脑出血合并气管切开护理查房(最新版 直接用)

护理措施
有感染的危险—气管切开屏障破坏及机体抵抗力差，操作不当有关 吸痰时要严格遵守无菌操作技术，吸痰前后洗手、戴口罩、手套。 选好合适的吸痰管，一根管只能用一次。 每次吸痰前先用生理盐水试吸，吸痰动作要轻柔，左右旋转吸痰管将痰液吸出，每次吸痰时 间不应超过15秒，每次操作吸痰次数不超过3次，每次吸痰间隔时间不少于2分钟，以免发 生低氧血症及创伤。 吸痰过程中严密观察患者血氧饱和度，若低于90%，停止吸痰并充分给氧。 每1-2小时向气管套管内滴入生理盐水，糜蛋白酶4000等配置液，用注射器向气管内滴注 5ml以稀释痰液及局部清洗。 (滴药时取下注射器针头）。 为预防口腔细菌，每天两次用生理盐水棉球擦拭口腔。 保持胃管、尿管通畅，做好尿管护理，预防泌尿系感染。
护理措施
躯体活动障碍—与意识障碍有关 做好患者的生活护理，基础护理。告知家属擦身时擦上身的毛巾要和下身分开，以免污染气 切口。病人要注意保暖，肩下垫浴巾盖于肩布，患者自行咳出痰时及时用纸巾擦掉。 保持病人体位舒适，每2小时一次翻身拍背，以预防肺部并发症及压疮的发生。 在翻身扣背时，应防止套管对皮肤的摩擦，同时要保持病人的头颈躯体在同一轴线上，防止 套管因旋转角度太大影响通气而引起窒息。 一床栏保护病人，防止坠床。 随时更换尿湿、渗湿的床单、被套。
相关概述
• 临床表现：突然头痛、头晕、恶心、呕吐， 偏瘫，失语，意识障碍，大小便失禁等。
• 诱因：排除外伤性脑出血,其中高血压是最 常见的诱因，寒冷,炎热季节或乍冷乍热,气 候变化剧烈之季多发,暴怒兴奋,重体力劳作 也是其主要诱因。
相关概述
脑出血是指非外伤性脑实质内血管破裂引起的 出现，占全部脑卒中的20%-30%。 脑出血后遗症最常见的后遗症是偏瘫，常见症 状：运动和语言障碍，呕吐，意识障碍，偏盲， 眼球活动障碍，头痛头晕 气管切开术：是切开颈段气管，放入金属气管 套管，以解除喉源性呼吸困难，呼吸机能失常 或下呼吸道分泌物潴留所致呼吸困难的一种常 见手术。 气管切开常见的并发症：脱管、出血、皮下气 肿、感染、气管壁溃疡及穿孔
03 护理措施
护理措施
目前主要护理诊断
有仓咳、窒息的危险—与呼吸道分泌 道阻塞有关
清理呼吸道无效—与意识障碍有关
躯体活动障碍—与意识障碍有关
体温过高—与体温调节中枢障碍，肺 部感染有关
营养失调和有误吸的危险—与意识障 碍，不能自行进食有关有关
护理措施
有呛咳、窒息的危险—与呼吸道分泌物阻塞有关。 严密监测生命体征及意识瞳孔的变化，做好记录，出现异常， 汇报医生，及时处理。 床旁备好吸引器，及时吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，吸痰过程中严密观察患者病情 变化。 使用鼻饲流质饮食，进食前要先证实胃管在胃内后方可主入食物。鼻饲时抬高床头，防止反 流；鼻饲后30分钟暂缓吸痰、翻身和拍背。
04 健康指导
出院健康指导
