胸痛的鉴别诊断与处理ppt课件
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胸痛鉴别诊断及处理ppt课件
急性冠脉综合症
% survival rate
ACS的院前处理
早期除颤
100 80 60 40 20 0 12 34 56 78 minutes to shock
9 10
急性冠脉综合症
ACS的院前处理
院前溶栓
• AHA急诊心脏监护组织、证据评估委员会和 2000年国际指南制定委员会推荐只有内科医生 在场及转运时间≥60分钟时(IIa)才行院外溶 栓治疗
其次是排除低危患者
胸痛总论
胸痛诊断、鉴别诊断及处理
胸痛
胸痛总论
急性冠脉 综合征
主动脉 夹层
病因
胸壁的神经、肌肉、骨骼和胸腔内的脏 器、组织，以及膈肌、膈下部分脏器在 炎症、缺血、外伤、肿瘤、机械压迫、 理化刺激等因素的作用下，都可以引起 胸痛
主要病因大体上包括以下几个方面:
胸痛总论
病因
胸腔内疾病： 心源性胸痛：最常见的是缺血性心脏 病引起的ACS占急性胸痛的大部分其 次是急性纤维素性心包炎
当胸痛的患者出现明显的焦虑、抑郁、唉声 叹气症状时，应想到心脏神经官能症等功能 性胸痛的可能
胸痛总论
必要的体格检查和辅助检查
首先要注意生命体征,包括体温、呼吸、脉搏、 血压 怀疑主动脉夹层时应测四肢血压，注意颈部有 无血管异常搏动，主动脉弓部的夹层可以在胸 骨上窝出现异常搏动 颈静脉充盈或怒张可见于心包压塞、肺栓塞等 引起的急性右心衰
胸痛诊断、鉴别诊断及处理
蚌医一附院 吴晓飞
概述
胸痛是临床工作中最常遇到的问 题，其病因复杂多样，且危险性 存在较大差别，对胸痛患者给予 快速诊断，同时对其危险性给予 准确的评估，并作出及时、正确 的处理，是我们面临的巨大挑战
胸痛总论
% survival rate
ACS的院前处理
早期除颤
100 80 60 40 20 0 12 34 56 78 minutes to shock
9 10
急性冠脉综合症
ACS的院前处理
院前溶栓
• AHA急诊心脏监护组织、证据评估委员会和 2000年国际指南制定委员会推荐只有内科医生 在场及转运时间≥60分钟时(IIa)才行院外溶 栓治疗
其次是排除低危患者
胸痛总论
胸痛诊断、鉴别诊断及处理
胸痛
胸痛总论
急性冠脉 综合征
主动脉 夹层
病因
胸壁的神经、肌肉、骨骼和胸腔内的脏 器、组织，以及膈肌、膈下部分脏器在 炎症、缺血、外伤、肿瘤、机械压迫、 理化刺激等因素的作用下，都可以引起 胸痛
主要病因大体上包括以下几个方面:
胸痛总论
病因
胸腔内疾病： 心源性胸痛：最常见的是缺血性心脏 病引起的ACS占急性胸痛的大部分其 次是急性纤维素性心包炎
当胸痛的患者出现明显的焦虑、抑郁、唉声 叹气症状时，应想到心脏神经官能症等功能 性胸痛的可能
胸痛总论
必要的体格检查和辅助检查
首先要注意生命体征,包括体温、呼吸、脉搏、 血压 怀疑主动脉夹层时应测四肢血压，注意颈部有 无血管异常搏动，主动脉弓部的夹层可以在胸 骨上窝出现异常搏动 颈静脉充盈或怒张可见于心包压塞、肺栓塞等 引起的急性右心衰
胸痛诊断、鉴别诊断及处理
蚌医一附院 吴晓飞
概述
胸痛是临床工作中最常遇到的问 题，其病因复杂多样，且危险性 存在较大差别，对胸痛患者给予 快速诊断，同时对其危险性给予 准确的评估，并作出及时、正确 的处理，是我们面临的巨大挑战
胸痛总论
胸痛优秀完整ppt课件
用药指导
向患者详细介绍治疗胸 痛的常用药物，包括使 用方法、剂量、注意事 项等，确保患者正确用 药。
心理干预措施推荐
焦虑与抑郁评估
01
对患者进行焦虑、抑郁等心理状况的评估，了解患者的心理状
