移植相关血栓性微血管病TTP(TMA)2例报道并文献复习
血浆置换成功治疗血栓性血小板减少性紫癜12例报道
Ｅｆ ｉａ ｙ ｏｆｐｌｓ ｘ ｈａ ｇｅ ｉ ｒ ａｔ ｅ ｆｐａ ｉｎｔ ｔ ｈｒ ｆｃ ｃ ａ ｍａ ｅ ｃ ｎ ｎ ｔｅ ｍ ｎｔｏ ｔｅ ｓ ｗｉｈ ｔ ｏｍ ｂ ｔｃ ｔ ｏ ｍｂｏ ｙｔ ｅ ｃ ｐ ｐ ｒ ｏ ｉ ｈｒ ｃ ｏｐ ｎｉ ｕｒ ｕ ａ
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（ 第三 军 医大学 西 南 医院 肾科 ， 庆 ４ ０ ３ ） 重 ０ ０ ８
摘 要 ： 的 观 察 血 浆 置 换 治 疗 血 栓 性 血 小板 减 少 性 紫癜 （ Ｐ 的 疗效 。方 法 １ 目 ＴＴ ） ２例 Ｔ ＴＰ患 者 ， 新 鲜 冰 冻 血 浆 为置 换 以
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5、血栓性微血管病治疗指南解读
血栓性微血管病治疗指南解读(2012)血栓性微血管病(thrombotic microangiopathy, TMA)是一组急性临床病理综合征,主要表现为微血管病性溶血性贫血、血小板减少、微循环中血小板血栓造成器官受累。
常见的疾病为溶血尿毒综合征(hemolytic uremic syndrome, HUS) 及血栓性血小板减少性紫癜 (thrombotic thrombocytopic purpura, TTP)。
其它少见疾病恶性高血压、硬皮病肾危象、妊娠、移植、HIV相关的血栓性微血管病等。
本文对2012年英国血液病学会发布有关TTP以及相应的其它TMA治疗指南进行解读。
1.发病机制TTP罕见发生,发病率为6/百万人,未治疗患者死亡率为90%,在英国半数死亡在发病24小时内死亡,近15年来对于发病机理的研究有了突破性进展,先天性TTP 是由于遗传性血管性血友病因子裂解蛋白酶(ADAMTS13)缺乏,后天获得性TTP是由于抗ADAMTS13抗体产生,导致超大血友病因子多聚体(vWF)产生,形成大量vWF富集型血栓,引起血小板减少、溶血性贫血,心、脑、肾缺血性改变。
2.TTP的诊断TTP的诊断较为困难,可能有其它重叠诊断出现, TTP其特征为经典的五联征,即血小板减少、微血管性溶血性贫血(MAHA)、神经系统症状、肾脏损害和发热。
然而约有35% TTP患者不出现神经症状或体征,肾脏损害和发热并非TTP的主要指标。
修订的标准必须包括血小板减少、微血管性溶血性贫血(MAHA)单独存在,因此临床上出现不明原因的MAHA和血小板减少时也可诊断为TTP。
3.TTP的分类3.1先天性TTP先天性TTP比较罕见,可能是低估了其发病率,临床表型各异,各年龄段皆可出现,发病年龄小者相对较重。
3.1.1新生儿型TTP,患儿可以出现严重的新生儿黄疸,血中出现破碎红细胞,红细胞大小不一。
3.1.2.婴幼儿型TTP,确诊时间偏晚,典型临床表现有血小板减少,MAHA,黄疸,明显的LDH升高,少数儿童可能只有孤立性的血小板减少征。
血栓性血小板减少性紫癜(TTP)病例分享
一、病例特点
女，32岁 主诉：头晕、乏力5天余 现病史：患者5天前出现头昏乏力，伴头痛发热，体温38.3℃，于协和东 西湖医院就诊，查PLT2*G/L，HGB56g/l，予以输注血小板，RBC治 疗。血小板仍持续下降，并出现抽搐一次。伴恶心呕吐咖啡色胃内容物 转入我院。 入院查体：烦躁，重度贫血貌，皮肤可见瘀斑，双肺未闻及啰音。
After receiving plasma exchange, the patient is administered methylprednisolone 1000 mg once daily over approximately 2 h by drip infusion. After the corticosteroid is administered by drip infusion at 1000 mg/day for three consecutive days, the dose should be tapered.
859 724 685 564 487 531 658 823
903 588
2 1
1.88
0
0
0.08
0.05 0.08
6月11日 6月12日 6月13日 6月14日 6月15日 6月16日 6月17日 6月18日 6月19日 6月20日 6月21日 6月22日 6月23日 6月12日 6月13日 6月14日 6月15日 6月16日 6月17日 6月18日 6月19日 6月20日 6月21日 6月22日
激素剂量
High versus standard dose methylprednisolone in the acute phase of idiopathic thrombotic thrombocytopenic purpura: a randomized study
血栓性微血管病(TMA).
