围术期血液保护策略(王明军2012年5月)
围术期血液保护
心脏手术中回收式自体输血
心血管手术创伤大，手术时间长，围术期失血量大， 甚至有可能发生难以预料的大出血，特别适合术中自 体血回收，可减少患者的异体血输注量。
建议所有可能需要异体输血的心血管手术患者，尤其 是异体输血的高危患者，从切皮至缝皮使用血液回收 机，带血纱布不丢弃，尽量收集全部术中失血，洗涤 后回输给患者。
中和100单位肝素。 术前用于预防深静脉血栓形成和肺栓塞的小剂量肝素
注射很少需要停用。
14
减少出血措施
预防性应用抗纤溶药
如6-氨基己酸、氨甲环酸可显著减少手术期间总失血量、输血量 和输血率。
氨甲环酸是一种人工合成的抗纤溶药，价格低廉，不良反应少。 目前推荐在开胸心脏手术中氨甲环酸的最大用量是(50～
很多文献报道应用去除白细胞过滤器可减少或避免自体血回收过 程中的羊水污染。
剖宫产时回收血经血液回收机处理后，再经白细胞过滤器过滤， 能有效除去多种羊水成分，包括α胎儿球蛋白、白细胞、滋养层组 织和碎屑等，但也有学者研究认为胎儿鳞状上皮细胞不能完全除 去。
因此，即使应用白细胞过滤器羊水栓塞的风险依然存在，但较罕 见，特别是回收血液450 mL后，不更换白细胞滤器风险较大， 因为过滤器的过滤效率是以过滤450 mL全血设计的。
回收式自体输血的优点在于能够即刻提供与患者血液完全同型血液， 为大出血赢得了治疗时间，提高了抢救成功率。
25
产科手术中回收式自体输血
美国麻醉医师协会产科麻醉组认为在发生大出血时， 如果不能及时得到异体血就应当及时应用回收式自体 输血。
意大利输血和免疫学会建议在处理产科大出血、或者有大出血可 能性的患者时，果断应用回收式自体输血，并且在回收血液时最 好使用去除白细胞过滤器。
围术期患者血液管理
谢谢
血液回收：通过血液回收技术，将 手术中流失的血液回收并重新利用
围术期患者血液 管理的挑战与展 望
优化管理流程
01
建立标准化的 血液管理流程， 提高血液使用 效率
02
加强围术期患 者血液管理的 信息化建设， 提高数据共享 和利用效率
03
加强跨学科协 作，提高围术 期患者血液管 理的综合能力
04
加强围术期患 者血液管理的 教育和培训， 提高医务人员 的血液管理意 识和技能
制定合理的输血方案和 备血计划
术中监测与调整
01
02
03
04
监测指标：包括心 率、血压、血氧饱
和度等
调整方法：根据监 测指标，调整输液 速度、药物剂量等
目标：维持患者生 命体征稳定，避免 出现低血压、缺氧
等并发症
特殊情况处理：如 出现大出血等情况， 应及时采取输血等
措施进行救治
术后康复与随访
术后康复计 划：根据患 者情况制定 个性化的康 复计划
04
提高患者术后恢复速度， 降低住院时间
05
提高患者生活质量，减 少输血带来的心理压力
06
促进患者康复，降低术 后并发症发生率
提高患者预后
减少输血风险：围术期患者血液管理 可以降低输血相关风险，如感染、过 敏等。
改善患者预后：通过合理管理围术期 患者血液，可以降低术后并发症发生 率，提高患者预后。
康复监测： 定期监测患 者康复情况， 及时调整康 复计划
随访管理： 建立随访制 度，定期对 患者进行随 访，了解患 者康复情况
健康教育： 向患者及其 家属提供康 复知识和健 康教育，提 高患者自我 管理能力
01
围手术期血液保护管理制度
围手术期血液保护管理制度一、目的：围手术期血液保护是解决临床用血紧张、减少经血传播传染性疾病和降低输血不良反应的有效途径，临床必须采取必要的具体措施降低治疗及手术中的临床用血,尤其是降低围术期患者的用血量，以开展科学、合理的临床用血。
二、输血指征：卫生部《临床输血技术规范》规定:(1)Hb>100g/L,一般不必输血;(2)Hb<70g/L,才需输血;(3)Hb70-100g/L,结合患者心肺功能以及术后是否有继续出血可能而决定是否输血。
判断是否需输血,除参考Hb和Hct外,还需根据患者的心血管功能、年龄、动脉血氧合情况、混合静脉血氧张力、心输出量和血容量综合考虑。
三、血液保护具体措施1、严格控制输血指征,定期进行临床合理用血的监督检查及通报，加大临床科学、合理、安全、有效用血的培训力度，严禁输安慰血、人情血、搭配血，既要更新临床输血观念,又要加大技术投入,提供设备实施科学用血；2、对于不同年龄和不同的健康状况患者,输血最低血红蛋白临界水平不同。
对危重患者输血亦应持慎重态度,高危患者Hb<70-90g/L,低危患者Hb<100-120g/L。
同时强调对血压、血气及尿量进行综合评估,并加强其他循环支持，应注意效能-危险比。
进行简易床旁Hct测定。
3、开展自身储血：术前自身储血的方法用于稀有血型和已经产生免疫抗体的患者及择期手术患者；5、开展急性等容血液稀释：对体外循环、胸腹大动脉及脊柱等手术。
6、术中控制性低血压：控制性降压可以减少患者术中和术后出血,是血液保护的支柱之一。
7、符合条件的进行术中血液回收（自体血回输）；8、手术中用血，由麻醉科医生下达医嘱，护士电话通知输血科病人相关信息和成分及血量，输血科应按实记录内容和通知时间及通知人员姓名，并根据实际情况准备血液，如遇紧急情况20分钟内发出血液。
如需特殊成分或输血量较大时，提前通知输血科，以便做好充分的准备。
围术期血液保护技术的研究进展(全文)
