血栓性冠脉病变的处理策略
冠状动脉钙化病变的处理策略及操作技巧
术者的经验及技术水平 手术室条件设备（切割球囊，IABP,带膜支架，旋磨，心包穿刺。。。） 医院配套（心脏外科）
叶尼窑侥叶郑面懒臃抠功劣某暇备迈钻阻示卢昌锦阑搁服胯宙晚消多耿桔冠状动脉钙化病变的处理策略及操作技巧冠状动脉钙化病变的处理策略及操作技巧
介入治疗禁忌：左主干严重狭窄及钙化；全程弥漫钙化；严重钙化及成角 不推荐介入治疗：小血管；心功能不全时非梗死相关血管；钙化病变处有大分支 谨慎进行介入治疗
内容提纲
钙化病变病理特点及临床分型 钙化病变介入治疗特点及风险 钙化病变介入治疗策略 钙化病变介入治疗操作技巧
吕漳沼同碾戳畜潦埂呼抨也桃寺标冉鸳沸蛆稠脓鸡胳差师节廓踞苗是夷虫冠状动脉钙化病变的处理策略及操作技巧冠状动脉钙化病变的处理策略及操作技巧
钙化病变的病理学特点
动脉粥样硬化过程中的钙质沉积，钙化部位质硬，易碎，少有滋养血管，平滑肌细胞减少，纤维化重，病变部位钙化呈不均一形分布 不透或少透X光线，表现为不规则阴影
钙化病变造影征象
汕诉只它茵俭吏压肆声豫赴费锣惭驴娃尸般孕皆肮喳酒狸识终守费盟小月冠状动脉钙化病变的处理策略及操作技巧冠状动脉钙化病变的处理策略及操作技巧
钙化病变IVUS征象
80°
Superficial
Deep
Deep
奎惰糕果镰让丙旱鼎夯讯堪拽招顾死蛇峪胸躲陪项纸贫汗荤蛙寞驱席捂妄冠状动脉钙化病变的处理策略及操作技巧冠状动脉钙化病变的处理策略及操作技巧
钙化病变的临床分型
范围：局限钙化，弥漫钙化 位置：内膜钙化，外膜钙化，全层钙化 与病变关系：病变前钙化，病变处钙化，病变后钙化 有无成角：成角病变钙化，非成角病变钙化
矮瘪纷粤飘锨拈椒吻舜郊撬孽窃柏褐皂越耘盘咕像卑傲镀镜得笺馁交桌近冠状动脉钙化病变的处理策略及操作技巧冠状动脉钙化病变的处理策略及操作技巧
冠状动脉微血管病变诊断和治疗的中国专家共识和建议
TTDE +++ +++ +++ +++ —
—
+
MCE ++
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SPECT ++
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CAG
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IMR ±
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ICD ±
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+
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+++
（—）=差；（+）=足够；（++）=好；（+++）=非常好
CMVD:coronary microvascular disease, CMD: coronary microvascular dysfunction
CMVD的流行病学
目前尚无大样本人群CMVD发生情况的流行病学资料。 既往小样本临床研究显示，具有心肌缺血症状但冠脉造影显示非阻塞性病变的患者中，
PCI基本流程及规范
PCI基本流程及规范PCI是冠心病治疗的重要手段。
在完成了CAG以及其他对冠脉解剖或功能的侵入性检查后，将获得的冠脉解剖或功能的侵入性检查后，将获得的冠脉病变特征结合患者的临床症状、客观证据以及合并的疾病等情况决定介入治疗的策略。
同时还要考虑手术相关的风险，包括手术并发症以及合并用药所带来的风险（如对比剂肾病、双重抗血小板治疗导致的出血风险等），综合评价风险/获益比。
最后选择合理的技术手段，完成介入治疗。
在此过程中，应将循证医学证据、相关指南与术者经验、患者的意愿进行有机的结合，以期获得最佳的治疗效果。
PCI 的规范更多体现在严格掌握指征、仔细评价手术相关风险并合理应用围手术期药物治疗方面。
一、PCI基本流程（一）PCI适应症对于稳定型心绞痛，PCI的价值主要在于缓解症状。
尽管Courage研究的结果提示：起始介入治疗和起始优化药物治疗策略对于患者远期预后的影响无统计学差异，但是对于已经接受强化药物治疗而仍有心绞痛症状的患者，进行介入治疗仍然是缓解症状、改善生活质量的合理选择。
而对于缺血范围较大的患者，有证据表明与药物治疗相比，PCI可以降低心血管事件的发生率。
因此对于这一部分患者，问题的关键主要是两点：第一，对于改善生活症状这一适应症，优化药物治疗是前提；第二，对于降低心血管事件这一适应症，准确合理的危险分层是关键。
优化的药物治疗应该包括足量的硝酸酯和beta受体阻滞剂，如患者的心绞痛症状仍达到CCS3级以及以上，则需进行PCI。
有较大范围心肌放血的客观证据I A自体冠状动脉的原发病变常规置入支架I A静脉旁路血管的原发病变常规置人支架I A慢性完全闭塞病变IIa C外科手术高风险患者IIa B多支血管病变无糖尿病，病变适合PCIIIa B多支病变合并糖尿病IIb C经选择的无保护左主干病变IIb CNSTE-ACS的PCI指征以及手术时机更为复杂。
其治疗策略取决于危险分层。
根据目前的证据，高危患者倾向于选择早期介入治疗，而低危患者优先考虑早期保守治疗。
临床高危老年慢性冠脉综合征患者抗栓治疗原则、出血风险评估和出血处理
临床高危老年慢性冠脉综合征患者抗栓治疗原则、出血风险评估和出血处理慢性冠状动脉综合征是老年冠心病患者的主要表现类型，患者数量众多，病程长，预后差。
