经鼻内窥镜治疗脑脊液鼻漏

如发 现有 清水样涕 流出 ，仔细检查 流出部位 ，定位越具 体越好 。 定位诊 断在临床工作 中尤其重要 ，其 中鼻 内镜检查及 高分辨率
如漏出量较少亦 可在鼻腔 分段放 置棉片 ，然后 嘱患者改 变头 ＣＴ检查必 不可少 。至少术前对漏 口的定位要能做到相对 具体
位 ，根 据棉片湿润部 位进行寻找 ，可在有 明显浸湿棉 片处发 现 化 ，也就是定位到额 、筛 、蝶 区域。我们 的体会是 ：筛骨筛板和额
［４］ 肖大江．脑脊液 鼻漏经鼻窦修补术 １３例 报告 叨．苏州 医学院学报 ， ２００１，２１（６）：７４７—７４８．
［５］ 谢 民强，李 源 ，许庚 ．经鼻 内窥镜修补 脑脊 液鼻漏 ［Ｊ］．中国耳鼻咽 喉 颅底外科杂志 ，１９９８，４（７）：６８—７１．
用 ，如 肌 肉碎浆 ＋黏膜块或 阔筋膜 ＋医用胶 ，或黏膜块 ＋医用
鼻漏住 院患者 ｌ３例 ，男 ７例 ，女 ６例 ，年龄 ｌ５岁 ～５７岁 ，平均 发现有脑脊液漏 出后 ，外放一层 明胶海 绵 ，术腔填 以碘仿纱 条。
年龄 ４３岁 。３例为 自发性 ，１Ｏ例为创 伤性 （其 中 ２例为颅脑手 术后 绝对卧床 ３ ｄ，同时 ２周 内避免增 加腹压 动作 ，不擤鼻 ，术
筛 窦顶 和筛板处 ，通 常采用 Ｍｅｓｓｅｒｋｌｉｎｇｅｒ术 式 ，术 中切除 钩突 内镜手术的开展 ，颅 内进路逐渐取代 了颅外 进路。经颅外进路
作 者简 介：郭志俊 ，男 ，本 科，副主任 医师。
缺点 明显 ，除颅 面部 留有手 术瘢痕外 ，可有损伤 嗅神经造 成失
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大致 的漏 出部位。所 有患者 常规行 高分 辨率 ＣＴ检查 ，结合术前 窦后壁骨板 甚薄 ，并与硬脑膜 紧密相 连 ，创 伤 时若骨板 与硬脑
的症状及 鼻内窥镜检查 ，准确定位漏 口。
膜 同时破裂 ，易发生脑脊液 鼻漏 ；颅 中窝底 骨折损 伤较大 蝶窦
２ 方 法
之上壁易造成脑脊液鼻漏 ；中耳乳 突天 盖或 咽鼓管骨部骨折易
脑脊液鼻漏 的修复有经 颅内法和颅外法 ，上世纪 以颅外法 脊液 鼻漏时 间较 长 ，漏 口处常有 肉芽组织 ，经 刮除后 常有脑脊
为主 ，近 ２０年来 随着鼻 内窥 镜手术的普及和发展 ，经鼻 内窥镜 液漏 出 ，一般可直接发现漏 口。经仔 细寻找仍不能确定漏 口位
行颅底 区域手术也取得 了很好的疗效。经鼻 内镜进行脑脊液鼻 置时可行发射单光子计算机断层扫描（ＥＣＴ）检查。
亡。结论 鼻 内镜下脑脊液鼻漏修补术成功率高 ，疗效好 。
时采 用蝶窦手术 人路 ，可 少部分切 除 中鼻 甲后端暴 露蝶窦前
【关键 词 】 脑脊液 鼻漏 鼻 内窥镜 修 补术 成功 率
壁 ，从 中隔后端做黏 膜瓣 ，凿 除蝶嘴 ，扩大 蝶窦前 壁 ，咬除蝶窦
间隔，切除蝶窦 内黏膜 ，分别用 ３Ｏ。和 ７０。镜探查漏 口。若脑