围术期血液保护技术的研究进展（全文）随着外科技术的不断发展，及手术患者数量的增加，对血制品需求量越来越大，导致出现“血荒”危机。
输血治疗是把“双刃剑”，在暂时挽救患者生命的同时，也存在输血不良反应、感染血源性疾病等风险。
实施围术期血液保护可以有效减少血制品的使用，也可大大减少输血相关并发症的发生。
现就围术期血液保护的主要措施综述如下。
1.术前血液保护措施1.1促红细胞生成素和铁剂促红细胞生成素（erythropoietin，EPO）能加速红细胞的生成和释放，但是起效时间需要4～5d。
Jabbour等报告围术期应用EPO和铁剂能够明显减少肝移植患者术中输血率，提高术后生存率。
Biboulet等认为术前给予EPO的同时，静脉补充铁剂比口服铁剂更能增加体内铁储备并刺激红细胞生成。
但是由于EPO可促进肿瘤的生长和转移，肿瘤患者应慎用。
1.2术前贮存式自身输血手术患者一般情况较好，血红蛋白（Hb）＞110g/L或红细胞比容（Hct）＞0.33，术前有计划地采血储备，术中根据实际情况回输至体内，不仅可以有效缓解围术期用血矛盾，还可以降低患者对输注异体血的依赖。
缺点是需要在术前2～3周分次采集患者自身的血液进行保存，部分患者不易接受。
2.术中血液保护措施2.1止血药物的应用2.1.1抑肽酶抑肽酶具有抗纤溶效应和保护血小板的功能，可以减少心脏手术患者失血量，降低输血率和二次开胸率，但增加患者肾功能不全、心肌梗死、心衰或中风的风险和长期死亡率。
Fergusson等在一项关于高风险心脏手术的多中心随机对照研究中发现，抑肽酶相关死亡率较高，而导致该研究提前终止。
2.1.2氨甲环酸氨甲环酸（tranexamic acid，TXA）是一种人工合成的纤溶抑制剂，通过可逆性阻断纤溶酶分子上的赖氨酸结合点，阻碍纤溶酶与纤维蛋白结合而发挥抗纤溶作用。
傅德杰等对15篇关于TXA在全膝关节置换术中应用的随机对照研究进行Meta分析，结果显示TXA能减少患者术中出血量和总失血量，降低输血率。
围手术期血液保护制度与手术用血管理制度
围手术期血液保护制度与手术用血管理制度围手术期血液保护制度与手术用血管理制度引言围手术期血液保护制度与手术用血管理制度是医疗机构为提高手术安全性和病人术后预后而实施的一项重要措施。
血液保护和用血管理的目标是减少手术中和围手术期因输血引起的并发症以及提高患者的治疗效果。
本文将介绍围手术期血液保护制度与手术用血管理制度的主要内容和应用。
围手术期血液保护制度围手术期血液保护制度是指在手术前、手术中和手术后采取一系列措施来保护患者的血液系统，减少输血的需求和输血相关的并发症。
手术前的血液保护在手术前，医疗机构应对患者进行详细的评估，包括患者血红蛋白水平、凝血功能、血型、血压等相关指标的检查。
根据评估结果，医疗机构可以制定个性化的围手术期血液保护方案。
手术中的血液保护在手术中，医疗机构应尽量减少出血量，采取止血措施，以减少患者输血的需求。
例如，对于大出血风险的手术，医疗机构可以使用微创手术技术、局部止血药物等来减少手术中的出血。
手术后的血液保护围手术期血液保护制度还包括对患者术后的血液管理。
医疗机构应根据患者的术后情况，进行适当的输血和补液。
在进行输血时，医疗机构应积极监测患者的血液参数，及时调整输血方案，以减少输血相关的并发症。
手术用血管理制度手术用血管理制度是指医疗机构对手术过程中的用血进行规范化管理的制度。
该制度旨在合理利用血液资源，减少不必要的输血，提高输血的安全性和有效性。
用血指征的制定医疗机构应制定明确的用血指征，根据患者的病情和手术风险，确定是否需要输血。
例如，对于一些病情较轻或手术风险较低的患者，可以采取非输血干预措施，如输注红细胞生长因子等，来提高患者贫血的治疗效果，减少输血的需求。
用血的安全管理在进行输血时，医疗机构应确保血液的安全性。
，医疗机构应采取适当的血液采集和保存措施，确保输血前的血液质量。
，医疗机构应对输血过程中的血液标本进行正确的标签和保存，以避免血型不符等错误。
，医疗机构应加强对输血反应的监测和处理，及时应对输血并发症。
围术期血液保护与输血安全
• 钟南山院士说：“安全用血是人民旳需要， 血液保护是我们旳职责。”血液保护与输 血安全是完全一致旳，血液保护好了，就 会少输或不输异体血，降低输血传播性疾 病和输血不良反应。
• 血液保护是一种系统工程，它涉及：免费 献血/全民教育，血液检测和预警，输血指 证/限制性输血，容量治疗/血液稀释，自体 输血/血液回收，血浆代用具，微创外科/控 制性降压，造血/止血药物，去白细胞血/血 浆，血液代用具及血液消毒等十个方面。
• 输血安全与血液保护措施
• 一、免费献血/全民教育
• 免费献血是血液保护旳主要手段，更要预防血液传 播性疾病旳根本对策。我国1998年正式实施免费献 血以来，免费献血从22﹪上升至95.56﹪，自愿免 费献血从5.5﹪上升至84.78﹪。同步我们已在医务 人员和人民中间开展了输血风险教育，严厉打击非 法采供血行为。过去医学教育只讲怎样输血，目前 我们要讲能怎样防止输血。尽管我国血液旳质量有 很大旳提升，但目前绝对安全旳血液仅占临床用血 旳40-60﹪，乙肝、丙肝和艾滋病旳传播仍是输血 安全旳最大威胁，所以手术前病人仍需签输血同意
书，告知输血可能带来旳危害和并发症。
• 二、血液旳检测
• 血液传播旳病原体已知有10种：⑴细菌，⑵梅毒螺
