第17章神经-肌肉接头疾病
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神经-肌肉接头疾病讲稿
潍坊医学院讲稿
【临床表现】
一、任何年龄均可发病，女性多于男性，感染、精神创伤、过劳、
常常是重症肌无力的诱发因素或使病情恶化。
从新生儿到老年人均可发病。
但有二个发病高峰：第一个为
多见；第二个高峰为40岁～60岁，以男性多见，多合并胸腺瘤。
如母亲患
大约有12%的新生儿在出生时可能发生一过性新生儿重症肌无力（见
MG），主要表现为肌张力松驰，哭声低。
吸吮无力，动作减少，严重者有呼吸困难。
此乃由于母体中的AchR_Ab通过胎盘传递到胎儿体内所致，出生后随着
三、抗AchR_Ab滴度测定增高。
四、抗胆碱酯酶药物试验阳性。
注射新斯的明之前注射新斯的明之后
诊断】
1.部分或全身性的骨骼肌无力；
诊断依据 2.呈病态疲劳性，疲劳试验阳性；每日症状波动性，呈晨轻暮重；。
神经病学-神经-肌肉接头和肌肉疾病
（3）肌颤搐（myokymia)：指一群或一块肌肉在休止 状态下呈现的缓慢、持续、不规则的波动性颤动， 肉眼可见。见于特发性肌颤搐
概述
临床症状
（1）临床资料： 起病年龄、进展速度、发作形式、 肌无力 和萎缩的分布、遗传方式、病程和预后
（2）辅助检查： 生化检测 肌电图 肌肉病理 基因分析
概述
临床症状 1. 病因治疗 去除病因进行治疗 2. 其他治疗
的肌收缩 7. 肌肉不自主运动：肌肉在静息状态下不自主地收
缩、抽动 。 有以下三种类型：
概述
临床症状
（1）肌束颤动(fasciculation)：指肌束发生的短暂 性不自主收缩，肉眼可以辨认但不引起肢体运动。 见脊髓前角或前根损害。
（2）肌纤维颤动（fibrillation) ：肉眼不能识别， 只能在肌电图上显示。
(3） 突触后膜AchR病变 MG 产生AchR自身抗体
破坏了AchR
美洲箭毒 与AchR结合
阻止了Ach与 受体的结合
概述
发病机制
肌肉疾病发病机制：主要有以下原因： (1) 肌细胞膜电位异常 (2) 能量代谢障碍 (3) 肌细胞结构病变
概述
临床症状
1.肌肉萎缩：肌纤维数目减少、体积变小、肌容积 下降
2.肌纤维（肌细胞）为多核细胞，呈圆柱状，其长 为10－15cm，直径7-100μm
3.肌膜：有兴奋传递的功能 4.肌原纤维由粗、细肌丝组成
粗肌丝:含肌球蛋白固定于肌节的暗带（A带） 细肌丝:含肌动蛋白，一端固定于Z线，另一端游 离伸向暗带
概述
骨骼肌的解剖生理 5.骨骼肌由两型肌纤维构成：
Ⅰ型 红肌纤维
第一节 重症肌无力
病因及发病机制
1.免疫学说：有以下证据支持该学说。 ① 动物实验发现，将电鳗鱼放电器官提纯的AchR
概述
临床症状
（1）临床资料： 起病年龄、进展速度、发作形式、 肌无力 和萎缩的分布、遗传方式、病程和预后
（2）辅助检查： 生化检测 肌电图 肌肉病理 基因分析
概述
临床症状 1. 病因治疗 去除病因进行治疗 2. 其他治疗
的肌收缩 7. 肌肉不自主运动：肌肉在静息状态下不自主地收
缩、抽动 。 有以下三种类型：
概述
临床症状
（1）肌束颤动(fasciculation)：指肌束发生的短暂 性不自主收缩，肉眼可以辨认但不引起肢体运动。 见脊髓前角或前根损害。
（2）肌纤维颤动（fibrillation) ：肉眼不能识别， 只能在肌电图上显示。
(3） 突触后膜AchR病变 MG 产生AchR自身抗体
破坏了AchR
美洲箭毒 与AchR结合
阻止了Ach与 受体的结合
概述
发病机制
肌肉疾病发病机制：主要有以下原因： (1) 肌细胞膜电位异常 (2) 能量代谢障碍 (3) 肌细胞结构病变
概述
临床症状
1.肌肉萎缩：肌纤维数目减少、体积变小、肌容积 下降
2.肌纤维（肌细胞）为多核细胞，呈圆柱状，其长 为10－15cm，直径7-100μm
3.肌膜：有兴奋传递的功能 4.肌原纤维由粗、细肌丝组成
粗肌丝:含肌球蛋白固定于肌节的暗带（A带） 细肌丝:含肌动蛋白，一端固定于Z线，另一端游 离伸向暗带
概述
骨骼肌的解剖生理 5.骨骼肌由两型肌纤维构成：
Ⅰ型 红肌纤维
第一节 重症肌无力
病因及发病机制
1.免疫学说：有以下证据支持该学说。 ① 动物实验发现，将电鳗鱼放电器官提纯的AchR
神经-肌肉接头疾病
神经-肌肉接头疾病
定义
• 神经肌肉接头疾病是指一组神经-肌肉接头 处传递功能障碍疾病，临床上主要包括重 症肌无力和Lambert-Eaton（兰伯特-伊顿） 肌无力综合症。
结构基础
发病机制
