病历书写格式

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医院病历书写要求与格式(修订)

目录第一章病历书写基本要求 (1)第一节病历、病案的概念 (2)第二节病历的价值及书写意义 (2)第三节病历的分类及组成 (5)第四节病历书写原则及基础要求 (6)第五节打印病历内容及要求 (9)第六节病历书写规范与既往要求不同之处 (10)第二章门（急)诊病历书写要求及格式 (13)第三章入院记录书写要求及格式 (19)第一节入院记录的内容要求及书写格式 (19)第二节再次或多次入院记录书写要求及格式 (27)第三节24小时入出院记录书写要求及格式 (30)第四节24小时内入院死亡记录书写要求及格式 (32)第四章病程记录书写要求及格式 (34)第一节首次病程记录书写要求及格式 (34)第二节日常病程记录书写要求及格式 (36)第三节上级医师查房记录书写要求及格式 (38)第四节疑难病例讨论记录书写要求及格式 (40)第五节交(接)班记录书写要求及格式 (43)第六节转科记录书写要求及格式 (47)第七节阶段小结书写要求及格式 (50)第八节抢救记录书写要求与格式 (52)第九节有创诊疗操作记录书写要求及格式 (54)第十节会诊记录书写要求及格式 (55)第十一节术前小结书写要求及格式 (59)第十二节术前讨论记录书写要求及格式 (61)第十三节手术记录书写要求及格式 (65)第十四节术后首次病程记录书写要求及格式 (68)第十五节出院记录书写要求及格式 (69)第十六节死亡记录书写要求及格式 (72)第十七节死亡病例讨论记录书写要求及格式 (75)第一章病历书写基本要求第一节病历、病案的概念“病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历”。

目前大家公认的概念是：从病历资料建立之时起到整理归档之前称为病历；病历转交到病案室并经病案管理人员整理后归档即成为病案。

对于病历的概念必须说明两点：第一，由于现代医疗活动存在着分工和协作，不可避免地存在一些中间环节，需履行文字手续,形成一些临时文件，而这些文件一旦达到了具体医疗行为的目的之后就没有存在的价值，医院一般不予保存，如入院须知、辅助检查申请单等。

各科病历书写格式重点

妇科病历1．现病史（1）闭经：以往月经情况，有无伴发症状及服用避孕药或其他激素史。

（2）阴道流血：与月经的关系、数量及持续时间。

（3）腹痛：发病时间、部位、性质、与月经的关系、以往有无类似发作史。

（4）腹部包块：部位、增长速度，有无疼痛或压痛，有无对邻近脏器的压迫症状等。

（5）白带：量、性质、持续时间。

2．婚姻史结婚年龄、丈夫健康情况，不孕症患者应询问性生活史及丈夫精液检查情况。

3．月经史应较为详细地记录。

4．生育史胎次、产次、分娩情况、末次妊娠时间。

5．体格检查（1）腹部检查：形态，有无肌紧张、压痛、反跳痛（尤其是下腹），有无肿块（部位、大小、形状、质地、活动度、压痛）及移动性浊音。

（2）妇科检查：外阴：已产式还是未产式，发育、阴毛、阴蒂、前庭大腺、会阴、尿道口情况，有无赘生物、畸形。

阴道：发育、粘膜情况，有无畸形、分泌物及出血（量、色、气味），白带及其性状。

宫颈：大小、质地，是否光滑，有无裂痕、糜烂（轻、中、重度）、外翻、赘生物、举痛。

宫体：大小、形状、位置、质地、活动度、压痛、畸形。

附件：压痛、肿块大小、质地、位置、活动度，左右两侧分别查明并记录。

产科病历1．妊娠情况现在妊娠的情况，早、中、晚期妊娠经过以及入院前情况（如妊娠反应、胎动出现时间，头痛、头昏、水肿、气急、抽搐、阴道流血等的出现时间、性质）。

2．月经、婚姻、过去妊娠及生育史同妇科病历。

3．过去史有无心、肾、肝、肺疾患，有无高血压、糖尿病及外伤史。

4．围产保健、高危因素、实验室及特殊检查记录。

5．家族史有无遗传性疾病。

6．诊断应包括：（1）妊娠×周，第×胎，第×产，胎方位。

（2）妊娠并发症。

（3）妊娠合并其他内、外科疾病。

（4）其他诊断。

7．产程图产时应用产程图监护产程，描绘应完整、正确、及时。

呼吸内科病历1．现病史（1）起病的时间及缓急。

（2）咳嗽：性质，发生与加剧的时间，气候变化对症状的影响，体位改变与咳嗽、咳痰的关系，持续的时间。

病历书写排版和基本格式要求

病历书写排版和基本格式要求
页眉：
小4号宋体，每字间1个空格键；
病历记录小2号宋体描黑，每字间1个空格键；
姓名、住院号，第*页5号宋体。

入院记录和转入记录：标题均3号宋体描黑
一般项目10项（姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者）、主诉、现病史、过去史、个人史、家族史、体格检查、专科检查、辅助检查、初步诊断、最后诊断等小标题均小4号宋体描黑。

病程记录：
病程记录、术后记录、手术记录等标题均3号宋体描黑；
病程记录、术后病程、手术记录、均另页书写。

病历与病程记录正文：
字体：宋体
字号：小4号
字形：常规
段落：特殊格式首行缩进度量值：2字符
行距：固定值设置值：20磅
页边距设置：上2.5cm 下2cm 左2.5cm 右2cm
对齐方式：两端对齐。

标准病历书写模板

标准病历书写模板【病历基本信息】。

姓名，XXX 性别，男年龄，XX岁职业，XXX。

住址，XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 联系电话，XXXXXXXXXXXX。

就诊日期，XXXX年XX月XX日。

【主诉】。

患者主诉XXXXX（患者自述症状，如头痛、发热等）。

【现病史】。

患者XX年前出现XXXXX症状，持续时间X天/月/年，伴随症状XXXXX（如伴有恶心、呕吐等），就诊于XXXX医院，诊断为XXXXX 疾病，治疗方案为XXXXX，疗效XXXXX。

