危重病人营养支持

• 全身性感染病人REE是正常预计值的155±14%，而 在感染性休克时反而下降。 • 择期手术后能量消耗（REE）可增加约10%，创伤 感染后一般增高20%~50%；烧伤病人REE的增高较 为突出，严重者增高可达100%甚至更高。 • 自主呼吸的危重病人代谢率仅比HB公式估计值高 14%~15% 。 其 测 得 的 REE 约 125 KJ·kg-1·d-1 （30kcal·kg-1·d-1）。 • 应激程度大小与年龄亦相关，同样的应激，年龄越 大，能量消耗增加越少。
代谢性并发症
3） 脂代谢异常：某些病人存在有脂肪代 谢异常的基础疾病，如：高脂血症，肝硬化， 胰腺炎，梗阻性黄疸，糖尿病等。严重感染 时，引起脂肪利用障碍。出现血脂积聚过多。 注意降低脂肪的补充量，0.5~1g·kg-1·d-1，并 由1/3或半量开始，在严密监测血脂，脂肪廓 清以及呼吸商的情况下，酌情调整用量。
危重病人营养支持应掌握的原则
1、合理供给能量：
• 可参考近年来临床研究结果进行估算，按 25~35kcal·kg-1·d-1提供每日非蛋白质热量 。 • 一般讲葡萄糖供给量为3~4g·kg-1·d-1，并维持血糖于稳 定。 • 脂肪提供30~50%的非蛋白质热量，按1~1.51~2补充。 • 监测血脂与呼吸商（RQ）的情况，以确保脂肪有利 的利用与清除。RQ＜7.0表示纯脂肪氧化，RQ＜1.0表 示脂肪储存。
注意：
TNA液中葡萄糖最终浓度﹤20%，保 存 与 冰 箱 待 用 ， 输 注 时 室 温 ﹤ 25℃ ， PVC营养袋最好在24小时内输注。外源 性胰岛素可很快被营养袋吸附而丧失作 用。
营养液输注方法： 营养液输注方法： • 持续输注法 • 循环输注法
TNA液中的颗粒及影响： 液中的颗粒及影响： 液中的颗粒及影响
来自百度文库
2、危重病人进行EN支持的方式及 其选择：
• （1） • （2） （3） 经鼻胃管途径： 经鼻空肠置管喂养： 经胃/空肠造口喂养：
3、肠内营养制剂的种类与选择：
• 要素饮食： • 整蛋配方饮食：不同的是所补充的氮是以完 整的蛋白质形式提供，如大豆蛋白，它需要 在肠道内经过消化才能吸收。安素，能全素 等。可行管饲，亦可口服。 • 匀浆膳与混合奶：
危重病人营养支持的监测
• 危重病人营养支持的监测具有更重要的 意义。 • 了解营养支持的效果，并调整治疗方案。
在危重病人的营养支持中，应注意以 下监测：
• • • • • • 1.液体平衡 2.血尿渗透压 3.血气分析检查 4.血糖，尿糖 5.血清电解质检查：钾，钠，氯，镁，磷，钙 6.血清微量元素与维生素测定
二、肠内营养支持 肠内营养支持
1、肠内营养支持的重要意义：
• 最符合生理的途径 • 经胃肠外途径并不能提供机体所需要的全部营养 • 近年来的研究使我们对肠内营养支持的作用有了 更深的认识和评价，其特有的优势在于：维持黏 膜细胞的结构与功能完整，刺激某些消化性激素， 酶，营养支持效果优于PN，并发症少，且费用低。 • “当肠道能够被安全的使用时，使用它。”
危重病人的营养支持
概
述
创伤应激感染后的神经内分泌与代谢改变
• 分解激素如儿茶酚胺，糖皮质激素，胰 高糖素，甲状腺素等分泌增多 • 代谢方面表现为以分解代谢占优势的高 代谢状态，使糖原分解，糖异生增加， 血糖升高。脂肪储备动员，蛋白质分解 加速，且合成受到抑制
• 这种高代谢状态是由细胞因子介导的，由 细胞因子与神经内分泌激素共同作用的结 果。同时伴有自体蛋白质分解以获取能量 （自噬代谢-auctoannibolism）。 • 尽管蛋白质的净丢失增加，蛋白质的分解 会继发肌肉组织的严重消耗，器官功能降 低，导致呼吸衰竭和康复 延迟，组织修复 和免疫功能受抑。