旋体，⑶疟原虫，⑷人免疫缺陷病毒（HIV），⑸ 人类嗜淋巴病毒（HTLV），⑹乙肝病毒（HBV）， ⑺丙肝病毒（HCV），⑻丁肝病毒（HDV），⑼甲 肝病毒（HAV），⑽巨细胞病毒（CMV）等。新发
围术期患者血液管理
03 红细胞替代品：使用非血液成分替代红细 胞，如人造红细胞、红细胞代用品等
04 血小板替代品：使用非血液成分替代血小 板，如血小板代用品、血小板生成素等
围术期患者血液管 理的挑战与展望
4
患者个体差异
01
患者年龄、性别、体重等个体差异对血液管理的影响
02
技术进步：随 着基因检测、 大数据分析等 技术的发展， 个性化血液管 理方案将更加 精准、高效
03
临床应用：个 性化血液管理 方案在临床上 已经取得了一 定的成功案例， 未来将得到更 广泛的应用
04
政策支持：政 府和医疗机构 将加大对个性 化血液管理方 案的投入和支 持，推动其快 速发展
谢谢
2 品，减少输血， 降低输血相关风 险
提高手术成功率： 围术期患者血液
3 管理可以降低手 术风险，提高手 术成功率
降低医疗成本： 合理使用血液制
4 品，降低医疗成 本，减轻患者负 担
降低医疗风险
1
围术期患者血 液管理可以降 低手术风险， 提高手术成功 率。
2
3
围术期患者血 液管理可以减 少术后并发症， 降低医疗费用。
技术普及：如何将先 进的血液管理技术普 及到基层医疗机构， 提高基层医疗机构的 血液管理水平，也是 一个需要解决的问题。
跨学科合作：围术期 患者血液管理涉及多 个学科，如何加强跨 学科合作，提高血液 管理的综合水平，也 是一个挑战。
个性化血液管理方案
01
发展趋势：个 性化血液管理 方案将成为未 来围术期患者 血液管理的主 流方向
围术期患者血液管理
演讲人
目录
01. 围术期患者血液管理的重要 性
围术期血液保护策略+科室讲课6.22
ATP含量的减少，膜磷脂的丢失，细 胞容易被破坏 2,3DPG的丢失，一周之后几乎检测不 到 RBC形态、功能发生变化，脆性增加 变形能力下降 NO的耗尽，导致血管的收缩
Anesthesiology, V 117 • No 6 December 2012
误
区
输血有利于伤口愈合 可以提早患者出院 输血是免费的
禁忌症
恶性肿瘤 胃液、羊水、粪便 75％乙醇溶液、过氧化氢溶液 外用抗菌素、外用凝血酶、纤维蛋白胶 脓毒血症 甲基丙烯酸甲酯
Risks of cell salvage
严格掌握输血指针，减少输血！
卫生部2000年输血指南
手术及创伤病人： Hb＞100g/L不必输血； Hb＜70g/L输浓缩红细胞； Hb70-100g/L之间时，根据病人的 代偿能力、一般情况和脏器病变情况决定 是否输血。
铁的运输
与血浆转铁蛋白(β1球蛋白)结合→各组织
总铁结合力：能与血浆铁相结合β1球蛋白总量 血清铁或血浆铁：与转铁蛋白结合的铁，
血清铁含量 血清铁饱和度= ———————× 100% 总铁结合力 （总铁结合力中血清铁所占的比例）
游离原卟啉（free erythrocyte protoporphyrin,FEP）：
血液保护策略
Patient Blood Management
Patient Blood Management Anesthesiology, V 116 • No 6 1367 June 2012
血液保护的具体措施
二、血液保护的具体措施包括： ①手术前储存式自体采血以及促红细胞生成素和铁剂的应 用 ②麻醉手术中合理的血液稀释及手术野自体血的回收再利 用 ③手术后体腔或切口引流血的处理回收等 ④密切联系麻醉科，联合使用控制性低血压、低温等麻醉 技术 ⑤与外科协作，提高手术技能，术中良好的止血 ⑥与内科协作，血液保护及止血药物的合理使用 ⑦大力提倡和普及成份输血(宣传到位！) ⑧严格输血指征，减少不必要的输血（输血科质控！）
围手术期血液保护方案
围手术期血液保护方案为贯彻落实《献血法》、《医疗机构临床用血管理办法(试行)》、《临床输血技术规范》等法律、规范和标准，提倡手术中尽一切可能减少血液丢失和减少同源异体血液成分的输注，结合我院实际情况特制订本方案。
围手术期血液保护方案的具体措施：①开展自身储血、自体输血工作②术前促红细胞生成素的应用③急性等容血液稀释一自体输血④回收式自身输血⑤术中控制性低血压技术⑥提高外科技术和局部应用止血药物⑦掌握输血指征，合理用血一、开展自身储血、自体输血工作。
自身输血可以避免血源传播性疾病和免疫抑制，对一时无法获得同型血的患者也是唯一血源。
自身输血有三种方法：贮血式自身输血、急性等容血液稀释(ANH)及回收式自身输血。
出于对输血安全的关注，为了避免或减少异体输血，在择期(限期)手术前、RhD阴性或稀有血型等有指征估计需输血的病人进行自体血储备，供手术中或术后使用。
术前自体血储备在国外已常规用于择期手术。
根据预测术中出血量的多少，在术前7—21天，采用“蛙跳法”采集血1—3单元(每单元400m1)，每次呆血1单元(不多于估计全身总血量的1 2％)，间隔1周。
采血400ml一周后血红蛋白基本达到采血前水平。
术中可能出血6 00—8 0 0ml，可自体储血4 00ml，则术中不用输异体血。
适应与禁忌：1、只要患者身体一般情况好，血红蛋>110g／L或红细胞压积>0.33，行择期手术，患者签字同意，都适合贮存式自身输血。
2、按相应的血液储存条件，手术前3天完成采集血液。