【既往史】。

患者有无高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病，手术史、外伤史、输血史等。

【个人史】。

患者有无吸烟、饮酒、药物过敏史等。

【家族史】。

患者家族中有无遗传性疾病、癌症史等。

【体格检查】。

一般情况，患者精神状态、营养状况、面色等。

生命体征，血压、脉搏、呼吸、体温等。

专科检查，根据患者症状进行相应的专科检查。

【辅助检查】。

根据患者病情需要进行相应的辅助检查，如血常规、尿常规、心电图、CT等。

【诊断】。

根据患者症状、体格检查和辅助检查结果进行疾病诊断。

【治疗方案】。

根据诊断结果制定相应的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、康复护理等。

【随访计划】。

对患者进行随访计划，包括复诊时间、复查项目等。

【注意事项】。

对患者进行一些注意事项的说明，如饮食、生活、用药等。

【医生签名】。

医生签名，XXX 职称，XXXX 执业医师证号，XXXXXXXX。

以上就是一个标准病历书写模板的示例，希望对大家有所帮助。

在书写病历时，医生们应当严格按照规范进行书写，确保病历的准确性和完整性，为患者的诊疗和医疗纪录提供可靠的依据。

病历书写规范与管理制度范本

病历书写规范与管理制度范本一、病历书写规范1. 病历的格式要求病历应当以病历本作为载体，按照以下格式书写：(1) 页眉：注明病历编号、科别、就诊日期等信息；(2) 页脚：注明页码；(3) 病历题头：包括患者姓名、性别、年龄、住院号等个人信息；(4) 主诉：患者以自己的语言表达自己的病情；(5) 现病史：包括病程、症状、检查结果等；(6) 既往史：包括过去的疾病史、手术史、用药史等；(7) 个人史：包括家庭史、职业史、饮食史等；(8) 体格检查：包括一般情况、皮肤、头颅、眼、口腔等部位的检查结果；(9) 实验室检查：包括血液、尿液、影像学等检查结果；(10) 诊断：采用明确的疾病名称并注明鉴别诊断；(11) 治疗计划：包括治疗方法、用药方案、手术计划等；(12) 注意事项：包括对患者的护理要求、饮食禁忌等；(13) 病程记录：对病情的发展变化进行记录；(14) 出院记录：包括治疗效果、出院建议等。

2. 病历书写要求(1) 书写内容要准确、详细，避免使用模糊词语；(2) 书写应顺序清晰、逻辑完整，不应出现跳跃或重复现象；(3) 应当使用规范化的医学术语，避免使用含糊不清或歧义的词语；(4) 应当注明记录者的姓名和职称，并规范签名；(5) 书写应当整洁、工整，不得有涂改或涂抹现象。

3. 病历查房规范(1) 医生查房时应按照病历的内容进行询问和体格检查，确保病历的完整性；(2) 医生应当根据患者的情况对病历进行及时更新，记录病情的变化；(3) 查房时发现病历中的错误或不完整之处应及时修改；(4) 医生与患者交流时应注意言辞的规范，不得使用侮辱、歧视等不当言语。

二、病历管理制度范本1. 病历管理的目的和依据(1) 目的：规范病历的书写、填写和管理，提高医疗质量和安全性；(2) 依据：根据《中华人民共和国卫生部令第79号文件》等法律法规。

2. 病历管理的责任部门和人员(1) 责任部门：医院行政部门；(2) 责任人员：医院病案管理科、医院质控科等相关工作人员负责病历的管理和审核。

病历书写格式

病历书写格式1(总7页)--本页仅作为文档封面，使用时请直接删除即可----内页可以根据需求调整合适字体及大小--住院病历(用红笔书写)姓名××性别女年龄 27岁婚姻已婚民族汉族籍贯贵州省遵义县职业农民住址贵州省遵义县山盆区入院日期2002年5月3日4Pm记录日期2002年5月3日5Pm病史叙述者本人可靠程度可靠病史主诉劳力性心悸气短3年，全身水肿5月，加重7天。

现病史 3年前从事农田劳动觉体力下降，劳动时间较长则出现心悸，气短，休息后可缓解，曾就诊于我院门诊，诊断“心脏病”。

病后体力逐渐下降，尚能胜任家务劳动。

5个月前上述症状加重，需高枕卧位，并时现阵发性心“乱跳”，持续数分钟后自行缓解。

此期间睡眠中常因突发胸闷、气促及心悸而憋醒，被迫坐起或下床走动，于室外行深呼吸约10余分钟，症状逐渐缓解后又可入睡，一夜发作l～3次不等，同期双足水肿，渐至全身。

2月前在当地县医院经心电图、超声及胸透等检查后诊为“风心病及心衰”给予“地高辛l片／天、双氢克尿塞2片／天口服，肌注青霉素2支／天”，半月后心悸、气短减轻，水肿消退，能平卧而自行停药，但此后症状又逐渐加重。

