蛛网膜下腔出血ppt课件
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蛛网膜下腔出血ppt课件
与抗利尿激素分泌不足和水潴留有关。 –还可出现神经源性心脏及肺功能障碍等。
12
辅助检查
颅脑CT
–是确诊SAH的首选诊断方法。 –CT检查蛛网膜下腔高密度出血征象，多位于大脑外
侧裂、前纵裂池、后纵裂地、鞍上地和环地等。 –CT检查安全、敏感，可早期诊断，并提供出血部位
的线索，显示出血量、血液分布、脑室大小和有无 再出血。 –但出血量不多、病变在后颅凹或贫血患者，CT容易 漏诊。
–头痛：多在剧烈活动中或活动后出现，爆裂样局限 性或全头部剧痛。
–脑膜刺激征：绝大多数在发病后数小时内出现，以 颈强直最明显，Kernig征、Brudzinski征均呈阳性， 有时脑膜刺激征是SAH唯一的临床表现。
7
临床表现
伴随症状：有短暂意识障碍、项背部或下肢疼 痛、畏光等。
眼底检查：可见视网膜出血、视乳头水肿。约 25％患者可见玻璃体膜下片块状出血，发病1 小时内即可出现，是急性高颅压、眼静脉回流 受阻所致，有诊断特异性。
4
临床表现
年龄：任何年龄均可发病，由动脉瘤破裂所致 者好发于30－60岁间，女性多于男性；因血管 畸形者多见于青少年，两性无差异。
诱因：发病前多有明显诱因，如剧烈运动、过 劳、激动、用力、排便、咳嗽、饮酒等；少数 可在安静条件下发病。
5
临床表现
前驱症状：
– 动脉瘤未破裂时常无症状 – 约1/3的SAH患者动脉瘤破裂前数日或数周有头痛、恶心、呕
–急性脑积水于发病后1周内发生，发生率约为20％， 与脑室及蛛网膜下腔中积血量有关；轻者仅有嗜睡、 近记忆受损，可有上视受限、外展神经瘫痪、下肢 腱反射亢进等；重者出现昏睡或昏迷，可因脑疝形 成而死亡。
–迟发性脑积水发生在SAH后2－3周。
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辅助检查
颅脑CT
–是确诊SAH的首选诊断方法。 –CT检查蛛网膜下腔高密度出血征象，多位于大脑外
侧裂、前纵裂池、后纵裂地、鞍上地和环地等。 –CT检查安全、敏感，可早期诊断，并提供出血部位
的线索，显示出血量、血液分布、脑室大小和有无 再出血。 –但出血量不多、病变在后颅凹或贫血患者，CT容易 漏诊。
–头痛：多在剧烈活动中或活动后出现，爆裂样局限 性或全头部剧痛。
–脑膜刺激征：绝大多数在发病后数小时内出现，以 颈强直最明显，Kernig征、Brudzinski征均呈阳性， 有时脑膜刺激征是SAH唯一的临床表现。
7
临床表现
伴随症状：有短暂意识障碍、项背部或下肢疼 痛、畏光等。
眼底检查：可见视网膜出血、视乳头水肿。约 25％患者可见玻璃体膜下片块状出血，发病1 小时内即可出现，是急性高颅压、眼静脉回流 受阻所致，有诊断特异性。
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临床表现
年龄：任何年龄均可发病，由动脉瘤破裂所致 者好发于30－60岁间，女性多于男性；因血管 畸形者多见于青少年，两性无差异。
诱因：发病前多有明显诱因，如剧烈运动、过 劳、激动、用力、排便、咳嗽、饮酒等；少数 可在安静条件下发病。
5
临床表现
前驱症状：
– 动脉瘤未破裂时常无症状 – 约1/3的SAH患者动脉瘤破裂前数日或数周有头痛、恶心、呕
–急性脑积水于发病后1周内发生，发生率约为20％， 与脑室及蛛网膜下腔中积血量有关；轻者仅有嗜睡、 近记忆受损，可有上视受限、外展神经瘫痪、下肢 腱反射亢进等；重者出现昏睡或昏迷，可因脑疝形 成而死亡。
