别诊断分析。
4.诊疗计划中提出具体的检查及治疗措施安排。
7.省五项填写完整。
8.其他：首页填写符合基本要求，其余项目填写完整。
1.患者基本信息错误（、性别、等）单项否决；其余信息不正确或不完整扣0.5分/处；
2.不完整、不正确扣0.5分/处；
3.首页主诊断填写错误扣2分，其他诊断填写不完整、编码不符合要求扣1分/处，入院病情未填写扣0.5分/处；
4.药物过敏、血型填写错误扣1分/处，其余信息错误扣0.5分；
3.记录入院前，接受检查、治疗的详细经过及效果，缺扣0.5分/项。
4.一般情况，缺扣0.5分/处。
5.如有其他需治的疾病未记录扣0.5分/项。
既往史
2
1.既往一般健康情况，心脑血管、肺、肝、肾、分泌系统重要的疾病史；食物、药物过敏史。
2.手术、外伤史，传染病史，输血史，预防接种史。
1.重要脏器疾病史缺扣0.5分/器官；缺食物、药物过敏史，扣2分，与首页不一致扣1分。
2.每周至少1次副高以上医师（或医疗组长）查房记录，对危重、疑难患者、抢救患者必须查房，应记录病情分析及具体诊疗意见。
3.疑难病例由副高以上医师（或医疗组长）及时组织讨论，记录容包括讨论日期、主持人、参加人员及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。
1.主治医师首次查房记录未在48小时完成单项否决；对危重、疑难患者、抢救患者查房不及时扣2分；每周查房记录少于2次扣2分/次；查房记录容太简扣1分；上级医师查房未签名扣1分（下同）。
一般项目
1
书写规，要求10项齐全、准确。
有缺项或不准确，扣0.5分/项。
主诉
2
简明扼要，能导出第一诊断；原则不用诊断名称（病理确诊、再入院除外）。
在病史中发现有主要症状未写或不能导出第一诊断，扣1分；持续时间不准确扣0.5分，无近况描述扣0.5分。
现病史
6
1.发病情况。
2.主要症状特点及其发展变化情况，有鉴别诊断意义的资料和伴随症状。
3.发病以来诊治具体经过及结果，如手术名称、用药情况等。
4.发病以来一般情况（饮食、精神、睡眠、大小便等）。
5.记录与本次疾病虽无紧密关系、仍需治疗的其他疾病情况。
1.发病的时间、地点、起病缓急，可能的原因不清楚，扣0.5分/次。
2.按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度以
及演变与伴随症状；缺扣0.5分/处。
5.主手术/操作错误扣2分，手术或操作填写不完整、编码不符合要求扣1分/处，其余项目不符合扣0.5分/处；
6.不完整、错误扣0.5分/处；
7.不完整、错误扣1分/处；
8.项目填写不符合基本要求扣1分，填写不完整酌扣0.5～1分。
入院记录
书写时限
入院记录于患者入院24小时完成。
未在24小时完成单项否决。
3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无遗传倾向疾病。
1.个人史缺扣1分，记录不规扣0.5分。
2.婚育史或月经史缺扣1分，记录不规扣0.5分/处。
3.家族史缺或未描述父母情况扣1分，不规扣0.5分/项。
体格检查
4
1.体检表项目填写完整、准确、规。
2.记录专科检查情况，包括与需鉴别诊断有关的体检容。
4.重要化验、特殊检查、病理检查等的结果要有记录和分析其临床意义，有处理措施、效果观察。
省住院病历质量检查评分表（2014版）
项目
分值
检查要求
评分说明
扣分及理由
病历首页
8
1.医院和患者的基本信息填写完整、正确。
2.入院的途径、时间、科别等填写完整、正确。
3.诊断正确、完整、规，编码符合要求。
4.药物过敏、血型等信息填写完整、正确。
5.手术及操作填写完整、编码符合要求。
6.离院方式及昏迷时间填写完整、正确。
未记录辅助检查与结果，扣0.5分/项；其他医疗机构检查记录不规扣0.5分/项。
诊断
4
1.诊断书写准确，初步诊断合理、全面，主要诊断明确。
2.修正、补充诊断，在病程录中有相应诊断依据的记录。
1.主要诊断错误（如部位、疾病名称）单项否决；其他诊断不规或排序有缺陷扣1分/项；使用不通用的中文与英文简称，扣1分/处。