非计划再次手术管理制度及流程4.6.8.3
医院非计划再次手术管理制度及流程
医院非计划再次手术管理制度及流程1.引言非计划再次手术是指在病人已经接受过手术之后，因一些特定原因需要再次进行手术的情况。
为了提高非计划再次手术的安全性和效果，医院需要建立一套严格的管理制度和流程来规范非计划再次手术的操作。
本文将介绍医院非计划再次手术管理制度及流程的具体内容。
2.管理制度（1）责任分工：医院应该明确非计划再次手术的责任分工，确保每个相关人员在非计划再次手术过程中承担相应的责任。
包括手术医生、麻醉医师、护士长、手术助理等。
（2）培训和教育：医院应该定期组织相关人员进行非计划再次手术的培训与教育，提高其对非计划再次手术相关知识和操作技术的了解和掌握。
确保相关人员具备执业所需的知识和技能。
（3）标准化操作：医院应制定相关的标准操作程序和操作规范，明确非计划再次手术的操作步骤、操作要求和操作标准。
确保每次非计划再次手术都能按照统一的标准进行。
（4）质量控制：医院应建立一套高效的质量控制体系，包括审核、评价和追踪，检查和纠正可能存在的管理漏洞和问题。
确保非计划再次手术的质量始终处于良好的水平上。
（5）风险管理：医院应定期开展风险评估工作，识别潜在的风险因素，并制定相应的管理措施和应急预案。
确保非计划再次手术的风险得到有效控制。
3.流程（1）手术前准备：医院在接到非计划再次手术的通知后，应立即组织相关人员进行手术前准备工作。
包括确定手术时间、准备手术室、核对手术器械和药品、确认病人的身份等。
（2）手术中管理：医院应明确手术人员的职责和分工，确保非计划再次手术的顺利进行。
手术医生应根据病人实际情况进行手术操作，麻醉医师应根据病人的麻醉需要进行相应的麻醉操作，护士长应负责核对手术器械和药品，手术助理应根据手术医生的要求进行辅助操作。
每个人员都应保持良好的沟通和协作，确保手术的安全和效果。
（3）手术后管理：手术结束后，医院应对手术的情况进行记录和保存，包括手术记录、麻醉记录、药品使用记录等。
同时，医院应加强对病人的术后护理和观察，及时发现并处理术后可能存在的问题。
非计划再次手术管理制度与流程
非计划再次手术管理制度与流程为进一步促进手术科室医疗质量的持续改进、保障医疗安全，做好对非计划再次手术的管理和评价，严格控制非计划再次手术的发生率，特制定本制度。
非计划再次手术释义非计划再次手术是指在同一次住院期间因各种原因导致患者需进行计划外再次手术，原因分为医源性因素即手术或特殊诊治操作造成严重并发症必须施行再次手术，非医源性因素即由于患者病情发展或出现严重术后并发症而需要进行再次手术。
非计划再次手术上报与审批流程2.1 非计划再次手术实施电子上报制度，医生在提交手术申请单前必须填写“计划内再次手术”的选项，未勾选“计划内再次手术”选项，且同一次住院期间进行二次手术的，视为非计划再次手术。
2.2 择期非计划再次手术的科室由科主任或科副主任（医疗组组长）组织全科讨论，必要时进行全院大会诊或多学科讨论（NDT），讨论内容包括病情评估、手术风险评估、手术方案、手术应急处置预案、术后处置方案等内容，记录在术前讨论记录中。
2.3 实施非计划再次手术的科室必须在主动填写《非计划再次手术上报表》，由科室主任或副主任（医疗小组组长）审核后上报医务部审核备案。
急诊手术术前报告医务部值班人员，术后 24 小时内通过系统上报医务部。
2.4 非计划再次手术瞒报和漏报的，按照《医疗质量与安全奖惩办法》相应条款进行处罚。
2.5 手术科室做好患者与家属的沟通工作，对于沟通存在障碍的，申请见证员进行第三方术前见证谈话，避免医疗安全隐患。
3.安全监管工作流程3.1 非计划再次手术作为三级甲等医院评审的重要质控指标，医务部负责非计划再次手术的审批工作；3.2 医务部组织医学专家进行非计划再次手术病历的检查，并由专家出具分析意见；3.3 医务部按季度对非计划再次手术进行质量点评，下发整改通知书，责令临床科室进行限期整改，并将整改分析表上交医务部留档。