–迟发性脑积水发生在SAH后2－3周。
蛛网膜下腔出血的诊治PPT课件
推荐，B级证据）。 （2）应尽可能选择完全栓塞治疗动脉瘤（I级推荐，B级证据）。 （3）动脉瘤的治疗方案应由经验丰富的神经外科与神经介入医师根据患
者病情与动脉瘤情况共同商讨后决定（I级推荐，C级证据）。 （4）对于同时适用于介入栓塞及外科手术的动脉瘤患者，应首先考虑介
入栓塞（I级推荐，A级证据）。 （5）支持手术夹闭的因素：年轻、合并血肿且有占位效应以及动脉瘤的
因素（位置：大脑中动脉和胼胝体周围血管的动脉瘤；宽颈动脉瘤； 动脉分支直接从动脉瘤囊发出）；支持栓塞的因素：年龄超过70岁， 无具有占位效应的血肿存在，动脉瘤因素（后循环、窄颈动脉瘤、单 叶型动脉瘤），WFNS量表评分为IV级和V级的危重患者（II级推荐，C 级证据）。
（6）早期治疗可降低再出血风险，球囊辅助栓塞、支架辅助栓塞和血流 导向装置等新技术可提高早期动脉瘤治疗的有效性（II级推荐，B级证 据）。
28
-
四、治疗方案及原则
（七）脑积水的治疗
急性脑积水（<72h内脑室扩张）发生率在15%~87%，临床评分 或Fisher量表评分较差的病例更易出现急性脑积水。约1/3的急 性脑积水患者没有症状，大约1/2的患者在24h内脑积水会自发 缓解。但如果脑积水导致病情恶化或有脑疝风险，需要尽快行 脑室外引流或者腰椎穿刺放液治疗，使颅内压维持在 10~20mmHg。在脑室引流后，有40%~80%意识水平下降的患者 有不同程度的改善。脑室引流与再出血的相关性尚未确定。
2
-
一、概述
蛛网膜下腔出血(subarachnoid}lemorrhage，SAH)是指 颅内血管破裂后，血液流入蛛网膜下腔而致。
颅脑损伤引起的称为外伤性蛛网膜下腔出血。 因脑实质出血血液穿破脑组织而进入蛛网膜下腔者，
者病情与动脉瘤情况共同商讨后决定（I级推荐，C级证据）。 （4）对于同时适用于介入栓塞及外科手术的动脉瘤患者，应首先考虑介
入栓塞（I级推荐，A级证据）。 （5）支持手术夹闭的因素：年轻、合并血肿且有占位效应以及动脉瘤的
因素（位置：大脑中动脉和胼胝体周围血管的动脉瘤；宽颈动脉瘤； 动脉分支直接从动脉瘤囊发出）；支持栓塞的因素：年龄超过70岁， 无具有占位效应的血肿存在，动脉瘤因素（后循环、窄颈动脉瘤、单 叶型动脉瘤），WFNS量表评分为IV级和V级的危重患者（II级推荐，C 级证据）。
（6）早期治疗可降低再出血风险，球囊辅助栓塞、支架辅助栓塞和血流 导向装置等新技术可提高早期动脉瘤治疗的有效性（II级推荐，B级证 据）。
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四、治疗方案及原则
（七）脑积水的治疗
急性脑积水（<72h内脑室扩张）发生率在15%~87%，临床评分 或Fisher量表评分较差的病例更易出现急性脑积水。约1/3的急 性脑积水患者没有症状，大约1/2的患者在24h内脑积水会自发 缓解。但如果脑积水导致病情恶化或有脑疝风险，需要尽快行 脑室外引流或者腰椎穿刺放液治疗，使颅内压维持在 10~20mmHg。在脑室引流后，有40%~80%意识水平下降的患者 有不同程度的改善。脑室引流与再出血的相关性尚未确定。
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一、概述
蛛网膜下腔出血(subarachnoid}lemorrhage，SAH)是指 颅内血管破裂后，血液流入蛛网膜下腔而致。