抗栓治疗是冠心病综合管理的重要策略之一，更安全、更合适的抗栓策略对CCS高危老年患者尤为重要。
CCS患者抗栓原则：（1）在开始抗栓治疗之前，应充分评估缺血和出血风险，以确定治疗策略；（2）双联抗血小板治疗（DAPT）或双通道抗栓（DPI）方案用于高缺血风险和无高出血风险的患者；（3）对于血栓形成风险较低和/或出血风险过高的CCS患者，避免强化抗栓治疗。
接受抗栓治疗老年CCS患者出血风险评估老年CCS患者具有高血栓形成风险和高出血风险。
抗栓治疗面临着进退两难的局面。
接受抗栓治疗老年CCS患者的出血风险评估应包括两部分：抗血小板治疗的出血风险评价和抗凝治疗出血风险评价。
使用PRECISE‐DAPT评分评估抗血小板治疗患者的出血风险。
使用HAS‐BLED评分评估抗凝治疗患者的出血风险。
对于不合并房颤或VTE的老年CCS患者，使用PRECISE‐DAPT评分来评估抗血栓治疗出血风险，并根据冠状动脉病变的复杂性制定长期抗栓治疗策略。
对于合并非瓣膜性房颤或VTE的老年CCS患者，使用HAS‐BLED 评分进行出血风险评估，并根据血栓风险评估和冠状动脉病变的复杂性制定长期抗栓治疗策略。
a 复杂的冠状动脉病变包括：多血管病变、三个以上支架、左主干支架置入、双支架置入和支架总长度＞60 mm。
b 如果选择利伐沙班，房颤预防卒中的剂量为20mg或15mg；VTE治疗剂量为：最初3周15mg bid，3周-6个月 20 mg qd，6个月后20mg qd或10mg qd。
出血处理收缩压150-220 mmHg的患者，若无紧急降压治疗的禁忌证，血压可在数小时内降至130-140 mmHg。
对于收缩压 > 220 mmHg患者，应密切监测血压并持续静脉输注药物控制血压，目标收缩压为160 mmHg。
急诊PCI冠脉内血栓的处理策略
IIb/IIIa受体拮抗剂替罗非班的讨论
IIb/IIIa受体拮抗剂在急诊PCI术中的应 用
血小板膜蛋白Ⅱb /Ⅲa受体拮抗剂是目前唯一能在术中使用即 刻起效的对抗无复流的药物，疗效显著。
氯吡格雷和普拉格雷均为前体药物，须在肝细胞色素 P450酶（CYP）作用下代谢为活性代谢产物方可发挥 抑制血小板效应。（氯吡格雷需经两步代谢，普拉格雷 一步代谢。研究显示：普拉格雷30 min 内起效，而氯吡格 雷需2～4 h 起效；普拉格雷比氯吡格雷的抗血小板能力 更为迅速、强大）
替格瑞洛为非前体药物，无须经肝脏代谢激活，药物本 身及代谢产物均有活性，直接作用于P2Y12受体。因 此，它不但可快速强效的抑制ADP介导的血小板聚集， 而且其有效性不受肝脏CYP2C19基因多态性影响。替 格瑞洛除了阻断ADP的激活发挥抗血小板效应外，还可 能具有额外抗血小板作用机制，其较之前的P2Y12受 体拮抗剂具有更强效的抑制血小板聚集作用。
（３）依诺肝素（伴或不伴常规应用ＧＰＩ）可能优于普通肝 素。应监测血小板计数，及时发现肝素诱导的血小板减少症。 （４）磺达肝癸钠增加导管内血栓形成风险，不推荐作为ＰＣ Ｉ时唯一的抗凝剂。
比伐卢定的讨论
在抗凝治疗方面，强调静脉推注比伐芦定并维持至PCI后3～4 h，
可减少急性支架内血栓形成风险。出血风险高的STEMI患者，单独使
远端保护装置
血栓抽吸与远端保护装置
美敦力Export导管
远端保护装置应用简介
1.使用至少大于靶血管直径1mm的滤网装置； 2.有些病变可能需要先预扩张，然后送过器械，但
冠状动脉慢性完全闭塞性病变CTO病变治疗策略进展
冠状动脉慢性完全闭塞性病变CTO病变治疗策略进展冠状动脉慢性完全闭塞性病变（chronic total occlusion，CTO）被定义为冠状动脉粥样硬化管腔狭窄致前向血流完全阻断，病程超过3个月（常根据病史、临床或既往造影结果判断）；而根据冠脉血流TIMI分级又可分为“真性完全性闭塞”和“功能性闭塞”（TIMI血流0级和1级）。
尽管介入治疗器械、技术和术者的不断更新进步，CTO病变仍是冠心病介入治疗领域最大的挑战之一。
1.CTO患者特点及流行病学与非CTO冠心病相比，CTO患者往往年龄更大，更多合并糖尿病，高血压，高脂血症，周围血管疾病及心梗病史。
未诊断或治疗的急性血栓事件常是CTO病变发展的起始，大约?患者心电图相应供血区域存在病理性Q波。
然而大多数（60%）CTO患者，闭塞为管腔狭窄病变慢性进展所致，这一过程中形成的良好的侧支循环，为闭塞血管远端缺血心肌提供血流供应，减少了急性缺血事件的发生。
此外，PCI/CABG术后，支架内及桥血管病变，也可表现为CTO。
近1/4患者无任何症状；有症状的CTO 患者，对中重度缺血耐受性良好，症状亦往往发生较晚，更多的表现为呼吸困难、活动耐量减低、疲乏无力、心悸等，而非典型的心绞痛。
经冠脉造影确诊为冠心病的患者中，16%-52%存在CTO病变；STEMI 患者中约10%合并非梗死相关血管（IRA）的CTO；既往有CABG手术史的患者，CTO的比例更是高达54%-89%。
然而，美国国家心血管病PCI注册中心（NCDR CathPCI registry）2015年的报告显示，CTO人群中仅有12.4%患者行PCI，CTO PCI仅占稳定型冠心病PCI总量的3.8%。
加拿大单中心注册数据显示：CTO患者中仅9%接受了PCI，而34%和57%的患者分别接受了CABG和单纯药物治疗。
2.CTO患者预后不良。
大量研究证明合并CTO的冠心病患者预后不良，CTO是ACS包括STEMI、NSTEMI患者及稳定性冠心病预后不良的独立预测因素。
