起搏心电图

心房无感知，但在A-V间期内增加了感知功能，当在A-V间期内感知到自身心室活动则心室脉冲发放受到抑制，因此不会出现心室竞争心律。
心电图上可有以下情况：①可见到一个心房脉冲信号；②可见到心房、心室2个脉冲信号；③无脉冲信号；④房颤时只有下限心室起搏频率，在窦律时可出现心室竞争心律。
（三）改良制约式DVI起搏心电图
自身房率快于起搏器程控的下限频率，P-R间期短于程控的A-V间期，起搏器处于“静坐”状态，即OOO起搏。
（五）关于DDI起搏方式
DDI起搏时DDD起搏器的一种工作方式，在出现过速性房性心律失常或PMT时，可将DDD起搏器程控为DDI或自动转换为DDI。DDI有心房感知，但感知P波后不即刻触发心室起搏，而是等下限频率结束后才触发心室。DDI也可看作无P波跟踪能力的DDD起搏。DDI的优点是可避免心房竞争和PMT，缺点是P-R间期不同步（当P-R过短时）和P-V间期延长。
VDD起搏器
VDD起搏器无心房起搏，为心房感知、心室触发型房室顺序起搏。如窦房结功能正常的房室阻滞患者植入DDD后，为节约能源可将起搏器程控为VDD方式，或将心房输出电压调整为零。
VDD起搏器工作时在心电图上可出现4种图形：
1、心房跟踪频率起搏，为心房感知心室触发，起搏频率由房率决定，介于上下限频率之间。
三、起搏后的心电图变化
四、起搏图形异常
右室起搏心电图呈右束支阻滞可见于：⑴电生理变异：心内前向传导阻滞，脉冲逆传至房室结再传至左室，如某些心肌病；⑵心室穿孔：临时起搏导线较硬，有穿孔可能；⑶导线误入大静脉远端起搏左心室。
五、电张力调整性T波改变
心室起搏后，体表心电图上与右室刺激有关的导联（下壁及胸前导联）T波倒置，并且起搏数量越多，越易出现T波倒置。目前认为这是T波的电张力调整的结果，是一种正常的生理性现象，一般无临床意义。这种T波改变发生于术后5小时，2周左右达到高峰，停止起搏后可逐渐消失。
2、当房率超过起搏上限频率时，同样可出现文氏现象、固定频率阻滞或频率平滑作用，以阻止过快的心室率。
3、当房率慢于基础频率时，起搏器转化为VVI，若为VDDR可转换为VVIR起搏方式。
4、在阵发性房室阻滞患者，当房室传导时间正常且窦率快于基础起搏频率时，心电图呈现OOO方式。
DDI与DDD有两点不同：在PVARP之外感知房性早搏或窦性P波后，必须等待下限频率结束后才释放心室脉冲，于是很早的房性早搏可能产生一个很长的As-Vp间期，而在DDD方式中感知A-V间期（As-Vp）短于A-V（Ap-Vp）间期；感知快速房律后不即刻触发心室，而是至下限频率结束后才发放心室脉冲，可保持稳定的R-R间期，避免快速房率下传，为此DDI无心房跟踪功能，只有下限频率而无上限频率。
DDD起搏心电图
一、DDD起搏心电图的几种工作方式
DDD起搏方式根据自身心律及P-R间期变化，在同一份心电图上可出现5种工作方式：⑴AAI起搏⑵OOO起搏⑶VDD起搏⑷DDD起搏⑸DDI起搏。
二、DDD起搏器起搏方式自动转换的条件
（一）心房起搏（AAI）
在房性心动过缓，房室传导功能完好者，自身房率慢于起搏器程控的基础频率，P-R间期短于A-V间期，起搏器自动转换为AAI起搏方式，心电图表现为固定频率的心房起搏。
DDI起搏心电图
DDI起搏时DDD起搏器的一种工作方式，在出现过速性房性心律失常或PMT时，可将DDD起搏器程控为DDI或自动转换为DDI。
DDI是改进的DVI模式，不同之处是DDI有心房感知，但感知P波后不即刻触发心室起搏，而是等下限频率结束后才触发心室。DDI也可看作无P波跟踪能力的DDD起搏。DDI的优点是可避免心房竞争和PMT，缺点是P-R间期不同步（当P-R过短时）和P-V间期延长。
DVI有3种类型，因此心电图也会出现不同的工作方式。
（一）“制约式”DVI起搏心电图
心房无感知功能，在A-V间期内不感知心室活动，A-V结束后发放心室脉冲，即心房脉冲制约心室脉冲的发放，为此称制约式（committed）DVI起搏。
缺点：可发生心房竞争现象，因此失去房室同步，可诱发房颤及其他房性心律失常；此外，由于在A-V间期内不感知心室活动信号，因此可能出现心室竞争心律。
DVI起搏心电图
DVI起搏不单独作为一个起搏器品种，植入式DDD起搏器可程控为DVI工作方式。DVI起搏器可看作一个PVARP超过整个心房逸搏间期（AEI）的DDD起搏器，无心房感知功能，只有下限而无上限频率，呈固定频率的房室顺序起搏。这种起搏可用于房颤患者。
一、DVI起搏制式
心电图上可有以下情况：①房颤时只有下限心室起搏频率，如自身心率出现在A-V间期内而起搏器照常发放脉冲，则出现心室竞争心律；②心电图上无或有自身心律时可出现心房、心室2个脉冲信号；③心室线路感知后不出现脉冲信号；④窦律时可因起搏器对心房无感知而出现房性竞争心律。
（二）“非制约式”DVI起搏心电图
