麻醉术前访视单

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李集中心卫生院

麻醉术前访视单

姓名性别年龄科别病区床号住院病历号

临床诊断：拟行手术方式：

一、拟行麻醉方式：

椎管内麻醉：□1.连硬2.腰麻3.腰麻硬膜外联合麻醉（脊柱畸形□：1.无2.有）

神经阻滞□：1.臂丛神经阻滞2.腰骶神经阻滞3.其他

全身麻醉□：1.气管内插管2.喉罩3.一般全身麻醉

二、麻醉辅助措施□：1.无2.有(填写数字编号)

1.控制性低血压人工降温

2.中心静脉穿刺置管

3.动脉穿刺置管

三、一般情况：

基本生命体征：Bp/mmHgP次/分R次/分

依赖性药物用药史□：1.无2.有药物过敏史□：1.无2.有

四、体格检查：身体畸形□：1.无2.有

颈椎活动情况□：1.正常2.异常

张口困难□：1.无2.有

张口度□：1.一指2.二指3.三指

松牙、假牙□：1.无2.有

呼吸困难□：1.无2.有

五、气道情况（Mallampati）分级□：1.Ⅰ级2.Ⅱ级3.Ⅲ级4.Ⅳ级

六、病人重要器官功能、疾病情况：

心血管系统：心脏功能级

高血压病□：1.无2.有

冠心病□：1.无2.有

心电图□：1.正常2.异常

呼吸系统：肺功能□：1.正常2.异常

肺部疾病□：1.无2.有

内分泌系统疾病□：1.无2.有

神经系统疾病□：1.无2.有

胸片□：1.正常2.异常

肝功能□：1.正常2.异常

肾功能□：1.正常2.异常

电解质□：1.正常2.异常

其他辅助检查情况（异常如实填写）：

七、术前麻醉医嘱：禁食小时；禁饮小时；其他

八、病人体格情况（ASA）分级□：1.Ⅰ级2.Ⅱ级3.Ⅲ级

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4.Ⅳ级

5.Ⅴ级

6.Ⅵ级

九、手术麻醉风险评估：类

一类：一般情况下风险较小二类：有一定的风险三类：风险较大

四类：风险很大五类：风险极大、病情危重、频临死亡、异常危险

十、其他需要说明情况：

麻醉医师签名：

年月日时分说明修改为：(1)本表由麻醉医师术前访视患者进行风险评估时填写。

(2)有麻醉辅助措施时，应在其后的选择项后的□打√。

(3)急诊手术来不及访视时应在病程记录中说明。

(4)麻醉术前访视记录也可记录在病程中。