腰椎穿刺术知情同意书

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腰椎穿刺术诊疗知情同意书

成都市第一精神卫生防治院（老年一病区）
腰椎穿刺术诊疗知情同意书
姓名：＿＿＿性别：＿＿年龄：＿＿岁科室：＿＿床号：＿＿住院号：＿＿＿＿诊断：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿目前拟行的诊疗方案及目的：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿病员目前存在的重要情况或特殊问题：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
存在的危险性及可能发生的意外和并发症：
1.麻醉意外
2.低颅压性头痛
3.出血（蛛网膜下腔出血及硬膜下血肿）
4.感染和/或瘘道形成
5.虚性脑膜炎
6.腰背部疼痛及根痛
7.脑疝形成
8.穿刺不成功
9.其他：
针对以上情况，我们将采取相应的措施给予预防和处理，尽量防止其发生和降低发生后的严重性，但意外和并发症有时难以避免，个别病例甚至会危及生命。

我们在治疗前将以上情况向患者和/或家属进行详细交待，患方知情表示理解并权衡治疗利弊，愿意并配合进行以上治疗并签字同意。

患者意见：
签字：
家属意见：医生签字：
签字：
与患者关系：
（具有并承担独立法律责权）
时间：时间：。

腰穿同意书

腰椎穿刺术知情同意书
患者姓名：性别：年龄：科别住院号：
术前诊断：
适应症：□协助中枢神经系统疾病诊断，如感染、蛛网膜下腔出血、脑膜癌等；
□测量颅内压或行动力学试验以明确颅内压高低及脊髓腔、横窦通畅情况；
□动态观察CSF变化以协助诊断病情、预后及指导治疗；
□注入放射性核素行脑、脊髓扫描；
□注入液体或放出CSF以维持调整颅内压平衡或注入药物治疗相应疾病。

禁忌症：□颅内压明显升高，或已有脑疝迹象，特别是怀疑后颅窝存在占位性病变；
□穿刺部位有感染灶、脊髓结核或开放性损伤；
□明显出血倾向或病情危重不宜搬动；
□脊髓压迫症的脊髓功能处于即将丧失的临界状态。

手术并发症及意外情况：
1.低颅压综合症：术后至少去枕平卧4-6小时避免。

2.脑疝形成。

3.神经根痛：一般为短暂性。

4.因椎间隙狭窄，脊柱畸形等致操作失败。

5.其它包括少见的并发症，如感染、出血等。

若明白并同意手术，愿承担手术风险请签字：与患者关系：
谈话医师签字：谈话时间：年月日。

腰椎穿刺术知情同意书模板-《山东省病历书写与管理基本规范（2020年版）》最新修订

腰椎穿刺术知情同意书模板-《山东省病历书写与管理基本规范（2020年版）》最新修订XXX医院腰椎穿刺术知情同意书患者姓名: 性别: 年龄: 科室: 病案号:拟施腰椎穿刺术目的口明确诊断口治疗疾病医方告知一、可能出现的并发症及风险根据您的病情，需要进行腰推穿刺术。

一般来说提作过程是安全的，但由于个体差异及某些不可预料的因素，可能会出现包括但不限于以下并发症及风险:1. 穿刺部位出血:包括皮肤、软组织出血，甚至椎管内出血、蛛网膜下血胂，严重时可压迫脊随及周围神经引起肢体感觉或运动障碍；2. 感染:由于患者免疫力低下有可能出现穿刺部位皮肤或软组织感染，严重时可出现椎管内感染甚至中枢神经系统感染、敗血症；3. .穿剛过程中有发生损伤周围神经、脊神经根以及脊髓的可能，造成肢体感觉、运动障碍，甚至痪、尿潴留、便失禁等；4. 有穿刺失败的可能，届时可能需要再次穿刺；5. 术后低颅压综合征；6. 颅内压力升高，引起头痛、呕吐、抽搐；癲痫发作、蛛网膜下腔出血，严重时可引起脑疝、昏迷，可引起脑功能性障碍、昏迷，甚至呼吸心跳停止，乃至死亡；7. 化学药物刺激引起脑脊髓膜炎及白质脑病；8. 若鞘内注射药物可引起急性蛛网膜炎，表现为头痛、颈背痛、恶心呕吐、发热、头晕等颅内压增高症状；也可引起药物过敏，如:发热、皮疹，严重时可出现过敏性休克、死亡；9. 如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在穿刺中或穿刺后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