态和需求。
心理疏导与支持
02
提供心理疏导服务，帮助患者缓解焦虑、抑郁等负面情绪，增
强治疗信心。
认知行为疗法
03
02
胸痛病因与发病机制
常见病因分析
心血管疾病
如心绞痛、心肌梗死、 心肌炎等，常因心肌缺 血、缺氧或炎症刺激引
起胸痛。
呼吸系统疾病
如肺炎、肺栓塞、气胸 等，由于肺部炎症、缺 血或气体交换障碍导致
胸痛。
消化系统疾病
如食管炎、胃炎、胃溃 疡等，因消化道黏膜受 损或胃酸刺激引起胸痛
。
胸壁疾病
如肋间神经痛、肋软骨 炎、带状疱疹等，直接 刺激胸壁神经或软组织
03
辅助检查与诊断方法
实验室检查项目选择及意义
常规血液检查
了解患者是否存在感染、 贫血等基本情况。
心肌酶谱检测
评估心肌损伤程度，如肌 酸激酶（CK）、肌酸激酶 同工酶（CK-MB）等。
心脏标志物检测
如肌钙蛋白（cTnI/cTnT） 等，用于急性心肌梗死的 早期诊断。
影像学检查技术应用
X线胸片
初步排除肺部疾病引起的胸痛。
心理调适
关注患者心理变化，提供心理支持和 辅导，帮助患者缓解焦虑、抑郁等不 良情绪，保持积极乐观的心态。
适量运动
根据患者身体状况和兴趣爱好，制定 个性化的运动方案，如散步、慢跑、 太极拳等，以提高心肺功能和免疫力 。
定期随访和效果评价
定期随访
向患者详细介绍治疗胸 痛的常用药物，包括使 用方法、剂量、注意事 项等，确保患者正确用 药。
心理干预措施推荐
焦虑与抑郁评估
01
对患者进行焦虑、抑郁等心理状况的评估，了解患者的心理状
态和需求。
心理疏导与支持
02
提供心理疏导服务，帮助患者缓解焦虑、抑郁等负面情绪，增
强治疗信心。
认知行为疗法
03
02
胸痛病因与发病机制
常见病因分析
心血管疾病
如心绞痛、心肌梗死、 心肌炎等，常因心肌缺 血、缺氧或炎症刺激引
起胸痛。
呼吸系统疾病
如肺炎、肺栓塞、气胸 等，由于肺部炎症、缺 血或气体交换障碍导致
胸痛。
消化系统疾病
如食管炎、胃炎、胃溃 疡等，因消化道黏膜受 损或胃酸刺激引起胸痛
。
胸壁疾病
如肋间神经痛、肋软骨 炎、带状疱疹等，直接 刺激胸壁神经或软组织
03
辅助检查与诊断方法
实验室检查项目选择及意义
常规血液检查
了解患者是否存在感染、 贫血等基本情况。
心肌酶谱检测
评估心肌损伤程度，如肌 酸激酶（CK）、肌酸激酶 同工酶（CK-MB）等。
心脏标志物检测
如肌钙蛋白（cTnI/cTnT） 等，用于急性心肌梗死的 早期诊断。
影像学检查技术应用
X线胸片
初步排除肺部疾病引起的胸痛。
心理调适
关注患者心理变化，提供心理支持和 辅导，帮助患者缓解焦虑、抑郁等不 良情绪，保持积极乐观的心态。
适量运动
根据患者身体状况和兴趣爱好，制定 个性化的运动方案，如散步、慢跑、 太极拳等，以提高心肺功能和免疫力 。
定期随访和效果评价
定期随访
胸痛ppt课件完整版
重要性
胸痛可能是严重疾病的早期表现，及时预防和治疗有助于降低疾病风险。
02 常见胸痛疾病介 绍
急性心肌梗死
病因
临床表现
冠状动脉粥样硬化、斑块破裂、血栓形成 等导致心肌缺血坏死。
突发、剧烈而持久的胸骨后疼痛，可波及 心前区，可放射至左肩、左臂内侧达无名 指和小指，或至颈、咽或下颌部。
诊断依据
治疗原则
观察患者一般情况，如神志、面色、呼吸等，重点检查心肺 听诊、血压、心率等生命体征，以及胸壁压痛、水肿等局部 体征。
实验室检查项目选择及意义解读
常规实验室检查
包括血常规、尿常规、生化检查 等，有助于评估患者全身状况及
排除相关疾病。
心肌酶学检查
如肌酸激酶同工酶（CK-MB）、 肌钙蛋白（cTnI/cTnT）等，对急 性心肌梗死等心血管疾病有重要诊 断价值。
