011_张仲景用甘草心法管窥

甘草是中医处方中用得最多的一味药。

张仲景《伤寒论》、《金匮要略》共250方，用甘草者120方；《伤寒论》113方中，以甘草作为方名(如炙甘草汤)或方名中有甘草者(如麻杏石甘汤)就有15方。

究其用意，有以下几个方面：
1缓和峻烈
中医学治法虽多，总的来说，不外补泻两个大类。

虚实为察病之纲要，补泻为施治之大法，补者补虚，即所谓“虚者补之”；实者祛邪，即所谓“实者泻之”。

实证当用泻法，即祛邪之法，药多猛峻。

一般地说，猛峻之药虽利于病，但正气也要受到不同程度的损伤。

如何在不妨碍祛邪的前提下，尽可能地减少药物对正气的损害?仲景选取了甘草。

如伤寒太阳表实证，为风寒之邪束表，发热、恶寒、无汗、头痛、身痛、咳嗽、脉浮紧，当用辛温解表，所以选用了麻黄、桂枝，以解散在表之风寒，佐之以杏仁，和之以甘草。

甘草在这里主要起缓和麻、桂峻烈之性的作用，虽非汗解不可，但要尽量做到“汗而毋伤”。

又如寒邪直中，即寒邪不经三阳(太阳、阳明、少阳)而直接侵入三阴(太阴、少阴、厥阴)，或伤寒之邪，在表不解，由于邪气重、体质弱、治疗又不当(如早用大剂清热药或泻下药)而传入三阴，证见四肢厥冷、下利清谷不止，脉沉微欲绝，这是少阴证的里阳衰微，急当回阳救逆，用四逆汤。

方用干姜、附子，大辛大热，以消阴寒，而挽欲亡之阳，但姜附之性，非常峻烈，所以和之以甘草，使之成为“有制之师”，尽量减少姜附辛热伤阴的副作用(真的伤阴就要加人参，即四逆加人参汤)。

再如白虎汤，主治阳明里热，证见身大热、口太渴、汗大出、脉洪大者，即用甘草、粳米来缓和大剂石膏、知母的寒凉，以顾护胃气。

当然，仲景有时也用与甘草药性相近之药大枣来代替甘草，如葶苈大枣泻肺汤，即是用大枣去缓和葶苈之猛峻；十枣汤，即是用大枣去缓和甘遂、大戟、芫花之峻烈，但大多数处方还是用甘草作缓和之用。

2协调诸药
甘草有调和百药的作用。

当病情需要，一张处方中有寒热两种不同药之时，就要用甘草来协调。

如桂枝汤治营卫失调，发热畏风，汗出脉缓，既要用桂枝、生姜激发卫阳，又要用芍药、大枣滋养营阴，再用炙甘草，桂枝得甘草辛甘化阳，芍药得甘草酸甘化阴，两组不同作用的药物，因此而协调起来了，营卫既调，阴阳自和，则其病可愈。