3、每次采血不超过5 00ml(或自身血容量的1 0％)，两次采血间隔不少于3天。
4、在采血前后可给患者铁剂、维生素c及叶酸(有条件的可应用重组人红细胞生成素)等治疗。
5．血红蛋白<100g／L的患者及有细菌性感染的患者不能采集自身血。
6、对冠心病、严重主动脉瓣狭窄等心脑血管疾病及重症患者慎用。
二、术前促红细胞生成素的应用。
术前自体采血可刺激内源性红细胞生成素(EPO)的产生，加速红细胞的生成，同时补充外源性EPO能促进采血后机体骨髓的造血更有益，术前2周开始应用，每次皮下注射EPo 4 oo“／kg，每周两次。
围手术期血液保护制度与手术用血管理制度
围手术期血液保护制度与手术用血管理制度围手术期血液保护制度与手术用血管理制度一、引言在医疗实践中，为了保障患者手术安全和降低手术风险，围手术期血液保护制度与手术用血管理制度得以制定和实施。
本文档旨在详细介绍围手术期血液保护制度与手术用血管理制度的具体内容和执行流程，以提供参考和指导。
二、围手术期血液保护制度1\围手术期血液保护的概念指在手术前、手术期和手术后期间，通过有效的预防手段和措施，保护患者的血液系统功能，减少手术相关并发症的发生。
2\围手术期血液保护的目标和原则(1) 目标：减少手术相关出血、输血需求及相关并发症的发生，提高手术成功率和患者术后病程。
(2) 原则：a\预防性血液处理：提前进行血液功能评估和相应的处理，如贫血纠正、凝血功能纠正等。
b\血液储备：根据手术类型和患者血液指标，提前储备合适的输血血液制品。
c\手术过程中血液监测：实时监测患者血液指标，及时调整手术过程中的各项治疗。
d\术后血液处理：积极进行术后护理，促进患者血液功能的恢复和康复。
3\围手术期血液保护的管理流程(1) 手术前期阶段：a\患者血液功能评估：评估患者的贫血程度、凝血功能、血小板数量等。
b\预防性血液处理：根据患者的血液指标，进行相应的血液处理，如纠正贫血、纠正凝血功能异常等。
c\血液储备：根据手术类型和患者需求，提前储备合适的输血血液制品。
d\手术风险评估：评估手术的风险及潜在的血液相关问题，制定相应的预防措施和处理方案。
(2) 手术期阶段：a\手术中血液监测：监测患者的血液指标，如血红蛋白水平、凝血功能指标等。
b\术中输血管理：根据患者的术中出血情况和血液指标，合理使用输血血液制品。
c\血液功能维护：定期监测和维护患者的血液功能，如纠正术中发生的凝血功能异常等。
(3) 手术后期阶段：a\术后血液处理：根据患者的术后情况，积极进行术后护理和血液功能的恢复。
b\并发症管理：及时处理术后可能出现的并发症，如贫血、血栓等。
围手术期患者血液保护制度
围手术期患者血液保护制度
为了节约血液资源，对围手术期患者进行血液保护，术前积极纠正贫血，术前改善患者凝血功能状态和进行贫血治疗；术中控制性低血压，自身输血，减少患者出血风险；术后进行监护，减少出血，控制凝血功能异常状态。
一、术前积极纠正贫血，查找贫血原因，进行对症治疗，可以进行铁剂治疗，EPO治疗贫血，纠正凝血功能异常。
二、术中减少出血，开展微创手术，严格止血，控制性降压技术，管理凝血及增加贫血耐受。
术中自身输血有三种方法：贮血式自身输血、急性等容血液稀释（ANH）及回收式自身输血。
（一）贮存式自身输血：术前一定时间采集患者自身的血液进行保存，在手术期间输用。
（二）急性等容血液稀释（ANH）：ANH一般在麻醉后、手术主要出血步骤开始前，抽取患者一定量自身血液在室温下保存备用，同时输入胶体液或等渗晶体补充血容量，使血液适度稀释，降低红细胞压积，使手术出血时血液的有形成份丢失减少。
然后根据术中失血及患者情况将自身血回输给患者。
这是最为经济而有效的血液保护方法。
（三）回收式自身输血：血液回收是指用血液回收装置，将患者体腔积血、手术失血及术后引流血液进行回收、抗凝、滤过、洗涤等处理，然后回输给患者。
血液回收必须采用合格的设备，回收处理的血必须达到一定的质量标准。
体外循环后的机器余血应尽可能回输给患者。
（四）术后管理：送重症医学科进行监护，积极纠正凝血功能异常，减少实验室检查，可以静注铁剂、VB12、叶酸、重组EPO等改善贫血。
医院围手术期血液保护制度
医院围手术期血液保护制度
一、围手术期应尽量通过各种方法保护和保存血液，防止丢失、破坏和传染，并有计划地管好、用好血液。
二、围手术期血液保护原则：改善生物相容性，减少血液激活；减少同种输血；减少血液丢失；减少血液机械性破坏；血液保护药物的应用；人工血液的应用。
三、围手术期血液保护应根据病人情况选择自体血储备、血液稀释和血液回收三种方法之一。
1、进行自体血储备的病人一般状况要好，无贫血，无严重心肺功能障碍。
2、血液稀释一般应用于：①稀有血型者；②产生不规则抗体或可能产生不规则抗体者；③可能有大量出血的手术；④紧急外伤或其他原因的大量出血；⑤为避免异体输血引起感染、免疫抑制等；⑥因宗教或其他原因拒绝异体输血者。
3、术中血液回收应情况选择血液回收方式，严格掌握血液回收的适应症和禁忌症。
围术期血液保护与输血安全
血液保护的方法
01
02
03
04
术前评估与准备
对患者进行全面评估，制定合 适的手术方案，做好术前准备
。
术中控制出血
采用止血带、电凝、结扎等手 段控制出血。
血液回收与利用
利用血液回收机回收失血，经 过处理后再次用于手术。
药物治疗