冠脉介入诊疗及围术期的处理
3 出血和感染风险
采取必要的预防措施，避 免围手术期并发症的发生。
围术期药物治疗的原则和方法
镇痛和镇静药物
使用合适的药物来缓解患者的 疼痛和焦虑感。
抗凝剂和抗血小板药 物
控制血液的凝结和血小板聚集， 预防血栓的形成。
抗心律失常药物
维持正常的心律，预防心律失 常的发生。
围术期并发症的防治措施
1
感染预防
保持良好的卫生和手术器械的无菌性来预防感染。
2
出血控制
合理使用止血带和纱布，定期监测出血情况，及时干预。
3
血管损伤
小心操作，在插入和拔出导管时避免血管损伤。
冠脉介入治疗的效果和并发症风险评估
治疗效果评估
通过冠状动脉造影等检查评估治疗的效果和血管的 通畅程度。
并发症风险评估
根据患者的年龄、疾病状况等因素评估并发症的风 险。
通过诊断确定的病变可以 及时进行介入治疗，避免 病情进一步恶化。
3 改善生活质量
冠脉介入治疗可以有效改 善患者的血液循环及相关 症状，提高其生活质量。
冠脉介入治疗的原理和方法
导管插入
通过导管插入患者的冠状动脉，以Leabharlann 进行治疗和 检查。支架植入术
将金属支架放置在血管内，以维持血管的通畅和 稳定。
血管成形术
结论和展望
冠脉介入治疗是一种有效治疗心血管病的方法，但仍需更多研究和改进，以 提高治疗效果和减少并发症的风险。
使用特殊的导丝和球囊来扩张狭窄的血管，恢复 正常的血液流动。
其他治疗方法
根据患者的具体情况，可能会选择使用药物、射 频消融等其他治疗方法。
围术期管理的重要考虑因素
1 镇痛与镇静管理
确保患者舒适和安全，同 时维持必要的协调和反应 能力。
冠状动脉复杂病变的介入治疗策略
受外科手术的冠脉复杂病变宜施行介入治疗。
１ 常用介 入治疗 方 法简 介 临床 上根据不 同的冠 脉病变 形态选 用 不同 的介
入治疗方法或多种方法并用， 是提高成功率的关键 。 目前常用的方法有 以下 几种。①Ｐ ＇Ａ： 单纯球 Ｉ Ｃ 是 囊扩张的方法 ， 治疗简单 ， 费用低 ， 成功率高， 是最基 本 的治疗 方法 ， 用 于局 限 性 、 适 非偏 心性 、 血管 病 小
变 以及支 架植入 前 的预 扩张 。单 纯球 囊 扩张后残 留
磨成形术（ ｏ ｂ ｔｒ： Ｒ ｔ ｌ ｏ）是通过一个高速旋转的球形 ａａ 钻 头将硬 化钙 化组织 研磨 成极 细微粒 使血 管 内腔扩
大成形 。旋磨 术适 用于钙 化病 灶 ， 口处 病变 、 开 长段 血管病变 等 ，旋 磨 后 可 获 得钻 头 ７ ％ ～８ ％的 内 ０ ０ 腔． 因此 对粗 大血管 的 治疗 多 需 辅 以球 囊 扩 张 或支 架置人 等措 施 。过 多 的微粒 可引起 不 同程度 的远端 微小动 脉 的栓塞 。
撕 裂 ， 支架 置入相 比再 狭窄 率也高 。② 切割 球囊 ： 与
是将 ３ 个微小刀片纵 向附着在球囊上， 当球囊扩张
时刀片可 对血 管 内膜 切 割 ３条 裂 缝 ， 原来 球 囊 扩 使 张 引起 的血 管 内膜 的无 规律 撕 裂 变 成 有规 病变相同的成 功率 ， 术中的安全性更高， 并发症和再狭窄率也明显
降低 。 冠 脉 复杂 病 变 是指 多 支 病变 、 性 完全 闭塞性 慢 病变 、 分叉处 病变 、 保 护 左 主 干病 变 、 漫 性 病变 无 弥 以及支 架 内再狭窄 等 。这些 特殊形 态 的病 变在介 入 治疗上有 着一 定 的 技术 难 度 ， 采 取介 入 治 疗 还 是 是 外科搭桥 手术 （ Ａ Ｇ）需 要全 面 权衡 患者 的 各种 ＣＢ ， 因素。Ｐ Ｃ 和 Ｃ Ｇ各 有 优 点 和不 足 ， Ｔ Ａ创 ＴＡ ＡＢ Ｐ Ｃ
冠脉分叉病变支架术式
分叉病变双支架术式介绍冠脉分叉病变并非少见,约占所有PCI的10％~15％。
与非分叉病变比较，分叉病变PCI成功率低，手术并发症明显增加，围术期心肌梗死增加，远期再狭窄发生率显著增高.在BMS时代，分叉病变PCI再狭窄率甚至高达60%。
即便进入DES时代，临床和造影再狭窄率仍居高不下，而且双支架技术是支架内血栓的重要危险因素.多个临床研究显示，采用单支架或Provisional策略处理分叉病变，其效果优于双支架策略。
但是，并非所有分叉病变均适合单支架策略。
对于边支血管直径≥2。
5 mm,边支开口病变负荷重且涉及近段5 mm 以上,边支难于再次进入的情况下，包括Medina分型（1，1，1）、（0,1,1）、(1,0,1）等真性分叉病变，不可避免需要采用双支架策略,以保护边支血管，避免急性闭塞。
一、常用分叉支架术式按照边支开口覆盖情况，主要的双支架术式包括:T或TAP(T and Protrusion）、Crush或mini-Crush、Culotte、SKS(Simultaneous Kissing Stent）（图1）。
T或改良T技术不能保证边支开口的充分覆盖。
标准T技术,先置入边支支架，然后置入主支支架;而改良T技术，则先置入主支支架，然后通过网眼，置入边支支架.TAP技术的要点是边支支架定位时，比标准T技术略为回拉支架，部分突入主支，以确保边支覆盖。
T支架常用于主支和边支夹角大于70度时，能较好的覆盖分支开口。
采用Provisional策略时，常选择此技术。
但是，无论是标准或改良T 支架，还是TAP技术，边支开口残余狭窄和再狭窄问题仍未解决。
在过去10年中，Crush支架技术被广泛采用，包括标准Crush、reverse—Crush、mini—Crush、DK-Crush等。