3.4 手术科室科主任（负责人）每季度组织非计划再次手术的病历与质控分析会，并记录在质管医师手册中，医务部负责抽查。
医院非计划再次手术管理制度与流程
医院非计划再次手术管理制度与流程概述：非计划再次手术是指在术后一段时间内，由于各种原因需要再次进行手术的情况。
为了确保手术安全，提高手术效果，医院应建立非计划再次手术管理制度与流程。
一、制度建立1.明确制度的目标和意义：制定非计划再次手术管理制度的目标是规范术后评估及措施，提高手术质量，减少术后并发症。
2.制定制度的范围和适用人群：明确适用于该医院的非计划再次手术管理制度，确定适用人群为所有需要再次手术的患者。
3.明确制度的具体内容：包括术后评估、手术决策、手术准备、手术实施、术后随访和管理等。
4.制定制度的责任和权限：明确各级医务人员在非计划再次手术管理中的责任和权限。
5.制定制度的宣传和培训计划：将制度内容宣传给全体医务人员，并进行相关培训，确保全体医务人员理解并落实制度。
二、流程设计1.术后评估：术后评估包括患者病情评估、术后并发症风险评估、手术效果评估等。
评估结果是再次手术决策的重要依据。
2.再次手术决策：根据术后评估结果，由主治医生与团队成员共同决策是否需要再次手术，并与患者及家属进行充分沟通。
3.手术准备：根据再次手术决策，进行手术准备工作，包括患者体格检查、术前评估、术前准备、手术器械及设备准备等。
4.手术实施：手术实施过程中，应特别注意手术部位清洁、手术操作规范等，确保手术操作安全。
5.术后随访和管理：对于再次手术后的患者，应进行详细的术后随访和管理，包括术后并发症的观察和处理等。
三、具体要求1.医务人员要具备专业知识和技能，能够准确评估患者的术后状况，并根据评估结果进行决策和处理。
2.医务人员要严格按照制度要求和流程进行操作，不能私自决定再次手术，应与团队成员进行充分讨论和共识。
3.手术室要严格控制手术台次和手术环境，确保手术操作的质量和安全性。
4.在术后管理中，应特别重视术后并发症的预防和处理，积极采取相应的措施和治疗方案。
5.对于再次手术后的患者，要及时跟进并进行术后随访和管理，及时掌握手术效果和术后并发症情况。
非计划再次手术管理制度(4.6.8.3)
月非计划再次手术管理制度为进一步加强我院手术治疗管理，促进手术科室医疗质量的持续改进，保障医疗安全，做好对非计划再次手术的管理和评价，降低非计划再次手术的发生率，制订本制度。
1. 非计划再次手术是指在同一次住院期间，因各种原因导致患者需进行计划外再次手术，原因分为医源性因素，即手术或特殊诊治操作造成严重并发症必须施行再次手术；以及非医源性因素，即由于患者病情发展或出现严重术后并发症而需要进行再次手术。
2. 非计划再次手术由医务科管理，医务科负责对再次手术病例的监控，组织再次手术调查、评估、干预等工作。
手术室、各手术科室实行非计划再次手术登记管理。
3. 各手术科室必须严格执行《围手术期管理制度》及《手术分级管理制度》，术前应做好患者病情、手术指征及手术风险的全面评估。
4. 实施非计划再次手术的科室必须主动填写“非计划再次手术上报表”并上报医务科。
择期手术术前24小时上报医务科，报告的内容包括病情摘要、第一次手术情况（手术名称、手术时间、麻醉方式、手术医师等），再次手术的原因和目的、再次手术准备情况（包括术前准备采取的措施，术中及术后可能出现的问题及处置预案等），由科室主任或科副主任签字确认；急诊手术术前电话报告医务科或医院总值班，术后24小时内以书面形式再次报告医务科。
5. 非计划再次手术由科主任或科副主任组织全科讨论，必要时进行全院会诊，讨论的内容包括病情评估、手术风险评估、手术方案、术后处置预案，讨论内容要记入病程记录及疑难病例讨论本中。
