2013上半年病历质量

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2013 7月份医疗质量检查情况

绵竹市中西医结合医院
2013年7月份医疗质量检查情况通报
2013年7月27日，在业务副院长刘波的带领下，医务科对医院门诊科室、医技科室、住院科室医疗质量进行了全方位检查，现将检查情况通报如下：
目前存在的问题：
1、门诊登记项目填写不全，未写临床诊断。

2、处方书写不规范，一般项目填写不全。

3、CR室：设备运转记录登记不全。

4、口腔科：住院病历医患沟通记录、上级医师查房记录未签字；辅助检查不完善。

5、康复理疗科：上级医师查房记录、医患沟通记录未及时签字；门诊登记一般项目不齐全。

6、五官科：病历及病程记录书写不及时；出院病历未及时归档。

7、住院外科：手术室设备运转记录登记不全；手术核查记录签字不及时；危重患者床旁交接班本未签字；长期医嘱中没有中药方剂；门诊处方一般项目填写不全。

8、住院内科：病历中有涂改现——改错方式不正确；长期医嘱中没有中药方剂；出院病历质控护士未签字。

改进措施：
1、达标办、医务科、分管院长监管中医病历书写质量。

2、认真落实医疗质量十三项核心制度、护理十四项核心制度。

3、内科、外科、康复理疗科的住院中医病历需要进一加强管理，严格规范化管理，科室组织学习，除五官科、口腔科、产科外。

4、各科室质控员加大中医临床软件书写质量监督力度。

5、提高中医药治疗率。

医务科
二0一三年七月二十九日。

2013版病历书写规范细则及病历书写质量评估标准最终版本--无示例.doc要点

河北省医疗机构病历书写规范细则第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、检验、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。

第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

第三条病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整和规范的原则。

第四条病历书写中涉及到日期记录格式，统一采用公历制，按“年、月、日”顺序并使用阿拉伯数字书写，例如“2010-2-8”或“2010年2月8日”。

时间书写格式采用24小时计时制，记录到分。

如“上午8点10分”记为“8:10”，晚上8点10分记为“20：10”。

涉及到度量衡单位，均采用法定计量单位，书写时一律采用国际符号；涉及疾病分类，均按照国际疾病分类ICD-10；涉及到手术、操作分类按ICD-9-CM-3。

抢救记录补记时要按照补记时间书写，但内容必须记录抢救时间，具体到分钟。

第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

第六条住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的病历资料可以使用蓝色或黑色油水圆珠笔书写。

第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上，保留原记录清晰、可辨，并注明修改时间，修改人签署全名。

不得采用刮、粘、涂、描等方法掩盖或去除原来的字迹。

上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

修改时，应在需要修改的部分划双横线，并保持原有记录清晰可辨，在其上方填写修改内容并注明修改时间、修改人签署全名（如果上方无空隙，可以在就近空白处填写）。

修改用笔和书写用笔颜色一致。

一、书写病历本人在书写过程中出现的错误应即刻修改，举例如下：……患者皮肤轻度（李峰，2012年5月20日10:00）无黄染，……二、手写及计算机打印病历中，上级医务人员审查修改下级医务人员书写的病历的要求：每页不超过三处修改，每处修改字数不超过20字，如果修改内容过多，影响病历整洁，或空白处不足以清晰书写修改内容时，应重新书写本页病历。

xxx人民医院2013年1-7月病历质量分析反馈

XXX 人民医院2013年1-7月病历质量分析反馈病历反映了医院的管理水平、医疗质量和医师的业务水平，病案不仅对医疗管理、教学、疾病预防、科研具有指导作用，而且还涉及医疗纠纷及司法诉讼等，为了提高我院医疗质量，保障医疗安全，必须分析住院病历质量存在的问题,查找影响病历书写质量的主要因素，现特对2013年1-7月的病历质量作一个简要总结、分析、评价，并提出整改措施。