患者由昏迷渐渐神志清楚时,可能会产生恐惧、绝望、烦躁、焦虑等不良情绪,护士应及时 了解情况,热情对待患者,及时给予疏导安慰,鼓励患者树立战胜疾病的信心, 并为患者讲解 相关的健康教育知识。 出院时，多数患者有语言和肢体功能障碍等后遗症，因此，护士应嘱家属配合患者尽早 开始锻炼肌力的灵活性，指导和鼓励患者多交流，增强其战胜疾病的信心，合理安排生 活，劳逸结合，合理饮食，让患者保持愉快平静的心情，避免一切不良刺激，按医嘱坚 持科学、合理的功能锻炼，告知病人和家属康复训练过程艰苦而漫长(一般1～3年，长者 终生伴随)，需要信心、耐心、恒心并随时与主治医生保持联系，寻求指导。 发放出院指导卡，定期进行电话随访，如有不适到医院来检查。
02 病历简介
基本病情介绍
床号：XX，性别：XX，入院时间:XX 现病史：患者于20天前在房顶时突然掉落摔倒在地，头部着地，当时出现头痛、头晕、恶 心、呕吐（呕吐物为胃内容物），伴有昏迷，意识不清，无畏寒、发热、眼花，无抽搐，无 眩晕、耳鸣、眼花，大小便失禁，为求诊治，就诊于喀什第二人民医院急诊综合ICU就诊， 诊断为“脑出血”，在该院脑外行手术治疗，术后一直出现间断性昏迷，意识不清，后因经 济原因出院。XXX来我院就诊要求住院治疗，门诊以“脑出血后遗症”为诊断将其收住我科。 既往史：平素身体健康，否认高血压，否认糖尿病，否认冠心病，否认“肝炎、结核、伤寒” 等传染病史，否认食物及药物过敏史。
护理措施
有感染的危险—气管切开屏障破坏及机体抵抗力差，操作不当有关 严密观察气管切开处有无渗血，切口周围的皮肤有无红肿，பைடு நூலகம்管套管脱出、阻塞，外套管 固定要适宜，每班护士及时检查固定有无松动，固定带松紧度以能够穿过一指为宜，过松 可能套管脱出。 切口每日用2%的碘伏清洁，消毒一次，气管导管外口用2-4层无菌纱布覆盖，每天更换 1-2次，纱布应保持清洁干燥。如被污染、潮湿随时更换，套管周围的皮肤用0.5%碘伏消 毒，1-2次/天，以防切口感染。 病房空气每天消毒，开窗通风，含氯消毒液拖地2次（每天）。 各项操作严格执行手卫生，进病房必须戴口罩，接触病人必须戴手套，严格限制探视，防 交叉感染
脑出血后遗症合并气管 切开护理查房
目录
01 相关知识 02 病历简介 03 护理措施 04 健康宣教
01 相关知识
相关概述
• 脑出血(cerebral heamorrhage)是指非外伤性脑 实质内出血,常形成大小不等的脑内血肿,有时穿破 脑实质形成继发性脑室内及(或)蛛网膜下腔积血.
• 脑出血发生于大脑半球者占80%，在脑干或小脑者 约占20%。脑出血好发部位多在基底节、内囊和丘 脑附近。脑出血的致残率和病死率均较高，脑疝形 成是导致病人死亡的主要原因。
基本病情介绍
体温:37℃，脉搏：96次/分，呼吸：20次/分，血压：130/80mmHg。抬入病室，神志昏 迷，双侧瞳孔等大等圆，直径4mm，对光反射及调节反射均灵敏。左侧肩膀上有淤青，双 手均有水肿。 辅助检查结果： 床旁心电图：窦性心律，T波改变。 DR影像:创伤性湿肺、左侧肋骨及锁骨骨折，右侧肺部片状影。 CT：右侧颅内术后改变，左侧额颞顶部硬膜下积液 患者来我院时已有气管切开、留置导尿管、鼻饲等。收住我科后遵医嘱给予内二科入院护理 常规，一级护理、病重，吸氧。心电监测，测生命体征，进鼻饲流质饮食，口腔护理，褥疮 护理，导尿护理，吸痰护理，营养脑神经，补充营养，补液等对症支持治疗