24小时氮排出量=24小时尿素氮（g）+2g（粪、汗氮）+2g
目前临床多根据输入的氨基酸液中含氮量 与24小时尿排氮量来估计每日氮平衡情况。
AMC=上臂中点周径（cm）-0.34TSF（mm）
（4）肌酐/身高指数：大于理想的90%为正常。
实验室检查：
（1）内脏蛋白测定：反映体内的蛋白质状况。 如：白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白、视青醇 蛋白，肝脏通过上述蛋白质的产生而优先合 成急性相蛋白（如反应蛋白等） （2） 免疫功能测定： • 淋巴细胞总数：正常值为（1.5~3.0）*109/L • 迟发型皮肤过敏试验 • 血清免疫球蛋白等
• 危重病人高代谢状态下REE（MEE）是 增高 的，但不象以往估计的那么高，可能与肌肉 运动的能量消耗减少有关。 • 外科严重创伤，感染的危重病人，其REE值 比非应激病人高30%左右。 • 按 REE125~146kj·kg-1·d-1(30~50kcal·kg-1·d-1) 左 右提供能量基本上可满足此类病人的热量需 要（REE）。 • 目前更多的观点是避免过度营养，以免加重 代谢紊乱和脏器功能损害。
每日最低需要量为100~150g，以保证上 述依赖葡萄糖氧化供能的细胞所需。 葡萄糖耐受量为5mg·kg-1·min-1 ，输注速 度应限制在2.0~2.5 mg·kg-1·min-1 应激情况下， 外源性胰岛素的补充是需要的。
• 脂肪乳剂：
是必需氨基酸的来源。以脂肪乳剂替 代一部分葡萄糖提供非蛋白质热量，有利于 减轻葡萄糖代谢障碍。 碳水化合物与脂肪比例为7:3~5:5有较 好的节氮效应。脂肪提供量一般1~2g·kg-1·d1是安全的。
• 微量元素：
在体内含量低，故需要量较少。 胃肠外营养如同消化道短路，使经消化道对 依赖其吸收或排泄的微量元素的生理需要量 的调节作用丧失，而完全受静脉控制，从而 使他们在循环中的浓度过高，产生副作用。
• 维生素：
现已有的多种维生素制剂（水溶，脂 溶）一般情况可满足机体每日需要量。 严 重 感 染 ， 创 伤 早 期 ， 可 以 0.2~0.3g·kg-1·d-1静脉补充维生素C。
2、降低热氮比至100~150kcal：1gN，蛋白质 需要量为1.5~2.5g·kg-1·d-1。 3、只要胃肠功能及解剖允许，应选用肠内营 养支持的方式。 4、许多危重病人，应及早给予肠外营养支持。 5、营养支持治疗中应注意严密监测，尤其是 水电平衡，血糖水平，肝酶与胆红素，氮平 衡状态，血脂代谢等。
谷氨酰氨是体内最丰富的游离氨基酸， 占肌肉中氨基酸总量的60%。在危重病人的 营养支持中，Gln的补充是 非常重要的 。多 数研究认为GLN的补充量宜达到氨基酸供氮 的25%。
• 电解质：
主要包括钾，钠，氯，镁，磷，钙。 钾的需要量常常较大，3~5g/d 钠每日需要量125~150mmol(9~11g) 氯的 需要量与钠相似 磷的需要量与疾病状态有关，一般补充 0.15mmol·kg-1·d-1 镁的补充一般在7.5~10mmol/d
4、肠内营养的方式与应用：
一次性投机、间歇性喂养、连续滴注、循 环滴注 最高要素饮食浓度一般为25%。如25ml/h开 始，如50ml/h→80ml/h→100ml/h
5、肠内营养相关的并发症及其处理：
• • • • （1）机械性并发症： （2）呼吸道并发症： （3）胃肠道并发症： （4）代谢并发症： 糖代谢紊乱：EN支持停止的过程亦是 逐步的，并随之向其他 形式过渡。 电解质失衡：
• 过度的脂解和再脂化能导致组织被脂肪 浸润，促成器官功能障碍和衰竭的发生。 因此，对于危重病人来说，合理的营养 支持是非常重要的。 • 通过营养底物的提供来维持组织，器官 结构与功能，以降低分解代谢，促进合 成代谢。