医务处病案室2013年1-7月一共检查病历15593份，其中甲级病历15394份占98.72%，乙级病历182份占1.17%，丙级病历17份占0.11%。

一、病历中存在的主要缺陷1.运行病历方面：入院记录（大病历）未按时限完成，首页、眉栏及相关表格填写不全，有空缺医院病历质量98.72%2.入院记录缺既往史、个人史、家族史、婚育史等，首次病程记录为无资质医师书写，重要辅助检查报告单结果未记入病程中。

3．病程记录中记录上级医生对病情的分析及诊疗意见过于简单；缺阶段小结、治疗性操作等重要记录；运用术语不规范、不准确（如病程记录中常常出现“继观”，未写明观察的重点内容）。

4. 知情同意方面：缺有创检查（治疗）、输血、手术、麻醉同意书或缺病人（近亲属）签字，由亲属签字的，但无病人的授权委托书。

二、影响病历书写质量的主要因素缺陷发生率我院1-7月检查病历的缺陷发生率均超过了13%，且近3个月有增高趋势，对病历书写质量检查所反映的问题的进行分析，影响病历书写质量的主要因素有：1.住院医师对病历的重要性缺乏认识，自我保护的法律意识薄弱。

病历既是对患者的诊断、治疗、预后分析和判断，也是处理医疗纠纷的重要依据。

2.相关记录不够全面。

三级查房、抢救记录、会诊记录、阶段小结、重要的医疗行为等在病历书写中有空缺或未体现。

3.个别医务人员责任心不够强，表现在询问病史不够详细，或遗漏主要病史，查体不认真；在对病人诊治过程中，观察病情不够仔细等情况。

4.个别医生知识面过于专科化，对判断本系统以外的疾病的症状、体征，往往经验不足，有时不能及时、正确地予以诊断和治疗。

2013年版病历判定

江苏省住院病历质量评定标准（2013版）
科室：患者姓名：病案号（住院号）：经治医生：
说明：1.住院病历质量判定标准包括七个部分80个条款，每份病历均需逐项全面检查，不得漏项。

2.住院病历质量判定分为甲级、乙级、丙级（即不合格病例）：
（1）每份病历扣分≤15分为轻度缺陷，等同为甲级病历；扣分达16～30分为中度缺陷，乙级病历；扣分≥31分为重度缺陷，等同为丙级病历（即不合格病历）。

（2）病历质量判定标准中列出了 18项病历质量重度缺陷，每份病历发生任何一项，则该份病历即为重度缺陷病历（即不合格病历）。

3.检查中对已发现有一项重度缺陷的病历不得终止检查，仍需按标准逐项检查；每份病历检查结束应计算总扣分数和重度缺陷数及其项目序号。

2013门诊病历书写规范

一般质量要求（10条）
5、急危重患者必须记录患者体温、脉搏、呼
吸、血压、意识状态、诊断和抢救措施等。对收入急诊观察室的患者应书写观察病历。抢救无效的死亡病例，要记录抢救经过，参加抢救人员姓名、职称或职务，死亡日期及时间，死亡诊断等。
一般质量要求（10条）
6、初步诊断、诊断、医师签名写于右下方。
如需上级医师审核签名，则签在署名医师左侧并划斜线相隔。医师应签全名，字迹应清楚易认。处理措施写在左半侧。
一般质量要求（10条）
7、法定传染病应注明疫情报
告情况。
一般质量要求（10条）
8、门诊患者住院
须填写住院证。
一般质量要求（10条）
9、门诊病历、住院证可用圆
珠笔书写，字迹应清晰易认。

门(急)诊病历书写内容及要求

第十三条门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。
初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
大小顺序排列
辅检结果
必要的辅助检查项目和结果、会诊
记录（医院时间结果）
处理
详细记录处理意见（包括必要的辅助检查结
果等）；药物治疗（药名、剂型、剂量、总量、用法）；进一步检查措施或建议处理后注意事项等（休息方式期限、饮食、复诊随访要求等）
签名
全名；
字体清楚，易辨认；
一般质量要求（10条）
10、使用通用门诊病历时，就诊医院应