• 突触前膜的Ach合成和释放障碍：如肉毒杆菌毒 素和血镁增高可阻碍钙离子进入神经末梢，或氨 基糖苷类药物和癌性毒素等均可使突触前膜内的 Ach合成和释放减少。 • 突触间隙中的乙酰胆碱酯酶含量异常：如有机磷 可降低乙酰胆碱酯酶的活性，使突触间隙的Ach 浓度增加，导致突触后膜过度去极化。 • 突触后膜的AchR数量减少或结构破坏：如在重症 肌无力患者，体内产生AchR抗体直接破坏AchR， 使之数量减少和结构功能破坏，导致Ach与AchR 不能发生正常结合，以致突触后膜不能发生兴奋 或兴奋功能低下。
鉴别诊断
——与下运动神经元病变疾病鉴别
除了下运动神经元瘫痪，还有感觉障碍、自 主神经功能障碍等症状，肌无力症状无波动 性，肌萎缩明显，肌电图提示神经源性受损， 抗胆碱酯酶药物治疗无效。
有机磷中毒
定性诊断
急性起病，有进食可疑食物，如火腿、腊肠、 罐头或瓶装食品，同餐者集体发病，出现特 殊的神经系统症状和体征，如复视、斜视、 眼睑下垂、吞咽困难，呼吸困难等，伴有头 痛、头晕、乏力、恶心、呕吐等中毒症状。 肉毒杆菌中毒
鉴别诊断——ຫໍສະໝຸດ 肌肉疾病鉴别也可表现为肌无力，但大部分肌肉疾病有全 身反应现象，如肌肉压痛，血清激酶（CK， LDH）明显增高，肌电图提示明显的肌源性 受损，无晨轻暮重现象，重复神经电刺激阴 性，血清Ach抗体滴度不高，抗胆碱酯酶药物 治疗无效。
定位诊断
• • • • • 只出现运动障碍 下运动神经元瘫痪 肌无力呈波动性，活动后明显加重 新斯的明试验阳性 重复神经电刺激出现动作电位波幅的递减
定义
• 神经肌肉接头疾病是指一组神经-肌肉接头 处传递功能障碍疾病，临床上主要包括重 症肌无力和Lambert-Eaton（兰伯特-伊顿） 肌无力综合症。
结构基础
发病机制
• 突触前膜的Ach合成和释放障碍：如肉毒杆菌毒 素和血镁增高可阻碍钙离子进入神经末梢，或氨 基糖苷类药物和癌性毒素等均可使突触前膜内的 Ach合成和释放减少。 • 突触间隙中的乙酰胆碱酯酶含量异常：如有机磷 可降低乙酰胆碱酯酶的活性，使突触间隙的Ach 浓度增加，导致突触后膜过度去极化。 • 突触后膜的AchR数量减少或结构破坏：如在重症 肌无力患者，体内产生AchR抗体直接破坏AchR， 使之数量减少和结构功能破坏，导致Ach与AchR 不能发生正常结合，以致突触后膜不能发生兴奋 或兴奋功能低下。
鉴别诊断
——与下运动神经元病变疾病鉴别
除了下运动神经元瘫痪，还有感觉障碍、自 主神经功能障碍等症状，肌无力症状无波动 性，肌萎缩明显，肌电图提示神经源性受损， 抗胆碱酯酶药物治疗无效。
有机磷中毒
定性诊断
急性起病，有进食可疑食物，如火腿、腊肠、 罐头或瓶装食品，同餐者集体发病，出现特 殊的神经系统症状和体征，如复视、斜视、 眼睑下垂、吞咽困难，呼吸困难等，伴有头 痛、头晕、乏力、恶心、呕吐等中毒症状。 肉毒杆菌中毒
鉴别诊断——ຫໍສະໝຸດ 肌肉疾病鉴别也可表现为肌无力，但大部分肌肉疾病有全 身反应现象，如肌肉压痛，血清激酶（CK， LDH）明显增高，肌电图提示明显的肌源性 受损，无晨轻暮重现象，重复神经电刺激阴 性，血清Ach抗体滴度不高，抗胆碱酯酶药物 治疗无效。
定位诊断
• • • • • 只出现运动障碍 下运动神经元瘫痪 肌无力呈波动性，活动后明显加重 新斯的明试验阳性 重复神经电刺激出现动作电位波幅的递减
神经-肌肉接头疾病课件
先天性肌无力综合征（Congenital Myast…
是一组由基因突变导致神经-肌肉接头传递功能障碍的遗传性疾病。临床表现多样，从轻度眼肌 无力到严重全身性肌无力不等。
02 重症肌无力
发病原因及机制
自身免疫性疾病
重症肌无力是一种由神经-肌肉接 头处传递功能障碍所引起的自身 免疫性疾病，其发病与机体免疫
05 其他神经-肌肉接头疾病
多发性硬化症相关疾病
临床表现
多发性硬化症是一种中枢神经系统脱髓鞘疾病，其临床表现多样，包括肢体无力、感觉异 常、视力障碍、共济失调等。
诊断
多发性硬化症的诊断主要依据患者的临床表现、影像学检查和实验室检查。其中，MRI是 首选的影像学检查方法，可以显示中枢神经系统内的脱髓鞘病变。
免疫学检查
抗体检测
检测患者血清中针对神经-肌肉接 头处抗原的特异性抗体，如乙酰胆 碱受体抗体（AChR-Ab）等。
免疫复合物检测
检测患者血清或组织中的免疫复 合物，以评估免疫反应的活跃程 度。
影像学检查
磁共振成像（MRI）
01
通过高分辨率的MRI技术，观察神经和肌肉的形态、信号异常
以及周围组织的变化。
01
临床表现
周期性麻痹是一组以反复发作的骨骼肌弛缓性瘫痪为特征 的疾病，其临床表现包括肢体无力、肌张力降低、腱反射 减弱或消失等。
02 03