TMA的主要发病机制涉及微血管内皮细胞的损伤和遗传易感因素，致病因素包括细菌、内毒素、外毒素、自身抗体、免疫复合物、病毒、药物等，且病因不同其发病机制也不尽相同。
血栓性微血管病（TMA）是一组具有共同病理特征的急性临床病理综合征，主要表现为内皮细胞肿胀脱落、内皮下绒毛状物质沉积和血管腔内血小板聚集形成微血栓、血管腔内栓塞及红细胞碎裂等微血管系统异常。
临床上主要表现为血小板减少、溶血性贫血和微循环中血小板血栓造成的器官受累，其临床表现与TMA 的病变范围和累及不同器官造成的功能障碍有关。
TMA主要包括溶血性尿毒症综合征（HUS）、血栓性血小板减少性紫癜（TTP）、恶性高血压、硬皮病肾危象、妊娠相关的肾脏损害、移植相关的肾脏损害、人类获得性免疫缺陷病毒（HIV）相关肾脏损害、肿瘤/化疗相关肾脏损害等，涉及的临床科室非常广泛，且目前临床误漏诊严重，亟需国内外广大临床医师关注。
下面由北京大学第一医院肾内科于峰副教授为大家全面介绍TMA 的病因、临床表现、肾脏病理特点、治疗及预后等内容。
血栓性微血管病的病因与发病机制细菌感染大肠杆菌（产志贺毒素）腹泻相关HUS（D+HUS）由产志贺毒素（STx）的细菌引起（主要是大肠杆菌O157:H7，占60%）。
细菌通过粪-口途径引起肠道感染，临床表现为腹泻。
细菌黏附在肠道黏膜表面，分泌志贺毒素，后者一旦通过损伤黏膜进入血循环，可迅速与循环中的中性粒细胞结合，到达损伤的靶器官。
由于肾小球内皮细胞上志贺毒素受体表达较高，故此类患者肾脏受累较突出，同时，患者具显著的微血管病性溶血性贫血及血小板减少，因此临床将其命名为溶血性尿毒症综合征。
由于这类患者常伴腹泻，又被称为腹泻相关性HUS或典型HUS，其约占全部HUS的90%。
侵袭性肺炎链球菌侵袭性肺炎链球菌相关的HUS发病机制主要为TF 抗原的暴露。
在正常生理状态下，TF抗原存在于人体红细胞、血小板及肾小球内皮细胞的表面，并被N-乙酰神经氨酸覆盖。
血栓性微血管病(TMA)
TMA的主要发病机制涉及微血管内皮细胞的损伤和遗传易感因素，致病因素包括细菌、内毒素、外毒素、自身抗体、免疫复合物、病毒、药物等，且病因不同其发病机制也不尽相同。
血栓性微血管病（TMA）是一组具有共同病理特征的急性临床病理综合征，主要表现为内皮细胞肿胀脱落、内皮下绒毛状物质沉积和血管腔内血小板聚集形成微血栓、血管腔内栓塞及红细胞碎裂等微血管系统异常。
临床上主要表现为血小板减少、溶血性贫血和微循环中血小板血栓造成的器官受累，其临床表现与TMA 的病变范围和累及不同器官造成的功能障碍有关。
TMA主要包括溶血性尿毒症综合征（HUS）、血栓性血小板减少性紫癜（TTP）、恶性高血压、硬皮病肾危象、妊娠相关的肾脏损害、移植相关的肾脏损害、人类获得性免疫缺陷病毒（HIV）相关肾脏损害、肿瘤/化疗相关肾脏损害等，涉及的临床科室非常广泛，且目前临床误漏诊严重，亟需国内外广大临床医师关注。
下面由北京大学第一医院肾内科于峰副教授为大家全面介绍TMA 的病因、临床表现、肾脏病理特点、治疗及预后等内容。
血栓性微血管病的病因与发病机制细菌感染大肠杆菌（产志贺毒素）腹泻相关HUS（D+HUS）由产志贺毒素（STx）的细菌引起（主要是大肠杆菌O157:H7，占60%）。
细菌通过粪-口途径引起肠道感染，临床表现为腹泻。
细菌黏附在肠道黏膜表面，分泌志贺毒素，后者一旦通过损伤黏膜进入血循环，可迅速与循环中的中性粒细胞结合，到达损伤的靶器官。
由于肾小球内皮细胞上志贺毒素受体表达较高，故此类患者肾脏受累较突出，同时，患者具显著的微血管病性溶血性贫血及血小板减少，因此临床将其命名为溶血性尿毒症综合征。
由于这类患者常伴腹泻，又被称为腹泻相关性HUS或典型HUS，其约占全部HUS的90%。
侵袭性肺炎链球菌侵袭性肺炎链球菌相关的HUS发病机制主要为TF 抗原的暴露。
在正常生理状态下，TF抗原存在于人体红细胞、血小板及肾小球内皮细胞的表面，并被N-乙酰神经氨酸覆盖。
血栓性血小板减少性紫癜TTP(1)
血栓性血小板减少性紫癜TTP(1)
血栓性血小板减少性紫斑病（TTP）是一种罕见但严重的血液疾病。
这种疾病是由于血管内皮细胞上缺乏一种叫做vWFcleaving酶的酶而引起的，从而导致血小板异常聚集，血栓形成和血小板减少。
以下为详细介绍：
1. 疾病的原因
TTP通常与缺乏ADAMTS13（vWFcleaving enzyme）有关，这是一种分解vWF因子并抑制异常血栓形成的酶。
这种酶缺乏会导致vWF因子的异常激活和异常的大量聚集，从而导致血栓形成和血小板减少。
2. 症状
TTP的主要症状包括：
- 紫斑病
- 贫血
- 血小板减少
- 肾功能障碍
- 神经系统障碍，如头痛、肢体麻木和协调失调等。
3. 治疗
TTP的治疗方式主要是通过输注新鲜冰冻血浆来恢复ADAMTS13的水平和纠正出血倾向。
在TTP的早期治疗中，如能够及时发现和采取有效措施，那么治愈率还是很高的。
4. 预防
要预防TTP的发生，可以考虑以下几点：
- 避免暴露于较高危险的因素，如感染、药物过度使用等；
- 保持身体健康，避免暴饮暴食；
- 定期进行体检，特别是严密关注高危族群。
总之，TTP是一种罕见但危险的疾病。
若患者出现上述症状，应及时寻医就诊，并且开始治疗。
预防疾病的发生，做好生活与卫生习惯的调整也非常重要。
血栓性微血管病诊治进展
