颅脑损伤护理查房
颅脑损伤的护理查房
意识状态的分类：
1.清醒状态：被检查者对自身及周围环境的认识能力良好，包括正确的时间定向、 地点定向和人物定向。当问诊者问及姓名、年龄、地点、时刻等问题时，被检查者 能做出正确回答。 2.意识模糊：指病人意识障碍的程度较嗜睡深，对外界刺激不能清晰地认识；空间 和时间定向力障碍；理解力、判断力迟钝，或发生错误；记忆模糊、近记忆力更差； 对现实环境的印象模糊不清、常有思维不连贯，思维活动迟钝等。一般来说，病人 有时间和地点定向障 碍时，即称为意识模糊。 3.浅昏迷：浅昏迷一旦进人昏迷(coma)状态．患者表现为意识丧失，高声喊叫不能 唤醒，亦即对第二信号系统完全失去反应。此时强烈的疼痛刺激，如压眶上缘可有 痛苦表情及躲避反射．可有较少的无意识自发动作。腹壁反射消失，但角膜反射、 瞳孔对光反射、咳嗽反射、吞咽反射、腱反射存在，生命体征无明显改变。抑制达 到皮层。 4.中昏迷:是指对疼痛的反应消失，自发动作也消失，四肢完全处于瘫痪状态，腱 反射亢进，病理反射阳性。角膜反射、瞳孔对光反射、咳嗽反射和吞咽反射等 仍存在，但巳减弱。呼吸和循环功能尚稳定。抑制达到皮层下。 5.深昏迷:是指患者表现眼球固定，瞳孔散大，角膜反射、瞳孔对光反射、咳嗽反 射和吞咽反射等均消失。四肢呈弛缓性瘫，腱反射消失，病理反射也消失。呼吸、 循环和体温调节功能发生障碍。抑制水平达到脑干。
精品课件
P1:意识障碍：与脑损伤后意识障碍所致咳嗽减弱 或消失有关（2016.10.28）
护理目标 护理措施 评价
患者意识障碍未加重 ●①密切观察神志、瞳孔及生命征变 ●化 ●②注意观察有无呕吐等颅高压征象 ●③保持头部引流管引流通畅 ●④保持呼吸道通畅，防止脑血氧
●
11-04患者意识较前好转，转为朦胧
治疗原则：
颅脑损伤护理查房
（2）降低颅压 · 抬高床头30度，使病人处于头高脚低位。当病人 处于休克状态或伴有脊髓损伤时，可采取仰卧位。 · 安静卧床休息，避免环境嘈杂、预防因约束病人 而导致其挣扎，致使颅压增高等因素。 · 避免胸内压及腹压增高。 · 避免血压突然上升，如吸痰或做完物理治疗及翻 身活动后，监测血压的变化，适当应用止痛剂， 避免因疼痛不适导致的血压升高。
（3）保持呼吸道的通畅，避免缺氧。 （4）维持体液电解质平衡：每日记录出入量，特 别是尿量。并监测电解质情况，以调节液体的输 入。 （5） 维持营养供给：昏迷的病人早期3～4d内应 禁食，3～4d后，病人如无呕吐，无脑脊液鼻漏， 肠鸣音正常，可应用鼻饲补充营养。但严重脑损 伤的病人，易发生急性胃粘膜病变导致出血，一 般少量多次给予清淡流食。
六.护理问题
意识障碍：与脑外伤.脑水肿有关 清理呼吸道无效：与意识障碍有关 营养失调：低于机体需要量 有体液不足的危险：与脱水治疗有关。 有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关 潜在并发症：感染，再出血，脑疝，癫痫发 作等
七.护理措施
（1）监测意识状态、生命体征及神经系统症状并及 时记录，随时发现病情变化并及时报告。 格拉斯哥昏迷计分（GCS）
正确应用脱水药物以降低颅内压。 · 适当限制水分的摄入：一天的液体输入量 约为1000～1500ml，但应用利尿药物时，注 意防止病人脱水。 · 控制高热：头颅外伤使下丘脑体温调节失 调，为了减少脑代谢需要，必须应用一些 降温措施，包括定时测体温、减少被盖、 应用冰袋或冰帽、应用退热药物，应有冬 眠及亚低温治疗。
60页颅脑损伤的护理查房
康复训练
认知训练