2013年度病历质量展评情况简要通报

2013年度病历质量展评情况简要通报各科室：根据2013年度医院工作计划结合创建人民满意医院工作安排、提升服务能力活动方案要求及医疗质量督查活动，我院于8月15日至9月12日举办了住院病历及新进院医生运行病历质量展评活动，现将本次活动情况概要通报如下：一、展评经过（一）前期准备阶段：组建机构，制定方案，推荐审定评分专业评委，成立专业和专家评审两个小组，制订工作纪律和病历抽样和评审工作程序及流程。

（二）评审阶段：实行三级评审制，一是全体临床医师互评。

其目的是相互学习借鉴，全面了解我院病历书写现状；二是专业评委评分，着重对病历书写格式、系统查体、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划、临床用药、病程记录等内涵质量进行评审打分；三是专家评委评审，审核专业组评判结果，重点对依法执业、医疗制度、“六个三”管理准则、患者权益保障、医疗安全及医疗保险政策落实等进行评审打分。

（三）总结汇总阶段：将临床医生评价表、专业组评分表、专家组的评审表分别归类汇总统计。

分内、外科两大系统进行个人和集体排名，同时汇集整理病历中存在的问题和缺陷。

二、展评结果（一）分管病人医师每人抽取住院病历1份，全院共抽取51份。

其中：内科系统29份，外科系统22份。

评审结果全院最高得分99.75分，最低得分81.25分。

内科系统平均得分95.05分，外科系统平均得分95.5分。

（二）新进院医生运行病历6份，其中：新生儿室医生2份（住院号13415 13617）；眼科医生涛2份（住院号13321 11521）;内一科医生2份（住院号13337 12894）, 新生儿室新进院医生病历质量较好，内一科新进院医生病历质量较差。

三、存在问题（一）运行病历新进院医生运行病历存在问题比较突出，病历书写内涵质量不高，语言文字功底较差，语句不通顺，重点不突出，主诉用语不确切，现病史未准确描述疾病发生、发展和转归，疾病危重程度无法体现，体格检查不系统、不全面，应查未查，应记录未记录，诊断不够准确，诊断依据不够充分，病程记录有的基本雷同，不能确切反映病情转化过程。

病历质量评价标准2013年第一版

关于执行《病历质量评价标准（2013年第一版）》的通知专家顾问委员会、大内科、大外科及各临床科室：根据卫生行政部门对病历书写的要求，结合我院实际情况，决定从2013年1月1日开始，在终末和环节病历质量控制中执行《病历质量评价标准（2013年第一版）》，同时按照医院办公会议精神，执行《病历书写奖罚实施细则试行办法》，请各临床科室及相关评判专家认真执行。

同时要求在今后的病历终末和环节质量控制评价中，同时提供评阅病历的最终分值。

《病历质量评判标准》将根据我院信息化的进程，结合实际情况进行修订。

特此通知医务科质管办质控科 2012年12月30日病历质量评价标准（2013年第一版）一、使用说明（一）本标准适用于我院的终末病历和环节病历质量评价。

（二）终末病历评价总分100分。

表1 病历分级标准科室甲级病历要求≥90，不能出现丙级病历。

（三）环节病历总分100分，评分与等级划分等同终末病历。

（四）直接按照轻、中、重的缺陷分值扣分，该病历的实际得分为100分减去扣除分数。

即累计扣分在大于40分后，就是Ⅴ级病历。

（五）每一处书写项目达到缺陷规定的，扣分采取累加的计分办法。

（六）对病历中严重不符合规范，而本细则未能涉及的，可说明理由直接参照卫生部《病历书写规范》和2012年湖南省病历质量控制补充规定，按照轻、中、重的缺陷分值扣分。

参考扣分权重为轻缺1分，中缺10分，重缺40分。

（七）病历书写的处罚见相关病历（病案）质量管理和奖惩制度。

二、评分标准病历（病案）缺陷的分度标准：1、重度后果者是指：直接导致患者重要组织器官损伤；器官功能障碍；甚至直接导致患者残废、死亡的。

2、中度后果者是指：影响及时诊断或治疗；延长疗程者；导致患者器官功能的可愈性损伤，增加患者痛苦的不良后果；遗漏、缺失重要医疗活动记录，存在潜在的医疗安全或医疗纠纷隐患者。