典型临床表现、心电图特征性改变和实验 室检查发现。
尽快恢复心肌的血液灌注，到达医院后30 分钟内开始溶栓或90分钟内开始介入治疗 。
肺栓塞
病因
内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支所致肺循环障碍。
临床表现
不明原因的呼吸困难及气促、胸痛、晕厥、烦躁不安、惊恐甚至濒死 感。
诊断依据
临床表现、D-二聚体检测、心电图、胸部X线片、超声心动图、CT肺 动脉造影等。
非药物治疗方法介绍及效果评估
治疗方法
包括心理治疗、物理治疗、中医治疗等。心理治疗可帮助患者缓解焦虑、抑郁等不良情绪，物理治疗如热敷、按 摩等可缓解疼痛，中医治疗则可根据患者体质进行辨证施治。
效果评估
根据患者的具体病情和治疗方法，制定个性化的效果评估方案。一般来说，非药物治疗方法对于慢性胸痛患者具 有一定的辅助作用，但具体效果因个体差异而异。
胸痛可能是严重疾病的早期表现，及时预防和治疗有助于降低疾病风险。
02 常见胸痛疾病介 绍
急性心肌梗死
病因
临床表现
冠状动脉粥样硬化、斑块破裂、血栓形成 等导致心肌缺血坏死。
突发、剧烈而持久的胸骨后疼痛，可波及 心前区，可放射至左肩、左臂内侧达无名 指和小指，或至颈、咽或下颌部。
诊断依据
治疗原则
观察患者一般情况，如神志、面色、呼吸等，重点检查心肺 听诊、血压、心率等生命体征，以及胸壁压痛、水肿等局部 体征。
实验室检查项目选择及意义解读
常规实验室检查
包括血常规、尿常规、生化检查 等，有助于评估患者全身状况及
排除相关疾病。
心肌酶学检查
如肌酸激酶同工酶（CK-MB）、 肌钙蛋白（cTnI/cTnT）等，对急 性心肌梗死等心血管疾病有重要诊 断价值。
典型临床表现、心电图特征性改变和实验 室检查发现。
尽快恢复心肌的血液灌注，到达医院后30 分钟内开始溶栓或90分钟内开始介入治疗 。
肺栓塞
病因
内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支所致肺循环障碍。
临床表现
不明原因的呼吸困难及气促、胸痛、晕厥、烦躁不安、惊恐甚至濒死 感。
诊断依据
临床表现、D-二聚体检测、心电图、胸部X线片、超声心动图、CT肺 动脉造影等。
非药物治疗方法介绍及效果评估
治疗方法
包括心理治疗、物理治疗、中医治疗等。心理治疗可帮助患者缓解焦虑、抑郁等不良情绪，物理治疗如热敷、按 摩等可缓解疼痛，中医治疗则可根据患者体质进行辨证施治。
效果评估
根据患者的具体病情和治疗方法，制定个性化的效果评估方案。一般来说，非药物治疗方法对于慢性胸痛患者具 有一定的辅助作用，但具体效果因个体差异而异。
胸痛的鉴别诊断与处理ppt课件
12天津医科大学第二医 院
• 诊断的基本思路
通过问诊胸痛发作的特点、查体、检查等，筛选可能危及生命的 高危患者，剔除低危患者，避免盲目住院，降低医疗费用！
13天津医科大学第二医 院
病史询问
• 疼痛特点
– 性质，部位，放射部位、范围及严重程度 – 发作急缓及持续的时间和频率
• 伴随症状
– 呼吸困难，出汗，晕厥，焦虑，黑曚 – 咳嗽，咽痛，发热/寒战
及纵膈病变
17天津医科大学第二医 院
（5）心前区、胸骨后或剑突疼痛放射至左肩、左臂 内侧→心绞痛；含服NG或休息后无缓解→AMI；
（6）剧烈胸痛向下腹部、腰部及两侧腹股沟转移→ 主动脉夹层；
（7）一侧胸痛→自发性气胸、肺梗死； （8）呼吸或咳嗽时胸痛加重→胸膜炎。
18天津医科大学第二医 院
初步检查
• 既往病史：
_ 糖尿病，高血压，血脂紊乱，吸烟， _ 心绞痛或PCI史， _ GERD症状或病史? _ 肌肉骨骼症状或相关病史?