针对患者的认知障碍，进行记忆、注意力、 思维等方面的训练。
运动训练
针对患者的运动障碍，进行肌力训练、平衡 训练、步态训练等。
语言训练
针对患者的语言障碍，进行口语、听力、阅 读和书写等方面的训练。
感觉训练
针对患者的感觉障碍，进行触觉、温度觉、 本体感觉等方面的训练。
康复护理教育
患者教育
向患者及其家属介绍颅脑损伤的 康复知识和护理技巧，提高患者
的自我护理能力。
心理辅导
针对患者的心理问题，如焦虑、 抑郁等，进行心理辅导和心理支
持。
家庭护理指导
指导家属如何在家中进行康复护 理，包括日常生活照顾、康复训
练等。
06
颅脑损伤的护理研究进展
护理研究现状
颅脑损伤的分类与评估
目前对颅脑损伤的分类和评估方法进行了深入研究，建立了 多种评估工具，如格拉斯哥昏迷评分（GCS）、创伤性脑损 伤严重度评分（TISS）等，以帮助医护人员准确判断病情。
护理干预措施
针对不同程度和类型的颅脑损伤，采取了多种护理干预措施 ，包括观察病情、保持呼吸道通畅、控制颅内压、营养支持 等，以降低并发症发生率和死亡率。
护理研究展望
新型护理技术的应用
随着科技的发展，新型护理技术不断涌现，如神经电生理监测、颅内压监测等， 这些技术的应用将有助于提高颅脑损伤患者的护理效果。
提供家属心理支持
指导家属如何应对患者的心理问题， 帮助家属缓解焦虑、抑郁等情绪。
05
颅脑损伤的康复护理
康复评估
评估时机
在颅脑损伤发生后，应尽 早进行康复评估，以便及 时发现和处理患者的功能 障碍。
评估内容
评估患者的认知、语言、 运动、感觉等方面的功能 ，以及日常生活活动能力 。
颅脑创伤患者的护理查房
颅脑创伤患者的护理查房1.什么是颅脑损伤？2.脑部受伤，该如何修养？3.颅脑损伤有哪些功能障碍的特点？4.创伤的救治原则5.颅脑创伤护理进修方向什么是颅脑损伤？颅脑损伤(headinjury，HI)或脑外伤(traumaticbraininjury，TBI)是一组因外因火器造成脑组织损伤，常导致意识认知感知觉和肢体功能的障碍，在创伤中发病率仅次于四肢的损伤其原因有多种，战争时期多由于火器利器伤爆炸形成的高压气浪冲击等；和平时期则多由于交通事故工伤运动损伤坠落等所致根据北京神经外科研究所的统计，在我国颅脑损伤发病率为55.4万人口年，患病率为783.3万人口男女比例大致为2∶1关于发病年龄，美国有些统计表明:10~29岁最高，占62%；其次为30~39岁，占12%；40~49岁，占8%颅脑损伤是一种严重的创伤性疾病，往往伤情复杂严重，死亡率高经积极抢救治疗，大部分患者虽然幸存下来，但常遗留有不同程度的神经功能障碍如意识运动感觉言语认知功能等方面的障碍这些障碍都将影响到患者的生活和工作，给患者及家庭带来痛苦和困难，同时也给社会造成很大负担，而且在颅脑损伤患者中，再次脑损伤的几率达到15%~26%但是，如果颅脑损伤患者经过积极的康复训练，约有13的患者可以重新获得生活的能力因此，对颅脑损伤病人进行早期和积极的康复治疗，使患者受损的功能得以最大限度的恢复和代偿是很重要的脑部受伤，该如何修养？急诊急救护理知识在关键时刻能起到非常大的作用，那么你掌握了多少，下面就是我为大家整理的急诊急救护理试题相关资料，供大家参考。