适用于主支和边支夹角小,且血管直径不匹配。
同步置入主支和边支支架，先扩张边支支架，然后撤出边支球囊和导丝,主支支架挤压边支支架，并进行对吻扩张。
冠状动脉粥样硬化性心脏病患者药物治疗管理路径专家共识
冠状动脉粥样硬化性心脏病患者药物治疗管理路径专家共识抗血小板治疗是治疗冠心病的关键。
如无禁忌证，无论采用何种治疗策略，所有冠心病患者均应启动口服抗血小板药物治疗，且应将长期服用低剂量阿司匹林（75～100 mg/d）作为二级预防，如不能耐受阿司匹林，可换用 P2Y12受体抑制剂（如氯吡格雷或替格瑞洛）。
口服抗血小板治疗策略的制订应个体化，着重权衡以下 3 个方面：疾病状态、血栓及出血风险和手术。
非血运重建慢性冠脉综合征（CCS）患者，建议每日服用阿司匹林 75~100 mg，若不能耐受阿司匹林，建议每日服用 P2Y12受体抑制剂。
对于中高缺血风险且无高出血风险的患者，应考虑阿司匹林联合第2种抗栓药，如氯吡格雷75 mg每日1次或替格瑞洛60 mg每日2次，进行长期二级预防。
非血运重建急性冠脉综合征（ACS）患者，建议双联抗血小板（ DAPT）（阿司匹林联合氯吡格雷或替格瑞洛）至少持续12 个月，除非存在高出血风险或发生出血等其他禁忌证。
高出血风险（如PRECISE‐DAPT≥25分或符合ARC‐HBR 标准）的ACS患者，应给予至少1个月的DAPT。
非血运重建ACS 患者，如出血风险较低或治疗期间无出血并发症，可考虑DAPT 超过12个月，最长至30个月。
对于既往有心肌梗死病史且存在高缺血风险的患者，若12个月内耐受DAPT且无出血并发症，可考虑在阿司匹林基础上给予替格瑞洛 60 mg每日2次的延长DAPT方案，最长可达 36 个月，治疗期间严密监测有无出血情况。
非血运重建冠心病患者的口服抗血小板治疗路径见图1。
高出血风险为PRECISE DAPT评分≥25分或符合ARC-HBR标准，高出血风险因素包括高龄、女性、肾功能不全、慢性心力衰竭、血小板减少或抗血小板治疗后抑制过度、贫血、低体质指数、合用口服抗凝药等；高缺血风险因素包括既往心肌梗死或卒中史、心电图ST 段压低、高龄、肾功能不全、糖尿病、贫血、左心室功能障碍、冠状动脉多支病变、复杂冠状动脉PCI（如左主干、分叉、慢性完全闭塞、弥漫性长病变、仅存冠状动脉）等；A 表示阿司匹林；C 表示氯吡格雷；T 表示替格瑞洛CCS患者冠状动脉旁路移植术（CABG）术后，特别是非体外循环CABG术后，建议给予DAPT治疗，持续12个月。
冠脉钙化病变的处理策略
冠脉钙化病变是心脏病中一种常见的病理变化。这一节将介绍冠脉钙化病变 的定义、病因以及诊断方法，为后续的治疗和预防措施奠定基础。
冠脉钙化病变的定义和病因
1 定义
冠脉钙化病变是指冠状动脉内血管壁发生异常的钙盐沉积，导致动脉变硬、狭窄甚至堵 塞。
2 病因
冠脉钙化病变的主要病因包括高脂血症、高血压、糖尿病、吸烟、肥胖等生活方式和遗 传因素。
严重病例下的最后手段，将病变严重的心脏进行移植。
冠脉钙化病变的预防措施和建议
生活方式管理
均衡饮食、适当运动、减轻心理压力，保持身 心健康。
遵医嘱服药
按照医生的建议，规律服用药物以控制血压和 血脂水平。
定期体检
进行心血管健康检查，及时发现和管理风险因 素。
降低危险因素
戒烟、限制饮酒、控制体重等，减少心血管疾 病的发生。
介入治疗
通过冠状动脉成形术等介入手段，改善冠脉狭窄、 恢复血液流动。
手术治疗
冠状动脉旁路移植手术可以绕过狭窄或堵塞的冠状 动脉，恢复心肌供血。
冠脉钙化病变的药物治疗
1Hale Waihona Puke 他汀类药物控制血脂水平，减少动脉壁的脂质沉积。
2
抗血小板药物
预防血栓形成，减少心肌梗死和中风风险。
3
血压药物
控制血压，减少心脏负荷，延缓狭窄和堵塞的进展。
冠脉钙化病变的介入治疗
冠状动脉成形术
冠状动脉支架植入术 冠状动脉球囊扩张术
通过在狭窄部位插入导管，扩张动脉，恢复血流。
在狭窄部位植入支架，保持血管通畅。 通过充气球囊扩张狭窄的动脉，恢复血液流动。
冠脉钙化病变的手术治疗
1
冠状动脉搭桥术
通过使用另一段血管绕过狭窄或堵塞的冠状动脉，恢复心肌供血。
冠脉介入的三大困惑——再狭窄,血栓和出血并发症 Part1
冠脉介入的三大困惑——再狭窄，血栓和出血并发症 Part1介入心脏病学领域已经发展了40多年，克服了很多挑战。
第一代药物洗脱支架的引入显著降低了再狭窄率，但以晚期支架血栓形成的增加为代价。
长期的抗血栓治疗可降低支架血栓形成的速度，但增加了出血并发症。
尽管第二代药物洗脱支架的出现降低了晚期支架血栓形成的发生率，但其永久性阻止了血管结构和功能的完全恢复，同时也相应地降低了晚期支架失效的风险。
在当前的介入心脏病学时代，支架血栓形成，再狭窄和出血之间的权衡是一个特别复杂的挑战。
在这篇综述中主要强调了支架再狭窄的晚期/极晚期支架血栓形成的主要因素，讨论了支架技术和抗血小板治疗的进展，以进一步改善冠心病患者的治疗。
尽管裸金属支架（BMS）显著减少了球囊血管成形术相关的并发症，减少了急诊冠状动脉搭桥术和再狭窄，但BMS引起了一种严重的现象即支架内血栓形成。
支架内血栓形成（ST）构成经皮冠状动脉介入治疗（PCI）最具灾难性的并发症之一，通常表现为较大范围的ST段抬高型心肌梗塞或心脏性猝死，需要紧急重复PCI。
双重抗血小板治疗（DAPT）以及支架植入技术的改进使这种并发症的发生率减低，特别是减少了早期ST事件（<30天）。
BMS的大量使用揭示了另一个局限性：在PCI术后数月内，支架内的动脉管腔逐渐丢失。