血栓性微血管病诊治进展【摘要】血栓性微血管病(thrombotic microangiopathy，TMA)是一组急性临床病理综合征。
经典的血栓性微血管病主要指溶血尿毒综合征(hemolytic uremic，HUS)及血栓性血小板减少性紫瘫(thrombotic thrombocytopenic purpura，TTP) 。
虽然血栓性微血管病在病理学上表现类似，但其发病机制复杂，诊断和治疗手段上也不尽一致。
近年来随着对其发病机制的深入研究和理解，其治疗方案也有了日新月异的进步，预后人为改善。
本文拟就血栓性微血管病的诊断和治疗的最新进展作一综述。
血栓性微血管病(thromhotic microangiopathy TMA)是一组急性临床病理综合征，主要表现为微血管病性溶血性贫血、血小板减少、微循环中血小板血栓造成器官受累。
经典的血栓性微血管病主要指溶血尿毒综合征(hemolytic uremic syndrome HUS)及血栓性血小板减少性紫瘫( thromhotic thromhocy-topenic purpura} TTP)。
其它常见的血栓性微血管病，还包括恶性高血压、硬皮病肾危象、妊娠相关、移植相关、免疫缺陷病毒( HIV)相关的肾脏损害及药物相关的血栓性微血管病等。
病理学上主要表现为内皮细胞肿胀、内皮下无定形绒毛状物质沉积和血管腔内血小板聚集形成微血栓、血管腔内栓塞及红细胞碎裂等微血管系统异常。
虽然血栓性微血管病在病理学上表现类似，但其病因复杂多样，发病机制各异，故诊断和治疗方案上也并不一致。
木文就目前血栓性微血管病的发病机制、诊断和治疗的进展作一综述。
1 HUSHUS在临床上主要表现为微血管病性溶血性贫血，血小板减少以及急性肾衰竭三联征。
根据病因学及临床特征等的不同，HUS包括典型HUS，也称腹泻相关型HUS ( diarrhea HUS，D+HUS)，及无腹泻的HUS ( diarrhea negative HUS，D-HUS)，也称不典型HUS (atypical HUS，aHUS)，近年来随着现代遗传学及免疫学技术的发展，在aHUS中又进一步分出一个新的亚类称为DEAP-HUS。
血栓性血小板减少性紫癜
血栓性血小板减少性紫癜－溶血性尿毒症综合征的发病(2008-07-25 23:04:31)标签：ttp hus血液vw因子健康分类：血液病之友血栓性血小板减少性紫癜－溶血性尿毒症综合征的发病机理和病理生理学研究进展关键词：血栓性血小板减少性紫癜；溶血性尿毒症综合征；发病机理；病理生理学血栓性血小板减少性紫癜（TTP）和溶血性尿毒症综合征（HUS）均属于系统性血栓性微血管病（thrombotic microangiopathy，TMA），其特征为血小板减少和微血管病性溶血性贫血（microangiopathic hemolytic anemia，MHA）和动脉微血管床内血小板聚集所致的器官缺血（中枢神经系统和肾脏）[1-10]。
TTP典型表现为Moschcowitz’s五联征：血小板减少、微血管病性溶血性贫血、波动的神经学征象、肾功能衰竭和发热。
溶血性尿毒症综合征（HUS）其特征为Grasser’s三联征，即MHA、血小板减少和肾功能不全。
神经学功能异常主要见于TTP，肾功能异常主要发生在HUS[9]，或认为HUS为肾限性TMA，而TTP则系系统性TMA与全身血液系统异常有关[2]。
TTP和HUS在相当部分病例临床表现重迭，精确区分有时带有随意性和争议，尤其在成人临床和病理学上难以区分，有作者主张作为单一疾患来描述[2－12]。
体质性或先天性TTP是重度VW因子裂解蛋白酶（VWF-CP）缺乏的结果[2-12]，由于ADAMTS－13基因杂合子或纯合子的复合突变，为常染色体隐性遗传，呈。
大多数患者娩出后就有症状。
ADAMTS－13活性重度减低（<正常对照的3％），没有ADAMTS－13的自身免疫复合物，需作换血治疗，亦称为Upshaw－Schulman综合征（USS）[2，3，5，8-12]。
获得性TTP是由于循环中自身抗体抑制ADAMTS－13活性。
大多无任何潜在疾病，系特发性TTP，约占获得性TTP 的33％－57％[9，13，14]，另约43％－66％为继发性TTP，常见病因有自身免疫病、感染、药物、恶性肿瘤、干细胞移植和妊娠等。
肾移植相关血栓性微血管病的诊断及治疗进展
第14卷 第1期2023年1月Vol. 14 No.1Jan. 2023器官移植Organ Transplantation 【摘要】 血栓性微血管病（TMA ）是肾移植术后较为严重的并发症，以血小板减少、微血管溶血性贫血和急性肾损伤为主要特征，可导致移植肾失功甚至受者死亡。
随着我国实体器官移植数量的不断增加，以及对TMA 认识的提高，其相关研究也在逐步深入。
肾移植相关TMA 病因多样，临床表现各异，缺乏特异性的无创检测手段。
多数TMA 的确诊依赖于肾穿刺活组织检查，但由于TMA 多伴随有血小板明显降低，肾穿刺风险较大，明确诊断存在一定困难。
针对肾移植相关TMA ，目前通常使用血浆置换、静脉注射免疫球蛋白以及停用潜在风险药物等综合治疗方式，但总体预后不佳。
本文现就肾移植术后TMA 的分类、肾移植相关TMA 的诊断及治疗做一综述，以期为临床肾移植相关TMA 的诊断和治疗提供参考。