急诊急救护理试题1、防止输血时发生溶血反应的措施包括()A认真核对献血者和受血者姓名B核对血型鉴定和交叉配血结果C取血后勿剧烈震荡D库血不能加温后输入E库血保存不超过3周2、以下哪些患者不宜洗胃()A胃癌B幽门梗阻C食道静脉曲张D误服强酸E 消化道溃疡3、救护车内的各种药械应该做到()A定期使用B固定基数C固定位置D定时消毒E定时维修4、急救护士的素质要求是()A有较好的团结协作精神B较好的检伤分诊技术C掌握常见的急症救护技术D熟悉急救药的作用机制E坚守岗位，纪律性强5、实施BLS包括()A开放气道B人工呼吸C包扎止血D胸外心脏按压E开放静脉通道6、常用的止血方法有()A加压包扎法B指压止血法C放平肢体止血法D填塞止血法E止血带止血法7、不宜使用止血带止血的部位是()A前臀B上臂C小腿D大腿E头部8、关于伤口包扎正确的是()A从上向下，从左到右B从远心端到近心端C固定绷带打结应在肢体内侧D 不可在伤口处打结E不可随便还纳外露的肠内容物9、骨折固定常用的夹板有()A木制夹板B冲气夹板C钢丝夹板D可塑性夹板E颈部固定夹板10、固定的作用有()A保护创面B压迫止血C减轻疼痛D减少并发症E方便转运11、包扎的作用有()A保护创面B压迫止血C骨折固定D减轻疼痛E减少并发症12、下列属于非感染性高热的是()A疟疾B中暑C伤寒D甲亢危象E流行性感冒13、吸气性呼吸困难半三凹症，可见于()A急性肺炎B急性喉炎C气道异物D支气管哮喘E急性水肿14、中心性紫绀的特点为()A紫绀限于末梢部位B紫绀处皮肤温暖C加热后紫绀消失D按摩后紫绀可减轻或消失E吸入高流量氧气后紫绀减轻15、周围性紫绀的特点为()A紫绀限于末梢部位B紫绀处皮肤温暖C加温后紫绀不消失D按摩后紫绀可减轻或消失E吸入高流量氧气后紫绀减轻16、引起心源性呼吸困难的疾病有()A左心衰竭B右心衰竭C气管内异物D一氧化碳中毒E糖尿病酮症酸中毒17、引起咯血的常见疾病有()A肺结核B肝硬化C支气管扩张D支气管肺癌E高血压18、呕血最常见的疾病有()A肺结核B消化道溃疡C胃癌D食管胃底静脉曲张E高血压19、双侧瞳孔缩小如针尖样，可见于()A吗啡中毒B有机磷中毒C阿托品中毒D脑疝E脑桥出血20、晕厥的分类有()A反射性晕厥B脑源性晕厥C心源性晕厥D血液成分异常E心因性晕厥21、瘫痪的分类包括()A周围性瘫痪B肌源性瘫痪C神经?肌肉传导障碍性瘫痪D中间性瘫痪E中心性瘫痪22、下列对深昏迷判断正确的是()A全身肌肉松弛B对强烈的疼痛有反应C各种反射均消失D生命体征发生障碍E对声，光刺激无反应23、引起鼻出血的原因有()A维生素K缺乏B维生素C缺乏C维生素D缺乏D肾慢性疾病E汞，苯中毒24、呼吸困难的常见类型包括()A心源性呼吸困难B肺源性呼吸困难C中毒性呼吸困难D血源性呼吸困难E 神经源性呼吸困难25、胸痛常见的原因有()A心肌梗塞B炎性病变C贲门痉挛D胸部外伤E白血病26、腹痛伴有便血常见于()A痢疾B肠套叠C直肠癌D肝炎E胃癌27、下列疾病能引起神经性呼吸困难的是()A脑出血B脑损伤C癫痫D癔病E白血病28、心搏呼吸骤停的主要表现有()A突然神志消失B大动脉摸不到搏动C心音听不清D无呼吸动作E浑身出汗29、心脏骤停时常见的心电图表现是()A室颤B传导阻滞C心室静止D电?机械分离E室性心动过速30、BLS又称基础生命支持，包括()A判断心跳，呼吸骤停B开放气道C人工通气D胸外心脏按压E机械通气31、人工呼吸可采用的方法有()A口对口B口对鼻C口对面罩D口对气管造口处E口对鼻导管32、在ALS中，开放气道的方法有()A口咽气道B鼻咽气道C食道气道D气管内插管E环甲膜切开术33、心跳骤停不复苏的指征为()A病人心跳、呼吸停止10min以上B家属拒绝复苏要求C呼吸停止D癌症晚期发生心跳骤停E瞳孔散大34、口对口人工呼吸的操作正确的是()A首次吹气4次B每次吹气量800~1200mlC保持肺膨胀压大于20CmH2OD保持病人吸入的氧浓度为16%E保持呼吸频率为12次分35、具有正性肌力作用的复苏药是()A肾上腺素B去甲肾上腺素C异丙肾上腺素D利多