• 诱因：
– 劳累、体位、呼吸、情绪
14天津医科大学第二医 院
诊断依据与鉴别
1. 患病年龄
（1）青壮年：自发性气胸、结核性胸膜炎、心肌炎、风 心病等； （2）＞40y：应注意UA、AMI及肺癌等。
20天津医科大学第二医 院
（1）胸痛患者新出现心脏杂音→急性乳头肌缺血 （2）长期存在心脏杂音→心脏瓣膜病、主动脉狭窄、肥厚
型心肌病； （3）胸痛患者双上肢血压差值＞30mmHg →主动脉夹层； （4）出现心包摩擦音→心包炎可能； （5）合并脉压减小、奇脉、颈静脉充盈怒张→ 缩窄性心包
胸痛的鉴别诊断
概述
• 胸痛是门急诊常见主诉
– 20%~30% 急诊室患者 – 20%门诊患者
• 诊断的基本思路
通过问诊胸痛发作的特点、查体、检查等，筛选可能危及生命的 高危患者，剔除低危患者，避免盲目住院，降低医疗费用！
13天津医科大学第二医 院
病史询问
• 疼痛特点
– 性质，部位，放射部位、范围及严重程度 – 发作急缓及持续的时间和频率
• 伴随症状
– 呼吸困难，出汗，晕厥，焦虑，黑曚 – 咳嗽，咽痛，发热/寒战
及纵膈病变
17天津医科大学第二医 院
（5）心前区、胸骨后或剑突疼痛放射至左肩、左臂 内侧→心绞痛；含服NG或休息后无缓解→AMI；
（6）剧烈胸痛向下腹部、腰部及两侧腹股沟转移→ 主动脉夹层；
（7）一侧胸痛→自发性气胸、肺梗死； （8）呼吸或咳嗽时胸痛加重→胸膜炎。
18天津医科大学第二医 院
初步检查
• 既往病史：
_ 糖尿病，高血压，血脂紊乱，吸烟， _ 心绞痛或PCI史， _ GERD症状或病史? _ 肌肉骨骼症状或相关病史?
• 诱因：
– 劳累、体位、呼吸、情绪
14天津医科大学第二医 院
诊断依据与鉴别
1. 患病年龄
（1）青壮年：自发性气胸、结核性胸膜炎、心肌炎、风 心病等； （2）＞40y：应注意UA、AMI及肺癌等。
20天津医科大学第二医 院
（1）胸痛患者新出现心脏杂音→急性乳头肌缺血 （2）长期存在心脏杂音→心脏瓣膜病、主动脉狭窄、肥厚
型心肌病； （3）胸痛患者双上肢血压差值＞30mmHg →主动脉夹层； （4）出现心包摩擦音→心包炎可能； （5）合并脉压减小、奇脉、颈静脉充盈怒张→ 缩窄性心包
胸痛的鉴别诊断
概述
• 胸痛是门急诊常见主诉
– 20%~30% 急诊室患者 – 20%门诊患者
胸痛的鉴别诊断ppt课件
急性冠脉综合征（ACS） 主动脉夹层 肺栓塞（PE） 张力性气胸
胸痛的鉴别诊断
7
胸痛的鉴别诊断
8
急 性 胸 痛 诊 断 流 程
胸痛的鉴别诊断
9
鉴别流程
(1) 判断病情, 稳定生命体征 (2) 获取病史和体征; (3) 针对性的辅助检查; (4) 明确病因的立即针对性的治疗; (5) 对不能明确病因的,留院观察。
15
胸痛的鉴别诊断
16
STEMI：ST段弓背向上抬高，CK-MB升
高2倍以上，cTnT或cTnI阳性。
NSTEMI：有持久的胸痛，ECG无ST段抬
高，但CK-MB升高2倍以上，
cTnT或cTnI阳性。
UA：ECG无ST段抬高，CK-MB可升高，
但不超过正常值高限的2倍，cTnT
或cTnI阴性。
胸痛的鉴别诊断
胸痛的鉴别诊断
4
急性胸痛鉴别诊断原则
❖ 一是要快速排除最危急的疾病 ❖ 二是对不能确诊者应常规留观
胸痛的鉴别诊断
5
器官/系统 心脏血管
胸肺
胸痛的鉴别
危重症诊断
急性心肌梗死 急性冠脉综合征 主动脉夹层 心脏压塞
肺栓塞 张力性气胸
急症诊断
不稳定心绞痛 冠状动脉痉挛 变异性心绞痛 心肌炎
气胸 纵隔炎
消化道系统
难、胸膜性胸痛及咯血，不足30%，但具有诊断意义。