【关键词】 肾移植；血栓性微血管病；非典型溶血尿毒综合征；血栓性血小板减少性紫癜；免疫抑制药；感染；抗体介导的排斥反应；依库珠单抗【中图分类号】 R617，R543 【文献标志码】A 【文章编号】1674-7445（2023）01-0009-07【Abstract 】 Thrombotic microangiopathy (TMA) is a severe complication after kidney transplantation, mainly characterized by thrombocytopenia, microvascular hemolytic anemia and acute kidney injury, which may lead to kidney allograft failure or even death of the recipients. With the increasing quantity of solid organ transplantation in China and deeper understanding of TMA, relevant in-depth studies have been gradually carried out. Kidney transplantation-associated TMA is characterized with different causes and clinical manifestations. Non-invasive specific detection approach is still lacking. The diagnosis of TMA mainly depends on renal biopsy. However, most TMA patients are complicated with significant thrombocytopenia. Hence, renal puncture is a risky procedure. It is difficult to make a definite diagnosis. For kidney transplantation-associated TMA, plasma exchange, intravenous immunoglobulin and withdrawal of potential risk drugs are commonly employed. Nevertheless, the overall prognosis is poor. In this article, the classification of TMA after kidney transplantation, diagnosis and treatment of kidney transplantation-associated TMA were reviewed, aiming to provide reference for clinical diagnosis and treatment of kidney transplantation-associated TMA.【Key words 】 Kidney transplantation; Thrombotic microangiopathy; Atypical hemolytic uremic syndrome; Thrombotic thrombocytopenic purpura; Immunosuppressant; Infection; Antibody-mediated rejection; Ecurizumab肾移植相关血栓性微血管病的诊断及治疗进展李大伟 张明Progress on diagnosis and treatment of kidney transplantation-associated thrombotic microangiopathy Li Dawei, Zhang Ming. Department of Urology, Renji Hospital, School of Medicine, Shanghai Jiao Tong University, Shanghai 200120, China Correspondingauthor:ZhangMing,Email:*******************DOI: 10.3969/j.issn.1674-7445.2023.01.009基金项目：国家自然科学基金（81800657）；中国器官移植发展基金会器官移植专项扶持“菁英计划”（2019JYJH14）作者单位：200120 上海，上海交通大学医学院附属仁济医院泌尿外科作者简介：李大伟，博士，主治医师，研究方向为移植免疫，Email ：*******************通信作者：张明，Email ：*******************·专家论坛·李大伟等．肾移植相关血栓性微血管病的诊断及治疗进展第1期·69·血栓性微血管病（thrombotic microangiopathy，TMA）是一组以微血管血栓形成、溶血性贫血、血小板减少及靶器官功能损伤为主要特征的临床病理综合征，可累及多个器官[1]。
TMA疾病类型、引起疾病因素、发病机制、诊断评估及治疗要点
TMA疾病类型、引起疾病因素、发病机制、诊断评估及治疗要点TMA是一组微血管阻塞性疾病，具有多种病因和致病机制参与，治疗方法和预后也不同，但是TMA具有上述病例共同的病理特征和微血管病性溶血性贫血、血小板减少及器官损害等临床表现。