二、其他告知内容在遇有紧急情况吋，为保障患者的生命安全，医务人员会实施必要的救治措施。

三、替代医疗方案脑电图、MRI等，但不能替代腰椎穿刺术。

医师签名: 签字时间:患方明确意见我已逐条详细阅读以上告知内容并得到医师通俗、详细、具体、明确的解释，充分了解了该操作可能出现的并发症及风险、替代医疗方案的种类及各方案的优缺点和可行性，我明确认同这些风险和替代方案，并愿意承担相应的医疗结果。

腰穿手术同意书

家属签字或本人签字：负责同志签字：
主任或主治医师签字：主管医师签字：
201 年 9月 15 日
中心医院手术同意书
科室外三病房床号3门诊号住院号1114520
姓名雷卓性别男年龄29岁职业住址
术前诊断：脑外伤术后脑脊液漏
拟发症及意外情况：
1.术中突然出现呼吸心跳停止。
2.术后脑脊液漏。
3.术后椎管感染.
4.术后硬脊膜外血肿
5.穿刺失败。
虽然采取各种预防措施，但仍有发生上述情况的可能，请机关几家属慎重考虑，对手术有什么意见，可写在下面，如同意手术请予签字。

腰椎穿刺同意书

2、我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。
3、我理解我的操作需要多位医生共同进行。
4、我并未得到操作百分之百成功的许诺。
患者签名签名日期年月日时分
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日时
医生陈述：
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
1.我理解任何麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此操作可能发生的风险和医生的对策：
术中、术后可能会出现如下危险：
①穿刺部位出血：包括皮肤、软组织出血，甚至椎管内出血、蛛网膜下血肿，严重可压迫脊髓周围神经引起肢体感觉或运动障碍；
②感染：由于患者免疫力低下有可能出现穿刺部位皮肤或软组织感染，严重可出现椎管内感染甚至中枢神经系统感染、败血症；
③穿刺过程中有发生损伤周围神经、脊神经根以及脊髓的可能，造成肢体感觉、运动障碍，甚至瘫痪、尿潴留、便失禁等；
④穿刺失败的可能，届时可能需要再次穿刺；
⑤颅内压力升高，引起头疼、呕吐、抽搐、癫痫发作、蛛网膜下腔出血，严重时可引起脑疝、昏迷，可引起脑功能性障碍、昏迷、甚至呼吸心跳停止，乃至死亡；术后低颅压综合征；
医生签名签名日期年月日时分
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5.我理解治疗后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。
患者知情选择：

腰椎穿刺手术同意书

贵航集பைடு நூலகம்三0二医院
姓名：住院号：
手术（操作）志愿书
姓名：性别：年龄：床号：住院号：
目前诊断：
拟行手术（操作）名称：腰椎穿刺术
风险报告
鉴于患者所患疾病，需实施本项手术（操作），但本项手术（操作）是一种创伤性医疗手段，存在一定的医疗风险，特此郑重向患者或家属告知，实行本项手术（操作）的术中或术后可能发生的意外情况和并发症，包括（但不限于）：
我特作以上声明
患者签字：日期：年月日
家属签字：与患者的关系：日期：年月日
拒绝手术声明
经过医生详细告知，我已充分了解病情及不进行手术（操作）可能发生的后果，经认真考虑，我自主决定拒绝手术（操作）治疗，并且愿意承担因不施行手术（操作）而发生的一切后果，特此签字声明。
患者签字：日期：年月日
家属签字：与患者的关系：日期：年月日
1、麻醉意外，
2、穿刺部位出血、感染，
3、损伤周围血管、神经，
4、低颅压头痛，脑疝形成，死亡，
5、损伤马尾神经，偏瘫，截瘫，
6、穿刺失败，穿刺针断裂，需外科手术取出，
7、其他不可预估的风险
如果不进行手术，患者可能面临的风险是：延误诊治。
医师签字：日期：年月日
志愿申请手术声明
经过医生详细告知，我已充分了解病情及上述风险，并理解这是目前医学上的难以避免的风险。经认真考虑，我志愿选择此项手术（操作）治疗，并有充分的思想准备，志愿承担可能面临的风险，在此特申请并授权委托贵航集团三0二医院为我施行此项手术（操作）。