3缓解急迫
虽然和上述缓和之“缓”同是一个“缓”字，但用意不同。

前者是缓和峻猛药的药性，是缓解急迫的症状、使之舒缓的意思。

例如芍药甘草汤，治疗汗后阴伤之“脚挛急”，不可屈伸，就是取芍药、甘草缓急止痛的协同作用。

后人用此方治疗头痛、胃痛、呃逆、痢疾，也都是取其缓急之功。

《金匮要略》甘麦大枣汤，则用甘草合大枣、小麦甘润缓急，治疗“脏躁”，证见悲伤欲哭，数欠伸(频打呵欠)、忧郁恍惚或烦躁不安者。

4逗留药性
甘草之性缓和，所以有时用它来与干姜等药物配伍，逗留其药性，使之不至速下，而徐徐发生作用。

例如甘草干姜汤，药仅二味，治疗泛吐清冷水，寒证胃痛、腹痛、遗尿、小便数，病属中寒，即用干姜大辛大热温其中，而用甘草缓以留之。

四逆汤中用甘草，也有这样的意思。

《伤寒汇要分析》指出：四逆汤用甘草，即寓“重剂缓投”之意，“其目的为使药力相继，缓缓振奋其阳气，而驱散阴寒，譬如春临大地，冰雪自然溶解。

”当然，甘草本身也有“补中气、通经脉、利血气”的作用，在四逆汤以及炙甘草汤中则兼取它这样的功效。

5补益中气
甘草又有补益之功，补益用炙甘草则补力增强。

《神农本草经》说它“长肌肉”、“倍力”、“坚筋骨”，李东垣说它“补脾胃、润肺”。

《金匮要略》小建中汤、黄芪建中汤(即上方加黄芪)，治疗虚劳腹痛，腹中拘急，气血阴阳不足，即以炙甘草配芍药、桂枝、生姜、大枣、饴糖、黄芪，今人用以治疗虚寒性胃痛、胃及十二指肠溃疡甚效。

又如仲景治疗“脉结代、心动悸”的炙甘草汤，也是取炙甘草、大枣、人参补中气而充血脉，配伍生地、麦冬、阿胶、麻仁滋补阴血，再用桂枝、生姜、清酒行血气、通经脉。

今用治病毒性心肌炎、冠心病、风心病，而见心悸、短气、早搏，每收捷效。

又如甘草泻心汤适用于中虚、寒热错杂，证见乏力、干呕、胃部痞满、肠鸣、大便稀溏者，即用炙甘草、人参、大枣补胃之虚，黄芩黄连之苦降与半夏、干姜之辛开以除痞。

再如“病痰饮者，当以温药和之”，苓桂术甘汤之桂枝茯苓同用，有通阳化饮之功，甘草白术同用，则意在崇土制水，这也是甘草用于正邪兼顾，补泻兼施处方中的例子。

6解百药毒
甘草“解毒”之说，见于《神农本草经》，后世认为甘草所解之毒，一是“百药之毒”，如《千金要方》说“甘草解百药毒，如汤沃雪，有中乌头巴豆毒，甘草入腹即定，验如反掌”。

仲景治疗痹证、历节病，用附子、乌头者，必用甘草，如著名的太阳风湿三方(桂枝附子汤、甘草附子汤、白术附子汤)以及桂枝芍药知母汤等方，用甘草既以缓痛，又可以留恋乌附之性，使其缓和持久地发挥作用，也寓有解毒之意在内。

二是用于中毒，如《金匮要略&S226;杂疗方》即用甘草解食牛肉中毒。

后世更广泛地用甘草来作解毒之用。

7泻火利咽
生甘草有泻火之功，而“诸疮疡毒，皆属于心(火)”，故用于疮痈肿毒，咽喉肿痛，有利咽止痛之效。

如半夏散及汤(半夏、桂枝、甘草)治疗“少阴病，咽中痛’，此外还有甘草汤及甘草配桔梗的桔梗汤。

后世治风热上攻所致之咽痛，多以桔梗汤为基础方。

临床常用于急性咽喉炎、急性扁桃体炎。

此外，甘草也用于治茎中痛，如后世方导赤散(生地、木通、淡竹叶、甘草)。

8止咳祛痰
《本经》并没有甘草“止咳”、“祛痰”的记载，仲景治咳嗽方多用之，但随寒热不同配伍，
如痰热咳嗽用甘草与麻黄、石膏、杏仁配伍(麻杏石甘汤)，寒饮咳嗽用甘草与茯苓、五味、干姜、细辛配伍(苓甘五味姜辛汤)，即并不用它作咳嗽专药。

后世始有意识地多用甘草治咳，今人更有甘草片、棕色合剂“中药西用”，用了几十年，但效果却不尽如人意，这说明阴阳寒热虚实表里不可不察，单味药的作用不可能取代中医理法指导下产生的复方。