TMA包括多种疾病类型，主要包括血栓性血小板减少性紫癜（TTP）、溶血性尿毒症综合征（HUS）和不典型溶血尿毒综合征（aHUS）3种疾病，还包括药物介导的TMA以及其他疾病继发引起的TMA，感染、遗传、补体、凝血、药物、代谢等因素均可介导该类疾病发生发展。
因此，TMA还可以分为原发性TMA和继发性TMA两大类，原发性TMA主要包括TTP、HUS和aHUS等，继发性TMA主要由结缔组织病、移植、肿瘤、恶性高血压、妊娠和感染等引起。
发病机制TTP、HUS和aHUS占据了TMA的主要类型，紧接着王迁教授分别介绍了这三种TMA的发病机制。
TTP的发病机制主要与血管性血友病因子（VWF）裂解酶ADAMTS13酶活性缺乏有关，该酶活性缺乏导致VWF不能及时被降解，从而自发结合血小板引起微血管内血栓形成，进而引起微血管病性溶血和相应器官缺血缺氧功能障碍。
其中遗传性TTP是由于ADAMTS13基因突变引起该酶活性缺乏，获得性TTP是由于产生了ADAMTS13抑制物进而引起该酶活性缺乏。
如怀疑该病应做ADAMTS13活性和ADAMTS13抑制物检测。
HUS临床表现和TTP很像，但是ADAMTS13活性和ADAMTS13抑制物通常未见异常，此外该病的肾损害更为明显，它可分为典型HUS即产志贺毒素HUS（ST-HUS）和非典型HUS（aHUS）。
ST-HUS主要是由毒素损伤血管内皮细胞、肾小球系膜细胞和肾小管内皮细胞而引起肾损伤。
aHUS主要是由于补体替代途径抑制因子基因突变、补体效应因子蛋白基因突变或抑制因子H抗体产生引起补体替代途径的过度激活参与发病机制。
诊断与评估TTP诊断有无法解释血小板下降及血管内溶血性贫血，ADAMTS13酶活性下降、ADAMTS13抑制物或IgG抗体存在就可以诊断TTP诊断。
移植相关性血栓性微血管病的肾损害
Ａｌ Ｒ Ｃ Ｏｂｅｔ ｅ Ｔ ｕ ｙｃ ｎｃｐｔｏ ｇ ａ ｆ ｔｒｓ ｎ ｅｈ ｎｓ ｆ ｅ ａ ｉｊｒ ｉ ａｓｌ ． ｌＴ Ａ Ｔ Ｓ ｊｃｉ ：ｏｓ ｄ ¨ ｉ ａｈｌ ｉ ｌｅ ｕｅ ｄｍ ｃａ ｉ ｏ ｎｌｎｕｙ ｎｔ ｎｐａ ｖ ｔ ｏ ｏ ｃ ａ ａ ｍ ｒ ｒ ｎ
・
论 著
・
移植相关性血栓性微血管病的肾损害
陆 敏 ， 邹万忠 ， 张 燕， 王盛 兰 ， 王 薇
（ 北京大学基础 医学院病理学 系， 京 １０ ８ ） 北 ００ ３ ［ 摘 要］ 日的： 探讨移植相关性血栓性微血管病（ｒｎｐａｔｔｎａｓ ｉｅ ｒ ｂｔ ｉ ｏ ｇ ｐｔ ， Ａ Ｔ Ａ） ｔ ｓｌ ａ ｏ． ｏ ａ ｄｔ ｏ ｏｉ ｍ ｃ ａ ｉ ａ ｙ Ｔ ．Ｍ 肾损 ａ ｎ ｉ ｓ ｃ ｔ ｈ ｍ ｃ ｒｎ ｏ ｈ
（ ｅ ａｍｅｔ ｆ ａｈｌ ｙ Ｐ ｋ ｇＵ ｉ ｒｔ Ｓ ｈｏ ｏ ａｉ Ｍ ｄｃｌ ｃｅｃｓ Ｂ ｉｎ ００ ３ Ｃ ｉ Ｄ ｐｒ ｎ ｏ ｔｏ ｇ ， ｅｉ ｎｖ ｓｙ ｃｏｌ ｆ ｓ ｅｉａ Ｓｉ ｅ， ｅ ｉｇ１０ ８ ， ｈｎ ｔ Ｐ ｏ ｎ ｅ ｉ Ｂ ｃ ｎ ｊ ａ）
ｒｏ ｓｉ ｉ ｕ ｍｍｕｎ ｇｏ ｕｌ ｓ ａ ｄ ｃ ｍｐ ｅ ｎ ｓ ｗｅｅ ｎ ｇ ｔ ｅ ｉ ｍｍｕ ｏ ｕ ｒ ｓ ｅ ｔｓａ ｎ ｎ ． Ｌ ｇ ｔｍｉｒ ｓ ｏ ｙ ｏ ｌ ｂ ｉ ｎ ｏ ｌｍｅ ｔ ｒ ｅ ａｉ ｎ ｉ ｎ ｖ ｎ ｆ ｏ ｅ ｃ ｎ ｔｉ ｉ ｇ ｌ ｉ ｈ ｃ ｏ ｃ ｐ ｓ ｏ ｄ ｅ ｄ ｔ ｅｉ ｃ ｌ ｒ ｌ ｅ ａｉｎ ａ ｄ ｓ ｌｉｇ ｏ ｌｍｅ ｕ ａ ａ ｉｌｒ ｎ ｍａ ｌａ ｔ ｒｅ ｈ ｗｅ ｎ ｏ ｌａ ｅｌ ｏ ｉ ｒ ｔｏ ｎ ｗｅ ｌ ｆ ｇｏ ｒ ｌ ｒ ｃ ｐ ｌａ ｙ ａ ｄ ｓ ｌ ｒｅ ｉｓ． ｉｒｇ ｌｒ ｈ ｌ ｐ ｆ ｎ ｒｅ ｕ ａ
TMA血栓性微血管病
志贺毒素介导的 TMA（ST-HUS）
• 病因： 产生志贺毒素的大肠杆菌是牛体内常见的肠
道细菌。志贺毒素与血管内皮细胞、肾系 膜细胞以及上皮细胞上 Gb3 的结合可导致 细胞损伤。志贺毒素同样可以促进细胞活 化、炎症、血栓形成，且可以通过诱导内 皮细胞释放 vWF 因子促进血栓形成。
志贺毒素介导的 TMA（ST-HUS）源自药物介导的 TMA（免疫反应）
治疗： 支持治疗和避免服用此类药物可能是唯一有
效的治疗方案。如果患者症状可能是 TTP 或药物介导的原因不确定，这时可用血浆 置换治疗。
药物介导的 TMA（药物毒性反 应）
病因：
药物介导的肾脏毒性损伤机制有很多，其中， 钙调神经磷酸酶抑制剂（如环孢霉素和他 克莫司）可导致内皮功能障碍、增加血小 板聚集，可能通过抑制前列腺素的分泌来 损伤肾脏。
血栓性微血管病(TMA)
血栓性微血管病(TMA)
• TMA 临床上主要表现为血小板减少、溶血 性贫血和微循环中血小板血栓造成的器官 受累，其临床表现与 TMA 的病变范围和累 及不同器官造成的功能障碍有关
分类
TTP
• 分为遗传性和获得性两类
• 多与血管性血友病因子裂解酶（ADAMTS13） 缺陷有关，遗传性TTP患者多与ADAMTS基因 突变有关，获得性TTP患者是一种免疫功能紊 乱，产生自身ADAMTS13酶抗体。获得性 TTP 的发病率成人远高于儿童，危险因素包括 年龄、种族和性别。