颅脑损伤引起的称为外伤性蛛网膜下腔出血。 因脑实质出血血液穿破脑组织而进入蛛网膜下腔者，
蛛网膜下腔出血ppt(共81张PPT)
诊断&鉴别诊断
2. 鉴别诊断
(3)1.5%脑肿瘤发生瘤卒中, 瘤内&瘤旁血肿, 合并SAH
癌瘤颅内转移\脑膜癌症\CNS白血病可见 血性CSF
根据详细病史\CSF检出瘤细胞\头部CT可鉴别
颅内动脉瘤直接威胁生命和神经功能
如何治疗？
治疗方法的选择
• 手术夹闭
• 血管内（介入）治疗
如何选择？
大脑前动脉&前交通动脉30% 大脑中动脉&分支20%
椎基底动脉&分支10%
基底动脉尖和小脑后下动脉常见
病理&病理生理
1. 病理
大脑中动脉区动静脉畸形常见 蛛网膜下腔血液沉积在脑底池&脊髓池
(鞍上池\桥小脑角池\环池\小脑延髓池\终池)
大量出血,颅底血管\神经\脑表面可见薄层血凝块
蛛网膜无菌性炎症反应, 蛛网膜\软膜增厚 广泛白质水肿, 皮质多发斑块状缺血灶
原发性脑室出血与重症SAH临床难以鉴别 小脑出血\尾状核头出血无瘫痪, 易与SAH混淆
CT & DSA可鉴别(表8-5)
诊断&鉴别诊断
2. 鉴别诊断
表8-5 SAH与脑出血的鉴别要点
发病年龄
常见病因 起病速度 高血压 头痛 昏迷 神经体征
眼底 头部CT 脑脊液
SAH 粟粒样动脉瘤多发于40~60岁，动静脉畸形青
血管痉挛等
辅助检查
发现烟雾病等SAH病因 是制定合理外科治疗方案的先决条件
约5%首次DSA检查(－)患者, 1~2w后再检查
可发现动脉瘤
辅助检查
4. TCD监测SAH后脑血管痉挛 ECG显示T波高尖&明显倒置\PR间期
缩短\高U波等 心内膜炎体征可提示霉菌性动脉瘤破裂
蛛网膜下腔出血护理常规ppt课件.ppt
三.操作要点
3.对症护理 ★ 头痛的护理：注意病室安静舒适，避免声、光刺激， 减少探视，指导病人采用放松术减轻疼痛，必要时可遵 医嘱给予止痛剂，禁用吗啡类，以免抑制呼吸。
经营者提供商品或者服务有欺诈行为 的，应 当按照 消费者 的要求 增加赔 偿其受 到的损 失，增 加赔偿 的金额 为消费 者购买 商品的 价款或 接受服 务的费 用
经营者提供商品或者服务有欺诈行为 的，应 当按照 消费者 的要求 增加赔 偿其受 到的损 失，增 加赔偿 的金额 为消费 者购买 商品的 价款或 接受服 务的费 用
五.注意事项
4.脱水治疗必须做到：(1)严格控制24 h出入量。(2)密 切注意病情变化，如出现心律失常、血压下降、脉搏细 弱、意识改变应立即报告医生。(3)注入高渗液时，勿 使液体外溢，以免损伤组织，注入甘露醇时应掌握时间 于15～30 min内滴完，按时给药，以保持颅内压的稳定.
经营者提供商品或者服务有欺诈行为 的，应 当按照 消费者 的要求 增加赔 偿其受 到的损 失，增 加赔偿 的金额 为消费 者购买 商品的 价款或 接受服 务的费 用
Tank you！
经营者提供商品或者服务有欺诈行为 的，应 当按照 消费者 的要求 增加赔 偿其受 到的损 失，增 加赔偿 的金额 为消费 者购买 商品的 价款或 接受服 务的费 用
经营者提供商品或者服务有欺诈行为 的，应 当按照 消费者 的要求 增加赔 偿其受 到的损 失，增 加赔偿 的金额 为消费 者购买 商品的 价款或 接受服 务的费 用
五.注意事项
1.蛛网膜下腔出血病人,由于血液的刺激及应用激素, 有发生应激性溃疡的可能,因此,要定期做大便隐血试 验,鼻饲前应检查有无胃出血. 2.腰穿时,摆体位动作轻柔,忌过度弯曲,以免影响呼吸, 增加病人缺氧.