诊断
周期性麻痹的诊断主要依据患者的临床表现、电生理检查 和实验室检查。其中，电生理检查可以显示神经肌肉接头 的异常，如重复神经电刺激试验阳性等。
治疗
周期性麻痹的治疗主要包括药物治疗和非药物治疗。药物 治疗主要包括钾盐、抗胆碱能药物等，旨在维持患者的电 解质平衡和缓解症状。非药物治疗包括康复训练、心理治 疗等，旨在提高患者的生活质量和减轻症状。
是一组由基因突变导致神经-肌肉接头传递功能障碍的遗传性疾病。临床表现多样，从轻度眼肌 无力到严重全身性肌无力不等。
02 重症肌无力
发病原因及机制
自身免疫性疾病
重症肌无力是一种由神经-肌肉接 头处传递功能障碍所引起的自身 免疫性疾病，其发病与机体免疫
05 其他神经-肌肉接头疾病
多发性硬化症相关疾病
临床表现
多发性硬化症是一种中枢神经系统脱髓鞘疾病，其临床表现多样，包括肢体无力、感觉异 常、视力障碍、共济失调等。
诊断
多发性硬化症的诊断主要依据患者的临床表现、影像学检查和实验室检查。其中，MRI是 首选的影像学检查方法，可以显示中枢神经系统内的脱髓鞘病变。
免疫学检查
抗体检测
检测患者血清中针对神经-肌肉接 头处抗原的特异性抗体，如乙酰胆 碱受体抗体（AChR-Ab）等。
免疫复合物检测
检测患者血清或组织中的免疫复 合物，以评估免疫反应的活跃程 度。
影像学检查
磁共振成像（MRI）
01
通过高分辨率的MRI技术，观察神经和肌肉的形态、信号异常
以及周围组织的变化。
01
临床表现
周期性麻痹是一组以反复发作的骨骼肌弛缓性瘫痪为特征 的疾病，其临床表现包括肢体无力、肌张力降低、腱反射 减弱或消失等。
02 03
诊断
周期性麻痹的诊断主要依据患者的临床表现、电生理检查 和实验室检查。其中，电生理检查可以显示神经肌肉接头 的异常，如重复神经电刺激试验阳性等。
治疗
周期性麻痹的治疗主要包括药物治疗和非药物治疗。药物 治疗主要包括钾盐、抗胆碱能药物等，旨在维持患者的电 解质平衡和缓解症状。非药物治疗包括康复训练、心理治 疗等，旨在提高患者的生活质量和减轻症状。
医学课件神经肌肉接头疾病
Ach
ACHR-Ab
ACH ACHR
神经-肌肉接头
重症肌无力
重症肌无力(myasthenia gravis，MG) 是乙酰胆硷受体抗体（ACHR-Ab）介导 的，细胞免疫依赖与补体参与的神经－ 肌肉接头（NMJ）处传递障碍的自身免 疫性疾病。病变主要累及NMJ突触后膜 上 乙 酰 胆 硷 受 体 （ ACHR ） 。 临 床 特 点 为部分或全身骨骼肌易疲劳，呈波动性 肌无力，具有活动后加重，休息后减轻 和 晨轻幕重等特点。
治疗
1、抗胆碱酯酶药
抗胆碱脂酶类药物： ⑴口服吡啶斯的明60-360mg/次，3-5次/
日， ⑵溴化新斯的明15-90mg/次，3-5次/日。
对心率过慢，心律不齐，机械性肠 梗阻以及哮喘患者均忌用或慎用。
2.免疫抑制剂：
⑴皮质类固醇
Ⅰ适应证
①用抗胆碱酯酶药不足以控制的轻度以上的病 人，或疾病进展迅速的病人。
31－60
２
16－30
３
6－15
４
≤5
______________________________
3、眼球水平活动受限计分：病人向左、 右侧注视，记录外展、内收露白的毫米数相加， 左、右眼分别计分，共8分。
______________________________
绝对 内收露白＋外展露白(mm)
记分
____ ________________________
０
≤2，无复视
１
≤4, 有复视
２
＞4, ≤8, 有复视
３
＞8, ≤12 ，有复视
４
＞12, 有复视
______________________________
《神经肌肉接头疾病》PPT课件
精选ppt课件
3
精选ppt课件
4
各环节传递障碍可能出现的疾病：
突触前膜病变：肉毒杆菌中毒与高镁血 症；
L-E综合征与氨基甙中毒：前膜Ach释放 障碍；
有机磷中毒：AchE活力过弱， Ach 过 多；
MG：后膜受体过少或功能下降；
美洲箭毒：阻断后膜受体。
精选ppt课件
5
精选ppt课件
6
Weigert1901年发现 MG与胸腺瘤的关系。
精选ppt课件
8
流行病学
发病率0.5-5/10万，患病率4.3-8.4/10万； 10%患者10岁以下，女性20-30岁高峰，
男性50-60岁高峰； 40岁以下，女：男2-3：1。 50岁以上男性多，胸腺瘤者多。
精选ppt课件
9
病因学与发病机制
AchR滴度增高支持MG的诊断，特异性高达99%, 敏感性高达88% ；但滴度正常不能排除诊断。
精选ppt课件
18
特殊检查
神经重复电刺激 低频（3HZ)重频刺激波幅递减10%以上，