胸痛的鉴别诊断
26
肺栓塞
体征 ❖ 呼吸系统：以呼吸急促为最常见 ❖ 循环系统：心动过速；低血压或休克 ❖ 其他：可伴有发热，多为低热，少数病人
有38℃以上
胸痛的鉴别诊断
27
肺栓塞
DVT症状与体征 ❖ 特别下肢DVT，主要表现为患肢肿胀、疼痛
胸痛的鉴别诊断
7
胸痛的鉴别诊断
8
急 性 胸 痛 诊 断 流 程
胸痛的鉴别诊断
9
鉴别流程
(1) 判断病情, 稳定生命体征 (2) 获取病史和体征; (3) 针对性的辅助检查; (4) 明确病因的立即针对性的治疗; (5) 对不能明确病因的,留院观察。
15
胸痛的鉴别诊断
16
STEMI：ST段弓背向上抬高，CK-MB升
高2倍以上，cTnT或cTnI阳性。
NSTEMI：有持久的胸痛，ECG无ST段抬
高，但CK-MB升高2倍以上，
cTnT或cTnI阳性。
UA：ECG无ST段抬高，CK-MB可升高，
但不超过正常值高限的2倍，cTnT
或cTnI阴性。
胸痛的鉴别诊断
胸痛的鉴别诊断
4
急性胸痛鉴别诊断原则
❖ 一是要快速排除最危急的疾病 ❖ 二是对不能确诊者应常规留观
胸痛的鉴别诊断
5
器官/系统 心脏血管
胸肺
胸痛的鉴别
危重症诊断
急性心肌梗死 急性冠脉综合征 主动脉夹层 心脏压塞
肺栓塞 张力性气胸
急症诊断
不稳定心绞痛 冠状动脉痉挛 变异性心绞痛 心肌炎
气胸 纵隔炎
消化道系统
难、胸膜性胸痛及咯血，不足30%，但具有诊断意义。
胸痛的鉴别诊断
26
肺栓塞
体征 ❖ 呼吸系统：以呼吸急促为最常见 ❖ 循环系统：心动过速；低血压或休克 ❖ 其他：可伴有发热，多为低热，少数病人
有38℃以上
胸痛的鉴别诊断
27
肺栓塞
DVT症状与体征 ❖ 特别下肢DVT，主要表现为患肢肿胀、疼痛
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• 急性心包炎/心包填塞、心肌炎 • 食管穿孔/破裂 • 肺循环高血压 威胁的胸痛
(At Least Not Immediately)
• 心肌梗死后综合征
• 支气管炎/肺炎
• 肺癌 • 胸膜炎
“Non Life Threats”：
• •
肋软骨炎
创伤、肌肉拉A伤t /扭Le伤ast
（7）一侧胸部隆起、叩诊鼓音、呼吸音消失→ 气胸？ （8）胸壁局部压痛→外伤、肋软骨炎； （9）胸痛，出现沿神经走行方向分布的疱疹→带 状疱疹 (10)胸痛并上腹部压痛、Murphy征阳性→胆囊炎
.
重要的辅助检查
• 基本项目：
心电图、胸片、血常规、凝血功能
主动脉夹层
纵隔疾病：食管炎、食管裂孔疝
心包炎
胸壁、肌肉、组织疾病：肋软骨炎
二尖瓣脱垂
精神因素：抑郁、焦虑
主动脉瓣狭窄
其他：隔下脓肿、脾梗死
肥厚性心肌病
肺动脉栓塞
.
危及生命的胸痛
• 急性冠脉综合症(ACS) • 急性主动脉夹层 • 肺栓塞(PE) • 张力性气胸
Chest Pain That Can Kill
中国心血管病研究 2011 年 5月第9卷第5期
概述
美国拟诊ACS所致胸痛住院400万例/年
30万 SCD
90万 AMI
约80-90万 UAP
200万 Non-cardiac chest pain
.
目前胸痛诊治中存在的主要问题
• 高危急性胸痛患者就医等时太长 • 低危胸痛患者入院治疗太多、花费太高 • 各种胸痛尤其是ACS的治疗差异太大 • 胸痛规范诊治的平台太少
胸痛的鉴别诊断
概述
• 胸痛是门急诊常见主诉 – 20%~30% 急诊室患者 – 20%门诊患者
• 病因广泛 – 心、肺、消化道、骨骼肌肉、精神心理
• 多学科交叉
.