7天前劳累后又呈胸闷，心“乱跳”，休息不能缓解。

感尿量减少，腹胀，全身水肿明显，不能平卧。

并咳嗽，咳白色泡沫痰，时带少量血丝，无粉红色泡沫痰。

7天来共服用“双氢克尿塞3片，地高辛2片”症状元好转而就诊于我院。

病来无发热，骨关节疼痛及皮疹，无腰痛及尿频、尿痛，食欲明显减退，精神较差，大便无异常。

睡眠欠佳。

既往史平素尚健康，l4年前曾出现膝、肘、肩关节疼痛，呈游走性，部分关节红肿，并发热，在当地县医院按“关节炎”治疗l月余好转，无畸形及运动障碍，以后未再复发。

未接受过任何预防注射，无手术、外伤史，无药物、食物过敏史。

．系统回顾头颅五官无视力障碍、耳聋、耳呜、眩晕、鼻出血、牙龈出血、咽喉痛及声音嘶哑。

呼吸系统无咳嗽、咳痰，无咯血、气急及胸痛史。

病历书写

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（二）复诊病历重点记录病人前一次就诊后的病情变化、各种实验室和器械检查结果、对治疗的反应，安排下一步的检查和治疗等。
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（三）急诊病历急诊病人，必须详细记录就诊时间（年、月、日、时、分），主诉，扼要病史，体温、脉搏、呼吸、血压、神志，重要体征，化验及影像等检查结果，诊断，抢救措施与抢救经过（需标明时间）。如经抢救无效死亡，应记录死亡时间、死亡诊断、死亡原因。
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知识并联对于实习生、进修医生及低年资医生具有重要意义。知识并联也利于解释由于专科细化造成的病历阅读困难，利于低级别医院的医生共享高级别医院的病历资料。
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4、传统的病历不能全病历输入，只对病历首页进行单项处理，造成资料共享性差、利用率低、重复劳动多。首页管理的局限性目前只能满足统计报表，而远远不能满足医、教、研等所需的各种信息，更不能满足医院管理等更深层次的需求。
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处方举例
Inj. 10% GS 500ml
Inj. Gentamycine 8万u
Sig. aa ivgtt. qd
aa × 3
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二、住院病历病人入院时医生书写的病历有两种： ◆住院病历（一般病历）由实习医生、低年资住院医生及进修医生书写。 ◆入院病历（也称入院录或首次病程录）由住院医生或带教老师完成。（一）住院病历内容及格式 P.436 应在病人入院后24小时内完成。（二）住院病历举例 P.439 P.10 P.10
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3、智能病历书写与智能病历录入只是电子病历的部分功能：所谓智能病历书写与录入
是指医生在书写病历时可以得到计算机的帮组，提高效率。
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这种功能在应用时并存两种方式：一是医生在写病史之前已经能够给出诊断，则医生可以将可能的诊断先输入计算机，计算机则根据诊断信息提出相关病的特征症状以及各种体征、病史、检查指标等，供医生选择确认，然后系统可以自动生成病历，提出鉴别诊断，或对医生的诊断置疑，或给出进一步检查治疗的计划等。

病历书写模板

病历书写模板患者基本信息。

姓名，XXX 性别，男/女年龄，XX岁。

病历号，XXXXXX 住院号，XXXXXX。

入院日期，XXXX年XX月XX日出院日期，XXXX年XX月XX日。

主治医生，XXX。

主诉。

患者XX岁，主要症状为XXXXX，XX天/周/月前开始，逐渐加重，伴有XXXXX，未就诊于他院。

现病史。

患者XX天/周/月前出现XXXXX症状，初时为XXXXX，后逐渐加重，伴有XXXXX，未予特殊处理。

近日因XXXXX加重，就诊于我院。

既往史。

1. 个人史，生于XX年，平素体健，无慢性病史。

2. 家族史，无遗传病史。

体格检查。

一般情况，患者神志清楚，精神状态良好，面色苍白/潮红/黄染，无呼吸困难/心悸/乏力等。

生命体征，体温XX℃，脉搏XX次/分，呼吸频率XX次/分，血压XX/XXmmHg。

辅助检查。

1. 实验室检查，血常规、尿常规、肝功能、肾功能、电解质、凝血功能等。

2. 影像学检查，X线、CT、MRI等。

3. 病理检查，组织活检等。

诊断。

根据患者的症状、体格检查及辅助检查结果，结合临床经验，初步诊断为XXXXX。

治疗过程。

患者入院后给予XXXXX治疗，观察病情变化，监测生命体征，定期复查相关检查项目。

出院情况。

患者在我院治疗XX天/周/月后，症状明显好转/痊愈，生命体征稳定，无不适感，建议出院，给予XXXXX治疗，定期复查。

随访计划。

患者出院后，建议定期复查XXXXX项目，遵医嘱，注意休息，生活规律，避免劳累，保持心情舒畅。

总结。

本例患者经过我院治疗后症状明显好转/痊愈，生命体征稳定，出院情况良好，随访计划如上。

以上为本例患者病历书写模板，具体病历内容可根据实际情况进行调整。

病历书写格式

病历书写格式入院记录;姓名:出生地:;性别:常住地址:;年龄:单位:;民族:入院时间:年月日时;婚况:病史采集时间:年月日时;职业:病史陈述者:;发病节气可靠程度:主诉:有一个以上得主要症状应按;1.起病情况:包括起病时得环境及具体时间,发病急;2。

主要症状:包括主要症状得部位,性质,持续时间; 3。

病情得发展与演变:包括起病后病情呈持续性还就是;4、伴随症状:包括伴随症状入院记录姓名: 出生地:性别: 常住地址:年龄: 单位:民族: 入院时间: 年月日时婚况: 病史采集时间: 年月日时职业: 病史陈述者:发病节气可靠程度: 主诉:有一个以上得主要症状应按出现得先后列出、现病史:根据主诉分析,疾病发生,发展及诊疗过程,自此次患病出现第一个症状开始至就诊为止一段时间,按时间先后记录.１。

起病情况:包括起病时得环境及具体时间,发病急缓,原因或诱因,如无明确诱因时,应当描述患者发病时得状态,如瞧武打片时,特别应注意病人得心理状况与病前精神因素.２、主要症状:包括主要症状得部位,性质,持续时间及程度.3.病情得发展与演变:包括起病后病情呈持续性还就是间歇性发作,就是进行性加重还就是逐渐好转或缓解,以及加重得因素。

4。

伴随症状:包括伴随症状出现得时间,特点及演变过程。

5。

诊疗过程:包括发病后治疗得主要经过,做过何种检查,检查结果,症状名称,手术方式;用药得名称,剂量,用法,时间及药效反应:经治医疗机构,科室名称等、6。

一般情况:发病后得精神与体力状态,体重,饮食,大小便等变化,对有鉴别诊断意义得阴性表现也应列出。

既史往:对病人过去得健康状态及首患疾病,尤其就是与本次疾病诊疗有密切关系得病史应详细询问,并按时间得先后顺序记录.感染性疾病史:有无肝炎,结核,伤寒,麻疹,猩红热等传染性疾病及接触史、营养及新陈代谢疾病:体重变化情况,有无营养障碍,多饮,多食,多汗,有无消瘦史。