医院知情同意书-腰椎穿刺及鞘内注射知情同意书

腰椎穿刺及鞘内注射知情同意书
****医院
腰椎穿刺及鞘内注射知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患需要进行腰椎穿刺及鞘内注射术。
因病情需明确有无中枢神经系统白血病，治疗及化疗或移植后原发病监测的需要，需进行腰椎穿刺，并可能进行鞘内注射化疗药物治疗。此操作为有创伤性的操作。
手术潜在风险和对策
医生签名签名日期年月日
医生告知我腰穿/鞘内注射可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何操作及治疗都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此操作可能发生的风险和医生的对策：
e)鞘内注射药物可引起急性蛛网膜炎，表现为头痛、颈背痛、恶心呕吐、发热、头晕等颅内压增高症状；
f)鞘内注射药物过敏，如：发热、皮疹，严重可出现过敏性休克、死亡；
g)鞘注甲氨蝶呤或阿糖胞苷出现慢性神经损伤，如：脊髓损伤、坏死性白质脑病和上行性瘫痪等。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的特殊风险：
1）穿刺过程中可能会出现如下危险：
a)穿刺部位出血：包括皮肤、软组织出血，甚至椎管内出血、蛛网膜下血肿，严重可压迫脊髓及周围神经引起肢体感觉或运动障碍；
b)感染：由于患者免疫力低下有可能出现穿刺部位皮肤或软组织感染，严重可出现椎管内感染甚至中枢神经系统感染、败血症；
c)穿刺过程中有发生损伤周围神经、脊神经根以及脊髓的可能，造成肢体感觉、运动障碍，甚至瘫痪、尿潴留、便失禁等；

医院知情同意书-腰椎穿刺术知情同意书

3.我理解此操作可能发生的风险和医生的对策：
1）穿刺过程中可能会出现如下危险：
a)穿刺部位出血：包括皮肤、软组织出血，甚至椎管内出血、蛛网膜下血肿，严重可压迫脊髓及周围神经引起肢体感觉或运动障碍；
b)感染：由于患者免疫力低下有可能出现穿刺部位皮肤或软组织感染，严重可出现椎管内感染甚至中枢神经系统感染、败血症；
手术潜在风险和对策
医生告知我如下腰椎穿刺术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的操作方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我操作的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
5.我理解治疗后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。
我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。
我理解我的操作需要多位医生共同进行。
我并未得到操作百分之百成功的许诺。
我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
d)术后低颅压综合征；
e)鞘内注射药物可引起急性蛛网膜炎，表现为头痛、颈背痛、恶心呕吐、发热、头晕等颅内压增高症状；

腰椎穿刺及鞘内注射知情同意书模板

我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
e)鞘内注射药物可引起急性蛛网膜炎，表现为头痛、颈背痛、恶心呕吐、发热、头晕等颅内压增高症状；
f)鞘内注射药物过敏，如：发热、皮疹，严重可出现过敏性休克、死亡；
g)鞘注甲氨蝶呤或阿糖胞苷出现慢性神经损伤，如：脊髓损伤、坏死性白质脑病和上行性瘫痪等。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的特殊风险：
1）穿刺过程中可能会出现如下危险：
a)穿刺部位出血：包括皮肤、软组织出血，甚至椎管内出血、蛛网膜下血肿，严重可压迫脊髓及周围神经引起肢体感觉或运动障碍；
b)感染：由于患者免疫力低下有可能出现穿刺部位皮肤或软组织感染，严重可出现椎管内感染甚至中枢神经系统感染、败血症；
c)穿刺过程中有发生损伤周围神经、脊神经根以及脊髓的可能，造成肢体感觉、运动障碍，甚至瘫痪、尿潴留、便失禁等；
d)有穿刺失败的可能，届时可能需要再次穿刺；
2）鞘内注射过程中及术后可能出现如下危险：
a)化学药物刺激引起脑脊髓膜炎及白质脑病；
b)中枢神经系统感染；
c)颅内压力升高，引起头疼、呕吐、抽搐、癫痫发作、蛛网膜下腔出血，严重时可引起脑疝、昏迷，可引起脑功能性障碍、昏迷、甚至呼吸心跳停止，乃至死亡；
d)术后低颅压综合征；
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

儿科腰椎穿刺知情同意书

姓名: 性别: 年龄: 病房: 床号:术前诊断: 拟行术式:拟行麻醉: 预定手术时间:手术负责人: 术者: 助手:疾病介绍和治疗建议医生已告知我患儿患有（），需要在（）麻醉下进行（）手术。

患儿现确诊为（），根据病情需要目前必须进行腰椎穿刺检查，以明确有无合并中枢神经系统白血病，并鞘内注射甲氨蝶呤、阿糖胞苷、地塞米松等化疗药物以防中枢神经系统白血病。