卡因E多巴胺36、治疗心跳骤停后造成的缺氧性脑损伤常用的方法为()A头部降温B应用大量激素C脱水疗法D高压氧治疗E抗自由基治疗37、引起心源性休克的机制有()A严重心肌功能障碍B血液动力学改变C微循环改变D心率失常EDIC38、引起梗阻性休克的常见原因是()A急性心肌梗塞B急性心脏压塞C急性肺栓塞D张力性气胸E急性肺不张39、下列指标说明已补充血容量的是()A动脉血压接近正常，脉压〉30mmHgB尿量30mlhC中心静脉压12CmH2OD口唇红润、肢端变暖E心率正常40、下列属于休克的一般观察指标的是()A意识B尿量C血压及脉压D皮肤黏膜的色泽及温暖E中心静脉压41、休克液体复苏常用的晶体液包括()A生理盐水B乳酸林格液C右旋糖酐D白蛋白E高渗氯化钠溶液42、急性左心衰的临床表现不包括()A呼吸困难B肺底部湿罗音C颈静脉怒张D肝肿大和压痛E紫绀43、在急性左心衰竭时，减轻心脏负荷的方法有()A病人取坐位，双下肢下垂B吗啡C利尿药D血管扩张药E正性肌力药44、急性左心功能衰竭的治疗，正确的()A取坐位或半卧位，两腿下垂B高流量酒精湿化吸氧C无禁忌者皮下或肌肉注射吗啡或度冷丁D静脉给予速效利尿剂和氨茶碱E 给予大量液体静脉点滴45、呼吸衰竭病人的急救措施包括()A给氧B清除呼吸道分泌物，保持气道通畅C开放静脉，祛除诱因D必要时，使用呼吸机辅助呼吸E应用支气管扩张药46、少尿?无尿性急性肾衰的少尿期常见的水，电解质紊乱有()A水过多B高血钾症C低钾血症D低钠血症E高钙血症47、预防急性肾功能衰竭的措施有()A及时补充血容量B静脉输入碱性溶液C及时应用利尿剂和脱水剂D应用血管收缩剂E及时应用升压药48、急性肾功能衰竭多尿期重要的并发症()A低钾血症B消化道出血C感染D低钙血症E高钠血症49、急性肾衰患者少尿或无尿期的治疗原则是()A控制水入量B使用抗生素以预防感染C纠正酸中毒D纠正低钾血症E采用透析疗法50、对急性肾衰病人护理时应注意()A记录出入量。
颅脑损伤的护理查房
家庭关系、经济状况） 因患者暂无语言能力，无法评估
三、颅脑损伤相关知识
概述
颅脑外伤是外界暴力直接或间接作用于头部所造成的损伤； 按损伤后脑组织是否与外界相通分为开放性和闭合性损伤； 常见的颅脑损伤分为头皮损伤、颅骨损伤和脑损伤,三者 可单独存在，也可合并存在。对预后起决定性作用的是脑损 伤的程度及其处理效果。 受伤后有不同程度的头痛、呕吐、视乳头水肿及意识、思 维、感觉、运动障碍；
一、病史汇报
入科后予以清理气道后，继续机械通气维持生命体征； 患者深昏迷，使用神经节苷脂及依达拉奉行脑保护治疗、 呋塞米泵入利尿、甘油果糖联合托拉塞米脱水利尿、氨甲 环酸止血、苯巴比妥防治抽搐等措施综合抢救治疗，完善 血常规、急诊生化等检查
入科急查血气分析显示 PH 7.293 PO2 67mmHg PCO2 44.1mmHg BE -5mmo/L LAC 4.42mmol/L
谢谢聆听
血压升高 、脉搏慢而有力、呼吸浅慢(二慢一高)常提 示颅内压升高。
颅脑损伤的护理查房
颅脑损伤的护理查房关键信息项1、护理查房的频率2、护理评估的内容与方法3、护理措施的具体项目4、患者病情观察的要点5、并发症的预防与处理6、护理人员的职责与分工7、护理记录的规范与要求8、患者及家属的教育内容1、护理查房的频率11 每日进行常规护理查房，时间安排在上午交班前。
111 每周进行一次由护士长主持的全面护理查房，对颅脑损伤患者的护理情况进行深入评估和讨论。
112 遇病情变化或特殊情况，随时进行紧急护理查房。
2、护理评估的内容与方法21 评估患者的意识状态，采用格拉斯哥昏迷评分法（GCS）进行评估，观察患者的睁眼反应、语言反应和肢体运动反应。