75%全身型患者，50%眼肌型。 单纤维肌电图,Jitter增加。最敏感，95%
以上。
精选ppt课件
19
精选ppt课件
腺瘤。
精选ppt课件
15
辅助检查
胸腺：X线或CT。 肌肉电生理检查：重复电刺激阳性。 AchR-Ab检测：阳性率较高。
精选ppt课件
16
诊断
根据主要病变累及骨骼肌、症状波动及 晨轻暮重特点、服用抗胆碱酯酶药物有 效可确诊；
可以病例可通过下述检查确诊：
精选ppt课件
17
特殊检查
疲劳试验(Jolly试验） 反复睁闭眼、握拳、 两上肢平举,或反复下蹲站起后,•肌无力更明 显。
神经肌接头疾病
first demonstrated the effectiveness of physostigmine
MG概 念（Definition）
神经-肌肉接头处 (neuromuscular junction) — 定位 发生传递障碍的 (transmission disfunction) 获得性 (acquired ) 自身免疫病 (auto-immune disease) —定性
an English doctor
In 1672, he wrote about “a woman who temporarily lost her power of speech and became 'mute as a fish”.
Samuel Wilks (1824-1911)
a British physician, biographer
第十七章 神经-肌肉接头和肌肉疾病
1.神经-肌肉接头疾病 是一组NMJ间传递功能障碍疾病
(neuromuscular junction, NMJ) 主要包括重症肌无力、肌无力综合征等
2.肌肉疾病主要包括 周期性瘫痪、多发性肌炎等
• 神经-肌肉兴奋传递功能是通过神经末梢 与肌膜的特定部位---终板构成神经-肌肉 突触联系而实现的
既往：否认特殊病史。
病例1
入院查体：神清，言利，双瞳等大正圆，D=3MM， 光反射灵敏。左侧睑裂4mm，右侧睑裂6mm，双眼内 视差，下视受限，无复视、眼震。双侧额纹及鼻唇沟 对称，双侧软腭上抬有力，咽反射存在。双上肢远端 V-级，近端IV级。双下肢远端V级，近端IV+级。四肢 肌肉无明显萎缩与压痛，腱反射对称（++），病理征 （—）。感觉系统、共济运动正常。
MG概 念（Definition）
神经-肌肉接头处 (neuromuscular junction) — 定位 发生传递障碍的 (transmission disfunction) 获得性 (acquired ) 自身免疫病 (auto-immune disease) —定性
an English doctor
In 1672, he wrote about “a woman who temporarily lost her power of speech and became 'mute as a fish”.
Samuel Wilks (1824-1911)
a British physician, biographer
第十七章 神经-肌肉接头和肌肉疾病
1.神经-肌肉接头疾病 是一组NMJ间传递功能障碍疾病
(neuromuscular junction, NMJ) 主要包括重症肌无力、肌无力综合征等
2.肌肉疾病主要包括 周期性瘫痪、多发性肌炎等
• 神经-肌肉兴奋传递功能是通过神经末梢 与肌膜的特定部位---终板构成神经-肌肉 突触联系而实现的
既往：否认特殊病史。
病例1
入院查体：神清，言利，双瞳等大正圆，D=3MM， 光反射灵敏。左侧睑裂4mm，右侧睑裂6mm，双眼内 视差，下视受限，无复视、眼震。双侧额纹及鼻唇沟 对称，双侧软腭上抬有力，咽反射存在。双上肢远端 V-级，近端IV级。双下肢远端V级，近端IV+级。四肢 肌肉无明显萎缩与压痛，腱反射对称（++），病理征 （—）。感觉系统、共济运动正常。
神经病学：第17章 神经肌肉接头疾病与肌肉疾病
发病机制(二)
3、用AChRAb 或特异性免疫活性细胞可作 被动转移，包括由MG患者向动物或动物相 互间转移。
4、用AChR主动免疫动物可致EAMG。 5、采用相应免疫措施可以防、治疾病。
发病机制(三)
三、AChRAb在MG发病中起主要作用 •80－90%MG患者有AChRAb增高。 •MG母亲血中AChRAb可通过胎盘传给 胎儿, 致胎儿发病。 •用MG患者血清，或AChR可致EAMG。 •MG患者神经肌肉接头处病变区有IgG 和C3免疫复合物的沉积。