3、轻度后果者是指：但不影响疗效和预后；虽增加患者轻微痛苦，但不遗留不良后果者。

病历（病案）缺陷的责任人：为病历检查时当时所在科室的主管医师。

住院病历质量评定表2013

5
病案首页
1、项目填写完整、正确 2、各级签名齐全、清楚 3、诊断准确，病名规范
10
一般项目应填写完整主诉 1、规范正确，重点突出，简明扼要，部位＋症状＋持续时间，与第一诊断相符，症状不用诊断名词 2、反映疾病特征，并导出第一诊断围绕主诉，记录患者本次疾病的发生、演变，诊疗的详细情况，要求内容准确具体，语言符合医学用于规范。 1、起病情况：发病的时间、情况、地点、起病缓急，前驱症状，可能的病因和诱因 2、主要症状：特点及演变情况，准确具体的描述，每一个症状的发生部位、性质、程度及发展演变情况 10 3、伴随症状：发生的时间、特点及其与主诉的关系 4、疾病发展变化情况：发病后诊治经过及结果，与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料以及所接受过的主要治疗（包括药物名称、用量、用法、效果等）。诊断名称应加引号 5、如果两种或两种以上疾病同时发病，应分段记录。回顾既往健康状况，与本科相关疾病史、传染病史、预防接种史、手术、外伤、输血史等，药物、食物及其他过敏史
录首次病程记录记录系统，条理清楚。无遗漏主要体征。无遗漏与鉴别诊断有关的阳性体征。专科检查全面、正确
日常病程记录
1、记录生命体征，病情变化，治疗效果，新开医嘱，停用医嘱及其依据 2、各项检查的回报结果，以及前后对比变化及其分析等 3、原诊断的修正，新诊断的确定，均应说明理由 4、记录患者情志，与患者家属、单位负责人谈话内容，签署各类知情同意书 5、记录行政领导查房与患者病情有关的情况 6、上级医师首次查房记录，要求于患者入院 48 小时内完成，日常查房每周 2 次，内容包括补充病史和体征，对病情诊断及依据分析，鉴别诊断分析，对下级医师诊疗计划的更正，制定新的诊疗计划或意见，及教学查房有关内容 7、手术前一天病程记录，要求术者或第一助手书写，主要记录术前准备情况及病人病情有无变化 8、术前小结：小手术或一般手术要求有术前小结，（另页书写）主要记录简要病、术前诊断、手术指征、拟实施手术名称及手术方式，拟实施麻醉方式、注意事项，有经治医师签名 9、术前讨论记录：中等以上手术（III 类及以上手术）要有术前讨论记录，记录参加讨论者的姓名、职称，记录综合讨论意见，内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案，可能出现的意外和防范措施 10、术后首次病程记录：术后当天要有病程记录，要求手术后及时完成，术后连续三天有手术者或主治医师的查房记录 11、手术记录：由术者书写，特殊情况下由第一助手书写，要求在 24 小时内完成，第一助手书写的要有手术者签名 12、术前麻醉访视记录：术前由麻醉师完成 13、麻醉记录单和麻醉记录应齐全，麻醉师应在术前查看病人，术后有麻醉随访记录并签名 14、手术安全核查记录：由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方在麻醉实施前，手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品等内容进行核对并签字 15、会诊记录：会诊申请单完整，记录内容（包括会诊时间及签名）完整，并在病程记录中摘录会诊医师主要诊疗意见和诊疗措施的落实情况 16、交接班记录：医师在调班之际，对经管病人的病情做简要小结。格式类似出院记录，交班记录在交班前完成，接班记录在接班后 24 小时内完成