211 评估生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压，每小时测量并记录一次。
212 评估瞳孔的大小、形状、对光反射，每 30 分钟观察一次。
213 评估颅内压情况，观察患者有无头痛、呕吐、视神经乳头水肿等症状。
214 评估患者的肢体活动能力，观察有无偏瘫、抽搐等情况。
215 评估患者的心理状态，通过与患者交流、观察表情和行为等方式进行。
3、护理措施的具体项目31 体位护理：保持患者头部抬高 15-30 度，以利于颅内静脉回流，减轻脑水肿。
311 呼吸道护理：及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。
对于昏迷患者，定期翻身、拍背，预防肺部感染。
312 口腔护理：每日进行 2-3 次口腔护理，保持口腔清洁。
313 皮肤护理：每 2 小时翻身一次，避免压疮的发生。
保持皮肤清洁、干燥。
314 管道护理：妥善固定各种引流管，如脑室引流管、颅内血肿引流管等，保持引流管通畅，观察引流液的性质、量和颜色。
315 营养支持：根据患者的病情和胃肠道功能，选择合适的营养支持方式，如鼻饲、静脉营养等。
316 心理护理：关心患者，鼓励患者积极配合治疗，提供心理支持和安慰。
4、患者病情观察的要点41 意识状态的变化：观察患者意识是否逐渐清醒或加重昏迷。
411 生命体征的变化：如体温升高、脉搏加快、呼吸不规则、血压升高或降低等，可能提示病情恶化。
颅脑损伤护理查房
，双侧Babinski征阳性。
辅助检查：2013-1-6 头颅CT示左侧额颞可见术后颅骨缺损，
硬膜下积液
初步诊断：1.重度开放性颅脑损伤术后
2.颅底骨折
3.下颌骨骨折
4.癫痫
5.肺部感染
诊疗计划：1.NICU护理常规，重症监护
2.给予神经营养、补液、抑酸、抗感染等治疗
3.完善各项辅助检查
我人有的和主产不为这工要在地一上是 中国经以发了民同
双侧瞳孔极度缩小，光反应消失，表示桥 脑受损
一侧瞳孔先缩小继而散大，光反应迟钝或 消失，应考虑小脑幕切迹疝
双侧瞳孔散大、固定，病人处于濒危状态 我人有的和主产不为这工要在地一上是 中国经以发了民同
27
神经系统局灶症状与体征:
额叶伤：顶叶伤：对侧肢体麻木、感觉减退；
16
急性硬膜下血肿
脑内血肿伴硬膜下血肿
我人有的和主产不为这工要在地一上是 中国经以发了民同
17
一侧硬膜下血肿
我人有的和主产不为这工要在地一上是 中国经以发了民同
18
按解剖结构及病理改变为依据分类
分度 轻度
病理表现
单纯性脑震荡伴有或无 颅骨骨折
分类依据
昏迷在0-30分钟；仅有轻度头痛、头晕等症状；神经系统和 脑脊液检查无明显改变。
见于颅内血肿形成。
如P、R不减慢，反而有加快，多考虑脑挫 裂伤。
呼吸节律的紊乱常提示脑疝
我人有的和主产不为这工要在地一上是 中国经以发了民同
26
瞳孔改变：正常直径3~4mm，双侧等大、等 圆
伤后双侧瞳孔立即散大，光反应消失，或 伴有眼外斜视，多为动眼神经损伤所致
双侧瞳孔时大时小，光反应消失，眼球偏 侧凝视且昏迷程度深，高热，多代表中脑 受损
颅脑损伤护理查房
THANKS
并发症预防与护理
预防肺部感染
定时为患者翻身、拍背， 鼓励患者咳嗽、咳痰，保 持口腔清洁，减少肺部感 染的风险。
预防压疮
定期为患者更换体位，保 持皮肤清洁干燥，避免局 部长期受压，预防压疮的 发生。
心理护理
关注患者的心理状态，给 予心理支持和疏导，帮助 患者树立战胜疾病的信心。