三、DDD起搏对上限频率的管制
在DDD起搏器患者有两条传导通路，一是正常的房室结径路，一是经起搏器下传径路。如果P-R间期传导时间快于A-V间期，那么房性心律失常将沿自身的传导途径下传心室，起搏器不会干预下传，也不会有上限频率的限制作用。如果P-R长于A-V，房性心律失常将沿起搏器下传，此时如果心率快于起搏器设定的上限频率，起搏器将会对上限频率进行限制。
（二）右心室流出道起搏
右室流出道起搏实质上是流出道的间隔部起搏，贴近希-浦系统，理论上可更大程度地恢复生理性激动顺序，但并不能纠正心室间的不同步和左室激动延迟。右室流入道或流出道起搏的QRS波也呈左束支阻滞图形，但额面电轴正常或右偏。
（三）导线位于三尖瓣处的起搏心电图
右室起搏后少数患者可发生导线移位至三尖瓣处而形成三尖瓣起搏。其起搏图形既不同于心房起搏，也不同于心室起搏。其脉冲信号与心室QRS波之间有一很短的间期；脉冲信号与P波无关，房室分离；QRS波接近正常自身窦律的QRS波形，不增宽，T波不倒置。
心房起搏心电图
因导线位置不同，心房起搏的P波形态略有差异，导线顶端位置靠近窦房结时，即心房上1/3处，则P波形态类似于正常的窦性P波，若位于右房下部或房间隔，起搏的P波形态则不同于正常窦性P波。
AAIR起搏心电图
AAIR起搏心电图与VVIR图形不同，但它具有VVIR起搏的一些共同点，如频率动态变化，有下限频率和上限频率。心房率变化对P-R（A-R）间期有影响（A-R为起搏脉冲发放至R波起始的间隔），如患者有房室传导不良或用潜在的传导功能障碍，心率较慢时P-R（A-R）间期基本正常，由于AAIR起搏频率可随运动而增加，在起搏频率较快时，潜在的房室传导障碍表现出来，心电图上会出现A-R延长或2∶1阻滞。
起搏心电图
心室起搏心电图
一、右心室起搏心电图
（一）右心室心尖部起搏
临床上最常用的是右室心尖部起搏，在体表心电图上产生左束支阻滞图形。正常的右室心尖部起搏可有两种图型，但也可随导线在右室腔内位置的变化而产生变异。
⑴电轴左偏，左胸导联主波向上（约占47%）
⑵电轴左偏，左胸导联主波均向下（约占53%）
（四）DDD起搏器以频率回退方式工作
频率会退也是DDD对上限频率管制的一种方法。
以上4种方式对上限频率的限制，仍以较快的跟踪方式起搏，使心率基本维持在上限频率。此外，由于起搏心律变化较突然，患者会有不适感。
（五）模式转换
起搏模式转换是当病理性心房波被感知后起搏器即由跟踪方式转换为非跟踪方式，以避免过快的心室起搏。
（二）房颤时的DVI起搏心电图
DVI起搏方式因心房无感知功能，所以不对房颤时的f波感知，也不会触发心室起搏，为此不会出现PMT，只能出现固定频率的房室顺序起搏。心电图特点是房颤f波与房脉冲信号无关，心电图呈现为起搏频率（固定的基础频率）和自身下传的心律交替出现。
（三）DVIR起搏心电图
为防止心室线路感知心房脉冲而抑制心室起搏，在心房脉冲发放后，设置一个10-60ms的心室空白期。目前所用DVI起搏多为改良制约式（modified committed）。
二、改良制约式DVI起搏方式的常见心电图
（一）DVI起搏频率加速现象
当患者心房率快于起搏频率时，因其无心房感知功能，可能出现心房起搏信号加速现象。这是DVI起搏器的一种特殊表现，DVI起搏器无心房跟踪功能，上下限频率固定，不能适应于运动量加大而加快心率。
六、冠状T波患者植入起搏器后T波的改变
慢性冠状动脉供血不足者，其T波明显倒置，但在右室起搏后，起搏心律时T波可由倒置转为直立。
七、手风琴样效应
在房室传导功能正常的心室起搏患者，心房电活动可能受起搏刺激的影响，自身节律与起搏心律呈现交替变化。
八、临终期起搏心电图
电-机械分离
DVIR起搏方式用于房颤者，即能防止PMT，也可随运动增加起搏频率。心电图特征：DVIR起搏有上下限频率，其上限频率为感知器驱动的上限频率。在窦性心动过缓者，P波与房脉冲明显相关，起搏频率可有动态变化；窦律快于起搏基础频率时，可出现房性竞争心律（脉冲信号与P波无关或有关）；如为房颤时，房脉冲与f波无关，但起搏频率可快于自身心律，或自身心律与起搏心律交替出现。
DDI与DDD有两点不同：在PVARP之外感知房性早搏或窦性P波后，必须等待下限频率结束后才释放心室脉冲，于是很早的房性早搏可能产生一个很长的As-Vp间期，而在DDD方式中感知A-V间期（As-Vp）短于A-V（Ap-Vp）间期；感知快速房律后不即刻触发心室，而是至下限频率结束后才发放心室脉冲，可保持稳定的R-R间期，避免快速房率下传，为此DDI无心房跟踪功能，只有下限频率而无上限频率。
（二）房室顺序起搏（DDD）
自身房率慢于所程控的下限频率，P-R间期长于程控的A-V间期，起搏器出现房室顺序起搏。
（三）心房同步心室起搏（VDD）
自身房率快于起搏器程控的下限频率，P-R间期长于A-V间期，起搏搏方式。