使用止血药、抗纤溶药等药物 减少失血。
血液保护的益处
开展临床用血宣传教育
向患者和家属宣传临床用血知识，提 高临床用血的安全意识。
03
CATALOGUE
围术期血液保护与输血安全的关系
血液保护对输血安全的影响
减少输血需求
通过血液保护措施，如控制性降 压、自体输血等，可以降低手术 过程中的失血量，从而减少对异
体输血的需求。
降低感染风险
减少异体输血可以降低手术患者感 染的风险，因为异体输血有可能带 来病毒、细菌感染等风险。
合理用血
根据患者的病情和手术需求，制定合理的用 血计划。
输血过程监测
对输血过程进行严密监测，及时发现并处理 输血不良反应。
提高输血安全的措施
加强法律法规建设
制定和完善与输血相关医疗人员对输血安全的认识和技 能培训。
建立血液管理信息系统
利用信息技术手段，建立血液管理信 息系统，实现血液信息的实时监控和 管理。
在感染风险。
免疫反应
不同个体之间的血液成 分可能存在差异，导致
免疫排斥反应。
循环超负荷
大量输血可能导致循环 超负荷，引发心肺功能
不全。
输血不良反应
部分患者可能出现过敏 、发热等输血不良反应
。
输血的安全管理
严格筛选供血者
围术期血液保护在体外循环心脏手术中的应用分析
围术期血液保护在体外循环心脏手术中的应用分析目的：探讨围术期血液保护在体外循环心脏手术中的应用。
方法：研究组患者于体外循环开始前采用自体血预充技术将大部分最初预充液进行置换，对照组患者使用血库中异体血液进行预充。
对两组患者各时间段体内红细胞比容情况，腔引流情况以及输血情况进行记录，并分析。
结果：研究组与对照组患者术前与麻醉时体内红细胞比容情况比较差异无统计学意义（P>0.05）；但研究组患者自体外循环开始后，至出院时，其体内红细胞比容情况均明显优于对照组；研究组患者围术期人均输血量为（0.16±1.09）U、人均胸腔引流量为（298±91）ml，对照组患者围术期人均输血量为（0.97±2.18）U、人均胸腔引流量为（501±123）ml，两组围术期人均输血量及人均胸腔引流量比较差异有统计学意义（P＜0.05）。
结论：应用自体血预充减少了对患者的血液稀释，减少围术期输血量，保护患者体内血液环境稳定，且患者术后胸腔积液较少，利于患者术后恢复身体健康。
标签：围术期；血液保护；体外循环心脏手术本文将对笔者所在医院2012年1月1日-12月31日前来就诊的44例体外循环心脏手术患者进行临床分组研究，从而探讨围术期血液保护在体外循环心脏手术中的应用，为降低手术过程中血库异体血液用量以及避免对患者自身血液进行破坏提供可靠临床依据，现结果如下。
1 资料与方法1.1 一般资料所有患者共44例，女19，男25例，年龄45～73岁，中位年龄（56.98±1.46）岁，所有患者均为首次接受体外循环心脏手术，且心脏冠状动脉搭桥术19例，心脏冠状动脉旁路移植术25例。
所有患者均进行编号，并应用随机表格进行分组，分为对照组及研究组，各22例，两组各项情况比较差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2 方法研究组患者于体外循环开始前采用自体血预充技术将大部分最初预充液进行置换，之后采用微创小切口手术进行治疗[1]。
骨外科手术中血液保护策略的研究进展
骨外科手术中血液保护策略的研究进展作者：徐名开刘勇军李世业张小梅盛雪来源：《中国医药导报》2014年第22期[摘要] 骨外科手术中常面临大出血的危险，需大量输注红细胞等血液制品，但异体输血可增加患者的病死率，因此，在围术期采取综合措施进行血液保护是骨外科手术的热点问题。
当前骨外科手术中血液保护的策略有：术前自体血储备、血液稀释、控制性降压、自体血液回收、合理使用药物和体温保护等。
本文就各种血液保护策略在骨外科手术中的临床应用作一综述。
[关键词] 骨外科；围术期；血液保护[中图分类号] R687 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2014）08（a）-0157-03血液保护指在围术期单独或联合应用多种技术，达到减少血液丢失，并降低异体输血需求，最大限度地保护患者自身血液资源[1]。
骨外科手术因骨组织血运丰富、骨断面和骨髓腔渗血不易控制、术中无法使用止血带等原因，致围术期失血较多。
因此，在骨外科手术中采取综合措施进行血液保护，减少围术期出血，避免异体输血，已成为当前研究的热点。
本文就骨外科术中血液保护策略的最新研究进展作一综述。
1 输血指南及输血指征进展血液保护，首先要严格掌握输血指征，减少不必要的异体输血。
我国传统的输血指征是：血红蛋白（Hb）国家卫生和计划生育委员会2000年发布的《临床输血技术规范》[3]中规定：Hb>100 g/L 时，可不输红细胞（RBC），Hb美国麻醉医师协会2006年制订的《围术期输血与辅助治疗指南》[4]指出：Hb100 g/L时不考虑输RBC，Hb在60～100 g/L之间时，根据患者身体状况和血液丢失的速度综合考虑。
美国血库协会2012年发布的《红细胞输注临床实践指南》[5]推荐：对于血流动力学稳定的住院患者，应遵循限制性输血策略；对于儿童和成人重症监护室患者，当Hb2 常用的血液保护策略2.1 术前自体血储备术前自体血储备指行择期手术的患者，在术前2周至4周，分次采集患者自体血液并储存（通常为200～500 mL），术中根据情况将自体血液回输患者体内[6]。