有无血脂异常情况、内分泌系统:有无发育畸形,性功能改变。

病历书写规范-范本模板

1、病历书写的一般要求（1）病历记录一律用钢笔（蓝或黑墨水)书写,力求字迹清楚、用字规范、词名通顺、标点正确、书面整洁。

如有药物过敏，须用红笔标明.病历不得涂改、补填、剪贴。

医生应签全名。

（2）各种症状、体征的均须应用医学术语,不得使用俗语。

（3）病历一律用中文书写,疾病名或个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名。

药物名称可应用中文、英文或拉丁文,诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写。

(4）简化字应按国务院公布的”简化字总表"的规定书写。

（5）度量衡单位均用法定计量单位，书写一律采用国际符号.（6）日期和时间写作举例：2002.1。

26。

4/20/am或5pm.（7）病历的每页均应填写患者姓名、性别、住院号及日期.（8)中医病历按照卫生部中医司的统一规定书写,要突出中医特色.2、门诊病历书写要求（1）要简明扼要，患者的姓名、性别、生日（年龄）、职业、籍贯、工作单位或住址由挂号室填写。

主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等，均需记载于病历上，由医师签全名。

（2)初诊必须系统检查体格,时隔3个月以上复诊，应作全面检查，病情如有变化可随时进行全面检查并记录。

（3）重要检查化验结果应记入病历。

（4）每次诊疗完毕作出印象诊断,如与过去诊断相同亦应写上”同上”或"同前"。

两次不能确诊应提请上级医师会诊或全科会诊,详细记载会诊内容及今后诊断计划，以便复诊时参考。

(5）病历副页及各种化验单，检查单上姓名、年龄、性别、日期及诊断用药,要逐项填写.年龄要写实足年龄,不准写“成"字。

（6）根据病情给患者开诊断证明书，病历上要记载主要内容，医师签全名，未经诊治患者，医师不得开诊断书。

(7）门诊患者需住院检查治疗时，由医师签写住院证,闻病历上写明住院的原因和初步诊断,记录力求详尽。

（8）门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要.3、急诊病历书写要求原则上与门诊病历相同，但应突出以下几点：（1）应记录就诊时间和每项诊疗处理时间，记录时详至时、分。

病历书写格式与内容

病历书写格式及内容
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2）.症状特点：按时间顺序描述症状特点。在描述病态表现时要客观、具体‘详细。注意症状的强度和持续时间是注意增强的、逐步减少、保持不变还是间歇出现；症状是共同消长还是一个独立的过程；与症状变化有关的因素及产生背景。症状变化：初发症状与目前症状表现是否一致，有无波动或加重；什么因素所致，与环境、心境、个性关系如何；有无自动缓解，缓解到什么程度。基本症状和附加症状变化关系：哪些初起症状不引人注目，而后却转变为主要症状；那些初起症状随时间推移而消失；哪些症状关贯穿于始终。持续时间变化：注意病程的连贯性。对每次发病时症状、诊断、治疗疗效均应详细记载并表明程度特点，如发作性、周期性、间歇性、反复发作性，还是持续进展性病程；间歇期精神状态能否恢复到病前水平。 3).症状鉴别：有鉴别诊断意义的内容及与本次住院有关系的阴性症状也要描述。 4）一般情况：日常生活；问清饮食起居、大小便，能否自理；睡眠情况，学习规律变化以及工作能否完成任务等。需特别防护的表现；有无消极观念，自杀、自上、冲动、伤人、逃跑等情况；近期有无厌食、拒食或长期进食不正常的情况’如拒食者有无脱水及电解质紊乱，有无营养不良，木僵病人有无褥疮，自杀行为后的外伤和内脏受损等。注：精神病既往史时现病史的继续，这部分的内容在现病史中应由远及近地加以描述。要记录既往何时、曾患过哪些精神疾病，诊断名称、经过何种治疗（剂量、疗程、疗效），就诊医疗单位名称。若为复发病历，对既往诊断，住院天数、服药的种类（剂量、疗效、疗程）应详细记录。
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3.现病史：指本次疾病自发病到就诊前对疾病发生、演变、诊疗等全过程的详细记录，按时间顺序书写。 1）起病情况：起病诱因：注意探索与发病有关的原因或诱因。如有精神刺激应说明具体内容、对患者的影响及持续时间；注意从事的工作环境与发病有无关系；注意有无职业性中毒、躯体疾病、重大手术、药物过敏；注意排除病历供给者的主观臆断。起病时间和年龄：努力询问病人确切的起病时间，括弧注明当时的年龄。起病形式：急性，亚急性，慢性，还是在慢性的基础上急性恶化。历时2周以内为急性起病，2周至3月为亚急性起病，3月以上为慢性起病. 早期变化：有无反常的言语，动作及性格改变等。

病历格式

姓名住院病历姓名: 出生地:性别: 常住地址:年龄: 单位:民族: 入院时间:年月日时婚况: 病史采集时间:年月日时职业：病史陈述者:发病节气:主诉：患者就诊的主要症状、体征及持续时间。