其他（）治疗潜在风险和对策医生告知我腰椎穿刺手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与患儿的医生讨论有关患儿手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与患儿的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险：1)穿刺部位出血：包括皮肤、软组织出血，甚至椎管内出血、蛛网膜下血肿，严重时可压迫脊髓及周围神经引起肢体感觉或运动障碍；2)感染：由于患儿免疫力低下有可能出现穿刺部位皮肤或软组织感染，严重可出现椎管内感染甚至中枢神经系统感染、败血症；3)穿刺损伤神经：穿刺过程中有发生损伤周围神经、脊神经根以及脊髓的可能，造成肢体感觉、运动障碍，甚至瘫痪、尿潴留、便失禁等；4)鞘内注射药物可引起急性蛛网膜炎、表现为头痛、颈背痛、恶心呕吐、发热、头晕等颅内高压症状。

5)过敏，鞘内注射药物可引起过敏如：发热、皮疹，严重可出现过敏性休克、死亡。

6)鞘内注射甲氨蝶呤或阿糖胞苷还可出现慢性神经损伤，如：脊髓损伤、坏死性白质脑病和上行性瘫痪等。

7)脑疝：可引起脑功能性障碍、昏迷，甚至呼吸心跳停止，乃至死亡；8)其他目前无法预计的风险和并发症。

4.我理解术后如果不遵医嘱，可能影响治疗效果。

特殊风险或主要高危因素我理解根据患儿个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：（）一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

腰椎穿刺术知情同意书

d)有穿刺掉败的可能,届时可能须要再次穿刺;
2）术后可能消失如下安全：
a)中枢神经体系沾染;
b)颅内压力升高,引开端疼.吐逆.抽搐.蛛网膜下腔出血,轻微时可引起脑疝.晕厥,可引起脑功效性障碍.晕厥.甚至呼吸心跳停滞,甚至逝世亡;
c)术后低颅压分解征.
患者知情选择
1、我的大夫已经告诉我将要进行的手术方法.此次手术及术后可能产生的并发症和风险.可能消失的其它治疗办法并且解答了我关于此次手术的相干问题.
2、我赞成在手术中大夫可以依据我的病情对预定的手术方法做出调剂.
3、我并未得到手术百分之百成功的承诺.
患者签名：签名日期年代日
患者授权亲属与患者关系签名日期年代日
大夫陈述
我已经告诉患者将要进行的手术方法.此次手术及术后可能产生的并发症和风险.可能消失的其它治疗办法并且解答了患者关于此次手术的相干问题.
大夫签名签名日期年代日
文山市人平易近病院
腰椎穿刺术知情赞成书
患者姓名
性别
年纪
病历号
手术潜在风险和对策
大夫告诉我如下腰椎穿刺术可能产生的一些风险,有些不罕有的风险可能没有在此列出.
一.我懂得任何麻醉都消失风险.
二.我懂得任何所用药物都可能产生副感化,包含轻度的恶心.皮疹等症状到轻微的过敏性休克,甚至危及性命.
三.我懂得此操纵可能产生的风险和大夫的对策：
1）穿刺进程中可能会消失如下安全：
a)穿刺部位出血：包含皮肤.软组织出血,甚至椎管内出血.蛛网膜下血肿,轻微可榨取脊髓及四周神经引起肢体感到或活动障碍;
b)沾染：因为患者免疫力低下有可能消失穿刺部位皮肤或软组织沾染,轻微可消失椎管内沾染甚至中枢神经体系沾染.败血症;
c)的可能,造成肢体感到.活动障碍,甚至瘫痪.尿潴留.便掉禁等;

腰穿同意书

姓名：病区：床号：住院号：疾病诊断：1.拟实施医疗方案名称：腰椎穿刺术2.麻醉方式：3.拟实施医疗方案及其风险和注意事项：实施本医疗方案可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于：□穿刺失败□穿刺部位局部渗液□穿刺部位继发感染□穿刺后仍不能明确诊断□头痛□活动受限□腰痛□脑疝□蛛网膜下腔出血□蛛网膜下腔粘连□脑脊液漏□中枢感染□留置部位继发感染□该操作需要在患儿充分安静的状态下进行，故要使用适量的镇静剂，则可能出现以下症状或不良反应，镇静剂过敏；镇静无效或效果不佳，操作不能进行，需另行安排，较长时间睡眠。

□其他不可预知的意外：□除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患儿家属特别注意的其他事项，如：患方声明：1，以上内容医生已向患方做了充分解释，患方已经了解实施该医疗措施的必要性、步骤，风险、成功率之相关信息和不实施该医疗措施的风险，患方向医师提出问题和疑虑，已获得说明，患方已经了解该医疗措施的风险，患方向医师提出问题和疑虑，已获得说明，患方已经了解该医疗措施可能是目前最适当的选择，但是其仍然存在风险且无法保证一定能够达到预期目的。