临床营养状态评定指标
人体测量：
（1）身高，体重： （2）肱三头肌皮肤折褶厚度（TSF） （3）上臂中点肌肉周径（AMC）：
• 7.肝功能检查：胆红素，胆汁酸，胆酶谱， 对合并有黄疸及肝脏疾病者更应重视。 • 8.血脂测定：如输注脂肪乳剂，应注意脂肪 廓清的监测，以了解脂肪利用的情况。通常 在脂肪停输6小时后取血检查。 • 9.血常规检查
• 10.体重 • 11.尿氮与氮平衡：氮排出量根据每日24 小 时尿的排氮量加上4。尿氮占氮排出量的 85%~90%。
代谢性并发症
4） 电解质失衡： • 低血钾与高血钾： • 低镁血症： • 低磷低钙：高糖输入；肾脏清除率增高， 见于长时间应用利尿剂；在TNA液中未 补充磷制剂，使在合成中磷的消耗增加， 血磷很快下降。 5）微量元素改变： 6）维生素变化：
胆汁淤积
• 胆汁淤积和肝功能损害是长时间TPN的常见 并发症。临床表现为肝酶谱与胆红素的升高， 重者表现为右上腹痛，发热，黄疸，胆囊肿 大等症状，一般发生在教长时间TPN支持， 特别是存在有腹腔感染的病人。 • 降低非蛋白质热量特别是其中葡萄糖的热量， 并以脂肪替代部分葡萄糖，将有助于防治 TPN支持中的肝功能异常及淤胆的发生。
危重病人营养支持的方法
一、肠外营养：
肠外营养（PN）又称为 “完全胃肠外营养（TPN）”
肠外营养支持方式：
• 中心静脉肠外营养 • 周围静脉肠外营养
营养成分及需要量
在肠外营养支持时，常规的营养素成分 包括：碳水化合物，脂肪（包括必需脂肪 酸），氨基酸，电解质，维生素，微量元 素和液体。
• 碳水化合物：
• 氨基酸：
降低非蛋白质热量与氮量之比，NPC:N 为100kal:1gN。 用于肝功能衰竭的支链氨基酸溶液、用 于肾衰竭的高必需氨基酸液、用于小儿的复 方氨基酸液等，一般作为营养支持治疗常选 用平衡氨基酸液。
精氨酸在NH3转化为尿素的鸟氨酸循环中具 有重要作用。精氨酸是应激状态下体内不可缺 少的氨基酸，参与蛋白质的合成，而且药理剂 量的精氨酸具有免疫增强作用，从而使机体对 感染的能力提高。因此精氨酸的补充在危重病 人是必要的，静脉补充量可占入氮量的2%~3%。
营养支持的时机
• 水、电解质与酸碱平衡紊乱基本纠正； • 休克复苏后，循环和呼吸功能趋于稳定； • 临床无大出血情况； • 血糖平稳或能在胰岛素控制下趋于平稳； • 肝，肾衰竭经过初步处理或经血液净化处 理或经血液净化治疗趋于稳定；胆道梗阻 解除。
营养支持的途径
• 肠内营养支持（EN） • 肠外营养成为实现其营养代谢支持的必 要手段。 • 从肠外营养支持开始，尽早的开始口服 或经营养管胃肠道滴注，即： TPN→PN+EN→TEN。
营养不良的类型
• 蛋白质-能量营养不良 • 蛋白质营养不良 • 混合型营养不良
重症病人的能量消耗
• 静息能量消耗（REE）：严重创伤感染后机体REE 增高20%~50%，严重大面积烧伤的病人REE可增加 大于100%。 • 代谢能量消耗（MEE）：所测得的REE即是MEE。 • 总能量消耗（TEE）：感染病人的TEE与REE十分 相近，TEE=REE*1.03±0.071
肠外营养相关并发症及其处理
肠外营养并发症分为两类，即：
• 与导管相关并发症 • 与代谢相关并发症
与导管相关并发症：
• • • • 1） 气胸，血胸，大血管损伤等 ） 2） 空气栓塞： ） 3） 导管栓塞与静脉栓塞： ） 4） 导管相关性感染 ）
代谢性并发症
1） 糖代谢紊乱：严重生理应激状态下，葡 萄糖最大利用率可达5~7mg·kg-1·min-1 2) 蛋白质和氨基酸代谢紊乱：血清氨基酸 不平衡，高氨血症，血BUN升高。