贾楠：信息化时代的社区血压管理——福田模式

东闻专题·高血压 HYPERTENSION
信息化时代的社区血压管理 ——“福田模式”
THE COMMUNITY BP MANAGEMENT IN THE ERA of INFORMATIONization
深圳市第四人民医院高血压诊治中心 贾楠、杨长贵、李小玲、田华伟、伍贵富
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信息化建设。经过多年努力，在区域卫生信息化方面已取得 一定成效，全市卫生数据中心、卫生系统专网初步建成，以 居民电子健康档案为核心的区域信息化共享模式基本完成。 已完成了完整、准确并符合标准的健康档案基础信息数据库 建设，包括近1700万份居民基本信息库和800余万份健康档案 数据库。深圳市的电子化信息技术的飞跃发展，有利于高血 压患者得到规范、实时和动态管理，也为我们开展社区高血 压管理奠定了坚实的基础。
区健康中心（社康中心）的体制优势、先试先行的创新优势 以及深圳市高度重视并具有高水平“互联网＋”技术的优 势，将高血压防治和管理作为医院和社康中心医联体建设 的中心工作来推进。依靠远程数据传输和云平台数据管理技 术，将患者、社区医院、高血压诊治中心和云管理平台做实 时连接，实施同步管理，充分运用互联网技术进行居民健康
疗率和控制率低的重要原因。目前国内对高血压患者进行健 康宣教的常规方法是社区宣讲、发放宣传手册、制作宣传栏 等。我们则依托“互联网+”的新技术，并与新媒体渠道相 结合，进行高效的信息化健康宣教。除常规的宣教方式之 外，还利用微信平台、微博、平板电脑、网站、微网站等多 媒体互联网信息渠道，提到患者对高血福田医院） 主任医师、教授、硕士生导师 深圳市第四人民医院高血压与血管病诊治中心主 任，中国高血 压 联 盟 理 事、中国医 师 协 会高血 压 专业委员会青年常务委员、广东省医师协会高血 压医师分会常务委员、广东省老年保健协会心脑 血管慢病管理专业委员会副主任委员。2014年从 上海交通大学医学院附属瑞金医院引进到深圳 市第四人民医院工作，任高血压与血管病诊治中 心主任，心血管内科副主任（主持工作）。已发表 SCI收录论文37篇，总影响因子91.5。
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人民医院非常重视高血压防治工作，于2014年7月成立高血压 诊治中心，以心血管内科为依托加强高血压诊治的规范化和 相关研究的开展，目前已完成对福田区社区高血压人群现状 的调查。
三、社区高血压管理——特色“福田模式” 我们根据深圳市的实际情况，充分发挥医院直接管理社
宣教、患者管理和各级医师互动，全面提升深圳市的高血压 防控水平。
1. 血压监测与管理 充分利用深圳市创新研发的家庭自测血压仪及诊室血压 测量仪。首先，实现了家庭自测血压远程传输与云平台智能 分析，并进行信息化管理；其次，诊室测量血压可通过身份 识别，测量的数据自动上传云平台，与家庭自测血压进行统 一整合管理；最后，依托云平台数据处理和远程诊断技术， 利用专科医师的学术优势，便于开展社区动态血压监测，有 利于推进分级诊疗。 据我们对福田区的22家社康服务中心已登记建档的高血 压患者的调查显示，社区高血压患者血压控制率为40.2％， 与国内Wang等[11]报道的社区规范化管理满1年后高血压患者 血压控制率达74.7％相比仍有较大差距。为了解高血压患者 的患病率、进一步提高福田社区的高血压控制率，我们利用 远程智能监测系统对患者的血压进行信息化管理。患者使用 可以实时传输数据的血压测量仪在家测量血压，测得的血压 值直接发送至社区医院和高血压诊治中心，并且根据医师的 事先设定，系统会根据患者血压变化以短信形式发出提醒， 并通知主管医师，由高血压诊治中心医师联合社康中心医师 分析后根据患者实际病情给予针对性治疗，记录血压达标情 况。这种新型管理模式依靠科技进步和体制创新，不仅可提 高患者自我管理能力，而且能提高医务人员管理效率，全面 提升高血压防控水平，创建社区高血压管理“福田模式”。 最近我们启动了在社区医院进行动态血压监测的研究。 在社康中心投放动态血压监测仪，监测数据上传至管理平 台，由管理平台出分析报告，这样不仅提高了诊断效率， 也解决了社区医师解析数据水平不一所造成的问题。将远程 家庭自测血压管理和社区动态血压监测相结合的管理方式是 一个新探索，这样一个能够将患者血压控制状况、血压变异 率、长期血压监测的真实、数据相结合的方式可以更科学、 更准确地把握患者血压实际变化规律，更加便于长期大数据
2. 医务人员主动管理：高血压三级管理 根据高血压患者的病史、体格检查、实验室检查及治疗 情况作出诊断性评估，便于高血压鉴别诊断及心血管病危险 度的量化评估，指导确定诊治措施及判断预后。按血压增高
水平分为1、2、3级，按危险因素和血压水平分为：低危、中 危、高危、很高危组。为患者建立个人健康档案，根据血压 级别分别采取一级、二级、三级管理，定期监测血压和其他 检测项目（包括BMI、腹围、血脂、尿常规、肾功能、心电 图、眼底检查、超声心动图等）[8]。血压在社区卫生服务中心 测量或自测，如有必要应及时转至专科医院治疗。社区高血 压三级管理符合我国人群的防治策略，可提高高血压人群的 知晓率、治疗率和控制率，从而减少了主要并发症的发生[9]。 但考虑到医务人员主动管理的覆盖范围有限，并且基层医务 人员诊治能力相对较差，因此有待进一步探索新型的社区高 血压管理模式。