2013上半年病历质量检查存在问题持续整改措施

2013年上半年病历质量检查存在问题
持续整改措施
2013年1-6月份住院病历归档统计1366份，抽查300份，甲级率91.7%，医院病历管理小组，为提高病历质量，保障医疗安全，对病历书写质量情况进行了检查，现将检查结果通报如下：
存在问题:
病历质量较去年有所提高，没有再发现缺大项和明显涂改等现象，归档顺序也较规范，病程记录和上级医师查房记录的时限要求上扣分不多；但仍存在较多问题，尤其是外科病历，具体情况如下：
1、病历书写字迹潦草普遍存在，不易辨认，个别病历有涂改现象；
2、病历首页、眉栏有缺项，年龄未带单位；
3、知情同意告知书签字不规范；
4、病历中现病史记录内容简单，诊断依据不充分，及主诉与诊断、现病史不一致；
5、上级医师查房内容包括补充的病史和体征，诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等流于形式，过于简单，或者过于烦琐没有重点，未体现上级医师真实水平。

6、术前准备情况的记录不完善；术后首次病程记录缺小项；手术记录无手术是否顺利、术中出血、输血、输液、尿量、标本是否送病检等情况的记录；观察项目记录不够细致。

整改措施：
1、切实提高思想认识，重视病历质量。

2、各科要组织医生认真学习并切实落实《医疗机构病历书写规范》。

3、各科要加强交流，相互学习。

组织学习优秀样板病历，要相互交流、学习、讨论、虚心请教。

4、医疗文书书写要按要求及时完成，进一步加强病历环节质量督查工作。

5、病历质量与质控奖惩挂钩。

对质量较差的病历医院将予以通报批评，并责令对不合格病历限期整改；对病历书写质量好的病历将予以表彰。

病历质量总结、分析、评价及整改措施 (1)

上饶县中医院病历质量总结、分析、评价及整改措施（2013年一季度）病历反映了医院的管理水平、医疗质量和医师的业务水平，病案不仅对医疗管理、教学、疾病预防、科研具有指导作用，而且还涉及医疗纠纷及司法诉讼等，病历质量在我院常抓不懈的工作，现特对本季度来病历质量作一个简要总结、分析、评价及整改措施：一、抽查病历审核情况：二、病历检查缺陷审核情况：归纳起来缺陷：1)、部份医嘱医嘱签名未签完；2）年龄、性别不一致； 3）、上级医师查房记录缺少中医内容；4）、年龄不一致； 5））、入院记录医师未签名.三、分析评价：本季度来病历质量总体来说是较好，从随机抽取的病历看，每月病历甲级率都超过95%,其中2、3月份病历甲级率达到96%以上，这些取决于领导重视、各临床医师努力、院科二级质控加大质控力度、加之二甲达标等综合因素，但应理智看到我们病历仍存在小缺陷较多，其中医嘱和记录未签字以及医患沟通，希各科高度引起重视。

四、整改措施：1、对照检查缺陷，进一步修改病历，使病历质量达到甲级标准；2、临床科室认真组织做好中医查房、会诊、讨论、等实际工作环节质量控制，使各种查房、讨论深入中医内容，避免流于形式；3、病历书写一定要认真审核，小缺陷太多，特别学生书写病历经治医师要注意检查过目；4、要认真医患沟通，内容要完善，不要漏项。