【关键词 】足 月妊娠 羊水过 少 分娩方式 围生儿
１．１ 一般资料 我 院 ２００７年 ６月一 ２Ｏｌ１年 ６月妊娠 满 ３７～４１ 周 的住院分娩总数 为 ２ １３５例 ，其 中产后确诊羊水过少 者 ８２例 ，发生 率为 ３．８％；年龄 ２０岁 ～４３岁 ，平均 年龄 ２８岁 。 全部 为单胎 ，初产妇 ３８例 ，经产妇 ４４例 。按照 １：１比例随机 抽取 同期 ８２例羊水 量正 常的足月 妊娠孕妇作 为对 照组 ，２组 年龄、孕周 、孕产次等方面比较均无显著性差异。
嗅 ；损伤视神经 造成 视觉障碍 ；损伤脑组织造成脑 出血 、脑水肿
基层医学论坛 ２０１２年 ６月第 １６卷第 １７期
２２Ｏｌ
或脑 软化 ［ 棚。鼻内镜技术治疗脑脊液鼻漏损伤轻 ，视野清楚 ，可 好 地与漏 口缘接触。
准确 观察后精确修补漏孔 ，且避 免了经颅 手术 带来 的并发症 。
位 ：首先进行仔细的鼻 内窥镜检查 ，按顶前部 、后部 、蝶筛隐窝 、 行修 补『１］。非 创伤有先 天性 、自发性（也称特发性 ）以及肿瘤或化
中鼻道 、咽鼓管咽 口 ５个 部位仔 细观察 。检查每个部位时 ，可压 脓性 炎症 引起 的脑脊液漏翻。诊 断分 为定性和定位诊 断，结合典
迫双侧颈 内静 脉 ，使颅压增高 ，以察看脑脊液从何 处流入鼻腔 。 型病史和脑脊液生化检查定 性诊 断可以明确作 出。而需手术者
本 组病 例数量较少 ，虽 只为临床工作 总结 ，但已显示 出经
目前鼻 内镜下漏 口修补 已成 为耳鼻喉头 颈外科 医生 的重要研 鼻内镜行脑脊液鼻漏修复术的光 明前景 。手术失败 的原 因主要
究 内容之一。
是漏 口定位不准确；其次 是填 塞物与漏 口周 围新创 面接触 太少；
正确的诊 断和术前对漏 口的定位是手术成功 的基础 。根据 另外与鼻腔填塞物不 紧或取 出时间过早及术后体位 、饮食 、患
１ 资 料 与 方 法
作者简 介：刘瑞芳，女，本 科，主治医师。 Ｅ－ｍａｉｌ：￣，ｐｓｘｓｊｋｘ＠１６３．ｃｏｍ
１．２ 诊断标准 ①测量最大羊水暗 区直径 （ＡＦＶ）≤２．０ ｃｍ 为羊 水过 少 ，≤１．０ ｃｍ为重度羊水过少 。或测定 ４个象 限内最 大羊水暗区深度之和即羊水指数 （ＡＦＩ），ＡＦＩ￣＜８．０ ｃｍ为羊水过 少临界值 ，＜５．０ ｃｍ为羊水过少的绝对值【ｌ】。② 产时或手术时直 接测羊水 量少 于 ３００ ｍＬ，其质稠 ，呈浑浊暗绿色 。③人 工破膜 时上推胎头无羊水流 出或极少羊水流 出，在分 娩结 束时证 实羊
（收稿 日期 ：２０１２－０１—３０）
胶等。术 中和术后应使用甘 露醇 维持 正常颅压 ，使修补材料更
足 月妊娠 ８２例羊水过少临床分析
刘 瑞芳
（交 口县人 民医院 ，山西 交 口 ０３２４００）