要求重点突出，高度概括，简明扼要。

现病史：围绕主诉系统记录患者从发病到就诊半疾病的发生、发展、变化和诊治经过。

记录内容要求准确具体，避免流水帐式的记录。

具有鉴别意义的阴性症状亦应列入。

内容应包括：（1）起病情况，发病的时间地点。

（2）主要症状、特点及演变情况变化。

（3）伴随症状，描述伴随症状的有关情况。

（4）结合中医“十问”。

记录目前情况。

（5）诊治情况。

如果入院前经过诊治，应按时间顺序记录与本病有关的重要检查结果及所接受过的主要治疗方法（药物治疗应记录药物名称、用量、用法等）及其使用时间、效果。

诊断名称应加引号。

（6）如果两种或两种以上疾病同时发病，应分段记录。

（7）如果怀疑自杀、被杀、被打或其他意外情况者，应注意真实记录，不得加以主观推断、评论或猜测。

既往史：系统全面记录既往健康状况，防止贵漏，包括以下内容：（1）既往健康情况。

虚弱还是健康。

（2）患过哪些疾病，传染病、地方病、职业病及其他疾病应接时间顺序记录诊断、治疗情况。

（3）手术外伤、中毒及输血史等。

个人史：（1）患者的出生地及经历地区，特别要注意自然疫源地及地方病流行区，说明迁徙年月。

（2）居住环境和条件。

（3）生活及饮食习惯，烟酒嗜好程度，性格特点。

（4）过去及目前的职业及其工作情况，粉尘，毒物、放射性物质、传染病接触史等。

（5）其他重要个人史。

过敏史：记录致敏药物、食物等名称及其表现。

婚育史：结婚年龄、配偶健康情况等。

女性患者要记录经带胎产情况，月经史记录格式为：每次行经天数月经初潮年龄------------------------ 闭经年龄或末次月经时间经期间隔天数家庭史：记录直系亲属及与本人生活有密切关系亲属的健康状况与患病情况。

体格检查一、生命体征体温（T）脉搏（P）呼吸（R）血压（BP）二、整体状况望神：包括神志、精神状况、表情等。

病历文书规范

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输血或使用血液制品，当天病程中应记录输血指征、输血种类及量、有无输血反应等。交接班记录、转科记录、阶段小结、疑难病例讨论等亦属日常病程记录重要组成部分。上级医师查房： ①根据不同患者进行重点分析，不能写“同意目前诊断及治疗”、“同意目前处理，继续观察”、 “同意诊断，择期手术”等代替查房意见。 ②上级医师查房记录中，应记录其姓名、职称，列有标题，由记录者签名并有查房的上级医师签名确认。
• 7、诊断 • ①初步诊断：指经治医生根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断，如“××待查”，应在其下列出临床上首先考虑的至少两个诊断。如暂时不能明确诊断，可在病名后标注“？”。
• ②（入院记录）诊断：对入院时诊断不明确或诊断不全面者，随着住院期间病情的明朗化，根据三级医师查房制度要求，在病程记录中记录修正诊断或补充诊断的内容，并在患者出院时据实填写在病案首页上的确诊时间、入院诊断、出院诊断等栏内，入院记录上不再要求有“修正诊断”、 “补充诊断”和“最后诊断”等。
• （三）病程记录 • 1、鉴别诊断（首次病程记录），鉴别诊断不少于3种《规范》有多种描述： • “有金标准可明确诊断的可不写鉴别诊断”。 • “有些诊断明确，鉴别诊断可以略述”，但不能写“勿需鉴别”。 • “诊断明确的同一种疾病反复住院时或癌症术后化疗、放疗的可以不写鉴别诊断”。 • “已有明确的病理检查结果，可以不写鉴别诊断（金标准）”。 • ※不允许只写“诊断明确，勿需鉴别”等字样。 • ※首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应在患者入院后8小时内完成。
• 4、每班至少要有一次查房记录，病情变化时，随时处置并记录。 • 5、患者留观12小时内要有上级医师查房记录（记录在病程记录续纸上）。 • 6、需要请会诊时，应及时完成会诊记录（要求同住院病历）。 • 7、急诊留观结束时，写出室记录，并记录患者去向，——收住院、转院、死亡、自动离院等，必要时请患者或家属签名。 • 8、留观病历，统一编号，送存病案室，不可存急诊科（室）。

完整病历格式

完整病历姓名：性别：年龄：职业（历年详细工种）：籍贯[省、县（市）]询问病史日期：婚姻：民族：住址：入院日期：单位：病史陈述者：病史代述者（如病史系病人自述，此项不要）可靠程度：□□主诉：病人最感痛苦的症状及持续时间。

□□现病史：包括下列基本询问内容起病情况：起病日期，起病原因或诱因、起病缓急。

各症状的出现及发展情况：先兆或前驱症状、初起症状、伴随症状及以后出现的各种症状的特点，严重程度，间歇或持续存在，加重或缓解的因素：各症状相互影响，各症状的发展情况等。

和本病及鉴别诊断有关的重要阴性症状。

病后诊疗经过：就诊日期，医院名称，做过哪些重要检查? 结果怎样? 诊断何病? 经过那些治疗包括药名、剂量及用法。

治疗日数、疗效如何？如有门诊病历、各种检查报告单及疾病证明书，应详细审阅，以便能较准确的判断病情及诊疗情况。

病后何时开始不能劳动，何时卧床不起?上述各项按时间先后次序叙述。

常规询问：病后饮食、体重、大小便、睡眠及精神状态等变化情况。

□□既往史／过去史：包括相关过去史、阳性过去史、传染病史及预防接种史、过敏疾病史或药物过敏史、外伤手术史、冶游性病史、血型及输血史。

起病前健康情况和曾患何种疾病？特别是和现病史有密切关系者更应详细询问，例如肝硬化病人有无患过肝炎？风湿性心脏病病人过去有无反复发作的咽痛或关节肿痛如有，按患病时年龄先后次序记录。