随着病程的延长，支架内再狭窄（ISR）降低了该技术的整体疗效，并需要进行额外的靶病变血运重建（TLR）。
新生内膜增生（NIH）被证明是造成ISR的主要机制，这一发现促进了第一代药物洗脱支架（1G-DES）的出现。
第一代药物洗脱支架在降低ISR方面效果显著，但观察到ST晚期和极晚期血栓形成（分别为> 30天至1年和> 1年）增加，需要提高双重抗血小板治疗（DAPT）的强度和持续时间。
长时间的抗血小板治疗会导致出血并发症的发生率增加。
随着当前第二代DES（2G-DES）的问世，整合了更多生物相容性方向的考量或可生物降解聚合物的应用，不同的药物释放方式，支架梁和设计，同时减少ISR，ST， DAPT时间和出血。
冠脉介入诊疗并发症及其处理
支架血栓形成常表现为胸痛、胸闷、心悸等症状，严重者可 出现急性心肌梗死、心脏性猝死等。处理包括抗凝、抗血小 板等药物治疗，必要时需进行再次介入治疗。
外周血管并发症
总结词
外周血管并发症是冠脉介入诊疗中常见的并发症之一，多因穿刺血管损伤、血管栓塞等原因导致。
详细描述
外周血管并发症常表现为穿刺部位血肿、疼痛、淤血等症状，严重者可出现下肢静脉血栓形成、肢体 缺血坏死等。处理包括局部压迫止血、抗凝、溶栓等治疗，必要时需进行外科手术治疗。
案例四：支架血栓形成的预防与治疗
总结词
支架血栓形成是冠脉介入诊疗后常见的并发 症之一，对患者的心血管疾病预后和生存质 量产生不良影响。
详细描述
支架血栓形成多由于患者未按时服药、生活 习惯不良、手术操作不当等原因导致。预防 上需加强患者的教育和管理，定期随访和监 测患者的血压、血脂等指标，指导其正确服 药和调整生活习惯。治疗上需根据患者的具
冠状动脉穿孔是冠脉介入诊疗中较少见的并发症之一，多因导管或器械操作不当 导致冠状动脉壁穿破。
详细描述
冠状动脉穿孔常表现为胸闷、胸痛、心悸等症状，严重者可出现心脏压塞、急性 心肌梗死等。处理包括立即停止操作、心包穿刺引流、紧急外科手术等。
支架血栓形成
总结词
支架血栓形成是冠脉介入诊疗后常见的并发症之一，多因支 架置入后内膜增生、血栓形成等原因导致。
体情况进行药物或手术治疗。
案例五：外周血管并发症的预防与处理
总结词
外周血管并发症如动脉瘤、血栓形成等，对患者的生活 质量和预后产生不良影响，需积极预防和处理。
详细描述
外周血管并发症的发生与患者的血管基础疾病、手术操 作、药物治疗等多种因素有关。预防上需注意控制患者 的血压、血脂等指标，避免长时间卧床和过度活动等导 致血栓形成的风险因素。处理上需根据患者的具体情况 进行药物或手术治疗。
冠脉多支血管病变患者的危险分层与治疗策略
４６ ３
冠 脉 多支 血 管病 变 患者 的危 险分 层 与 治疗 策 略
王 智谦 ， 韩雅 君
（ １ ． 内蒙古 医科大 学 ２ ０ １ ０级 研 究生， 内 蒙古 呼 和浩特 ２ ． 内 蒙古 自治 区人 民医院 心 内科 ， 内 蒙古 呼 和浩特 ０ １ ０ ０ ５ ９ ； ０ １ ０ ０ １ ７ ）
比ｌ １ ． ７ ％， Ｐ＝０ ． １ ０ ） ； 而 高分 （ ≥３ ３ ） 的患者 ， Ｐ Ｃ Ｉ 组
的 ＭＡＣ Ｃ Ｅ发 生率 显 著 高 于 Ｃ Ａ Ｂ Ｇ组【 】 ． 】 （ ２ ３ ． ３ ％
Ｓ Ｙ ＮＴ ＡＸ研 究 … 是 在 Ｄ Ｅ Ｓ时 代 比较 Ｐ ＣＩ 和
Ｃ Ａ Ｂ Ｇ治疗 冠脉 多支血管 病 变疗 效 的里 程碑 式 的研 究。对 于 复杂病 变患 者血运 重 建策略 的选 择和 预后 的评估具 有 一 定 的指 导 意 义 。Ｓ ＹＮＴ Ａ Ｘ 评 分 是 在 Ｓ Ｙ ＮＴ ＡＸ研 究基础 上建 立起 来 的， 它 是 一种 血 管造 影 工具 ， 用 于 对 冠 脉 病 变 复 杂 性 进 行 分 级 ］ 。 该 评
０ ． ２ ） 。以 Ｓ ＹＮＴ Ｘ 积 分进 行分 层分析 表 明， Ａ 在 ３支 血管病 变 患者 中 ， 中分和 高分 Ｓ Ｙ ＮＴ Ａ Ｘ积 分 者 Ｐ Ｃ Ｉ 组均 显著 高于 Ｃ Ａ Ｂ Ｇ组（ ２ ９ ． ４ ％比 １ ６ ． ８ ％， Ｐ＝
０ ． ０ ０ ３ ； ３ １ ． ４ ％比 １ ７ ． ９ ％， Ｐ ：０ ． ０ ０ ４ ） ， 而 低 分 者 ＭＡ Ｃ Ｃ Ｅ发 生 率 Ｐ Ｃ Ｉ 组与 Ｃ Ａ Ｂ Ｇ组 相 似 （ ２ ５ ． ８ ％比
导丝通过、球囊不能通过
导丝通过、球囊不能通过2020 年导丝通过、球囊不能通过，来自英国PCI 术者的策略（全文）1 导言丌可通过病变是指那些寻丝成功通过而球囊丌能通过的病变。
这些病变具有挑戓性，多见于扭曲、钙化以及慢性完全闭塞（CTO）病变，也是CTO PCI 失败的第二大原因，位于寻丝丌能通过CTO 段之后。
在常规和CTO PCI 中会寻致手术时间延长，放射线和造影剂剂量增加，更降低了手术的成功率。
本文描述一个球囊丌能通过病变由简入繁的流程，并考虑了成本效益。
另外还有一些病变，即使球囊通过，但丌能被扩起来，无法植入支架。
我们描述了这些丌能被扩起病变的处理技巧。
2 球囊不能通过病变2.1 首选策略2.1.1 加强指引寻管支撑使用支撑性好的指引寻管一定程度上决定了手术的成败。
通过选择丌同塑形戒直径较大(7Fr 戒8Fr)的指引寻管，可以增加主动和被动的支撑。
指引寻管深揑也能提供主动支撑，但随着指引寻管尺寸的增加，有潜在寻致夹层和压力嵌顿的风险。
在CTO 戒钙化、扭曲病变PCI，有经验的术者一开始就会使用7Fr 戒8Fr(CTO 病例)的指引寻管。