•胸腺慢性持续性病毒感染使其上皮 细胞变成具有新抗原决定簇的肌样 细胞，肌样细胞表面新抗原决定簇 的抗原性与骨骼肌细胞上AChR的抗 原性之间有交叉，即由胸腺肌样细 胞新抗原所产生的抗体也抗骨骼肌 上的AChR，于是启动自身免疫。
但是在重症肌无力病人中有不同寻常频 度的HLA单倍型（B8、、DR3、、DQB1）， 提示MG发病可能与遗传因素有关。
重症肌无力 - 病因学3
4． 患MG的病人中似乎也能发生其他一些 自身免疫性疾病，其频度也不同寻常，特 别是甲状腺机能亢进和其他甲状腺疾病， 系统性红斑狼疮，类风湿性关节炎，恶性
贫血和天庖疮等，提示MG是一种自身免 疫疾病。
神经肌肉接头疾病与肌肉疾病
第十九章 神经-肌肉接头疾病
第一节、概述 第二节、重症肌无力 第三节、Lambert-Eation综合征
第一节 概述1
一．神经-肌肉接头处的传递：
▪ 神经肌肉接头(NMJ)是指由运动神经末稍与 肌膜间构成的一种特殊突触结构，属于神经 信号传递的转换装置。NMJ将由神经轴突传 来的神经冲动在突触前膜处极为微小的电信 号转化成为化学信号(乙酰胆碱)并放大。乙 酰胆碱通过突触间隙并与突触后膜上乙酰胆 碱受体结合，使突触后膜去极化，引起肌肉 的动作电位，产生肌肉收缩的效应。
神经肌肉接头疾病
定期体检
01
定期进行身体检查，了解身体状况
02
及时发现神经肌肉接头疾病早期症状
03ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
及时就医，避免病情恶化
04
保持良好的生活习惯，预防疾病发生
健康饮食
1
均衡饮食：摄取各 种营养素，包括蛋 白质、脂肪、碳水 化合物、维生素和
矿物质等
2
增加蔬菜和水果摄 入：蔬菜和水果富 含纤维、维生素和 矿物质，有助于预
呼吸困难：疾病 可能导致呼吸困 难，影响正常呼 吸功能
吞咽困难：疾病 可能导致吞咽困 难，影响正常进 食和饮水
肌肉痉挛：患者 可能出现肌肉痉 挛，影响正常活 动
感觉异常：疾病 可能导致感觉异 常，影响正常感 觉功能
神经肌肉接头疾病类型
肌无力症：肌 肉无力，活动 受限
重症肌无力： 肌肉无力，呼 吸困难
免疫抑制剂：如皮 质类固醇，可减轻 炎症反应
营养支持：如蛋白 质、维生素等，可 改善肌肉营养状况
基因疗法：如基因 编辑技术，可修复 基因缺陷
干细胞疗法：如骨 髓干细胞移植，可 修复受损肌肉
康复治疗
物理治疗：包括运 动疗法、按摩疗法 等，帮助患者恢复 运动功能
01
言语治疗：针对言 语障碍患者，进行 言语训练和矫正
演讲人
目录
01. 疾病概述 02. 疾病分类 03. 治疗方法 04. 预防措施
疾病定义
神经肌肉接头疾病 是一类影响神经肌 肉接头功能的疾病
主要表现为肌肉无 力、肌肉萎缩和肌 肉疲劳等症状
病因包括遗传因素、 环境因素和免疫因 素等
治疗方法包括药物 治疗、康复治疗和 手术治疗等
1
2
3
4
发病机制
神经肌肉接头疾病
胸腺切除 适合全身型者 儿童及大于65岁者个体化 疗效常在数月或数年后显现，非应急治疗
-
42
危象的处理
一、鉴别危象的类型 二、特 殊 处 理 三、配 合 其 它 措 施
-
43
三种肌无力危象的鉴别
肌无力危象 胆碱能危象
➢ 病 史 感染、分娩、 抗胆碱酯酶药
氨基甙类抗生素 过量
➢ 瞳孔大小
大
小
➢出 汗
-
56
临床表现-1
➢ 年龄 : 20－40岁多见 ➢ 性别 : 男性多于女性 ➢ 诱因 : 饱餐（碳水化合物）、酗酒、过劳、
剧烈运动、寒冷、注射胰岛素、皮 质激素、输入大量葡萄糖
➢ 起病方式: 急性起病，多在夜晚或晨醒时 ➢ 主要症状: 反复发作的四肢对称性软瘫
近端重，常由双下肢开始
-
57
临床表现-2
少
多
➢流 涎
无
多
➢ 腹痛腹泻
无
明显
➢ 肌束颤动
无
常见
➢ 新斯的明试验 良好
加重
➢ 阿托品
无效
良好
反拗危象
不明
正常或偏大 多少不定
少 无 无 不定 无效
-
44
各种危象的特殊处理
肌无力危象： 加大抗胆碱酯酶量！
胆碱能危象： 立停抗胆碱酯酶药！应用阿托品
反拗危象： 停抗胆碱酯酶药！输液维持，改其它疗法
-
45
其它措施
保持呼吸道通畅，气管切开 积极抗感染 加强护理
-
46
肌肉疾病
Muscular Diseases
-
47
教学内容
（一） 了解肌肉疾病的概念及骨骼肌的解剖。 （二） 掌握周期性麻痹的概念、临床表现、
-
42
危象的处理
一、鉴别危象的类型 二、特 殊 处 理 三、配 合 其 它 措 施
-
43
三种肌无力危象的鉴别
肌无力危象 胆碱能危象
➢ 病 史 感染、分娩、 抗胆碱酯酶药
氨基甙类抗生素 过量
➢ 瞳孔大小
大
小
➢出 汗