姓名：病区：床号：住院号：2，紧急及意外情况处理授权：患方明白除了医生告知的危险以外，医疗方案实施中有可能出现其他危险或者预想不到的情况，再此也授权医生，在遇到紧急、危险或其他预料之外的情况时，按照医学常规予以处置。

基于以上声明，患方（填同意或不同意）对患儿实施该项医疗措施。

患儿法定监护人/受委托人签名：签名者与患儿关系：身份证号：医生签名：签名日期：年月日时分。

277.腰椎穿刺术知情同意书

患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名签名日期年月日
疾病介绍和治疗建议医生已告知我的脑部或脊髓患有炎症性出血性占位性或其他病变需要在麻醉下进行腰椎穿刺检查应用于监测脑脊液压力细胞学及各项生化指标等对于考虑中枢神经系统感染性疾病脱髓鞘疾病肿瘤或其相关疾病等具有重要的诊断意义
某某中心医院
Moumou Central hospital
腰椎穿刺术知情同意书
姓名：
b)感染：由于患者免疫力低下有可能出现穿刺部位皮肤或软组织感染，严重可出现椎管内感染甚至中枢神经系统感染、败血症；
c)穿刺过程中有发生损伤周围神经、脊神经根以及脊髓的可能，造成肢体感觉、运动障碍，甚至瘫痪பைடு நூலகம்尿潴留、便失禁等；
d)有穿刺失败的可能，届时可能需要再次穿刺；
2）术后可能出现如下危险：
a)化学药物刺激引起脑脊髓膜炎及白质脑病；
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。
我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。
我理解我的操作需要多位医生共同进行。
我并未得到操作百分之百成功的许诺。
我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
1.我理解任何麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

(正)(腰穿-)知情同意书

XX医学院XX医院□腰椎穿刺□鞘内注射□脊髓碘造影知情同意书1您的主诊医生是：您的经管医生是：2这是一份有关腰椎穿刺/鞘内注射/碘造影的告知书。

目的是告诉您有关医生建议您进行的腰椎穿刺/鞘内注射/碘造影相关事宜。

请您仔细阅读，提出与本次腰椎穿刺/鞘内注射/碘造影有关的任何疑问，决定是否同意进行腰椎穿刺/鞘内注射/碘造影。

3由于已知或未知的原因，任何腰椎穿刺/鞘内注射/碘造影都有可能：不能达到预期结果；出现并发症、损伤甚至死亡等。

因此，医生不能对腰椎穿刺/鞘内注射/碘造影是否成功或最终疗效作出任何的保证。

您有权知道腰椎穿刺/鞘内注射/碘造影的性质和目的、存在的风险、预期的效果或对人体的影响。

在没有给予您知情并获得您签署的书面同意前，医生不能对您施行腰椎穿刺/鞘内注射/碘造影。

在腰椎穿刺/鞘内注射/碘造影实施前的任何时间，您都有权接受或拒绝本次检查/治疗。

4拟施行的治疗/操作方案：□腰椎穿刺□鞘内注射□脊髓碘造影5医生会用您通俗易懂的语言给您解释：5.1 腰椎穿刺/鞘内注射/碘造影的性质、目的、预期的效果：主要用于：明确诊断；评估病情；预防或治疗中枢神经系统病变。

5.2 告诉任何可能伴随的不适、并发症或风险：□腰穿引起的并发症：a 低颅压头痛；腰腿痛；脑疝形成；硬膜下出血；植入性表皮样肿瘤；b 感染：脊柱骨髓炎、椎间盘感染、硬膜外脓肿和细菌性脑膜炎；c 其它□鞘内注射化疗药物可能引起的并发症：a 造成化学性脑膜炎、慢性粘连性蛛网膜炎和痫性发作；b 局部粘连；c 恶心呕吐；d 脑实质脱髓鞘病变；e 呼吸心跳骤停等；f 其它□碘造影引起的并发症：造影剂过敏，引起呼吸困难，一过性心动过缓，意识丧失等。

□腰穿失败；□脊髓碘造影失败。

5.3 针对上述情况将采取的防范措施：基于操作/治疗过程中可能出现的各种毒副作用或并发症，我们将根据现代医疗规范，采取及时、有效、科学的防范措施，最大限度地保护病人安全，使治疗过程顺利完成。