2.1.2 球囊的选择充分的病变预处理需要一个不冠脉直径1：1 大小的非顺应性（NC）球囊迚行扩张。
如果病变丌能通过，首选外径小的半顺应性(直径0.85－1.5?mm)球囊，外径小，有润滑涂层最好。
例如：1.0?mm Sapphire Pro(Orbus Neisch)、1.2?mm Mini－Trek(Abbott Vascular)、0.85?mm Nano(Vascular Perspectives)、Sprint Legend (Medtronic)、CTO(Acrostak)、Apex Push(Boston Scientific)和Chocolate(Teleflex)球囊。
球囊前后抖动可减少摩擦力，有助于通过病变。
Blimp balloon (Abbott Vascular)球囊是一个新的超小外径球囊已被用于CTO PCI 丌能通过的病变，但目前经验有限。
冠脉支架内血栓的防治策略
（Circ J,2005）
2007.4
ZFLUH @
氯吡格雷
2004年9月发表的美国胸科医师协会（ACCP）PCI抗栓 治疗指南及2005年发表的欧洲心脏病学会（ESC）PCI 治疗指南均已推荐，距PCI治疗前6h以内者予以氯吡 格雷的负荷量为600mg，而超过6h行PCI治疗者氯吡格 雷的负荷量则为300mg。 在药物洗脱支架的年代，由于支架长期暴露在血管腔 内，目前建议延长使用氯吡格雷至术后12个月。
早期血栓形成：30天内
急性：24小时内 亚急性：24小时后
晚期血栓形成：超过1月者
2007.4
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右冠中段支架内急性血栓
2007.4
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左前降支支架内急性血栓
2007.4
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右冠支架内亚急性血栓
2007.4
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对4个随机试验的荟萃分析结果表明，长期予以阿司
匹林治疗可使ACS患者病死率和心肌梗死危险度下降
47%。Βιβλιοθήκη （Am Heart J,2002）
2007.4
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阿司匹林
2002年发表的“中国经皮冠状动脉介入治疗指南”将 阿司匹林作为PCI治疗的常规和基础用药之一。新近 “心血管病治疗指南和建议” 指出介入治疗后的患 者应长期使用阿司匹林100－300mg/d。
2007.4
ZFLUH @
正方观点与证据
2006 ESC会议于9月在西班牙举行。引起本届ESC会议 巨大震动和关注的内容是关于药物洗脱支架安全性的 临床试验荟萃分析（Camenzind和Nordmann）。长期 随访结果表明，与金属裸支架比较，不但没有降低总 死亡率和心肌梗死的预后硬终点，反而有增加这些预 后终点的趋势，并且随访时间越长，这种危险的增加 越明显。这主要由于药物支架植入后远期血栓形成的 风险比金属裸支架增加了15％-35％。更值得注意的 是药物洗脱支架治疗患者中非心脏死亡主要由癌症所 至死亡增加。
中国医师协会冠脉介入培训第3月
中国医师协会冠脉介入培训第3月第3个月答案1、采用三联三通板进行造影剂注射时应当注意什么问题？答：连接紧密；造影前要回抽以排气；注意阀门方向；除了注射造影剂之外其余时间都要保持打开压力通路；推注时候保持注射器尾端在上；推注造影剂注意控制力度、速度。
2、在完成冠脉造影的过程中，医生需要监测的项目都有什么？如何进行监测？答：观察患者的一般情况，包括神志，精神状态，呼吸频率等；通过心电监护检测患者的心电变化、血压、心率、氧饱和度；通过有创血压检测患者导管压力。
3、请问常用的对比剂包括哪几种？各有何特点？答：常用的对比剂有1.离子型单体对比剂，离子型对比剂苯环上1位侧链为羧基盐，在水溶液中可解离成阴离子剂阳离子，单体对比剂指对一个对比剂分子中仅有一个三碘苯环结构，常见有泛影葡胺，异泛影葡胺；2.离子型二聚体对比剂，二聚体对比剂指一个对比剂分子含有两个三碘苯环，如低渗显影葡胺；3.非离子型单体对比剂：非离子型对比剂苯环上1位侧链为酰胺衍生物，在水中不溶解。
如甲泛葡胺，碘普罗胺，碘帕醇，碘海醇，碘佛醇；4.非离子型二聚体对比剂，如碘曲仑，碘克沙醇。
4、何为对比剂肾病？其易患因素包括哪些？如何预防其发生？答：血管内注入碘对比剂24-72小时内，在排除其他病因前提下出现肾功能损伤，即血清肌酐相对基础值升高大于等于25%或绝对升高大于44.2umol/L，可诊断为对比剂肾病。
易患因素：肾功能损害；高龄；糖尿病；心力衰竭；围手术期血流动力学不稳定；肾毒性药物；贫血；肝病等。
预防：1、患者危险性评估；2、对比剂的用量；3、应用等渗或低渗性对比剂；4、水化治疗5、心房利钠肽；6、血液透析；7、有益和中性作用药物，如腺苷受体拮抗剂，他汀类药物，维生素C，前列腺素E1，N-乙酰半胱氨酸，多巴胺，钙通道阻滞剂；8、减少有害药物使用如呋塞米，甘露醇，二甲双胍等。
5、操作“猪尾”导管进行左室造影时应该注意什么？如何评价室壁运动的情况？答：1.排空导管气体；在导丝指引下轻轻送入左心室；导管顶端置于左室中部造影；操作中注意左心室压力曲线；造影体位为右前斜30度；猪尾巴导管方向指向心室，推送导丝使导管跨主动脉瓣进入左室。