• 血浆输注和血浆置换以及免疫抑制剂治疗效果在本病 中看法不一，在接受抗补体治疗的过程中患者可能复 发。终末期肾脏疾病在此疾病中很常见，4例凝血介 导的 TMA 患儿接受了肾移植，1 例出现复发。
药物介导的 TMA（药物毒性反 应）
造血干细胞移植相关血栓性微血管病PPT课件
汇报人：xxx
2024-01-25
CONTENTS
• 引言 • 临床表现与诊断 • 治疗与预防策略 • 患者管理与教育 • 研究与展望
01
引言
目的和背景
探讨造血干细胞移植（ HSCT）后血栓性微血管病 （TMA）的发病率、危险 因素及预后。
分析HSCT后TMA的临床 表现、诊断标准和治疗方 法。
家属参与心理支持
鼓励家属积极参与患者的 心理支持工作，提供情感 支持和理解，帮助患者建 立积极的心态。
营养与饮食指导
均衡饮食
建议患者保持均衡的饮食 ，摄入足够的蛋白质、脂 肪、碳水化合物、维生素 和矿物质等营养素。
避免刺激性食物
避免食用辛辣、油腻、生 冷等刺激性食物，以免对 胃肠道造成不良影响。
增加膳食纤维摄入
预防措施与建议
高危人群筛查
合理用药
对于存在造血干细胞移植相关血栓性微血 管病高危因素的患者，如高龄、既往血栓 病史等，应进行早期筛查和评估。
在造血干细胞移植过程中，应合理使用抗 凝、溶栓等药物，避免药物使用不当导致 的出血或血栓形成。
饮食调整
定期随访
建议患者保持低盐、低脂、高纤维的饮食 习惯，降低血液黏稠度，减少血栓形成的 风险。
抗炎治疗
应用抗炎药物如糖皮质激素、免疫 抑制剂等，减轻血管炎症，降低血 管通透性，减少微血管病的发生。
非药物治疗
血浆置换
通过血浆置换技术，去除患者体内含有异常免疫球蛋白和凝血因子的血浆，同 时补充正常血浆，以改善血液成分和降低血栓风险。
造血干细胞移植
对于严重或复发的血栓性微血管病患者，可考虑进行造血干细胞移植。通过移 植健康的造血干细胞，重建患者的造血和免疫系统，从根本上治疗疾病。
TTP-TMA
• 处理上与非妊娠患者一样采用血浆臵换。分娩治疗只用于
对血浆臵换无效的孕妇
• 产后HUS
•
产后HUS预后不良，慢性肾损害常见，
透析和输血治疗是必要的支持治疗； 血浆臵换的作用不清楚。
• 抗磷脂综合征（APS）和系统性红斑狼疮（SLE）
抗磷脂抗体、ANA检测。
• 急性妊娠期脂肪肝
早期诊断 • ① ＋② 当患者如出现不明原因的微血管性溶血性贫血和 血小板减少，即使暂时缺乏TTP诊断性试验时，应先拟诊 TTP并开始治疗。
• 血小板减少症＋裂红细胞症＋乳酸脱氢酶↑ 也应初步诊
•
断诊断TTP； HUS? 国内：在成年人表现于TTP相似，处理基本相同。及 早治疗，不必纠缠于二者之间的鉴别。
疾病鉴别 • 特发性血小板减少性紫癜（ITP） • Evans综合征 • PNH • 系统性红斑狼疮 • DIC、溶血尿毒综合征、先兆子痫、HELLP综合症
• 病因诊断
• • • •
药物 自身免疫性疾病 恶性肿瘤 感染：埃希氏大肠杆菌（E. coli），HIV。 由于治疗中会涉及到大量的供者，因此推荐对 每个患者进行乙肝、丙肝和HIV的血清学检测。
• 专科处理 + FFP、血小板 、PE。
分娩是最佳处理选择，通常在24～48小时内取得完全恢 复。产后持续性症状是血浆臵换的一个指征。
• TTP
• 在妊娠中还是极少出现TTP。许多病例是被误诊的。当TTP
在孕期的6～9个月或产后出现时，其诊断变得困难。在缺 乏治疗时，TTP往往是致命的。
• 分娩对母体也不会有作用，因此对TTP和其他妊娠相关性
属蛋白酶家族新成员（a disintegrin and metalloproteinase with thrombospondin type 1 motif, ADAMTS），并被命名为ADAMTS13。
血栓性微血管病(TMA)
TMA的主要发病机制涉及微血管内皮细胞的损伤和遗传易感因素，致病因素包括细菌、内毒素、外毒素、自身抗体、免疫复合物、病毒、药物等，且病因不同其发病机制也不尽相同。
血栓性微血管病（TMA）是一组具有共同病理特征的急性临床病理综合征，主要表现为内皮细胞肿胀脱落、内皮下绒毛状物质沉积和血管腔内血小板聚集形成微血栓、血管腔内栓塞及红细胞碎裂等微血管系统异常。
临床上主要表现为血小板减少、溶血性贫血和微循环中血小板血栓造成的器官受累，其临床表现与TMA 的病变范围和累及不同器官造成的功能障碍有关。
TMA主要包括溶血性尿毒症综合征（HUS）、血栓性血小板减少性紫癜（TTP）、恶性高血压、硬皮病肾危象、妊娠相关的肾脏损害、移植相关的肾脏损害、人类获得性免疫缺陷病毒（HIV）相关肾脏损害、肿瘤/化疗相关肾脏损害等，涉及的临床科室非常广泛，且目前临床误漏诊严重，亟需国内外广大临床医师关注。
下面由北京大学第一医院肾内科于峰副教授为大家全面介绍TMA的病因、临床表现、肾脏病理特点、治疗及预后等内容。
血栓性微血管病的病因与发病机制细菌感染大肠杆菌（产志贺毒素）腹泻相关HUS（D+HUS）由产志贺毒素（STx）的细菌引起（主要是大肠杆菌O157:H7，占60%）。
细菌通过粪-口途径引起肠道感染，临床表现为腹泻。
细菌黏附在肠道黏膜表面，分泌志贺毒素，后者一旦通过损伤黏膜进入血循环，可迅速与循环中的中性粒细胞结合，到达损伤的靶器官。
由于肾小球内皮细胞上志贺毒素受体表达较高，故此类患者肾脏受累较突出，同时，患者具显著的微血管病性溶血性贫血及血小板减少，因此临床将其命名为溶血性尿毒症综合征。