5、各临床科室注意医嘱记录签字问题；6、科室组织医护人员学习病历书写规范。

7、加强医学知识基础学习，病历写作尽量书面语言，不得随意编造。

医务科2010年3月18日上饶县中医院病历质量总结、分析、评价及整改措施（2010年一季度）病历反映了医院的管理水平、医疗质量和医师的业务水平，病案不仅对医疗管理、教学、疾病预防、科研具有指导作用，而且还涉及医疗纠纷及司法诉讼等，病历质量在我院常抓不懈的工作，现特对本季度来病历质量作一个简要总结、分析、评价及整改措施：一、抽查病历情况：二、住院病历3个工作日档病率三、病历检查缺陷情况：归纳起来缺陷：1)、部份医嘱医嘱签名未签完；2）年龄、性别不一致； 3）、上级医师查房记录缺少中医内容；4）、年龄不一致； 5））、入院记录医师未签名.三、分析评价：本季度来病历质量总体来说是较好，从随机抽取的病历看，每月病历甲级率都超过95%,其中2、3月份病历甲级率达到96%以上，这些取决于领导重视、各临床医师努力、院科二级质控加大质控力度、加之二甲达标等综合因素，但应理智看到我们病历仍存在小缺陷较多，其中医嘱和记录未签字以及医患沟通，希各科高度引起重视。

2013版病历书写规范细则及病历书写质量评估标准最终版本--无示例.doc.

第三条病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整和规范的原则。

第四条病历书写中涉及到日期记录格式，统一采用公历制，按“年、月、日”顺序并使用阿拉伯数字书写，例如“2010-2-8”或“2010年2月8日”。

时间书写格式采用24小时计时制，记录到分。

如“上午8点10分”记为“8:10”，晚上8点10分记为“20：10”。

涉及到度量衡单位，均采用法定计量单位，书写时一律采用国际符号；涉及疾病分类，均按照国际疾病分类ICD-10；涉及到手术、操作分类按ICD-9-CM-3。

抢救记录补记时要按照补记时间书写，但内容必须记录抢救时间，具体到分钟。

第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

第六条住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的病历资料可以使用蓝色或黑色油水圆珠笔书写。

第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上，保留原记录清晰、可辨，并注明修改时间，修改人签署全名。

不得采用刮、粘、涂、描等方法掩盖或去除原来的字迹。

上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

修改用笔和书写用笔颜色一致。

2013年10月-12月病历质检情况

2013年10月-12月病历质检情况质检依据及标准：《病历书写规范》中的书写原则：即在病历书写的每一个环节，均依据客观、真实、准确、及时、完整、规范这几个字进行检查。