04
颅脑损伤患者的心理护理
病情严重程度
根据患者的意识状态、生命体征、瞳孔变化和肢体活动等情 况，评估病情的严重程度，以便制定相应的护理计划。
治疗情况
了解患者的治疗方案和用药情况，观察药物效果和不良反应 。
护理问题与措施
意识障碍
保持患者呼吸道通畅， 定时翻身拍背，预防肺
部感染。
疼痛
评估患者的疼痛程度， 采取适当的止痛措施， 如药物治疗、物理治疗
颅脑损伤护理查房
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目 录
• 颅脑损伤概述 • 颅脑损伤的护理评估 • 颅脑损伤的护理操作 • 颅脑损伤患者的心理护理 • 颅脑损伤的康复护理 • 颅脑损伤的护理研究进展
01
颅脑损伤概述
定义与分类
定义
颅脑损伤是指头部受到暴力作用 引起的损伤。
分类
颅脑损伤可分为头皮损伤、颅骨 损伤和脑损伤，其中脑损伤最为 严重。
生活能力训练
针对患者语言能力的障碍，进行语言 能力训练，包括口语表达、听力理解 、阅读和书写等。
康复效果评价
评价标准
根据患者的具体情况，制定评价标准，包括认知 能力、肢体功能、语言能力等方面的评价。
评价方法
采用量表、观察、测试等方法进行评价，记录患 者的康复进展情况。
评价结果分析
对评价结果进行分析，总结康复效果，为进一步 调整康复计划提供依据。
重型颅脑损伤查房
根据患者的具体情况，制定查房的目 的、重点和时间安排。
进行阶段
观察生命体征
监测患者的体温、脉搏、呼吸 和血压等生命体征，判断患者
的生理状况。
体格检查
对患者的头部、颈部、胸部、 腹部等进行详细的体格检查， 以发现异常体征。
神经系统检查
评估患者的意识状态、瞳孔变 化、感觉和运动功能等，以了 解颅脑损伤的程度。
辅助检查
根据需要，进行必要的实验室 检查和影像学检查，如血常规 、CT扫描等，以进一步明确诊
断。
总结阶段
汇总信息
将查房过程中收集到的信息进行汇总 ，包括患者的病史、体查结果和辅助 检查结果等。
分析诊断
根据汇总的信息，分析患者的病情， 做出准确的诊断。
制定治疗方案
根据诊断结果，制定个性化的治疗方 案，包括药物治疗、手术治疗和非手 术治疗等。
案例二：重型颅脑损伤术后并发症处理
总结词
预防为主，及时处理
详细描述
重型颅脑损伤术后可能出现的并发症包括颅内出血、颅内感染、脑积水等。对于这些并发症，预防是 关键，如保持颅内压稳定、减少感染风险等。一旦出现并发症，应及时诊断并采取相应的治疗措施， 如手术引流、药物治疗等，以降低并发症对患者的危害。
案例三：重型颅脑损伤康复治疗
伤的认识和治疗水平。
知识更新
了解最新的诊疗技术和研究成果， 更新医疗知识，提高医疗水平。
团队协作
加强医护人员之间的沟通和协作， 提高团队协作能力，提升整体医疗 质量。
02
查房内容
患者基本信息
பைடு நூலகம்
姓名：张三
伤因：车祸 病史：高血压、糖尿病
年龄：45岁 性别：男
伤情分析
患者因车祸导致重型 颅脑损伤，CT显示 颅内出血，中线结构 移位。
颅脑损伤的护理查房ppt文档
颅颅脑脑损损伤伤的约分占类全身损伤的15%
急性颅脑损伤
颅伤
脑伤
开放性
闭合性
开放性
闭合性
头皮损伤
颅骨损伤
头皮血肿
颅骨骨折 颅骨与脑损伤 颅底骨折 原发性脑损伤 继发性脑损伤
非火器伤
火器伤
非火器性颅脑穿通伤
前窝骨折
原发性脑受压
脑水肿肿胀 颅内血肿
火器性颅脑穿通伤
中窝骨折
脑震荡、 脑挫裂伤、 弥漫性轴索损伤
辅助检查
• 头颅CT示：左侧硬膜下血肿，蛛网膜 下腔出血 ，广泛脑挫裂伤 多发颅骨 骨折 ，环池消失.