6. 手术科室应及时做好患者及家属的沟通工作，避免因沟通不及时或不充分而出现的纠纷。
7. 将控制“非计划再次手术”作为对手术科室质量评价的重要指标。
医务科对非计划再次手术进行监测，每季度进行质量点评，针对出现的问题发布医疗风险预警。
8. 将非计划再次手术纳入每月医疗质量考核，对非计划再次手术瞒报的科室，一例扣罚主管医师200元，科主任100元；因瞒报引发医疗纠纷导致的医疗赔偿由科室及当事医师承担。
非计划再次手术管理制度及流程
非方案再次手术管理制度一、非方案再次手术是指在同一次住院期间，因各种原因导致患者需进展方案外再次手术，原因分为医源性因素，即手术或特殊诊治操作造成严重并发症必须施行再次手术；以及非医源性因素，即由于患者病情开展或出现严重术后并发症而需要进展再次手术。
二、非方案再次手术由医务科和护理部协作管理，负责非方案再次手术病例的监控，组织再次手术调查、评估、干预等工作。
手术室、各手术科室实行非方案再次手术登记管理。
三、各手术科室必须严格执行"围手术期管理制度"及"手术分级管理制度"，术前应做好患者病情、手术指征及手术〔包括麻醉〕风险的全面评估。
四、实施非方案再次手术时，科室必须及时填写"非方案再次手术上报表"并主动上报医务科，择期手术需在术前1天上报；急诊手术需在术前口头上报并在术后24小时内书面上报。
上报内容详见"非方案再次手术上报表"。
非工作时间包括节假日的急诊手术，须经科主任审核同意后由手术医师术前口头报告总值班，总值班接到报告后做好相应记录，由其组织协调手术事宜，必要时报告值班院领导。
手术科室须将"非方案再次手术上报表"于24小时内，逢周末或节假日后的首个工作日报送，医务科接到报告后48小时内组织有关专家开展评估工作。
手术室、医务科均需实行非方案再次手术的登记管理。
五、非方案再次手术术前必须有完善的术前讨论、手术方案、手术风险评估和处置预案，手术和麻醉知情同意书的签署。
六、科室必须建立非方案再次手术管理登记本，记录内容包括以下工程：患者**、住院号、入院时间、入院诊断、首次手术情况、首次术后情况、再次手术原因分析和手术方案、再次手术后情况。
七、手术科室应做好患者及家属的沟通工作，防止出现因沟通不及时或不充分发生纠纷。
非方案再次手术监测制度1、本制度所指的非方案再次手术，是指*位患者原手术的直接或间接并发症导致的再次手术。
医院非计划再次手术管理规定及流程
XX医院非计划再次手术管理制度为规范临床诊疗;提高医疗质量;保障医疗安全;制定本制度..一、非计划再次手术是指同一患者在我院住院期间;因各种原因导致患者需进行计划外再次手术;包括医源性因素;即手术或特殊诊治操作造成严重并发症必须再次施行手术；以及非医源性因素;即由于患者病情发展或出现严重术后并发症而需要再次进行手术..二、非计划再次手术由科主任或科副主任组织全科讨论;必要时进行全院会诊;讨论的相关事宜见会诊制度、术前讨论制度及疑难病例讨论制度;记录内容暂放在疑难病例讨论本中..三、实施非计划再次手术的科室必须书面上报医务部填写非计划再次手术上报表..择期手术术前24小时上报医务部;由科室主任或科副主任签字确认；急诊手术术前电话报告医务部或医院总值班;术后24小时内以书面形式上报医务部..四、手术部在接收手术申请单同时应向医务部上报同一患者再次手术的病例..五、实施非计划再次手术的科室应在严格执行围手术期管理制度和手术分级管理制度基础上;尽量做到非计划再次手术由上一级职称医师主刀;第一次主刀医师协助手术..六、手术科室应及时做好患者及家属的沟通工作;避免因沟通不及时或不充分而出现的纠纷..七、实施非计划再次手术的科室术后一周内填写非计划再次手术情况汇报表并上交医务部;医务部对非计划再次手术通过非计划再次手术情况汇报表进行原因分析;并将分析结果反馈给科室..