围术期血液管理问题
提高手术技术
01
加强手术技能 培训，提高手
术成功率
02
采用微创手术 技术，减少出
血量
03
优化手术流程， 缩短手术时间
04
加强团队协作， 提高手术效率
4
围术期血液管理 的未来发展
血液替代品
人工合成血液：通过化学合成方法制备，具有与 人体血液相似的功能
干细胞来源的血液替代品：利用干细胞分化为红细 胞、白细胞等，具有与人体血液相似的功能
04
提高患者预后：通过优 化血液管理，提高患者 预后，从而降低医疗成 本。
提高医疗质量
围术期血液管理是提高医疗质 量的关键环节
围术期血液管理可以降低手术 风险和并发症发生率
围术期血液管理可以提高患者 的术后恢复速度和生活质量
围术期血液管理可以降低医疗 成本，提高医疗资源利用效率
2
围术期血液管理 的挑战
围术期血液管理问题
演讲人
目录
01. 围术期血液管理的重要性 02. 围术期血液管理的挑战 03. 围术期血液管理的策略 04. 围术期血液管理的未来发展
1
围术期血液管理 的重要性
保障患者安全
1
预防感染：围 术期血液管理 可以降低患者 感染风险
2
减少输血：通 过合理使用血 液，减少输血 风险
3
提高手术成功 率：围术期血 液管理可以提 高手术成功率
加强患者评估
01
详细了解患者的病史、家族 史、生活习惯等基本信息
03
评估患者的血液状况，包括 血红蛋白、红细胞计数、血 小板计数等指标
05
评估患者的术后恢复情况， 包括术后并发症、术后恢复 时间等
02
对患者进行详细的体格检查， 包括血压、心率、呼吸等生 命体征
围术期的血液保护
减少结扎烧灼组织，使神经组织水 肿程度降低，术后恢复快。
理想的控制性降压药物
不影响脑功能；
存在剂量依赖性效应； 可控性好，快速起效以及恢复迅速无反跳； 消除快，没有毒性代谢产物产生； 对重要脏器的血流量影响小； 使用简单方便。目前尚无一种药物均符合上述 要求。
常用的控制性降压药
减少输血的措施
利用电凝彻底止血 控制性降压和药物使用。
控制性降压
用多种方法和药物使血管扩张， 人为地将收缩压降低至80－ 90mmHg或者将平均动脉压降至50 －65mmHg左右，达到减少出血、 输血及输血并发症的目的。
控制性降压的优点
保持手术野清晰，提高手术精确性
减少对神经血管的误伤，降低血管 内的张力，有利于手术操作 缩短手术时间
术中血回收 的优缺点
优点:挽救了许多危重病人的生命，
同时也为病人节约了大量费用,并发
症少;
缺点:废弃了血液中的血浆成分，而
且设备价格较高
血 液 麻 醉
应用凝血酶、纤溶酶、血小板和接触性蛋白酶抑 制剂等药物，以抑制某些血液成分的最初反应， 使之不能激活或处于“冬眠状态”，或暂时停止 体外循环中凝血过程的发展及“全身炎症反应” 抑制补体激活，抑制中性白细胞、血小板和单核 细胞的释放。这些抑制是可逆的，待手术结束后 再恢复和“苏醒”。因其类似全麻过程故称“血 液麻醉”。
人造血浆溶液
右旋糖酐：是一种高分子生物多糖。其中低分子 右旋糖酐可用于扩充血容量，造成血液稀释，降 低血液粘滞性，改善微循环作用。缺点是可抑制 血小板功能，出血时间延长，可抑制手术创伤所 致血小板粘附和聚集力的增加，还可减少血小板 第3因子的释放。如使用恰当，控制用量一般不会 影响凝血功能。但在常规输注同时，应输入一定 量的生理盐水以避免脱水。
老年患者脊柱手术围术期的血液保护策略
副标题
前言
▪ 老年骨科患者围术期存在不同程度的贫血，极大地增加了术后感 染及死亡的风险。因此，老年患者脊柱手术围术期血液管理尤为 重要。
观点
（1）老年骨科手术患者围术期贫血发生率比以往想象中的高，要引戒烟的重要性。 （3）骨科手术应尽可能采用微创操作，尽可能减少出血。 （4）目前对于术前及术中自体血技术采用普遍偏低，要提高其推广应用。 （5）老年患者围术期的血流动力学监测及目标导向液体治疗尤显重要。
术中管理策略
术中管理策略
（3）控制性降压 ▪ 控制性降压是指为减少手术出血或防止高血压危象，给手术操作
创造良好条件，减少输血量，保障患者安全，术中应用降压药物 和技术人为地降低患者血压，并根据具体情况控制降压程度和持 续时间的技术。
术中管理策略
术中管理策略
（4）止血药物及抗纤溶药物的应用 ▪ 手术创伤导致纤溶亢进，抗纤溶药主要包括抑肽酶、6-氨基己酸
▪ 围术期血液管理是指在围术期各个阶段，采取多种技术进行血液 质和量的保护，以达到减少失血、降低贫血及输血率、提高手术 安全性的目的。主要内容包括术前术后优化造血、术中减少出血、 提高患者贫血耐受性及合理异体输血。
术前管理策略
（1）术前宣教 ▪ 除常规手术宣教内容外，针对老年骨科手术患者，要强调术前戒
术后管理策略
（1）减少术后出血。 （2）给予营养支持。 （3）补充铁剂和重组人红细胞生成素（rHuEPO）。 （4）患者贫血耐受性管理及异体输血。
总结
▪ 总之，制定合理、安全、有效的围术期全程血液管理方案，可以 有效减少血液丢失，降低围术期输血率，从而避免输血相关不良 反应的发生，实现患者快速康复的最终目标。
术前管理策略
围术期血液管理问题
01 评估患者血液需求：根据患 者病情、手术类型、失血量 等因素，评估患者血液需求， 制定合理的输血方案。
02 采用血液保护技术：采用血 液保护技术，如血液稀释、 血液回收、血液替代品等， 减少患者对输血的需求。