由于这类患者常伴腹泻，又被称为腹泻相关性HUS或典型HUS，其约占全部HUS的90%。
侵袭性肺炎链球菌侵袭性肺炎链球菌相关的HUS发病机制主要为TF 抗原的暴露。
在正常生理状态下，TF抗原存在于人体红细胞、血小板及肾小球内皮细胞的表面，并被N-乙酰神经氨酸覆盖。
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造血干细胞移植相关血栓性微血管病TTP(TMA)2例报道并文献复习华中科技大学同济医学院附属同济医院血液科廖艳华﹡徐金环关军肖毅张义成，武汉 430030摘要目的：探讨移植相关血栓性微血管病(TA-TMA)的临床表现及早期诊断和治疗。
方法：用血浆置换治疗2例TMA同时辅以糖皮质激素和长春新碱等治疗。
结果：一例因血小板未植活并输注血小板无效致颅内出血死亡；一例获得缓解。
结论：TA-TMA的发生与性别、年龄，HLA配型，预处理方案，感染，aGVHD，植入不良，及某些药物等因素有关。
减停环孢素，早期血浆置换辅以长春新碱治疗可能有效。
关键词移植相关血栓性微血管病纤维素–血小板微血栓血浆置换血栓性血小板减少性紫癜(TTP)是以血小板聚集所致的弥散性血栓堵塞微循环的溶血性贫血和血小板减少性出血为临床特征的，并伴有神经精神症状、不同程度的肾损伤和发热的一类血栓性微血管病。
除原发性和遗传性外，常见继发性病因有：自身免疫性疾病，药物过敏，妊娠，感染，器官移植和中毒等。
移植相关血栓性微血管病(Transplantation-associated thrombotic microangiopathyTA-TMA)是骨髓移植术后严重而少见的并发症，不及时治疗病死率达80%---90%。
现报道我院造血干细胞移植术后并发的两例TA-TMA并结合相关文献复习。
1资料与方法1．1一般资料例1，患者，女，45岁，2007年6月20日因“上腹痛伴呕血黑便3天”入住消化科，查白细胞高达105×10,9／L,Hb 54.2g／L，转入血液科，Ph染色体阳性，BCR／ABL融合基因定量阳性，骨髓细胞*作者现工作于建始人民医院，湖北恩施 445300学示：骨髓增生极度活跃，粒系统增生占92%，以中性中晚幼及杆状核粒细胞为主，嗜酸、嗜碱性粒细胞易见。
彩超示:巨脾，肝、胆、胰、腹膜后、双肾、输尿管、膀胱以及心脏未见明显异常，胃镜、肠镜、小肠多排CT均未发现活动性出血征象，胸部CT无异常，巨细胞病毒阴性，抗EB病毒衣壳抗原抗体阴性，乙肝全套、输血全套均阴性。
诊断为慢性粒细胞白血病—慢性期(CML—CP)。
与其胞妹HLA配型六位点相合，血型相合（O→O）Rh+行异基因造血干细胞移植。
移植前全身体检正常，APTT延长最高达112.5秒，凝血因子X：C及XI:C 低于正常分别为68%，46.1%,经输注新鲜冰冻血浆以纠正。
例2，患者，男，15岁，2007年4月因“胸痛伴发热3天”在当地医院确诊为急性淋巴细胞白血病—L2型，经过化疗骨髓象缓解后多次复发，移植前复查骨髓细胞学：原淋占17.2%再次复发。
先后腰穿+鞘注MTX共4次，脑积液未找到幼稚细胞。
2008年1月与其母HLA配型4∕6位点半相合，血型（O→O）Rh+相合，进行半相合异基因造血干细胞移植，供者体检正常。
1.2预处理方案例1移植前采用的是改良BU∕CY预处理方案，即马利兰（BU）1mg／kg.q6h×3d,环磷酰胺（CY）60mg／kg.d×3d, 阿糖胞苷2g／m2×3d,甲环亚硝脲（Me-CCNU）250mg／m2。
例2采用的是CY∕TBI预处理方案即环磷酰胺（ CY）1.8／m2×2d, 阿糖胞苷2g／m2×3d,甲环亚硝脲（MeCCNU）250mg／m2×d,TBI 750 CGy。
预处理期间常规给予水化碱化，美司钠预防出血性膀胱炎并给予护肝、护胃、护心药物治疗。
1.3 移植物抗宿主病（GVHD）的预防及移植后的处理环胞素A移植-1天开始使用，（5-6）mg/kg.d ，CSA被加入100—250ml生理盐水中静脉滴注，维持4小时。
如果有肾功能不全则起始剂量减少。
至胃肠功能恢复，黏膜炎好转且能够口服药物后改为每天分2次口服，维持血药浓度在有效范围内（200—400ng／ml），100天后减量，6个月后停用。
甲氨蝶呤移植后+1天15mg∕m2,+3，+6，+11天10mg∕m2，骁悉据其病情移植前或者移植后1.0g∕d分次服用，连用100天。
ATG（猪）于移植前-4到-1d给药，剂量为30mg ∕kg∕d。
骨髓回输后第2天开始使用G-CSF 250ug∕d,至中性粒细胞＞0.5×109／L,连续3天停药，血小板计数＜20×109／L或者有出血症状者，给予同血型单采辐照血小板输注，血红蛋白＜80g／L，给予红细胞输注。
2结果2.1移植后造血情况恢复例1输注单个核细胞数（MNC）3.8×108／kg,CD34+0.46×106／kg，例2 MNC19.4×108／kg,CD34+5.74×106／kg.例1+13天白细胞开始植活，中性粒细胞0.5×109／L，血小板+30天计数为（1—11）×109／L一直未植活，并且出现血小板输注无效。
例2移植后+12天白细胞、血小板开始植活，中性粒细胞0.5×109／L,血小板（20.4—43.0）×109／L。