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血栓性冠脉病变的处理策略
SAFER试验中 远端保护装置应用对院内及30天MACE事件的影响
卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版
血栓性冠脉病变的处理策略
小结
➢ 桥血管病变干预风险较高 ➢ 溶栓治疗并无获益 ➢ 血栓抽吸治疗可以降低MACE事件 ➢ 远端保护装置对复杂桥血管病变可能获益 ➢ 冠脉内阿昔单抗应用可以降低血栓事件
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血栓性冠脉病变的处理策略
TAPAS一年临床结果
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血栓性冠脉病变的处理策略
心肌呈色分级比较
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血栓性冠脉病变的处理策略
ST段回落率比较
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血栓性冠脉病变的处理策略
血栓抽吸导管
➢ 不同的器械可供选用（Diver, Export,Zeek, 等） ➢ 外形、推送性、通过性、内径以及远端开口不尽相同 ➢ 相互之间没有比较
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血栓性冠脉病变的处理策略
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血栓性冠脉病变的处理策略
正常动脉壁
血管腔
内膜 血管内皮
中膜
内弹性膜 平滑肌细胞
基质蛋白
外弹性膜
卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版
血栓性冠脉病变的处理策略
动脉硬化的脂肪条纹形成
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血栓性冠脉病变的处理策略
血栓性冠脉病变的处理策略
常规治疗 血小板GPⅡb/ Ⅲa受体拮抗剂 血栓抽吸导管的应用 规范化、个体化抗栓治疗
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血栓性冠脉病变的处理策略
常规治疗
➢ 强化抗栓（抗血小板、抗凝）治疗 ➢ 强化抗炎钝化斑块治疗（他汀类药物应用） ➢ 对发病时间窗内的急性ST抬高心肌梗死进行再灌注治疗（溶栓治疗、
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血栓性冠脉病变的处理策略
ON-TIME -2
AMI患者于急救车或基层医院诊断并给予
N=984
ASA + 600 mg 氯吡格雷 +静脉肝素 6/2006-11/2007
安慰剂 Angiogram
转运 PCI center
替罗非班* Angiogram
血栓性冠脉病变的处理策略
随访结果
死亡率
再发心肌梗死率
大血栓病变 小血栓病变
大血栓病变 小血栓病变
卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版血栓性冠Fra bibliotek病变的处理策略
小结
➢ IRA闭塞处大血栓负荷病变或软斑块病变与粗大IRA病变 与心肌组织灌注状态不良的发生呈正性相关
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直接PCI治疗或急诊CABG） ➢ 对于药物保守治疗欠佳或血流动力学、心电学不稳定的非ST抬高急性
冠脉综合征进行早期侵入性诊治等
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血栓性冠脉病变的处理策略
血栓性冠脉病变的处理策略
常规治疗 血小板GPⅡb/ Ⅲa受体拮抗剂 血栓抽吸导管的应用 规范化、个体化抗栓治疗
1 年无事件生存率
open label & double-blind, n = 1.155 P = 0.007
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血栓性冠脉病变的处理策略
STEMI患者急诊PCI中冠脉内应用阿昔单抗可以减少30天临床事件
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血栓性冠脉病变的处理策略
血栓性冠脉病变的处理策略
卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版
卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版
血栓性冠脉病变的处理策略
冠心病分册编写人员名单
主 编 霍 勇 方唯一 编 者 (按姓氏笔画排序)
于 波 于世勇 马长生 马依彤 王乐丰 王伟民 毛 懿 方唯一 石蕴琦 曲新凯 吕树铮 乔树宾 刘 健 杜志民 李 浪 李为民 李占全 李建平 李俭强 杨峻青 杨跃进 沈卫峰 张 钲 张大鹏 陈 明 陈纪言 陈韵岱 周玉杰 郑 杨 洪 涛 钱菊英 高 炜 郭丽君 黄 岚 葛 雷 葛均波 韩雅玲 窦克非 颜红兵 霍 勇 学术秘书 曲新凯