此外，还开展深圳市社区高血压患者健康教育项目，旨 在提高社区高血压患者对高血压的认识和治疗依从性，从而 提高当地社区高血压的治疗率和控制率。该项目以深圳市第 四人民医院为牵头单位，在深圳市40个试点社区，针对高血 压患者10,000例进行心血管危险评估和危险因素防治多元化 强化教育。
主要通过以下4种方式对患者进行高血压健康教育。 （1）就诊前教育，每位患者初次就诊时接受门诊3 min健康 教育并发放患者管理手册1本，并对其进行心血管病10年风险 评估，提供10年风险预测报告；（2）短信教育，短信内容包 括高血压的基本知识、药物治疗、患者自我管理、患者健康 生活方式4个主题；（3）患者教育课程，每个社康中心每2个 月1次（即全年6次）开展患者健康教育讲座，讲座内容包括6 大主题：①高血压的基本知识，②高血压的危险因素，③高 血压的药物治疗，④高血压患者自我管理，⑤高血压患者健 康生活方式，⑥高血压认知的误区；（4）展板和视频教育， 每个社康中心走廊放置高血压患者教育展板1块，并且在候诊 区播放心血管危险因素防控科普视频。当然，我们依然重视 新媒体渠道，邀请居民关注高血压诊治中心的微信，定期推 送高血压及相关疾病的防治信息。还建立了高血压防治群， 邀请主管领导、专科医师和社区主任、医师参加，利用该平 台推送专业方面的最新进展，共同讨论、研究防治工作中出 现的各种问题，不断提升高血压的管理水平。
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基层血压管理 GRASS-ROOTS BP MANAGEMENT
的管理，能够为我们的诊治研究提供更多有价值的参考。 2. 依据国际化标准化的风险自动评估实现对患者的精准
分层 我们根据国家心血管病中心研发的心血管发病风险评估
系统，在深圳市第四人民医院下属的22家社康中心的诊疗系 统中全部植入风险评估模块，该模块可以自动评估高血压患 者未来10年心血管疾病发病风险。利用该心血管风险评估模 块，我们对社康中心管理的35～59岁高血压患者进行了风险 现状调查，调查结果显示未来10年缺血性心血管疾病发病危 险度≥5％占18.8％，处于中危及以上（≥10％）占2.1％。 调查结果与国内其他研究结果一致。风险评估模块的结果， 便于社区医务工作人员对高血压患者采取“先评估风险，后 分层管理”的分层管理模式。
3. 实现社区高血压治疗的规范化、标准化 对下属22家社康中心全部植入了心血管疾病药品使用模 块，该模块依据目前国内外最新的治疗指南不断更新治疗辅 助系统。对于已确诊的心血管疾病／心血管疾病高危高血压 患者，来社区就诊时，系统会自动提醒社区医务工作人员， 患者可能需要服用系统提示的相关药物。这一模块实现了社 区医师治疗的规范化和标准化，不仅提升了社区医师的专业 度，同时也提高了患者对社区医师治疗的信任度。 4. 成为大数据时代下的医疗机器人 社区高血压管理的“福田模式”还利用了CDSS临床决策 支持系统（Clinical Decision Support System），该系统起 到了两大作用。第一：提示。该系统给医师提供患者相关信 息，帮助社区医师更好地进行决策，从而预防了医疗差错， 改善医疗质量和诊治结果。第二：干预。提供了包括指南、 警示、治疗方案、指令及解释患者数据的工具。“福田模 式”正是基于数据和知识的决策系统，实现现代化的智能分 级诊疗。 5. 高效的信息化健康宣教 患者对高血压认识不足和治疗依从性差是造成高血压治
四、 利用科研项目推进分级诊疗 目前，基于社区高血压管理“福田模式”，我们开展了
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促进分级诊疗的一系列研究项目，在探索创新的社区高血压 管理模式基础上，加快推进分级诊疗。“福田模式”系列科 研项目主要涵盖四大方面：1. 血压监测：利用远程智能监测 技术，开展远程数据传输管理家庭自测血压、诊室血压、社 区动态血压等研究；2. 危险分层与教育：利用国家心血管病 中心研发的未来10年心血管病风险自动评估系统，开展社区 高血压患者危险因素综合教育、心血管危险分层与教育、脑 卒中预防实践等项目；3. 干预与管理：在高血压干预方面， 我们开展了危险因素综合教育的治疗辅助项目、高血压综合 管理项目等研究；4. 靶器官评估：与北京安贞医院合作， 承担“中国心律失常流行病学调查”深圳地区的工作，已入 户调查7千户，入组近千人。利用腹主动脉简便筛查仪，成 为国内首家开展社区老年居民腹主动脉瘤筛查项目的医院。 另外，还在社区开展老年居民ABI筛查项目。通过一系列科 研项目的开展，拉近专科医院的医师与社区医务工作者的距 离，实现医疗专业技术的帮扶，推进分级诊疗的开展。
一、我国社区高血压管理的常见模式 1. 完全患者自我管理 在专科医师及社区全科医师的协调帮助下，患者积极主
动进行力所能及的预防及治疗高血压的活动。充分利用基层 社区的各种媒介开展高血压知识的宣传教育，患者间互相监 督是否规律服药、是否进行体育锻炼等[6]。研究表明，积极开展 “自我管理”模式是社区高血压行之有效的管理模式之一[7]，但 考虑到患者管理能力太差，对防治及解决复杂高血压治疗问 题仍存在一定的局限性。