科室针对分析结果进行整改;提出整改措施..八、对因科室、病区工作人员过错和差错造成“非计划再次手术”的纳入科室绩效考核;由此产生的后果根据医院的相关规定处理..九、对非计划再次手术瞒报或缓报的科室;扣除当季度科室绩效考核分数;由此产生的后果根据医院的相关规定处理..十、“非计划再次手术”指标将作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据;对屡次发生医源性“非计划再次手术”者;由科室手术考核评价小组讨论;讨论结果上报医务部;最后由医院医疗质量管理委员会讨论决定是否予降级处理..降级处理时限6个月至1年..附件：一、非计划再次手术管理流程附件：二、非计划再次手术上报表附件：三、非计划再次手术情况汇报表附件一非计划再次手术管理流程↓手请单备注：急诊非计划再次手术术前电话报告医务部或医院总值班;术后24小时内以将非计划再次手术上报表交医务部;其他流程同上..附件二：非计划再次手术情况汇报表注：此表一式两份;一份留存科室;一份上交医务部..。
医院非计划再次手术管理制度及流程
XX医院非计划再次手术管理制度为规范临床诊疗，提高医疗质量，保障医疗安全，制定本制度。
一、非计划再次手术是指同一患者在我院住院期间,因各种原因导致患者需进行计划外再次手术，包括医源性因素，即手术或特殊诊治操作造成严重并发症必须再次施行手术；以及非医源性因素,即由于患者病情发展或出现严重术后并发症而需要再次进行手术。
二、非计划再次手术由科主任或科副主任组织全科讨论，必要时进行全院会诊,讨论的相关事宜见《会诊制度》、《术前讨论制度》及《疑难病例讨论制度》，记录内容暂放在疑难病例讨论本中。
三、实施非计划再次手术的科室必须书面上报医务部(填写《非计划再次手术上报表》).择期手术术前24小时上报医务部,由科室主任或科副主任签字确认;急诊手术术前电话报告医务部或医院总值班,术后24小时内以书面形式上报医务部。
四、手术部在接收手术申请单同时应向医务部上报同一患者再次手术的病例。
五、实施非计划再次手术的科室应在严格执行《围手术期管理制度》和《手术分级管理制度》基础上，尽量做到非计划再次手术由上一级职称医师主刀,第一次主刀医师协助手术。
六、手术科室应及时做好患者及家属的沟通工作，避免因沟通不及时或不充分而出现的纠纷。
七、实施非计划再次手术的科室术后一周内填写《非计划再次手术情况汇报表》并上交医务部，医务部对非计划再次手术通过《非计划再次手术情况汇报表》进行原因分析，并将分析结果反馈给科室。
科室针对分析结果进行整改，提出整改措施。
八、对因科室、病区工作人员过错和差错造成“非计划再次手术"的纳入科室绩效考核,由此产生的后果根据医院的相关规定处理。
九、对非计划再次手术瞒报或缓报的科室，扣除当季度科室绩效考核分数,由此产生的后果根据医院的相关规定处理。
十、“非计划再次手术"指标将作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据，对屡次发生医源性“非计划再次手术”者，由科室手术考核评价小组讨论,讨论结果上报医务部，最后由医院医疗质量管理委员会讨论决定是否予降级处理。
医院非计划再次手术管理制度及流程
三、实施非计划再次手术的科室必须书面上报医务部（填写《非计划再次手术上报表》）。择期手术术前24小时上报医务部，由科室主任或科副主任签字确认;急诊手术术前电话报告医务部或医院总值班，术后24小时内以书面形式上报医务部.
七、实施非计划再次手术的科室术后一周内填写《非计划再次手术情况汇报表》并上交医务部,医务部对非计划再次手术通过《非计划再次手术情况汇报表》进行原因分析，并将分析结果反馈给科室.科室针对分析结果进行整改，提出整改措施。
八、对因科室、病区工作人员过错和差错造成“非计划再次手术”的纳入科室绩效考核，由此产生的后果根据医院的相关规定处理.