病历完成数量各科均较前有明显进步，大部分能及时完成。

经系统检查仍存在以下缺陷：各科普遍共同存在的问题：1、病案首页正、反面患者信息不完整，该项为单项否决，均为乙级病历。

2、“入院后完善相关辅助检查”在病历中出现率为100％；应列出具体检查项目及目的，因涉嫌过度检查，无针对性。

3、抗生素使用率为95％或以上，且无用药指征描述，未按抗生素合理应用指导原则使用抗生素。

一般应用1-2线药物，3线药物不能用于一般感染，且需科主任或高级职称医师书写医嘱及处方，才可用3线药物。

4、24小时内入出院记录无患者住址、邮编、身份证号、联系电话视为信息不全。

以上4项均对评审二级医院不利。

神经内科的主要问题：1、主诉、现病史与主要诊断不符，疾病过程层次不清，不准确。

2、体格检查阳性体征及重要阴性体征描述不详细，如无阴性征。

3、病程记录看不出病情演变及治疗效果，仅“病情稳定、好转”。

4、对诊断有决定性作用的辅检报告结果无分析、判断及处理的描述。

5、鉴别诊断不准确，如急性脑梗塞的症状体征不应与脑瘤相鉴别，应与“短暂性脑缺血发作”“椎基底动脉供血不足”等相鉴别。

心内科的主要问题：除存在神经内科的部分问题外，尚有以下主要缺陷：1、家族史中无患者父母、子女等直系关系人的疾病情况及健康状况。

2、主治医师查房记录仅为已写过的内容，无指导性意见和补充的资料。

3、缺少必要的检查项目，如心脏彩超、心电图复查、血生化检查等。

4、上级医师或科主任审查签名不及时。

5、危重病历缺少病历讨论。

普通内科的主要问题：除存在以上主要问题外，其主要缺陷有：1、体格检查不符合12字的原则，如重症胃炎、急性胆囊炎，腹部疼痛的病人未描述有无压痛、反跳痛，局部触痛的症状，未描述疼痛的性质及程度，如阵发性、持续性、一般性或剧烈疼痛、隐痛、钝痛等，或由疼痛引起的伴发症状，这些对诊断有重要意义。

2013.1-6月全院病历主要缺陷、分析、评价及持续改进措施

X中医医院201年1—6月全院病历主要缺陷总结、分析、评价及持续改进措施依据《山东省中医病历书写规范》（2010年）评分细则，甲级病历＞90分；乙级病历76-90分；丙级病历≤75分。

将所归档病历进行质检、评分后得出:甲级病历682例，乙级病历24例，无丙级病历。

甲级病历数占全部病历96.60%。

同时，医护人员在病历的书写过程中偶有不足，现依据1-6月份病案质量检查结果，针对存在的问题进行总结，具体如下：一、主要缺陷1、首页：（1）首页西医诊断与出院记录不相符，诊断用语不规范。

2、出院记录：（1）入院情况书写太简单，诊疗经过中很重要的检验结果无记录。

3、入院记录：（1）一般情况有漏项。

（2）上级医师签名不全。

（3）体格检查与既往史记录相矛盾，如患者做过手术，但体格检查视诊中无记录。

4、病程：（1）首次病程记录中医辨病辨证与诊疗计划中中药运用不一致。

5、手术科室：（1）术后首次病程记录不完整，如关键步骤交代过于笼统，不运用专业术语。

6、辅助检查：（1）检查单异常项未标出。

（2）检验单未按时间顺序粘贴。

7、医嘱单：取消的医嘱无医师签名及时间未用红笔书写。

二、原因分析1、各科室的质控小组工作工作不细致，个别科室里流于形式，没有形成良性循环。

2、病案质量存在的问题，主要是部分医务人员不注重病案书写的重要性，未能按要求完成病历书写。

三、总结评价2013年上半年，在院领导以及一线医护人员与病案室工作人员的共同努力下，一线医护人员在病历书写的过程中能够按照《山东省中医病历书写规范》（2010年）书写病历。

同时，在病历的书写过程中也存在着一些细节上的问题。

有待医护人员以及病案室管理人员在今后的病历书写以及管理方面继续提高。

四、持续改进措施1、各科室应该与医务科多沟通、交流，尤其是各科室的质检员，要以身作责，提高认识，切实的履行好自己的任务，成为科室与医务科纽带，从而使病历书写质量有一个长足进步。

使病案质量管理工作常态化。

2013年1月份住院病历质量检查小结

2018年1月份住院病历质量检查小结根据《医院临床科室目标管理方案》要求，我们对全院各科室医疗组1月份的出院归档前病历进行了质量检查，并抽取妇、产、儿、传染科部分具有代表性的病历，按《浙江省医院住院病历质量检查评分标准（2014版）》进行打分，现总结如下：一、全院病历书写质量评价：1月份全院出院归档前病历书写质量总体上合格率在90%以上，本月的主要问题为：（1）病程记录不规范，重要观察无记录，必要的化验、辅助检查无记录及分析，并缺少重要报告单。

（2）病历书写前后矛盾较多，并有低级性错误。

（3）手术记录不规范，重要所见及操作记录不全面，个别操作记录错误。

（4）病历不完整，无72小时谈话、术后麻醉访视、医嘱单及出院录等。

二．各科病历质量评价妇科（一）、病历质量检查评分(二)、存在的主要问题1．主诉未反应患者自觉症状，如患者不规则阴道出血2月，拟子宫肌瘤入院，主诉写发现盆腔包块1月。