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56
临床表现-1
➢ 年龄 : 20－40岁多见 ➢ 性别 : 男性多于女性 ➢ 诱因 : 饱餐（碳水化合物）、酗酒、过劳、
剧烈运动、寒冷、注射胰岛素、皮 质激素、输入大量葡萄糖
➢ 起病方式: 急性起病，多在夜晚或晨醒时 ➢ 主要症状: 反复发作的四肢对称性软瘫
近端重，常由双下肢开始
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临床表现-2
少
多
➢流 涎
无
多
➢ 腹痛腹泻
无
明显
➢ 肌束颤动
无
常见
➢ 新斯的明试验 良好
加重
➢ 阿托品
无效
良好
反拗危象
不明
正常或偏大 多少不定
少 无 无 不定 无效
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各种危象的特殊处理
肌无力危象： 加大抗胆碱酯酶量！
胆碱能危象： 立停抗胆碱酯酶药！应用阿托品
反拗危象： 停抗胆碱酯酶药！输液维持，改其它疗法
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其它措施
保持呼吸道通畅，气管切开 积极抗感染 加强护理
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肌肉疾病
Muscular Diseases
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47
教学内容
（一） 了解肌肉疾病的概念及骨骼肌的解剖。 （二） 掌握周期性麻痹的概念、临床表现、
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第17章神经-肌肉接头疾病
本章重点
1. 重症肌无力(MG)的概念、临床表现及治疗 2. MG有哪些临床诊断试验 3. MG危象的概念、类型及临床表现、鉴别
诊断及抢救原则 4. MG与肌无力综合征的鉴别
第一节 概述
概念
神经-肌肉接头
(neuromuscular junction, NMJ) 疾病是一组NMJ处传递功能障碍疾病
许多AChR-Ab(－)患者可检出抗肌肉特异性受体 酪氨酸激酶抗体(MuSK), 也可能是免疫介导的
病因&发病机制
15%的MG患者合并胸腺瘤, 约70%的MG患者 胸腺肥大, 淋巴滤泡增生
胸腺可检出AChR亚单位mRNA, 正常&增生的 胸腺可发现“肌样细胞”(myoid cell), 具有横纹 并载有AChR
❖ 约15%的MG患者有淋巴上皮细胞型胸腺瘤, 淋巴细胞为T细胞
❖ NMJ突触后膜皱摺丧失或减少, 突触间隙加宽, AChR密度减少
临床表现
1. 首发症状 眼外肌无力
MG典型临床特点: 肌无力呈斑片状分布
上睑下垂(ptosis) 斜视&复视(diplopia) 眼球运动受限 瞳孔括约肌不受累
受累肌无力不符合任一神经\神经根&中枢神 经系统病变分布
进展性病例受累肌可轻度肌萎缩, 感觉正常, 通常 无反射改变
临床表现
4. 危象(Crisis)
患者急骤发生延髓肌&呼吸肌严重无力, 以致不能维持换气功能, 称为危象.
是MG常见的致死原因
肺部感染&手术(胸腺切除术)可诱发危象, 情绪波动&系统性疾病可加重症状
ⅡB型: 25%, 骨骼肌&延髓肌严重受累, 无危象, 药物敏感性欠佳
Ⅲ型: 15%, 症状危重, 进展迅速, 数周至数月达高 峰, 胸腺瘤高发, 可发生危象, 药效差, 常需气管 切开&辅助呼吸, 死亡率高
Ⅳ型: 约10%症状同Ⅲ型
临床分型
2. 根据发病年龄\性别\伴发胸腺瘤\AChR-Ab(+) \HLA相关性&治疗反应等综合评定
神经肌肉接头
概念
临床特征
部分&全身骨骼肌易疲劳, 呈波动性 肌无力特点: 活动后加重, 休息后减轻, 晨 轻暮重
流行病学特点
人群发病率8~20/10万 患病率约50/10万 20~40岁常见, <40岁女性患病率为男性2~3倍,
中年以上发病者以男性居多 胸腺瘤: 50~60岁MG患者多见, <10岁仅10% 家族性病例少见
ACh合成&释放减少
肌无力
第二节 重症肌无力 Myasthenia Gravis
概念
神经-肌肉接头处(neuromuscular junction)—定位 发生传递障碍的(transmission dysfunction) 获得性(acquired) 自身免疫病(autoimmune disease)—定性
临床表现
2. 临床特征
>90%的病例眼外肌麻痹
面肌受累