【摘要 】目的 探讨足 月妊娠 羊水过 少对母 婴的影响 ，选 择正确的分娩 方式，降低 围生儿病 死率。方 法 回顾性分析我 院 ２００７年 ６月一２Ｏ１１年 ６月住 院 的足 月妊 娠羊 水过 少孕妇 ８２例 ，同时随机抽取 同期 羊水量正常的足月妊娠孕妇 ８２例作 为对照 ，观察 ２组分娩情 况及 围生儿情 况。结果 羊水过 少组 中羊水 粪染、胎 儿窘迫、新 生儿 窒息 的发 生率均 明显 高于对照 组 ，差异有统计 学意义（ ：Ｏ．０１）。羊水过 少组剖 宫产率、产后 出 血率均明显高于对照组 ，差异有统计学意义 （Ｐ＜Ｏ．０５）。结论 应加 强产前检 查 ，及 时发现和处理 羊水过 少 ，足 月妊娠 羊水过 少一经确诊 应及 时终止妊娠 ，严 密观 察产程 ，适 当放 宽剖 宫产 指征 ，可显著 降低 围生儿病死率。
下 。
膜 ，漏 口较小时可用颞肌及其筋膜 ，或取大腿 内侧 阔肌及 筋膜。
１ 临 床 资 料
肌 肉捣成肌浆 ，塞人并嵌于漏 口处 ，完全封 闭漏 口，外面用耳脑
１．Ｉ 一般资料 ２００４年一２０１０年 １２月 我科收 治脑脊液 胶封 闭 ，外贴一层筋膜 ，再用生物胶水 固定 。检查 填塞物稳定未
术前定位采用不同 的手术入路和修补技术及材料 ，文献报道采 者体质等因素有关四。
用不 同的修补材料和修补技术 ，大 多数可 以获得满意 的疗效阁。 我们认 为对漏 口准确定位 、对缺损 正确评价 是手术成功 的基 础 ；维持正常颅 内压 、彻底 密闭漏 口是手术成功的关键 。由于每 名脑 脊液漏患者均有各 自特征 ，因此手术方式及 选用材料各 异 ，常用的有肌肉碎 浆、游离黏膜 、带蒂转移 黏膜 、脂肪 、阔筋膜 及 医用生物胶 ，选用何种材料 ，主要依据手术者的经验 。蝶筛顶 的瘘孔修补可利用 同侧鼻 中隔黏膜瓣 翻转覆盖瘘孔 ，抗生素油 纱条压迫 固定 ；蝶鞍内肿 瘤经 蝶窦切除术后 发生者 ，将 阔筋膜 、 肌肉直接放置 于鞍底瘘孔处 ，局部压迫 ２周 ；对于小于 ５ ｔｏｎｉ的 漏 口在对创缘正 确处 理后用肌 浆加筋膜再用 少量生物胶 就能 满意封堵漏 口。对于漏 口较大者 ，常常采用 ２～３种材料复合使
● 嘧回国圈固
经鼻 内窥镜治疗脑 脊液鼻漏
郭志俊 田 小娟 房 红娟 任 军
（运城市 中心 医院，山西 运城 ０４４０００）
【摘 要 】 目的 总结经鼻 内窥 镜 下治 疗脑脊 液鼻 漏 的经 及前组筛房 可以暴露位于前颅底 的漏 口；全部切 除筛 窦充 分暴
验 。方法 １３例脑脊液鼻漏患者 ，均采用鼻 内窥镜下脑脊液鼻 露筛 顶后 ，筛窦各壁呈现 黄 白色 ，十分清 晰 ，常能 清楚 地暴 露和
参 考 文 献 【ｌ】 王永谦 ，丁美修 脑 脊液鼻漏 的诊治进展［Ｊ］．医学综述 ，２００４，１０（６）：
３５９－３６１．
［２２】 袁 洪 ，刘钢 ，赵 绰然．脑脊液 鼻漏 的治疗 叨．中 国微 创杂 志 ，２００２， ５（２）：３３８—３３９．