病名加引号并追询其主要症状和诊疗情况如不知何病，则记录其主要症状。

曾患疾病包括何种非传染性疾病何种传染病：麻疹、白喉、白日咳、猩红热、伤寒或副伤寒、痢疾（杆菌或原虫性）、肝炎、疟疾、结核病等。

有无预防疫苗接种如有，记录疫苗名称，接种时间、部位及次数；有无患过过敏疾病如荨麻疹，支气管哮喘，血清病，或对某种药物、食物、其它物品过敏。

如有，记录病名或过敏原名称，发生时间、症状、严重程度及诊疗情况。

有无治游及性病史。

解放后，性病极少见到。

一般疾病可以不问，但如疑有梅毒，淋病或与发病骨关的疾病应注意询问。

病历书写格式与内容

•
1）妊娠和出生情况；个人在同辈中排行；母孕期健康：妊娠反应程度、有
无流产倾向二保胎、有无长期大量服用安眠药、麻醉剂、酒类等；分娩方式：是否足
月顺产；喂养方式；
•
2）生长发育情况
• 出生及儿童期生长发育情况（是否健康/易病；发育过早/过迟；开始出牙、会讲话、走路的时间）；有无儿童期神经质症状（夜惊、夜游、发怒、遗尿、吸吮拇指、咬指甲、口吃、胆小）；并说明情况。
• 要求：病历在患者入院后24小时内完成。
• 七.拟诊讨论：分五部分
• （一）病例特点:发病基础；发病诱因；起病形式及病程；临床表现；家族史；躯体检查。
• （二）诊断依据 • （三）鉴别诊断 • （四）治疗计划 • （五）预后估计 • （六）签名
病历书写格式及内容
八.病程记录首次病程记录
年月日时记录内容：
•
3.一般：除危急以外的其他情况。
病历书写格式及内容
• 首页诊断：门（急）诊诊断：病人在住院前门诊医师所确定的诊断，以住院证上的门诊诊断为依据。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
•
入院诊断：指病人住院后由主治医师首次查房所确定的诊断。
•
出院诊断：指病人住院期间所确定的最后诊断。
•
1）主要诊断。指对身体危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最
紊乱，有无营养不良，木僵病人有无褥疮，自杀行为后的外伤和内脏受损等。
• 注：精神病既往史时现病史的继续，这部分的内容在现病史中应由远及近地加以描述。要记录既往何时、曾患过哪些精神疾病，诊断名称、经过何种治疗（剂量、疗程、疗效），就诊医疗单位名称。若为复发病历，对既往诊断，住院天数、服药的种类（剂量、疗效、疗程）应详细记录。