+30天行骨髓细胞学检查，例1示：骨髓增生减低，粒：红=6:1，分类中粒系统占计数79.6%，其中原始、早幼粒细胞占5.6%，中性粒细胞分叶核减少仅占1.6%，幼稚阶段比例明显增高，大部分浆内满布毒性颗粒，红系统减少占13.2%，主要为晚幼红细胞，成熟红细胞大小不等，未找到巨核细胞，血小板散在少见。
例2骨髓细胞学示：ALL—L2经治疗后骨髓象完全缓解。
并行HLA 法医学鉴定，例1 STR—PCR医学鉴定患者白细胞DNA已改为供者型，例2骨髓染色体FISH，计数200个间期细胞检测X着丝粒位点均为XX信号。
2.2急性移植物抗宿主病（aGVHD）发生情况例1未出现明显肝脏、皮肤及胃肠道等GVHD的临床表现,例2移植后+8天出现恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，+11天前胸及背部皮肤发红皮疹，考虑aGVHDⅠ度,加用地塞米松2.5mg治疗3天后症状完全缓解。
2.3移植后并发症及转归例1移植后+5天呕血，+6天出现发热T 39.6℃，无畏寒及寒战。
浓茶样小便，尿红细胞（3+），尿蛋白（-），尿白细胞（-），无尿频尿急尿痛，考虑出血性膀胱炎，给予水化、碱化及输注同型辐照血小板，丙种球蛋白，维持水电解质平衡，抗感染等综合治疗，但血小板输注无效，凝血功能正常，肝功能无异常，呕血停止，小便颜色清亮。
+10天查黄胆指数进行性升高，TBIL71.7—83.2mmol／L,DBIL46.0—57.1mmol／L，肝酶正常，肾功能尿素氮和肌酐轻度增高,外周血涂片可见破碎红细胞，coomb,s实验（-）,LDH升高（354.0---572.0U／L），CMV-DNA(可疑)，考虑移植相关性血栓性微血管病(TA—TMA),立即停用环孢素，输注新鲜冰冻血浆10-15ml／kg,一日一次或隔日一次，血浆置换一日一次或隔日一次，置换液2000ml,共12次，甲泼尼龙1—2mg／kg静脉滴注，长春新碱1mg／d(1天)，第5天黄胆开始逐渐消退，+16天血培养为热带念珠菌，先后给予伏立康唑，科塞斯等抗真菌治疗，体温逐渐得到控制。
+27天黄胆指数和肾功能恢复正常，外周血涂片未见破碎红细胞，LDH有下降趋势。
+43天无明显诱因出现头痛头昏，伴呕吐，呕吐物为胃内容物，视物不清，无黑蒙有光感，查看眼底有活动性出血，头颅CT示左侧小脑出血,给予脱水降低颅内压，营养脑神经,输注血小板制剂等对症支持治疗，出血面积扩大形成脑疝经抢救无效而死亡。
例2+17d出现发热T 39℃以上，无畏寒及寒战，肺部CT示左下肺舌叶，右肺中叶感染性病变，先后给予伊曲康唑，两性霉素B抗真菌治疗逐渐好转。
+25d CMV-DNA(+)考虑巨细胞病毒血症给予更昔洛韦抗病毒治疗后转阴。
+49天恶心呕吐，纳差伴腹泻，开始为黄色稀便，后为便中带少许粘液血丝，少尿，尿素氮，肌酐轻度增高考虑急性肾功能衰竭，给予补液、输注血浆、适当利尿、维持水电解质平衡等对症治疗。
+57天皮肤巩膜中度黄染，双下肢皮肤瘀点瘀斑，肝酶正常，胆红素升高(TBIL41.4—93.9mmol／L,DBIL25.9—55.2mmol／L),LDH升高(675.O—940.OU／L)，血红蛋白68.2g／L，血小板下降为10×109／L ，Ret5.87%,coombs实验（-），外周血细胞形态可见到泪滴形，靶形，盔甲形等不规则红细胞及红细胞碎片，考虑移植相关性TMA,停用环胞素，应用甲泼尼龙1-2mg／kg,长春新碱1mg静脉注射，输注新鲜冰冻血浆10-15ml／kg,补充静脉免疫球蛋白，行血浆置换, 置换液2000ml共2天。
+59天腹胀，颜面及双下肢浮肿并出现心慌胸闷，呼吸困难，咳粉红色泡沫痰，双肺可闻及干湿性罗音等急性左心衰表现，给予强心、利尿、扩管、减少血浆用量，适量输注辐照红细胞和血小板制剂等。
心衰纠正，胆红素、肾功能、乳酸脱氢酶、血像逐渐恢复正常，好转出院。
讨论移植相关血栓性微血管病TA-TMA(TTP)是自体或异体（相合不相关或半相合）骨髓造血干细胞异基因移植术后的并发症之一。
大多数研究表明TA-TMA在移植者中发病率为5%【1】。
RHIN等【2】报道131例移植患者中有28例（占21.4%）在移植后46天（中位时间21天—80天）左右发生TTP。
患者中女性稍多且好发于年龄更大者，Crderzo 等【3】把22例移植后有TTP患者与434例无TTP患者进行比较发现患有TTP的病人年龄更大，多为女性。
因此年龄和性别也是其高危因素之一。
有认为非亲缘者或者半相合者造血干细胞移植发生TA—TMA的风险更高。
王恒湘等【4】报道2例单倍体移植术后50天发生TMA，例2亦为半相合骨髓移植患者术后+57天发生TMA。
Roy等【5】报道17例骨髓移植术后发生TTP患者通过与同期骨髓移植患者比较，发现TTP 主要发生于HLA不相关及不匹配骨髓移植，Ⅲ-Ⅳ度GVHD以及严重感染的患者，死亡率高达94%。
骨髓移植前预处理使用化疗或全身照射，在清除残存的肿瘤细胞或异常细胞群的同时引起血管内皮细胞的损坏，释放巨大分子的VWF 多聚体[6] ，半相合移植应用预处理较强，在全身照射和应用环磷酰胺的基础上加用了大剂量的阿糖胞苷，这可能更易引起血管内皮细胞的损伤，移植后又应用了环胞素、甲氨蝶呤在内的多种免疫抑制剂预防aGVHD,在机体血管内皮细胞未及时修复时又应用多种药物，使血小板更易聚集，产生血管内血栓。
由于严重的血管内皮细胞的损伤释放VWF和大分子VWF多聚体（UL-VWF）,而UL-VWF与血小板膜表面的VWF 受体GPⅡb／Ⅲa及GPⅠb／Ⅸ具有更高的结合能力。