姓名
性 别
年 龄
科室
病区床号
病案号
病情摘要
报告医师：
年 月 日
第一次手术
情况
手术名称
手术时间
麻醉方式
手术医师
再次手术的
原因和目的
再次手术名称
再次手术
准备情况
科室意见:
科主任签字：
年 月 日
附件三：
非计划再次手术情况汇报表
姓名
性 别
年龄
科室
病区床号
病案号
入 院 时 间
入 院 诊 断
首次手术时间
再次手术时间首次手术Fra bibliotek况首次手术后情况
再次手术原因分析
整改措施
科主任签名：主管医师签名：
注:此表一式两份，一份留存科室，一份上交医务部。
XX医院
非计划再次手术管理制度
为规范临床诊疗，提高医疗质量，保障医疗安全，制定本制度.
医院非计划再次手术管理制度及流程
医院非计划再次手术管理制度及流程（用心整理的精品word文档，可以编辑，欢迎下载）作者：------------------------------------------日期：------------------------------------------XX医院非计划再次手术管理制度为规范临床诊疗，提高医疗质量，保障医疗安全，制定本制度。
一、非计划再次手术是指同一患者在我院住院期间，因各种原因导致患者需进行计划外再次手术，包括医源性因素，即手术或特殊诊治操作造成严重并发症必须再次施行手术；以及非医源性因素，即由于患者病情发展或出现严重术后并发症而需要再次进行手术。
二、非计划再次手术由科主任或科副主任组织全科讨论，必要时进行全院会诊，讨论的相关事宜见《会诊制度》、《术前讨论制度》及《疑难病例讨论制度》，记录内容暂放在疑难病例讨论本中。
三、实施非计划再次手术的科室必须书面上报医务部（填写《非计划再次手术上报表》）。
择期手术术前24小时上报医务部，由科室主任或科副主任签字确认；急诊手术术前电话报告医务部或医院总值班，术后24小时内以书面形式上报医务部。
四、手术部在接收手术申请单同时应向医务部上报同一患者再次手术的病例。
五、实施非计划再次手术的科室应在严格执行《围手术期管理制度》和《手术分级管理制度》基础上，尽量做到非计划再次手术由上一级职称医师主刀，第一次主刀医师协助手术。
六、手术科室应及时做好患者及家属的沟通工作，避免因沟通不及时或不充分而出现的纠纷。
七、实施非计划再次手术的科室术后一周内填写《非计划再次手术情况汇报表》并上交医务部，医务部对非计划再次手术通过《非计划再次手术情况汇报表》进行原因分析，并将分析结果反馈给科室。
科室针对分析结果进行整改，提出整改措施。
八、对因科室、病区工作人员过错和差错造成“非计划再次手术”的纳入科室绩效考核，由此产生的后果根据医院的相关规定处理。
九、对非计划再次手术瞒报或缓报的科室，扣除当季度科室绩效考核分数，由此产生的后果根据医院的相关规定处理。
非计划再次手术管理制度与流程
非计划再次手术管理制度与流程1.目的：为进一步促进手术科室医疗质量的持续改进、保障医疗安全，做好对非计划再次手术的管理和评价，严格控制非计划再次手术的发生率，特制定本制度。
2.使用范围：本制度适用于各类各级手术，包含介入手术及其他有创操作。
3.定义：非计划再次手术是指在同一次住院期间因各种原因导致患者需进行计划外再次手术，原因分为医源性因素即手术或特殊诊治操作造成严重并发症必须施行再次手术，非医源性因素即由于患者病情发展或出现严重术后并发症而需要进行再次手术。
4.内容：4.1 非计划再次手术是检查医疗质量与安全的一项重要指标。
通过对非计划再次手术事件信息的收集、汇总、分析、警示、改进等，提高医师预防、识别、控制、处理手术不良事件的能力。
4.2 非计划再次手术上报的内容包括患者的病情摘要、第一次手术情况、再次手术原因和目的、再次手术名称、再次手术准备情况、应急预案等，并统一采用表格形式上报医务科。
4.3 根据所有的评估信息，在制定的手术计划或方案中，应明确是否需要分次完成手术；对于需要分次进行的手术，要有明确的记录，在实施非计划再次手术前需详细告知患者或其家属手术的必要性、可能出现的意外及并发症，同时取得患者或其家属的同意并签字。