概述
• 一项来自北京2009年的“急诊胸痛注 册研究”，连续入选北京市17所二 、 三级医院急诊患者5666例
• 胸痛患者占急诊就诊患者的4％，其 中 急 性 冠 脉 综 合 症 患 者 占 27.4 ％ ， 主 动脉夹层占 0.1％,肺栓塞占0.2％， 非心源性胸痛占 63.5 ％
.
全球第一家“胸痛中心”于1981年在美国巴尔
地摩St.ANGLE医院建立，至今美国“胸痛中心” 已经发展到5000余家，成立了“胸痛协会”相关 学术组织。目前全球多个国家，如英国、法国、 加拿大、澳大利亚、德国等国家在医院内设立有 “胸痛中心” 。
胸痛中心的组织构架应包括：EMS、急诊科、心 内科、影像学科（超声心动图、放射医学科、核 医学科）和检验科。
安全、有效、经济的治疗方式势在必行
.
发生机制
化学、物理因素 刺激因子
胸部感觉神经 纤维
痛觉冲动
大脑皮层的痛 觉中枢
肋间神经感觉纤维 支配心脏及主动脉的交感神经纤 维 支配气管及支气管的迷走神经纤 维 膈神经感觉纤维 脊髓后跟传入纤维
痛觉
.
常见病因
心血管源性
非心血管源性
心肌梗死/不稳定性心绞痛 肺部、胸膜疾病：气胸、胸膜炎
2. 胸痛时间
（1）阵发性胸痛→平滑肌痉挛或血管狭
（2）缺血持续性胸痛→炎症、肿瘤、血管栓塞及器 官梗死。
.
3.既往病史
（1）冠心病病史→心肌缺血、损伤； 高血压、高龄、高脂血症、糖尿病、吸烟 →UA、AMI
（2）高血压控制欠佳、伴或不伴动脉粥样硬化、 PCI后→ 急性主动脉综合征，主动脉夹层？
（3） Marfan综合征、梅毒病史→主动脉瘤； （4） 骨科外伤、骨科手术、长期卧床→肺栓塞 （5）尿毒症患者突发胸痛→排除AMI →心包炎？
.
（1）胸痛患者新出现心脏杂音→急性乳头肌缺血 （2）长期存在心脏杂音→心脏瓣膜病、主动脉狭窄
、肥厚型心肌病； （3）胸痛患者双上肢血压差值＞30mmHg →主动
脉夹层； （4）出现心包摩擦音→心包炎可能； （5）合并脉压减小、奇脉、颈静脉充盈怒张→ 缩窄
性心包炎；
.
（6）胸痛伴呼吸困难同时出现异常呼吸音下降 →肺梗死？
• 既往病史：
_ 糖尿病，高血压，血脂紊乱，吸烟， _ 心绞痛或PCI史， _ GERD症状或病史? _ 肌肉骨骼症状或相关病史?
• 诱因：
– 劳累、体位、呼吸、情绪
.
1. 患病年龄
诊断依据与鉴别
（1）青壮年：自发性气胸、结核性胸膜炎、心肌炎 、风 心病等；
（2）＞40y：应注意UA、AMI及肺癌等。
（6）剧烈胸痛向下腹部、腰部及两侧腹股沟 转移→主动脉夹层；
（7）一侧胸痛→自发性气胸、肺梗死； （8）呼吸或咳嗽时胸痛加重→胸膜炎。
.
初步检查
• 重视重要体征
• 检查重点 – 心血管系统 – 呼吸系统 – 消化系统
.
初步检查
应该注意的问题：
双上肢血压 外周血管搏动，奇脉，颈静脉 主动脉瓣关闭不全（主动脉夹层） 心包摩擦音 Beck三联征（静脉压上升、动脉压下降、心脏 收缩减弱） 气管触诊（张力性气胸） 下肢血管检查-DVT/PE
.
• 诊断的基本思路
通过问诊胸痛发作的特点、查体 、检查等，筛选可能危及生命的高危 患者，剔除低危患者，避免盲目住院 ，降低医疗费用！
.