2．病历书写前后矛盾，妊娠剧吐写精神饮食良好，未婚写已婚，有高血压糖尿病等长期用药写无用药史，有手术史写无手术史等等。

3．72小时谈话不及时，51722104病历，11日—22日住院，72小时谈话日期为22日。

51722694病历，无72小时谈话。

4．病历书写拷贝模板，有明显错误，如51721204病历，患者绝经6年，主刀查房及72小时谈话告知切除附件影响内分泌功能，可发生围绝经期综合征，必要时需激素替代治疗。

51720775病历，患者54岁，已绝经，考虑输卵管积水，主任分析行输卵管切除术，缺失自然妊娠机会，可行输卵管造口术。

51722067病历，行阴式子宫切除术，术后查房为腹部切口疼痛可。

5．病程记录不全面，病理与临床不相符时无分析，51722606病历，术中见宫腔内3×2cm大息肉样组织，切除，术后诊断宫腔息肉，后病理报告为子宫腺肌瘤，分析为与临床相符，出院诊断仍为宫腔息肉，无诊断修正。

51722391病历，术前腹部C T示卵巢囊肿、子宫前壁小肌瘤（报告单缺失），腹腔镜下手术，手术记录写术中见左卵巢囊肿4×5cm大，行囊肿剥出术，但有无见到子宫小肌瘤无提到，且该卵巢囊肿术中冰冻为卵巢成熟畸胎瘤，但病理报告为卵巢子宫内膜样囊肿，二次病理不一致，无分析记录，也无与病理科联系，只简单地写与临床相符，出院诊断仍为卵巢畸胎瘤，无修正诊断。

病历质量评估总结

2011年第一季度病历书写质量评估报告医务科、病案室于4月6日对全院第一季度出院归档病历及部分运行病历进行了质量检查,现总结如下：一、存在的主要问题1、住院病历及病程记录未及时完成，四诊资料不全，病史记录与诊断不相符合，医生签名字迹潦草.2、护理记录未及时完成和未签名现象.3、医嘱有漏处理、漏签名现象.4、治疗方案改变无病程记录.5、化验单粘贴不整齐.6、授权委托书、入院告知书、医患沟通书、麻醉同意书未填写完整。

二、整改意见1、加强中医理论学习,提高辩证施治的能力。

2、按规定及时书写病历和病程记录，保持病历的完整性。

4、严格执行医院的制度，注重入院后常规项目的检查，以防医疗隐患。

5、病历书写应与疾病诊断相符合。

严防错字、多字、少字等，避免纠纷.6、严格执行三级医师查房制度,注重上级医师的查房内涵及责任感。

7、护理记录要及时完成。

8、严格医嘱查对制.2011年第二季度病历书写质量评估报告医务科、病案室于8月3日对全院第二季度出院归档病历及部分运行病历进行了质量检查,现总结如下：二、存在的主要问题1、住院病历四诊资料不全，病史记录与诊断不相符合，医生签名字迹潦草.2、上级医师查房记录无上级医师签名3、护理记录未及时完成和未签名现象。

4、治疗过程中出现变化，但无病程记录。

5、化验单粘贴不整齐。

6、入院告知书、术前小结、麻醉同意书未填写完整。

二、整改意见1、按规定及时书写病历和病程记录,保持病历的完整性。

2、医师签名应及时规范，且字迹要端正。

3、严格执行医院的制度,注重入院后常规项目的检查，以防医疗隐患.4、病历书写应与疾病诊断相符合。

严防错字、多字、少字等，避免纠纷。

5、严格执行三级医师查房制度,注重上级医师的查房内涵及责任感。

6、护理记录要及时完成.2011年第三季度病历书写质量评估报告医务科、病案室于10月12日对全院第三季度出院归档病历及部分运行病历进行了质量检查，病历书写合格率95.6％,无丙级病历。