皱纹减少, 表情困难, 闭眼&示齿无力
咀嚼肌受累
连续咀嚼困难, 进食经常中断
延髓肌受累
饮水呛, 吞咽困难, 声音嘶哑&鼻音
颈肌受累
颈肌受损时抬头困难
临床表现
严重时出现 肢体无力, 上肢重于下肢, 近端重于远端 呼吸肌、膈肌受累, 出现咳嗽无力、呼吸困难 偶心肌受累可突然死亡 呼吸肌麻痹&继发吸入性肺炎可导致死亡 平滑肌&膀胱括约肌一般不受累
病因&发病机制
1. 免疫学说
MG动物模型自身免疫性重症肌无力 (EAMG)的Lewis大鼠血清可测到AChR-Ab, 与突触后膜结合 AChR免疫荧光法检测AChR数目显著减少
病因&发病机制
正常 MG
病因&发病机制
80%~90%的MG患者外周血可检出AChR-Aபைடு நூலகம், 其他肌无力患者通常(－), 对MG有诊断意义
临床分型
1. Osserman分型 被国内外广泛采用
Ⅰ型: 眼肌型 ⅡA型: 轻度全身型 ⅡB型: 中度全身型 Ⅲ型: 重症急进型 Ⅳ型: 迟发重症型
经>2年从Ⅰ型 发展为Ⅱa\ⅡB型
临床分型
Ⅰ型: 占15%~20%, 仅眼肌受累
ⅡA型: 30%, 进展缓慢, 无危象, 可合并眼肌受累, 对药物敏感。
推测某些特定的遗传素质个体, 病毒&其他非 特异性因子感染胸腺, 导致“肌样细胞”表面 AChR构型改变, 刺激免疫系统产生AChR-Ab
MG患者常合并其他自身免疫性疾病
病因&发病机制
2. 遗传学说
MG患者HLA(B8, DR3, DQB1)基因型频率 较高, 提示可能与遗传因素有关
病理
❖ 约70%的成人型MG患者胸腺不退化, 腺体淋巴 细胞增殖, 重量较正常人重,
MG分为两个亚型:
①具有HLA-A1\A8\B8\B12 & DW3抗原的MG 患者多为女性, 20~30岁起病 AChR-Ab检出率较低 合并胸腺增生, 早期胸腺摘除效果好
临床分型
②具有HLA-A2\A3抗原的MG 多为男性, 40~50岁发病 AChR-Ab检出率较高, 多合并胸腺瘤 皮质类固醇疗效好
临床表现
病情加重原因&诱因 感染\妊娠\月经前常, 精神创伤, 过度疲劳
避免使用的药物 奎宁, 奎尼丁, 普鲁卡因酰胺, 青霉胺, 心得安, 苯 妥英, 锂盐, 四环素&氨基糖甙类抗生素可加重症 状
临床表现
3. 临床检查
疲劳试验: 持续向上凝视2min, 上睑下垂可加重, 短暂休息后 肌力改善
受累肌易疲劳: 持续活动导致暂时性肌无力加重, 短期休息后好转是MG特征性表现
中枢
电冲动必须通过 NMJ &突触间
化学传递
运动神经 末梢
支配 骨骼肌
运动
概念
运动单位: 运动神经元及支配的肌纤维
突触: 突触前膜: 内含神经递质乙酰胆碱(ACh)囊泡 ACh释放至突触间隙 ACh与突触后膜(肌膜)皱摺内乙酰胆碱受体
(acytylcholine receptor, AChR)结合
NMJ传递是复杂的电化学过程
神经-肌肉接头突触结构示意图
本组疾病发病机制涉及不同的环节
重症肌无力
有机磷中毒
美洲箭毒素 肉毒杆菌中毒
高镁血症
产生AChR自身抗体, 使AChR受损或减少
抑制胆碱酯酶活力, 导致ACh作用过度延长
与AChR结合, 阻断ACh与AChR结合
阻碍钙离子进入神经末梢
Lambert-Eaton综合征 氨基甙类药物
本章重点
1. 重症肌无力(MG)的概念、临床表现及治疗 2. MG有哪些临床诊断试验 3. MG危象的概念、类型及临床表现、鉴别
诊断及抢救原则 4. MG与肌无力综合征的鉴别
第一节 概述
概念
神经-肌肉接头
(neuromuscular junction, NMJ) 疾病是一组NMJ处传递功能障碍疾病
许多AChR-Ab(－)患者可检出抗肌肉特异性受体 酪氨酸激酶抗体(MuSK), 也可能是免疫介导的
病因&发病机制
15%的MG患者合并胸腺瘤, 约70%的MG患者 胸腺肥大, 淋巴滤泡增生
胸腺可检出AChR亚单位mRNA, 正常&增生的 胸腺可发现“肌样细胞”(myoid cell), 具有横纹 并载有AChR
❖ 约15%的MG患者有淋巴上皮细胞型胸腺瘤, 淋巴细胞为T细胞
❖ NMJ突触后膜皱摺丧失或减少, 突触间隙加宽, AChR密度减少
临床表现
1. 首发症状 眼外肌无力
MG典型临床特点: 肌无力呈斑片状分布
上睑下垂(ptosis) 斜视&复视(diplopia) 眼球运动受限 瞳孔括约肌不受累
受累肌无力不符合任一神经\神经根&中枢神 经系统病变分布
进展性病例受累肌可轻度肌萎缩, 感觉正常, 通常 无反射改变
临床表现
4. 危象(Crisis)
患者急骤发生延髓肌&呼吸肌严重无力, 以致不能维持换气功能, 称为危象.