03 优化输血顺序：根据患者病 情和输血需求，优化输血顺 序，如先输注红细胞、血小 板等，减少输血反应的发生。
04 加强患者血液管理：加强患 者血液管理，如监测患者血 液指标、预防出血、控制感 染等，减少患者对输血的需 求。
加强患者教育
01
提高患者对 围术期血液 管理的认识
02
指导患者进 行术前准备， 如禁食、禁 水等
03
告知患者围 术期血液管 理的重要性 和注意事项
04
鼓励患者参 与围术期血 液管理的决 策和实施
围术期血液管理问题
目录
01
围术期血液管理的 重要性
02
围术期血液管理的 挑战
03
围术期血液管理的 策略
围术期血液管理 的重要性
保障患者安全
减少输血风险：围术期血液管理可以降低输血相 关风险，如感染、过敏等。
提高手术成功率：通过合理管理血液，可以降低 手术并发症的发生率，提高手术成功率。
降低医疗成本：通过减少不必要的输血，可以降 低医疗成本，减轻患者经济负担。
D
成本压力：血液管理成 本增加，影响医院运营
输血风险
1 输血反应：如发热、过敏、溶血等 2 感染风险：如艾滋病、肝炎等传染病 3 免疫抑制：可能导致免疫系统功能下降 4 输血相关急性肺损伤：可能引起呼吸困难、缺氧等症状 5 输血相关循环超负荷：可能导致心脏负荷过重，影响心脏功能 6 输血相关代谢紊乱：可能导致血糖、电解质等代谢异常
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脓毒症输血反应 非免疫性溶血 误输血 输血引起的循环超负荷 代谢紊乱 大量输血后凝血障碍 红细胞存储损伤并发症 过量输血或输血不足 铁超负荷
输血相关的急性肺损伤 输血后紫癜 输血相关的移植物抗宿主病 微嵌合体 输血相关的免疫调节 同种异体免疫
血液保护的迫切性
Hb在6~10g/dl之间，根据器官缺血的速度和程度，病人的血容量及氧合不 足时发生的并发症，低心肺储备和高氧耗等危险因素决定是否给予RBC
新鲜冰冻血FFP浆输注
PT大于正常值1.5倍或INR大于2.0或APTT大于正常值2倍 输入超过人体一个血容量的血液，以纠正病人继发的凝血因子缺乏 拮抗华法林治疗 或 纠正已知的凝血因子缺乏
降低中心静脉压
降低手术区域静脉内压力，以减少手术部位出血，但作用有限
合理使用止血药和抗纤溶药物
立止血或巴曲亭促进损伤血管处凝血，减少小血管出血；氨基己酸、 氨甲苯酸等有抑制纤溶的作用，使破损血管处形成的微血栓更长时间存在， 减少手术部位出血；同时避免纤溶亢进引起的凝血因子消耗，避免手术创 面广泛渗血。诺其术中使用？？？
卫生部通报，截至2008年9月30日，我国累计报告艾滋病病例
264302例。中国现存艾滋病病毒感染者约70万，有44万人不知 晓自己已经被感染
到2010年，中国艾滋病感染人数可能多至1200万人
主要的输血传播性疾病与病原微生物
病原体名称
乙型肝炎病毒
丙型肝炎病毒 丁型肝炎病毒 庚型肝炎病毒 巨细胞病毒 人类免疫缺陷病毒I型和II型 梅毒螺旋体
于3天，手术前3天完成血液采集。采血前后可给患者铁剂、维生素C和 叶酸等治疗
注意事项：术中积极处理贫血情况；采血后密切观察患者病情，输
液保持患者液体平衡
急性等容血液稀释(ANHD)
概念：一般在麻醉后手术主要出血步骤开始前，抽取患者一定
量自体血在室温下保存，同时输入等量胶体液或一定比例晶体 液补充血容量，使手术出血时血液的有形成份丢失减少，待主 要出血操作完成后或根据手术失血及患者情况将自体血回输
法律意识提高，输血后医疗纠风增多
血液保护的可行性
医疗仪器技术水平提高，减少手术出血
电刀、超声刀、等离子刀等仪器使用 凝血功能检测凝血状况，行成分输血，并改善凝血功能，
减少出血
凝血仪器检测纤溶亢进，避免凝血因子被破坏，减少出血 和输血
血液回收仪器进入临床使用
自体输血技术和方法在临床的应用
（根据术前Hb），维持相对正常血压困难时，可先给予 适量升压药维持血压，待控制出血后再输血
围术期输血和辅助治疗指南 ASA 2006（一）
容量治疗和血液稀释是减少失血和输血的第一道防线，输血
指征是血液保护的核心，Hb(Hct)是输血指征的“眼睛”
RBC输注
Hb<6g/dl，输RBC； Hb>10g/dl，不必输RBC
保温：维持凝血因子正常功能，减少出血
术野出血回收再利用
可回收手术野失血量的 50-70%
生理盐水洗涤的回收血红细胞压积 40-65% 洗除了90%以上的血浆成分、血小板、细胞碎屑、游
离Hb和活性物质（激活的凝血物质、血小板、补体， 以及FDPs等）
冷沉淀输注
Fib>150mg/dl，不必输注 100~150mg/dl，视出血情况的风险决定是否输冷沉淀；患血管性血友病的 出血病人应输入冷沉淀 Fib<80~100mg/dl；大量输血发生大量微血管出血的；先天性Fib缺乏的； 应输入冷沉淀 每单位冷沉淀含150~250mgFib
适应症：患者一般情况好，Hb>110g/L(Hct>0.33)，估计术中有量大出
血；手术中需要降低血液粘稠度，改善微循环时；年龄不是该技术禁忌
禁忌症：Hb<100g/L；低蛋白血症；凝血功能障碍；不具备监护条件；
心肺功能不良患者
方法：取血量=(Ho-Hf)血容量2/(Ho+Hf)：Ho为稀释前Hct，Hf为稀释后Hct 优点：方法简单，花费少，适用范围广，不会有贮存期血液生化改变，