4.4 如需施行非计划再次手术，需急诊手术的患者，责任科室电话向医务科/院总值值班人员报备，术后 24 小时补报；择期手术患者，应在手术前上报医务科。
4.5 由医务科指定专人负责非计划再次手术的风险管理，如再次手术病例的收集、监控，组织再次手术的调查、干预等工作。
4.6 非计划再次手术后1周内，科室必须进行疑难病例讨论。
4.7 将控制非计划再次手术作为手术科室质量评价的重要指标和手术医师资格评价、再授权的重要依据。
4.8 认真执行≤手术风险评估制度≥≤术前讨论制度≥≤围手术期管理制度≥和突发事件应对方案等，使患者或家属充分认识到再次手术的必要性和风险性，最大限度保障医疗安全，降低医疗风险。
非计划再次手术管理制度及流程全套资料
非计划再次手术管理制度及流程全套资料(全套资料，可以直接使用，可编辑优秀版资料，欢迎下载）心内科非计划再次手术管理制度一、非计划再次手术是指在同一次住院期间，因各种原因导致患者需进行计划外再次手术，包括医源性因素，即手术或特殊诊治操作造成严重并发症必须再次施行手术；以及非医源性因素,即由于患者病情发展或出现严重术后并发症而需要再次进行手术。
二、非计划再次手术由科主任或科副主任组织全科讨论，必要时进行全院会诊，讨论的内容包括病情评估、手术风险评估、手术方案、术后处置预案，记录内容暂放在疑难病例讨论本中。
三、实施非计划再次手术的科室必须主动书面（填写非计划再次手术上报表)上报医务科。
择期手术术前24小时上报医务科，由科室主任或科副主任签字确认;急诊手术术前报告医务科或医院总值班，术后24小时内以书面形式上报医务科。
四、实施非计划再次手术的科室应在严格执行《围手术期管理制度》和《手术分级管理制度》基础上，尽量做到非计划再次手术由上一级职称医师主刀，第一次主刀医师协助手术。
五、手术科室应及时做好患者及家属的沟通工作，避免因沟通不及时或不充分而出现的纠纷.六、医务科对非计划再次手术通过《非计划再次手术上报表》进行监测，每季度进行质量点评，针对出现的问题发布医疗风险预警,提醒临床科室,保证医疗安全。
七、对因科室、病区工作人员过错和差错造成“非计划再次手术”的,责令科室限期整改；并将整改报告上交医务科。
八、对非计划再次手术瞒报的科室,扣除当月医疗质量核心制度考核分,由此产生的相关费用(如欠费、补偿费等）由科室及当事医师承担。
并在院内通报。
九、“非计划再次手术”指标将作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据,对屡次发生医源性“非计划再次手术”者，将医师手术资质授权作降级处理。
由科室手术资质评价小组讨论,讨论结果上报医务科,最后由医院医疗技术管理委员会讨论决定予降级处理。
降级处理时限6个月至1年。
非计划再次手术监测流程1、患者同一次住院再次手术，住院医师需在再次手术12 小时内上报。
非计划再次手术管理制度与流程(修改后拟定稿)实用文档
非计划再次手术管理制度与流程(修改后拟定稿)实用文档(实用文档，可以直接使用，可编辑优秀版资料，欢迎下载）非计划再次手术管理制度与流程1。
非计划再次手术是指在同一次住院期间因各种原因导致患者需进行计划外再次手术；原因分为（1）医源性因素：即手术或特殊诊治操作造成严重并发症必须施行再次手术；（2）非医源性因素：即由于患者病情发展或出现严重术后并发症而需要进行再次手术.2。
实施非计划再次手术时，科室必须及时填写《非计划再次手术报告表》并主动上报医务科，择期手术需在术前1天上报；急诊手术需在术前口头上报并在术后24小时内书面上报。
上报内容详见《非计划再次手术报告表》。
非工作时间包括节假日的急诊手术，须经科主任审核同意后由手术医师术前口头报告总值班,总值班接到报告后做好相应记录，由其组织协调手术事宜，必要时报告值班院领导。