是MG常见的致死原因
肺部感染&手术(胸腺切除术)可诱发危象, 情绪波动&系统性疾病可加重症状
ⅡB型: 25%, 骨骼肌&延髓肌严重受累, 无危象, 药物敏感性欠佳
Ⅲ型: 15%, 症状危重, 进展迅速, 数周至数月达高 峰, 胸腺瘤高发, 可发生危象, 药效差, 常需气管 切开&辅助呼吸, 死亡率高
Ⅳ型: 约10%症状同Ⅲ型
临床分型
2. 根据发病年龄\性别\伴发胸腺瘤\AChR-Ab(+) \HLA相关性&治疗反应等综合评定
神经肌肉接头
概念
临床特征
部分&全身骨骼肌易疲劳, 呈波动性 肌无力特点: 活动后加重, 休息后减轻, 晨 轻暮重
流行病学特点
人群发病率8~20/10万 患病率约50/10万 20~40岁常见, <40岁女性患病率为男性2~3倍,
中年以上发病者以男性居多 胸腺瘤: 50~60岁MG患者多见, <10岁仅10% 家族性病例少见
ACh合成&释放减少
肌无力
第二节 重症肌无力 Myasthenia Gravis
概念
神经-肌肉接头处(neuromuscular junction)—定位 发生传递障碍的(transmission dysfunction) 获得性(acquired) 自身免疫病(autoimmune disease)—定性
临床表现
2. 临床特征
>90%的病例眼外肌麻痹
面肌受累
皱纹减少, 表情困难, 闭眼&示齿无力
咀嚼肌受累
连续咀嚼困难, 进食经常中断
延髓肌受累
饮水呛, 吞咽困难, 声音嘶哑&鼻音
颈肌受累
颈肌受损时抬头困难
临床表现
严重时出现 肢体无力, 上肢重于下肢, 近端重于远端 呼吸肌、膈肌受累, 出现咳嗽无力、呼吸困难 偶心肌受累可突然死亡 呼吸肌麻痹&继发吸入性肺炎可导致死亡 平滑肌&膀胱括约肌一般不受累
病因&发病机制
1. 免疫学说
MG动物模型自身免疫性重症肌无力 (EAMG)的Lewis大鼠血清可测到AChR-Ab, 与突触后膜结合 AChR免疫荧光法检测AChR数目显著减少
病因&发病机制
正常 MG
病因&发病机制
80%~90%的MG患者外周血可检出AChR-Aபைடு நூலகம், 其他肌无力患者通常(－), 对MG有诊断意义
临床分型
1. Osserman分型 被国内外广泛采用
Ⅰ型: 眼肌型 ⅡA型: 轻度全身型 ⅡB型: 中度全身型 Ⅲ型: 重症急进型 Ⅳ型: 迟发重症型
经>2年从Ⅰ型 发展为Ⅱa\ⅡB型
临床分型
Ⅰ型: 占15%~20%, 仅眼肌受累
ⅡA型: 30%, 进展缓慢, 无危象, 可合并眼肌受累, 对药物敏感。
推测某些特定的遗传素质个体, 病毒&其他非 特异性因子感染胸腺, 导致“肌样细胞”表面 AChR构型改变, 刺激免疫系统产生AChR-Ab
MG患者常合并其他自身免疫性疾病
病因&发病机制
2. 遗传学说
MG患者HLA(B8, DR3, DQB1)基因型频率 较高, 提示可能与遗传因素有关
病理
❖ 约70%的成人型MG患者胸腺不退化, 腺体淋巴 细胞增殖, 重量较正常人重,
MG分为两个亚型:
①具有HLA-A1\A8\B8\B12 & DW3抗原的MG 患者多为女性, 20~30岁起病 AChR-Ab检出率较低 合并胸腺增生, 早期胸腺摘除效果好
临床分型
②具有HLA-A2\A3抗原的MG 多为男性, 40~50岁发病 AChR-Ab检出率较高, 多合并胸腺瘤 皮质类固醇疗效好
临床表现
病情加重原因&诱因 感染\妊娠\月经前常, 精神创伤, 过度疲劳
避免使用的药物 奎宁, 奎尼丁, 普鲁卡因酰胺, 青霉胺, 心得安, 苯 妥英, 锂盐, 四环素&氨基糖甙类抗生素可加重症 状
临床表现
3. 临床检查
疲劳试验: 持续向上凝视2min, 上睑下垂可加重, 短暂休息后 肌力改善
受累肌易疲劳: 持续活动导致暂时性肌无力加重, 短期休息后好转是MG特征性表现
中枢
电冲动必须通过 NMJ &突触间
化学传递
运动神经 末梢
支配 骨骼肌
运动
概念
运动单位: 运动神经元及支配的肌纤维
突触: 突触前膜: 内含神经递质乙酰胆碱(ACh)囊泡 ACh释放至突触间隙 ACh与突触后膜(肌膜)皱摺内乙酰胆碱受体
(acytylcholine receptor, AChR)结合
NMJ传递是复杂的电化学过程
神经-肌肉接头突触结构示意图
本组疾病发病机制涉及不同的环节
重症肌无力
有机磷中毒
美洲箭毒素 肉毒杆菌中毒
高镁血症
产生AChR自身抗体, 使AChR受损或减少
抑制胆碱酯酶活力, 导致ACh作用过度延长
与AChR结合, 阻断ACh与AChR结合
阻碍钙离子进入神经末梢
Lambert-Eaton综合征 氨基甙类药物