病历书写格式

病历书写格式(总16页)--本页仅作为文档封面，使用时请直接删除即可----内页可以根据需求调整合适字体及大小--病历书写格式入院记录；姓名:出生地:；性别:常住地址:；年龄:单位:；民族:入院时间:年月日时；婚况:病史采集时间:年月日时；职业:病史陈述者:；发病节气可靠程度：主诉:有一个以上的主要症状应按；1.起病情况:包括起病时的环境及具体时间,发病急；2.主要症状:包括主要症状的部位,性质,持续时间；3.病情的发展与演变:包括起病后病情呈持续性还是；4.伴随症状:包括伴随症状入院记录姓名: 出生地:性别: 常住地址:年龄: 单位:民族: 入院时间: 年月日时婚况: 病史采集时间: 年月日时职业: 病史陈述者:发病节气可靠程度：主诉:有一个以上的主要症状应按出现的先后列出. 现病史:根据主诉分析,疾病发生,发展及诊疗过程,自此次患病出现第一个症状开始至就诊为止一段时间,按时间先后记录.1.起病情况:包括起病时的环境及具体时间,发病急缓,原因或诱因,如无明确诱因时,应当描述患者发病时的状态,如看武打片时,特别应注意病人的心理状况和病前精神因素.2.主要症状:包括主要症状的部位,性质,持续时间及程度.3.病情的发展与演变:包括起病后病情呈持续性还是间歇性发作,是进行性加重还是逐渐好转或缓解,以及加重的因素.4.伴随症状:包括伴随症状出现的时间,特点及演变过程.5.诊疗过程:包括发病后治疗的主要经过,做过何种检查,检查结果,症状名称,手术方式;用药的名称,剂量,用法,时间及药效反应:经治医疗机构,科室名称等.6.一般情况:发病后的精神与体力状态,体重,饮食,大小便等变化,对有鉴别诊断意义的阴性表现也应列出. 既史往:对病人过去的健康状态及首患疾病,尤其是与本次疾病诊疗有密切关系的病史应详细询问,并按时间的先后顺序记录.感染性疾病史:有无肝炎,结核,伤寒,麻疹,猩红热等传染性疾病及接触史.营养及新陈代谢疾病:体重变化情况,有无营养障碍,多饮,多食,多汗,有无消瘦史.有无血脂异常情况.内分泌系统:有无发育畸形,性功能改变.第二性征变化及性格改变.有无闭经泌乳,肥胖等病史.循环系统:有无心慌,胸闷,心前区压痛,头晕及晕厥病史,有无高血压史.呼吸系统:有无慢性咳嗽,喘息,咳痰,咯血,胸痛,发热,盗汗史.消化系统:有无食欲不振,反酸,嗳气,吞咽困难,呕吐,腹痛,腹胀,腹泻及黑便史.泌尿系统:有无尿急,尿频,尿痛,血尿,夜尿增多及颜面浮肿史.血液系统:有无苍白,乏力,皮下瘀血及出血点,鼻衄史.免疫系统:季节性喘促,过敏史,是否经常出现过敏性皮疹,荨麻疹史.骨骼及肌肉系统:有无关节及肌肉的红,肿,热,痛和活动障碍史.神经系统:有无意识障碍,肢体痉挛,感觉异常及运动异常史.是否经常出现失眠,紧张,多虑,不悦,恐惧,压抑.有无手术及外伤史,有无食物及药物过敏史.应当记录引起过敏的药物名称,用法,过敏的表现形式,治疗方式等.输血史:记录输血原因,量,次数等.预防接种史.个人史:(1)患者的出生地及经历地区,特别要注意自然疫源地及地方病流行区.(2)居住环境和条件.(3)生活及饮食习惯,烟酒嗜好程度,性格特点.(4)过去及目前的职业及其工作情况,粉尘,毒物,放射性物质,传染病接触史等.(5)其他重要个人史.婚育史:记录结婚年龄,配偶的健康状况,如已死亡应述明死亡原因及时间.女性患者要记录经带胎产情况. 月经史记录格式为:月经生育史:初潮年龄末次月经时间(或绝经年龄).月经周期(天)3～6天、间隔天数28～30天生育史:应包括妊娠次数,生产次数及生产情况(包括流产,引产),避孕药的使用情况及绝育手术等.家族史:记录直系亲属和与本人生活密切相关的亲属健康状况.病故者应写明死亡年龄及死亡原因.家族中有无类似患者,注意家族中有无肿瘤,高血压病,心脏病,糖尿病,精神障碍及遗传性疾病等病史应详细询问记录.不允许只写"无特殊记载".体格检查T: ℃, P: 次/分, R: 次/分, BP: / mmHg,H: cm,W: kg.一般情况:发育(正常,不正常)与体型(匀称型,矮胖型,瘦长型),营养状态(良好,中等,不良),意识状态(清醒,模糊,谵妄,嗜睡,昏睡,昏迷),面容与表情(急性,慢性,贫血,肝病,肾病,甲亢,病危,满月等),望神,望色,体位(自动,被动,强迫,辗转),步态(走路时的频率,节律,方式和姿态).望形,望态,面容与表情,神志,能否配合查体.小儿指纹.听声音,闻气味.皮肤黏膜:弹性,颜色(潮红,苍白,发绀,黄疸,色素沉着,色素脱失);湿度与出汗;皮疹(斑疹,玫瑰疹,丘疹,斑丘疹,荨麻疹);皮下出血(瘀点,紫癜,瘀斑,血肿),蜘蛛痣;皮下结节(大小,硬度,部位,活动度,有无压痛),皮下气肿,溃疡及瘢痕,并明确记述其部位,大小及形态;毛发.淋巴结:全身或局部浅表淋巴结(耳前,耳后,乳突区,枕骨下,颌下,颏下,颈后三角,颈前三角,锁骨上窝,腋窝,滑车上,腹股沟部及腘窝)数目,大小,质地,移动度,表面是否光滑,有无红肿,压痛和波动,是否有瘢痕,溃疡和瘘管等.头颅五官:头发(颜色,色泽,疏密度,有无脱发,脱发的类型),头颅大小,形态,压痛,肿块.眼:眉毛,睫毛,眼睑(水肿,运动,下垂,闭合不全,睑内翻),眼球(凸出,凹陷,运动,震颤,斜视),结膜(充血,水肿,苍白,出血,滤泡),巩膜,黄疸,角膜(混浊,瘢痕,反射),瞳孔(大小,形态,对称,对光及调节反应),眼球(外型和运动). 耳:耳郭,中耳,听力,分泌物,乳突压痛.鼻:外形,鼻翼扇动,畸形,阻塞,鼻窦压痛,分泌物,出血.口腔:口唇(颜色,疱疹,皲裂,溃疡),气味,牙,牙龈,舌体,舌质,舌苔,口腔黏膜,扁桃体(大小,充血,分泌物,假膜),咽(色泽,分泌物,反射),喉(发音).颈部:对称,强直,颈静脉怒张,颈动脉异常搏动,气管位置,甲状腺(大小,是否对称,硬度,有无压痛,是否光滑,有无结节,震颤和血管杂音).胸部:胸廓(对称,畸形,局部隆起,弹性,压痛),呼吸(频率,节律,深度),胸壁(静脉,皮下气肿,压痛,肋间隙回缩或膨隆),乳房(大小,对称,外表,乳头状态,有无溢液,肿块的部位,大小,外形,硬度,压痛及活动等).肺部:望:呼吸类型,呼吸频率,深度及节律,运动(两侧对比),肋间隙增宽或变窄.触:语颤,胸膜摩擦感,皮下捻发感.叩:叩诊音(清音,浊音,实音,鼓音,过清音,空瓮音,破壶音,浊鼓音),肺上界,肺下界移动度.听:呼吸音(性质,强弱,异常呼吸音),病理性肺泡呼吸音,病理性支气管呼吸音,病理性支气管肺泡呼吸音,干啰音(鼾音,哨笛音),湿啰音,听觉语音,胸膜摩擦音,语音传导.心脏:望:心前区隆起,心尖搏动或心脏搏动位置,范围及强度,负性心尖搏动.触:心尖搏动的性质及位置,范围,节律,频率及强度,震颤(部位,期间,如舒张期,收缩期),心包摩擦感.叩:心脏左右浊音界,并注明锁骨中线至正中线的距离.右(cm) 肋间左(cm)2-3 Ⅱ 2-32-3 Ⅲ Ⅳ 5-6Ⅴ 7-9MCL=8-10 (cm)（锁骨中线居正中线）听:心率(快,缓),心律(不齐,绝对不齐,早搏),心音(强度,第三心音,第四心音,心音分裂,额外心音,开瓣音),心包摩擦音,人工瓣替换术后异常音等,杂音(舒张期,收缩期),杂音应记录出现的时期,最响部位,性质,传导方向,强度和杂音与呼吸体位的关系等.血管:望:手背浅静脉充盈情况,肝-颈静脉反流征,毛细血管搏动征.触:脉象,桡动脉的频率,节律(规则,不规则,脉搏短促),有无奇脉,左右桡动脉搏动的比较,动脉壁的性质,紧张度,硬度.听:枪击音与杜氏双重杂音,血管杂音.周围血管征.腹部:望:外形(腹平,膨隆,凹陷,瘢痕),呼吸运动,腹壁静脉(怒张,曲张),腹壁皮肤(皮疹,腹纹),脐的状态,疝,蠕动波,上腹部搏动.触:腹壁紧张度,喜按,拒按,压痛,反跳痛,液波震颤,腹部肿块(部位,大小,表面形态,边缘,硬度,压痛,移动度).肝脏:大小(测定右锁骨中线上肋前缘至肝下缘的距离或前正中线上剑突至肝下缘的距离),质地(质软,质韧,质硬),表面形态及边缘,压痛,搏动,肝区摩擦感.胆囊:大小,形态,压痛,墨菲征(Murphy sign),库瓦西耶征(Courvoisier sign).脾脏:大小(以左肋缘下多少厘米(cm)表示,巨脾可以画图表示),质地,表面形态,有无压痛及摩擦感. 肾脏:大小,形状,质地,表面状态,敏感性和移动度.输尿管:压痛点(季肋点,上输尿管,中输尿管,肋脊点,肋腰点);膀胱,胰脏触诊;麦氏点压痛;腹部包块(部位,大小,形态,质地,压痛,搏动,移动度及与邻近器官的关系).叩:肝浊音界(上,下界),肝区叩击痛,胃泡鼓音区,脾脏叩击痛,肾脏叩击痛,膀胱叩诊,移动性浊音,高度鼓音,Traubcs鼓音区.听:肠鸣音（4-5次/分钟）(正常,增强,减弱或消失),振水音,血管杂音,摩擦音,搔弹音.脊柱:侧凸,后凸,活动度,运动等,压痛与叩击痛.四肢与关节:关节变形(梭形关节,爪形手,膝内翻,膝外翻),形态异常[杵状指(趾),匙状甲],静脉曲张,骨折,关节(红肿,疼痛,压痛,积液,脱臼,活动受限,畸形,强直),水肿,肌肉萎缩,肢体瘫痪或肌力与肌张力.指(趾)甲(荣枯,色泽,形状)等.外生殖器,肛门和直肠:直肠,痔,肛裂,肛瘘,直肠指检,外生殖器(根据病情需要作相应的检查).神经系统:脑神经:嗅神经,视神经(视野,眼底),动眼神经,滑车神经和展神经,三叉神经,面神经,位听神经,舌咽神经和迷走神经,副神经,舌下神经.感觉功能:浅感觉(痛觉,温度觉,触觉),深感觉(运动感觉,位置感觉,振动感觉),复合感觉(定位觉,立体觉,两点鉴别觉,图形觉).随意运动,被动运动,不随意运动.角膜反射,腹壁反射,提睾反射),,肱三头肌反射,桡骨骨膜反射,膝反射及踝反射),巴彬斯基征(Babinski sign),奥本海姆征(Oppenheim sign),戈登征(Gordon sign),查多克征(Chaddock sign),贡达征(Gonda sign),霍夫曼征(Hoffmann sign),肌阵挛(myoclonu s,髌阵挛,踝阵挛)]。