围术期血液保护策略
解放军总医院麻醉手术中心
王 明 军 副主任医师
概 要
必要性
可行性
方法性
血液的重要性
循环的血液携带氧、营养物质、内分泌物质等
维持内环境稳态：BP、PH、渗透压(胶体、晶体) 血浆成分的止血功能 免疫功能等
促进患者伤口愈合恢复 有时输血可挽救患者生命 减少术后并发症发生可能 不合理使用，可致相反作用
缺点：增加心肺负担
急性非等容血液稀释(ANNHD)
概念：术前采集一定量的血液，再补充2倍量的胶体液
方法：取血量=(Ho-Hf)血容量2/(Ho+Hf) ：Ho为稀释前Hct
，Hf为稀释后Hct
优点：可获得高质量自体血，无循环超负荷之忧
凝血功能监测
监测方法
凝血五项检测
目的
了解凝血功能，指导成分输血 及时发现纤溶亢进和肝素作用，
ASA Status ⅠⅡ, 年青患者 Hb≥ 8-9g/dl；Hct ≥ 25-27%
ASA Status Ⅲ患者 Hb ≥ 9-10g/dl；Hct ≥ 28-30% ASA Status Ⅳ Ⅴ，老年人患者 Hb ≥ 11-12g/dl；Hct ≥ 33-35%
部分患者，如果在手术出血期，Hb明显降低但不是很低
输血方法
输血使用合格输血器
注意输血压力不宜太大
人工推注快速输血时，抽血推血手法轻柔 机器快速输血时，输注压力不宜过高<70mmHg 压力带加压输血，压力带压力不宜过高
贮存式自身输血
术前一定时间采集患者自身的血液保存，在手术期间输用 适应症：身体一般情况好，Hb>110g/L或Hct>0.33的择期手术患者；
素决定是否给予RBC
新鲜冰冻血FFP浆输注
PT大于正常值1.5倍或INR大于2.0或APTT大于正常值2倍 患者急性大出血输入大量库血(出血量或输血量相当于患者自身血容量) 病史或临床过程表现有先天性或获得性凝血功能障碍 紧急拮抗华法林的抗凝作用(5~8ml/kg) 每个单位FFP可使成人增加约2~3%凝血因子，或使用10~15ml/kg可达正
人类嗜T淋巴细胞病毒I / II型 HTLV-I / II
疟原虫 人类微小病毒B19 Epstein-Barr病毒
MP HPVB19 EBV
疟疾 再障贫血危象，传染性红斑，胎儿肝病 传染性单核细胞增多症，EBV感染
阮病毒
Prion Protein
变异克雅氏病（vCJC）
目前我国HIV/AIDS感染传播途径
冷沉淀输注
Fib>150mg/dl，不必输注 100~150mg/dl，视伤口渗血及出血情况决定是否输冷沉淀及补充量 Fib<80~100mg/dl；存在严重伤口渗血且已大量输血；轻型甲型血友病、血管 性疾病、Fib缺乏症及凝血因子Ⅷ缺乏症患者，应输入冷沉淀 每单位冷沉淀含250mgFib，使用20单位可恢复到必要的Fib浓度
注射吸毒感染 经采血（主要是采血浆）感染 占68% 占9.7%
经性接触感染
血液和血液制品感染 母婴传播感染 传播途径不详
占7.2%
占1.5% 占0.2% 占13.4%
输血的危害（二）
输血后非感染性严重危害
免疫介导性危害
溶血性输血反应 非溶血性发热性输血反应
变态反应/荨麻疹/过敏性输血反应
非免疫介导性危害
围术期输血及辅助治疗指南 CSA 2009（一）
RBC输注
Hb>10g/dl，不必输RBC Hb<7g/dl；术前有症状的难治性贫血患者如心功能Ⅲ~Ⅳ级，充血性心 力衰竭心绞痛患者等；术前心肺功能不全和代谢率增高患者；输RBC Hb在7~10g/dl之间，根据心肺代偿功能、有无代谢率增高情况及年龄因
血源减少，闹血荒（提倡义务献血、取缔非法血站） 手术量的增加，需输血患者数量随之增加，用血量也增加
我国年用血量达到1600吨，其中外科用血约占70%
经济收入增加，对健康重视程度提高，导致临床不必要输
血增多，占50% 2004年北京用血量60吨 2009年北京用血量136吨 2010年北京用血量150吨 每年10%以上比例递增 预计2014年，北京临床用血量将达到200吨以上
并予以纠正，减少出血
血栓弹力图(TEG)检测凝血功能
Sonoclot检测凝血功能
SONOCLOT的凝血功能监测
TEG的凝血功能监测
止血技术
电刀、超声刀、等离子刀、微波刀、氩气刀 止血带 CUSA
改善麻醉管理方法
控制性降压
常用吸入麻醉药降低外周血管阻力和动脉压，静脉输注血管扩张药如硝普钠、 硝酸甘油等，使血管扩张主动降低手术区域血管内压，达到减少手术部位出血目的 (可减少失血约30%)；注意：降压程度不宜过大，持续时间不宜过长
术前估计术中出血量超过自身循环容量15%且必须输血患者；稀有血 型配血困难患者；对输异体血产生免疫抗体患者
禁忌症：Hb<100g/L患者；有细菌感染患者；凝血或造血功能异常
患者；输血可能性小患者；冠心病、严重主动脉瓣狭窄等心脑血管疾 病及重症患者(慎用)
方法：术前2~4周采血，每次采血不超过500ml，两次采血间隔不少
血液保护的目的
少出血或不出血
少输血或不输血 少输或不输异体血 自体输血
输血的危害（一）
输血后感染疾病：HBV HCV HIV
我国乙肝病毒（HBV）感染人数达1.1亿，占总人口9% 90%丙肝由输血传播，输血后丙肝发病率高达10%-20%，特殊人群中来自肝病毒（HCV）携带者达70%
常凝血状态
围术期输血和辅助治疗指南 CSA 2009（二）
血小板输注（血小板功能正常病人）