血栓性冠脉病变的处理策略
DES与BMS相比支架的内皮化延迟
AJCC 2006: 48:193-202
卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版
血栓性冠脉病变的处理策略
支架血栓早期停用抗血小板药物的危险因素 ( 6个月内)
Iakovou et al. JAMA. 2005;293:2126.
血栓性冠状动脉病变主要包括急性冠脉综合征（ACS）、支架内 血栓形成（Stent Thrombosis，ST）、以及移植桥血管病变。
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血栓性冠脉病变的处理策略
血栓性冠状动脉病变
急性冠脉综合征（ACS） 支架内血栓形成（Stent Thrombosis，ST） 移植桥血管病变
Tirofiban provisional
PCI
Tirofiban cont’d
*Bolus: 25 µg/kg & 0.15 µg/kg/min infusion
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血栓性冠脉病变的处理策略
30天无事件生存率
Ongoing Tirofiban In Myocardial Infarction Evaluation
微血管粥样斑块破裂出血 及内皮下组织因子暴露
血栓性冠脉病变的处理策略
粥样斑块破裂和血栓形成
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腔内血栓 脂质池 斑块内血栓
血栓性冠脉病变的处理策略
动脉粥样硬化是冠心病病理过程的基础，在冠状动脉纤维斑块和 粥样斑块基础上会继发钙化，斑块溃疡、破裂以及血栓形成，从而表 现为不同的临床综合征。
血栓性冠脉病变的处理策略
STEMI患者急诊PCI中冠脉内应用阿昔单抗不增加出血事件
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血栓性冠脉病变的处理策略
Use of Glycoprotein IIb/IIIa Receptor Antagonists in STEMI
Modified Recommendation
Event free survival
90% 80% 70% 60% 50% 40%
0
Tirofiban Placebo
74.0% 66.7%
P = 0.013 P value 0,012
5
10
15
20
25
30
Time (days)
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血栓性冠脉病变的处理策略
卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版
血栓性冠脉病变的处理策略
一年心源性死亡下降46%
Vlaar Thorax Ctr Lancet 2008
卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版
血栓性冠脉病变的处理策略
EXPIRA 试验9月MACE率比较
卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版
1个月< 晚期血栓 ≤ 1年
晚晚期血栓 > 1年
急性 ≤1天
亚急性
0天
到
>1天 - ≤1个月 >1天
到
>1个月 到
>1年
1天 1个月 1年
急性支架血栓 亚急性支架血栓 晚期支架血栓 晚晚期支架血栓
卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版
Cutlip D et al. Circulation. 2007;115:2344-2351
血栓性冠脉病变的处理策略
急性冠脉综合症的发病机制
卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版
血栓性冠脉病变的处理策略
IRA闭塞处影像学分类
IRA 部分再痛者： 小血栓负荷病变：
大血栓负荷病变： 粗大病变：
(1) I型病变 (2) II型病变 (3) Tapered病变 (4) Tapered-cutoff病变 (5) Cut-off病变 (6) Fade-out病变 (7) Floating-thrombus病变 (8) Dye-stasis病变 (9) Big病变
血栓性冠脉病变的处理策略
血栓性冠状动脉病变
急性冠脉综合征（ACS） 支架内血栓形成（Stent Thrombosis，ST） 移植桥血管病变
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血栓性冠脉病变的处理策略
ARC 对支架血栓的定义
1 month
1 year
早期血栓 ≤ 1 个月
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血栓性冠脉病变的处理策略
急性冠脉综合症的发病机制
斑块破裂＋血栓形成
ST段抬高者： 基础病变常较轻，血栓持续闭塞，“红血栓”、“纤维蛋白血栓”
ST段压低者： 基础病变常较重，血栓断续闭塞，“白血栓”、“血小板血栓”
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