病历书写格式

（一）一般项目姓名出生地性别现住址年龄工作单位婚姻入院时间年月日时分民族记录时间年月日时分职业病史叙述者与患者之间的关系可靠程度（二）病史1、（1）主诉时间数字要统一使用阿拉伯数字（2）一般不以诊断或检验结果为主诉内容，但在确实没有症状和体征的情况下，诊断名词，异常检查结果都可写入主诉，如：食管癌太后2月（3）主诉多于一项时，按时间或主次2、现病史应按时间顺序书写（1）发病情况：记录发病时间，地点，发病缓急，前驱症状，可能的病因或诱因（2）主要症状特点：按发生的先后顺序描述主要症状的部位，性质，持续时间及程度（3）病情的发展与演变：包括病情是持续性还是间歇性发作，是进行性加重还是逐渐好转，缓解或加重的原因以及演变发展情况等（4）伴随症状：记录各种伴随症状出现的时间，特点及其演变过程，各种伴随症状之间，特别是与主要症状之间的相互关系（5）记载与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料（6）发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前在院内，外接受检查与治疗的详细经过及效果，包括药物的名称，剂量及效果。

对患者提供的药名，诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别（7）发病以来的一般情况：简要记录患者发病后的精神状态，睡眠，饮食，大小便，体重等情况。

如果在现病史中已经对发病以来的相关一般情况作了详细的描述，如消化系统疾病已经对饮食，大小便情况进行了详细描述，此处不再重复记录。

（8）内与现疾病相关的病史，虽年代久远也应当在此部分进行描述。

（9）患者存在与本次住院就诊无紧密关系，但仍需治疗的其它疾病情况，可在现病史后另起一段或在既往史中记录（10）凡意外事件或可能涉及法律责任的伤害事故，应详细客观记录，绝不能主观臆断。

3、既往史按时间先后书写（1）既往一般健康状况（2）有无患过肝炎，结核，伤寒等传染病及地方病和其它疾病，发病日期及诊疗情况。

对患者以前所患的疾病，诊断肯定者可用病名，但应加引号，对诊断不肯定者，简述其症状。

住院病历书写要求与格式

住院病历书写要求与格式住院病历书写是医疗工作中一项非常重要的任务，它记录了患者的病情、治疗方案以及病程等关键信息。

准确且规范的病历书写对于医生之间的交流、病情分析以及诊断与治疗的有效性都至关重要。

本文将介绍住院病历书写的要求与格式，以提高病历质量和患者安全。

一、住院病历书写要求1.信息准确：病历中的内容必须准确无误，包括个人信息、病史、过敏史、体检结果、病程记录、诊断和治疗方案等。

医生应当在书写前充分核实患者的身份信息，并逐一确认病历中所涉及到的各项内容，确保信息准确无误。

2.格式规范：住院病历应当按照一定的格式进行书写，包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、各项检查结果、诊断和治疗方案等，且各部分之间要有明确的分隔线。

同时，为了方便医生之间的查阅和病历的整理与归档，还应当标注各项信息的时间和医生的签名。

3.语言简练：病历中的语言应当简练明了，语句通顺，避免使用过多的专业术语，以确保医生之间的沟通顺畅，也方便患者了解自己的病情。

4.时间及签名确认：在书写病历时，医生应当及时签名并注明书写的日期和时间，确保每一份病历都是真实、准确、及时的。

二、住院病历书写格式住院病历的格式可以分为头部信息、主要内容和结尾信息三个部分。

1.头部信息头部信息应包括患者的基本信息和住院编号等关键信息。

例如：姓名：（患者姓名）性别：（患者性别）年龄：（患者年龄）住院号：（住院编号）科室：（所在科室）病区：（所在病区）入院日期：（患者入院日期）2.主要内容主要内容是住院病历的核心部分，包括主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断和治疗方案等。

具体每一部分的内容可以根据实际情况进行书写。

3.结尾信息结尾信息应包括医生的签名和书写时间。

医生应在结尾处签名，并注明日期和时间。

三、住院病历书写注意事项1.书写清晰：医生在书写病历时应当使用清晰、工整的字迹，避免出现模糊或难以辨认的情况。

2.修正规范：如果在书写病历过程中出现错误或需要修正的地方，医生应当使用斜线将错误内容划去，并在旁边注明修正的内容，以确保病历的准确性和一致性。