病史询问
• 疼痛特点
– 性质，部位，放射部位、范围及严重程度 – 发作急缓及持续的时间和频率
• 伴随症状
– 呼吸困难，出汗，晕厥，焦虑，黑曚 – 咳嗽，咽痛，发热/寒战
.
4.胸痛部位、 性质、诱发因素
（1）胸壁疼痛→肋骨骨折、肋软骨炎、肋 骨骨质疏松
（2）局部红肿热痛→炎症病变； （3）成簇水疱沿肋间神经分布→带状疱疹 （4） 胸骨后疼痛伴进食或吞咽困难→食管
及纵膈病变
.
（5）心前区、胸骨后或剑突疼痛放射至左肩 、左臂内侧→心绞痛；含服NG或休息后无 缓解→AMI；
Not
Immediately
• 带状疱疹
• 食管疾病
• 腹腔脏器疾病
• 颈胸椎病
• 精神障碍所致胸痛
.
• 临床特点 病种繁多！ 表现各异！
容易漏诊！ 容易误诊！
.
• 胸痛中心的建立
“胸痛中心”是为降低急性心肌梗死 的发病率和死亡率提出的概念，通过多学 科（包括急救医疗系统（EMS）、急诊科 、心内科、影像学科）合作，提供快速而 准确的诊断、危险评估和恰当的治疗手段 ，对胸痛患者进行有效的分类治疗，从而 提高早期诊断，达到减少误诊和漏诊及过 度治疗，以及改善患者临床预后的目的。
(At Least Not Immediately)
• 心肌梗死后综合征
• 支气管炎/肺炎
• 肺癌 • 胸膜炎
“Non Life Threats”：
• •
肋软骨炎
创伤、肌肉拉A伤t /扭Le伤ast
（7）一侧胸部隆起、叩诊鼓音、呼吸音消失→ 气胸？ （8）胸壁局部压痛→外伤、肋软骨炎； （9）胸痛，出现沿神经走行方向分布的疱疹→带 状疱疹 (10)胸痛并上腹部压痛、Murphy征阳性→胆囊炎
.
重要的辅助检查
• 基本项目：
心电图、胸片、血常规、凝血功能
主动脉夹层
纵隔疾病：食管炎、食管裂孔疝
心包炎
胸壁、肌肉、组织疾病：肋软骨炎
二尖瓣脱垂
精神因素：抑郁、焦虑
主动脉瓣狭窄
其他：隔下脓肿、脾梗死
肥厚性心肌病
肺动脉栓塞
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危及生命的胸痛
• 急性冠脉综合症(ACS) • 急性主动脉夹层 • 肺栓塞(PE) • 张力性气胸
Chest Pain That Can Kill
中国心血管病研究 2011 年 5月第9卷第5期
概述
美国拟诊ACS所致胸痛住院400万例/年
30万 SCD
90万 AMI
约80-90万 UAP
200万 Non-cardiac chest pain
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目前胸痛诊治中存在的主要问题
• 高危急性胸痛患者就医等时太长 • 低危胸痛患者入院治疗太多、花费太高 • 各种胸痛尤其是ACS的治疗差异太大 • 胸痛规范诊治的平台太少
胸痛的鉴别诊断
概述
• 胸痛是门急诊常见主诉 – 20%~30% 急诊室患者 – 20%门诊患者
• 病因广泛 – 心、肺、消化道、骨骼肌肉、精神心理
• 多学科交叉
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概述
• 一项来自北京2009年的“急诊胸痛注 册研究”，连续入选北京市17所二 、 三级医院急诊患者5666例
• 胸痛患者占急诊就诊患者的4％，其 中 急 性 冠 脉 综 合 症 患 者 占 27.4 ％ ， 主 动脉夹层占 0.1％,肺栓塞占0.2％， 非心源性胸痛占 63.5 ％
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全球第一家“胸痛中心”于1981年在美国巴尔
地摩St.ANGLE医院建立，至今美国“胸痛中心” 已经发展到5000余家，成立了“胸痛协会”相关 学术组织。目前全球多个国家，如英国、法国、 加拿大、澳大利亚、德国等国家在医院内设立有 “胸痛中心” 。
胸痛中心的组织构架应包括：EMS、急诊科、心 内科、影像学科（超声心动图、放射医学科、核 医学科）和检验科。
安全、有效、经济的治疗方式势在必行
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发生机制
化学、物理因素 刺激因子
胸部感觉神经 纤维
痛觉冲动
大脑皮层的痛 觉中枢
肋间神经感觉纤维 支配心脏及主动脉的交感神经纤 维 支配气管及支气管的迷走神经纤 维 膈神经感觉纤维 脊髓后跟传入纤维
痛觉
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常见病因
心血管源性
非心血管源性