手术科室须将《非计划再次手术报告表》于24小时内，逢周末或节假日后的首个工作日报送医务科。
手术室、医务科均需实行非计划再次手术的登记管理。
3。
非计划再次手术术前必须有完善的术前讨论、手术方案、处理预案.手术科室应及时做好与患者及家属的沟通工作，避免出现因沟通不及时或不充分而出现的纠纷。
4。
医务科在接到报告表后责成有关科室在5个工作日内对非计划再次手术进行讨论、分析，将讨论、分析意见以书面形式反馈到医务科，同时讨论意见记录在科室“质控本”中。
5. 非计划再次手术由医务科、医疗技术管理委员会协作管理；医务科负责对全院非计划再次手术进行监测；医疗技术管理委员会每3—6个月进行一次评价、总结,针对出现的医疗问题提出持续改进意见，以保证医疗安全，实现医疗质量持续改进。
6。
医院将把对“非计划再次手术”的管理与控制作为对手术科室质量评价的重要指标，对“非计划再次手术"的评估也将作为手术医师资格评价、授权的重要依据.7.非计划再次手术要求必须主动上报，并将《非计划再次手术报告表》及科室讨论分析意见上交医务科备案；不得瞒报和漏报，如发生瞒报和漏报，一经查实，将按医院有关规定对科主任和当事人进行处罚；如产生医疗纠纷由当事人负全责。
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4．6．8．3非计划再次手术管理制度
一、非计划再次手术是指在同一次住院期间，因各种原因导致患者需进行计划外再次手术，包括医源性因素，即手术或特殊诊治操作造成严重并发症必须再次施行手术；以及非医源性因素，即由于患者病情发展或出现严重术后并发症而需要再次进行手术。
二、非计划再次手术由科主任或科副主任组织全科讨论，必要时进行全院会诊，讨论的内容包括病情评估、手术风险评估、手术方案、术后处臵预案，记录内容暂放在疑难病例讨论本中。
三、实施非计划再次手术的科室必须主动书面（填写非计划再次手术上报表）上报医务科。
择期手术术前24小时上报医务科，由科室主任或科副主任签字确认；急诊手术术前电话报告医务科或医院总值班，术后24小时内以书面形式上报医务科。
四、实施非计划再次手术的科室应在严格执行《围手术期管理制度》和《手术分级管理制度》基础上，尽量做到非计划再次手术由上一级职称医师主刀，第一次主刀医师协助手术。
五、手术科室应及时做好患者及家属的沟通工作，避免因沟通不及时或不充分而出现的纠纷。
六、医务科对非计划再次手术通过《非计划再次手术上报表》进行监测，每季度进行质量点评，针对出现的问题发布医疗风险预警，提醒临床科室，保证医疗安全。
七、对因科室、病区工作人员过错和差错造成“非计划再次手术”的，责令科室限期整改；并将整改报告上交医务科。
八、对非计划再次手术瞒报的科室，扣除当月医疗质量核心制度考核分，由此产生的相关费用（如欠费、补偿费等）由科室及当事医师承担。
并在院内通报。
九、“非计划再次手术”指标将作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据，对屡次发生医源性“非计划再次手术”者，将医师手术资质授权作降级处理。
由科室手术资质评价小组讨论，讨论结果上报医务科，最后由医院医疗技术管理委员会讨论决定予降级处理。
降级处理时限6个月至1年。
非计划再次手术监测流程
1、患者同一次住院再次手术，住院医师需在再次手术 12 小时
内上报。
2、由医务科调查确定再次手术是否为非计划再次手术。
病情危急，则术前2小时或术后2小时上报医务科或医院总值班。
由手术科室住院医师填写《非计划再次手术上报表》上报，科室护士长进行监管。
3、由医务科填写《非计划再次手术登记表》。
4、由医务科组织全科会诊必要时全院会诊，根据会诊结果选择再次手术方式。
5、科室至少每季度开展一次“非计划再次手术”的讨论分析，讨论结果上报医务科。
6、医务科保存《非计划再次手术上报表》。
并组织全院每半年开展一次“非计划再次手术”的讨论分析，查找原因，总结经验、吸取教训，提出整改措施。