ｆ３】 Ｂｕｍｓ ＪＡ，Ｄｏｄｓｏｎ ＥＥ，Ｇｒｏｓｓ ＣＷ．Ｔｒａｎｓｎａｓａｌ ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃ ｒｅｐａｉｒ ｏｆ ｃｒａｎｉｏｎａｓａｌ ｆｉｓｔｕｌａｅ：ａ ｒｅｆｉｎｅｄ ｔｅｃｈｎｉｑｕｅ ｗｉｔｈ ｌｏｎｇ－ｔｅｒｍ ｆｏｌｌｏｗ－ｕｐ ｆＪ】． Ｌａｎｙｎｇｓｅｏｐｅ，１９９６，１０６（３）：１０８０－１０８３．
术后并发脑脊液鼻漏 ）。
Hale Waihona Puke 后 １０ ｄ可考 虑抽 出术 腔填塞之碘仿纱条 。
１．２ 临床症状 本组 患者均有经 鼻孔流 出清澈 液体 （创
３ 结 果
伤者为淡血性液体 ，其痕迹 的中心 呈红色而周边清澈 ），在低头
ｌ３例中 １１例一次性修 补成功 ，１例 ２个 月后 第 ２次修补 ，
用力 或压 迫颈静脉 时症状加重 。伴随症状有不 同程度的头痛 、 痊愈 出院 ，１例术 后并发颅 内感染 经治无效死 亡。痊愈患者术
术前要正 确地诊断 ，争取 能对漏 口进行准确 的定 位并制订 造成脑脊液鼻漏。
周 密的手 术方案。所有患者术前常规应用抗生素 ２ ｄ～３ ｄ，手术
脑 脊 液 鼻 漏 修 补 有 颅 内 和颅 外 法 。尽 管 早 在 １９４８年
在全麻下进行 。根据漏 口部位采用不 同手术 径路 ，若 漏 口位于 Ｄｏｈｌｍａｎ就报 道 了经颅外 手术 的进路及 处理 方法［３１，但 随着鼻
足月妊娠 羊水过少是妊 娠中晚期 常见 的并 发症 ，发生率为 ０．４％－４％，严重影响 围生儿的预后。随着 围生 医学 的发展 ，羊水 过少 已越来越 受到产 科工作 者的重视 。 本文 对我 院 ２００７年 ６月一２０ｌ１年 ６月住 院的 ８２例足月妊娠羊水过少孕妇 的Ｉ临床 资料进行了回顾性分析 ，现报道如下 。
漏修 补 术 。结 果 １３例 中 ＩＩ例 一 次 性修 补 成 功 ，１例 ２个 月后 寻找位 于筛顶 的漏 口，小 的位 于筛 板的漏 口也可直接从 临近鼻
第 ２次修 补 ，痊 愈 出 院 ，１例 术 后 并 发 颅 内 感 染 经 治 疗无 效 死 中隔处切 开黏 膜 ，小范 围剥离 黏膜 后暴露漏 口。漏 口位 于蝶窦
反复颅 内感染 。
后经 １年左右 的随访均无复发 。
１－３ 诊断 脑脊 液鼻漏 的诊 断主要依据病 史 、临床表 现
４ 讨论
及实验室检查 。实验室检查 ：收集鼻漏液进行葡萄糖定量测定 ，
脑脊 液鼻漏 可分 为创伤性 和非创 伤．陛。颅脑 创伤所致的脑
即脑脊液含 葡萄糖量 在 ３０ ｍｇ以上 即可确诊 。脑脊液 漏孔定 脊液 鼻漏约 占闭合性颅脑损伤 的 ｌ％～３％，大部分需要手 术进
漏修 复术 ，路径更近 ，疗效更 高 ，优势更 明显 ，自 ２００４年 以来 ，
漏 口的修补 ：将漏 口四周 肉芽 刮除干净 ，适 当扩 大漏 口，去
我科经鼻 内镜修补脑脊液鼻漏 １３例 ，取得满意疗效 。现报道如 除漏 口周 围黏膜约 ５ ｉｎ＿ｒｔｌ，保持漏 口创缘 的新鲜 。切取肌 肉及筋