心肌梗死/不稳定性心绞痛 肺部、胸膜疾病：气胸、胸膜炎
2. 胸痛时间
（1）阵发性胸痛→平滑肌痉挛或血管狭
（2）缺血持续性胸痛→炎症、肿瘤、血管栓塞及器 官梗死。
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3.既往病史
（1）冠心病病史→心肌缺血、损伤； 高血压、高龄、高脂血症、糖尿病、吸烟 →UA、AMI
（2）高血压控制欠佳、伴或不伴动脉粥样硬化、 PCI后→ 急性主动脉综合征，主动脉夹层？
（3） Marfan综合征、梅毒病史→主动脉瘤； （4） 骨科外伤、骨科手术、长期卧床→肺栓塞 （5）尿毒症患者突发胸痛→排除AMI →心包炎？
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（1）胸痛患者新出现心脏杂音→急性乳头肌缺血 （2）长期存在心脏杂音→心脏瓣膜病、主动脉狭窄
、肥厚型心肌病； （3）胸痛患者双上肢血压差值＞30mmHg →主动
脉夹层； （4）出现心包摩擦音→心包炎可能； （5）合并脉压减小、奇脉、颈静脉充盈怒张→ 缩窄
性心包炎；
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（6）胸痛伴呼吸困难同时出现异常呼吸音下降 →肺梗死？
• 既往病史：
_ 糖尿病，高血压，血脂紊乱，吸烟， _ 心绞痛或PCI史， _ GERD症状或病史? _ 肌肉骨骼症状或相关病史?
• 诱因：
– 劳累、体位、呼吸、情绪
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1. 患病年龄
诊断依据与鉴别
（1）青壮年：自发性气胸、结核性胸膜炎、心肌炎 、风 心病等；
（2）＞40y：应注意UA、AMI及肺癌等。
（6）剧烈胸痛向下腹部、腰部及两侧腹股沟 转移→主动脉夹层；
（7）一侧胸痛→自发性气胸、肺梗死； （8）呼吸或咳嗽时胸痛加重→胸膜炎。
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初步检查
• 重视重要体征
• 检查重点 – 心血管系统 – 呼吸系统 – 消化系统
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初步检查
应该注意的问题：
双上肢血压 外周血管搏动，奇脉，颈静脉 主动脉瓣关闭不全（主动脉夹层） 心包摩擦音 Beck三联征（静脉压上升、动脉压下降、心脏 收缩减弱） 气管触诊（张力性气胸） 下肢血管检查-DVT/PE
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• 诊断的基本思路
通过问诊胸痛发作的特点、查体 、检查等，筛选可能危及生命的高危 患者，剔除低危患者，避免盲目住院 ，降低医疗费用！
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病史询问
• 疼痛特点
– 性质，部位，放射部位、范围及严重程度 – 发作急缓及持续的时间和频率
• 伴随症状
– 呼吸困难，出汗，晕厥，焦虑，黑曚 – 咳嗽，咽痛，发热/寒战
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4.胸痛部位、 性质、诱发因素
（1）胸壁疼痛→肋骨骨折、肋软骨炎、肋 骨骨质疏松
（2）局部红肿热痛→炎症病变； （3）成簇水疱沿肋间神经分布→带状疱疹 （4） 胸骨后疼痛伴进食或吞咽困难→食管
及纵膈病变
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（5）心前区、胸骨后或剑突疼痛放射至左肩 、左臂内侧→心绞痛；含服NG或休息后无 缓解→AMI；
Not
Immediately
• 带状疱疹
• 食管疾病
• 腹腔脏器疾病
• 颈胸椎病
• 精神障碍所致胸痛
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• 临床特点 病种繁多！ 表现各异！
容易漏诊！ 容易误诊！
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• 胸痛中心的建立
“胸痛中心”是为降低急性心肌梗死 的发病率和死亡率提出的概念，通过多学 科（包括急救医疗系统（EMS）、急诊科 、心内科、影像学科）合作，提供快速而 准确的诊断、危险评估和恰当的治疗手段 ，对胸痛患者进行有效的分类治疗，从而 提高早期诊断，达到减少误诊和漏诊及过 度治疗，以及改善患者临床预后的目的。