事实上，痰湿壅盛之咳嗽多痰，胸闷苔腻，用甘草反而不好。

上海就有人用平陈汤(平胃散合二陈汤)，去甘草，效果不错。

从上述可知，仲景是最善用甘草的。

而仲景处方中不用甘草者，却更耐人寻味。

纵观仲景全书，凡是痰、食、气、虫、水、湿、瘀，急需攻逐而正气抗邪尚有力者，都不用甘草。

1里实热证
急性热病、杂病都可见到，如大承气汤，痞满燥实四证俱备，更兼腹痛潮热汗出，为热邪与燥屎相和的阳明府证，急当逐邪；又如大柴胡汤，心下胸胁满痛，寒热往来，腹满，大便秘结，舌红，苔黄，为少阳阳明合病，用小柴胡汤去人参、甘草，加大黄、枳实、芍药，以和少阳，泻阳明。

都说明邪盛之际，无用甘草之理。

2黄疸
因湿热化火，小便不利，大便秘结，腹胀满，胁痛，身目黄而鲜明，急当泻热，用茵陈蒿汤(大黄、茵陈、栀子)；病属湿热，用甘草则有壅中助满之弊，不利于祛邪。

3水湿停聚
水湿停聚，浮肿，小腹胀满，烦渴欲饮，水入则吐，急当通阳行水，以解膀胱之困，用五苓散(猪苓、茯苓、泽泻、白术、桂枝)。

黄疸而兼小便不利，腹水，用茵陈五苓散(即五苓散加茵陈)。

阳虚水肿，脉沉，畏寒，用真武汤(茯苓、白术、白芍、附子、生姜)，用甘草都会妨碍其利水的作用。

4胸痹心痛
胸中阳气为痰气瘀血阻遏，胸部憋满、疼痛、短气，治当宣痹通阳，逐痰化瘀，常用瓜蒌薤白白酒汤(瓜蒌仁、薤白、白酒)、瓜蒌薤白半夏汤(即上方加半夏)、枳实薤白桂枝汤(即上方加枳实、厚朴、桂枝，去白酒)，酌加活血化瘀药。

病当通利，用甘草则滞塞。

即气虚者，用人参，也不用甘草。

5瘀血阻络
胸痛，肝脾肿大，肌肤甲错，善忘，或躁狂不安，不寐，口干但嗽水不欲咽，腹满，面目暗黑，女子闭经，为瘀血之象，治宜活血破瘀，用下瘀血汤(大黄、桃仁、地鳖虫)、抵当汤(上方加水蛭、虻虫，去地鳖35《中国临床医生》2003年第31卷第7期(总437)虫)。

6内痈
仲景书所载内痈，一为肠痈，一为肺痈。

肠痈常用大黄牡丹皮汤(大黄、丹皮、芒硝、冬瓜仁、桃仁)；肺痈，脓未成，喘不得卧，用葶苈大枣泻肺汤(葶苈子、大枣)，即用大枣来缓和泻水逐痰、苦寒滑利的葶苈。

为什么不用甘草而用大枣?就是因为甘草有碍于泻水的缘故。

当然脓已成，就不在此列了。

7肾虚
炙甘草虽有补虚之功，但只限于脾肺气虚，不用于肾虚，故肾气丸不用甘草。

考仲景用肾气丸者，凡五处，皆以小便不利为其见证，而甘草的作用，刚好与之相左。

证之今日药理，用多、久用甘草，确有引起水钠潴留的反应。

但是，就在上面提及的病证中，也有用甘草的，如肺痈之用桔梗甘草汤，风水之用防已黄芪汤，虫证之用甘草粉蜜汤，瘀血证之用桃核承气汤、大黄●虫丸，腹胀满之用朴姜半甘参汤等，这就要从病之新久虚实来考虑了。

新邪宜速散，宿邪宜缓攻。

而正既不足，邪气又实，无论单攻、单补都不行，则须兼而顾之。

例如朴姜半甘参汤之“腹胀满”，就是在“发汗后”出现的，此必其人脾气素虚，因汗而更虚，故运化不利，气壅，食亦不下，所以用人参、甘草补土助运，朴、姜、半夏行气宽中，消补兼施。