实验室检查
项项目目
RBC
10^12/
HGB
WBC
L
g/L 10^9/L
治疗： K+ Na + C-反应 ALB ALT AST
N%9.20mL m输ol/入mL红mo悬l/ 5蛋m0白g0/Lml，g/L血浆U/4L00mUl/L
三种颅内血肿示意图
护理诊断
• 1.意识障碍 • 2.气体交换受损 • 2.清理呼吸道无效 • 3.体温调节无效：体温过高 • 4.营养失调：低于机体需要量 • 5.肢体废用综合征的危险 • 6.皮肤完整性受损的危险 • 7.潜在并发症：感染（肺部，泌尿系）脑
疝、便秘
护理
基础护理 专科护理
意识障碍：与重度颅脑损伤有关
9.20 2.23 71
9.22输入红悬300ml
9.22 2.18 65
9.24 2.77 83 15.09 81.2 3.2 16.69 78.9 2.22 161
9.26
156
9.27 3.33 99 18.47 85.8 5.04 130 184 27.7
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⑤ 患者15号-22号，即术后一周有发热（38.5以内），予物理降温的 ，并查PCT稍高，内毒素正常，血象较前高，考虑革兰阳性菌感染 ，予阿莫西林舒巴坦抗感染，22号后体温呈下降趋势，现患者体温 正常。
护理计划
护理诊断4：营养失调：低于机体需要量 与脑损伤后高代谢高热等有关
SUCCESS
THANK YOU
2019/5/13
护理计划
护理诊断2：潜在并发症：脑疝
护理目标：患者未出现脑疝或出现脑疝征象时能被及时发现和处理 护理措施： ①体位：抬高床头30º，以利脑静脉回流，减轻脑水肿，保持头与脊柱在 同一直线上； ②密切观察及记录病人的意识状态、瞳孔、生命体征。若出现血压上升 ，脉搏缓慢有力，呼吸深慢，应警惕脑疝发生； ③观察有无脑脊液漏、呕吐及呕吐物的性质，有无剧烈头痛或烦躁不安 等颅内压增高表现，注意最近一次的 CT 扫描结果； ④遵医嘱采用降低颅内压的方法，如脱水，过度换气，冬眠低温治疗； ⑤避免造成颅内压骤然增高的因素：躁动，呼吸道梗阻，高热，剧烈咳 嗽，便秘，血压高等。
颅脑外伤
查房目的：通过本次查房了解颅脑外伤的 相关知识 能运用护理程序护理患者
查房时间：2012-06-27 查房地点：ICU示教室 参加人员：ICU护理人员，护生及邀请人员
颅脑外伤解释
颅脑外伤是外界暴力直接或间接作用于头部所造成的损伤； 按损伤后脑组织是否与外界相通分为开放性和闭合性损伤； 常见的脑外伤有头皮裂伤、头皮撕脱伤、头皮血肿、颅骨骨折、脑震 荡、脑挫裂伤、颅内血肿等； 受伤后有不同程度的头痛、呕吐、视乳头水肿及意识、思维、感觉、 运动障碍； 颅脑外伤病情复杂、变化快，易引起不良后果，部分病人需手术治疗 。
积有关
护理诊断2：潜在并发症：脑疝 护理诊断3：潜在并发症:感染（肺部，泌尿系） 护理诊断4：营养失调：低于机体需要量 与脑损伤后高代谢高热等有关 护理诊断5：有废用综合征的危险 与脑损伤后意识和肢体功能障碍及长
期卧床有关
护理诊断6：自理缺陷 与意识障碍有关
护理计划
护理诊断1：清理呼吸道无效 与意识障碍不能自行排痰及卧床使痰液淤
入院诊断：急性重型颅脑损伤
脑疝
我怎么了？ 右侧额颞枕顶部急性硬膜下血肿 右侧额颞叶脑挫裂伤
外伤性蛛网膜下腔出血
右侧颞骨骨折
颅底骨折 左侧第六肋骨骨折，左侧ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ骨骨折
病史汇报
我怎么了？
06-15~06-22 患者有发热，38.5以内，予物理降温； 06-15、06-18 患者Hb低，凝血功能差，予输血和血浆； 06-16 患者双瞳由2变3，头颅CT示：颅内血肿有增加，可考虑手术治疗，加强脱水、止血
因患者暂无语言能力，无法评估 • 六心理社会（包括精神状态、心理状态、对疾病的认识、性格及交往能力、家庭关系
、经济状况） 因患者暂无语言能力，无法评估
护理查体
• 体格检查：T 37.20C,P 84次/分，R 19次/分，BP 128/78mmHg,发育正常，面色黄，骶尾部皮肤有破损，有 敷料覆盖
护理计划
护理诊断3：潜在并发症:感染（肺部，泌尿系）
护理目标：患者体温高时能及时处理，使体温在正常范围
护理措施：
① 定时监测体温，以及时发现体温变化；
② 保持呼吸道通畅，加强肺部护理，包括呼吸机管道的护理；
③ 加强会阴部护理，夹闭导尿管并定时放尿以训练膀胱储尿功能，注 意观察尿液的颜色、性状和量；
护理查房内容概要
汇报病史 护理评估 护理查体
护理计划 问题讨论 相关知识提升
病史汇报
6床患者薛伯琴，女，73岁，于2012-06-15 因“头部外伤伴意识丧失一小时余 ”入院，急诊在全麻下行的右侧开颅血肿+去骨瓣减压术,术中见右额颞顶硬膜下血肿70ml, 额颞顶广泛脑挫裂伤。术毕保留经口气管插管入我病房监护，患者昏迷，GCS7(E1V1M5),双 瞳2.0mm，光反应均消失，硬膜外引流管一根接负压袋，硬膜下引流管一根接引流袋，引出 血性液体。骨窗压力不高，暂不予甘露醇脱水，予禁食、止血、抑酸抗感染、改善脑代谢 等治疗。患者左锁骨骨折，予左肩部制动。患者暂无家属。
• 神经系统专科检查：头颅无畸形，意识模糊， GCS评分10 分（E4V1M5),无语言，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm,光反 应均消失，骨窗压力不高，四肢肌张力不高，肌力、感觉 检查不配合，腹壁反射、肱二和肱三头肌反射、桡骨膜反 射、膝反射、跟腱反射均弱，双侧巴氏征阳性。
护理计划
护理诊断1：清理呼吸道无效 与意识障碍不能自行排痰及卧床使痰液淤
积有关
护理目标：
护理措施： ①保持病室清洁、维持室温18-22度、湿度50%-60%，避免空气干燥。 ②随时清除呼吸道分泌物、呕吐物。 ③翻身时予以拍背，以使呼吸道痰痂松脱，便于引流。 ④吸痰前先吸入纯氧或过度通气，每次吸痰时间<15秒，防止脑缺氧。 痰液粘稠时，遵医嘱气管内滴药每小时1次，持续气道湿化或雾化吸入。 ⑤气管插管者，注意无菌操作，做好气管插管护理。 ⑥给鼻饲流汁病人喂饮食时抬高床头，进食1小时内不搬动病人，防止食 物反流入气道。
护理评估
• 四史
现病史：患者在全麻下行的右侧开颅血肿+去骨瓣减压术，术后昏迷，GCS7分，口鼻腔 及双侧外耳道无活动性出血，双眼肿胀明显，给予止血、抑酸、抗炎、改善脑代谢及 相关对症支持治疗。现术后两周，神志模糊，深浅反射减弱，双侧巴氏征阳性，予脑 保护、抗感染、肠内营养等补液支持治疗。
既往史：不祥 过敏史：不详 家族史：不详 • 五方面（包括饮食、休息与睡眠、排泄、平日生活自理能力及嗜好）
，抗感染； 06-18 患者家属已联系到，今予鼻饲流质；患者再 复查头颅CT示颅内血肿较前增加，家属 不同意手术治疗，继续予脱水、止血、抗感染及脑保护治疗； 06-19 患者能自行睁眼，神志模糊，E4V1M5,建议行气管切开，家属未同意； 06-22 、06-23 患者出现腹泻，予减慢肠内营养液输入 患者住院期间，血压高，予间断硝普钠控制血压，使用一周后，停用，改用口服氨氯地平 降压。