3.对症护理 ★ 头痛的护理：注意病室安静舒适，避免声、光刺激， 减少探视，指导病人采用放松术减轻疼痛，必要时可遵 医嘱给予止痛剂，禁用吗啡类，以免抑制呼吸。
经营者提供商品或者服务有欺诈行为 的，应 当按照 消费者 的要求 增加赔 偿其受 到的损 失，增 加赔偿 的金额 为消费 者购买 商品的 价款或 接受服 务的费 用
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五.注意事项
4.脱水治疗必须做到：(1)严格控制24 h出入量。(2)密 切注意病情变化，如出现心律失常、血压下降、脉搏细 弱、意识改变应立即报告医生。(3)注入高渗液时，勿 使液体外溢，以免损伤组织，注入甘露醇时应掌握时间 于15～30 min内滴完，按时给药，以保持颅内压的稳定.
经营者提供商品或者服务有欺诈行为 的，应 当按照 消费者 的要求 增加赔 偿其受 到的损 失，增 加赔偿 的金额 为消费 者购买 商品的 价款或 接受服 务的费 用
Tank you！
经营者提供商品或者服务有欺诈行为 的，应 当按照 消费者 的要求 增加赔 偿其受 到的损 失，增 加赔偿 的金额 为消费 者购买 商品的 价款或 接受服 务的费 用
经营者提供商品或者服务有欺诈行为 的，应 当按照 消费者 的要求 增加赔 偿其受 到的损 失，增 加赔偿 的金额 为消费 者购买 商品的 价款或 接受服 务的费 用
五.注意事项
1.蛛网膜下腔出血病人,由于血液的刺激及应用激素, 有发生应激性溃疡的可能,因此,要定期做大便隐血试 验,鼻饲前应检查有无胃出血. 2.腰穿时,摆体位动作轻柔,忌过度弯曲,以免影响呼吸, 增加病人缺氧.
蛛网膜下腔出血 ppt课件
黄变
2~3周
PPT课件 CFS中的红细胞和黄变现象消失。 18
3.脑血管造影
DSA 是检测动脉瘤的金标准 费时、微创。A瘤在操作过程中有可 能再次破裂，总的破裂率为 1%~2%。造影后6 h内的破裂率为5%，高于 预期破裂率。
若CT提示可能为动脉瘤性出血而DSA检查阴性，则可有以下几种解释： 1）技术原因，如倾斜投射不充分。 2）血管痉挛引起的血管变窄。
PPT课件
16
CT检查也有一定的局限性，这是造成SAH临床误诊的原因之一。
1）CT检查距发病时间越长，敏感性越低或不能检出；CT扫描越早， 阳性率越高。
Adams研究：
1d 95%，2d 90%， 5d 80%，7d 50%。
国际合作研究：1d 86％，2d 76%，5d 58%。
2）少量出血可因CT层面范围偏差出现假阴性；
1 2
Moyamoya病又称为烟雾病或自发性基底动脉环闭塞症. 是一种以双侧颈内动脉末端及大脑前、大脑中动脉起始部动脉内膜缓慢增厚，动脉管腔 逐渐狭窄以至闭塞，脑底穿通动脉代偿性扩张为特征的疾病，扩张的血管在血管造影时的 形态如烟囱里冒出的袅袅炊烟. 该病最早于1955年由日本的清水和竹内描述，1966年由铃木命名。故日本人形象地称之 为 烟 雾 病 。 日 本 人 最 早 发 现 的 曾 被 认 为 是 日 本 人 特 有 的 一 种 疾 病 ， 随 着 1962 年Subirana报告第1例非日本人烟雾病患者以来，世界各地均有烟雾病发病的报道,但主要 发生于黄种人，发病率最高的是日本、其次是韩国和中国等东南亚地区
PPT课件
12
【临床表现】 1.年龄及性别 2.诱因及先兆症状 发病前多有明显诱因：如剧烈运动、过劳、激动、排便、咳嗽、饮酒等； 少数可在安静状态下发病（12%-34%）。20%-50%确诊为SAH前nd-nw有明显的或非寻常的 严重头痛-预警性头痛，其特点：
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（6）止血剂的应用 抗纤溶：5%GNS500ml+6-氨基己酸 6~12g静 脉滴注qd；5%GS500ml+氨甲苯酸2~4g静脉 滴注qd ，连用1~2周。
五、治疗(续)
（7）脑脊液置换术 如患者出现脑积水、剧烈头痛，可考虑腰椎穿刺放 脑脊液，每次缓慢放液10ml，可降低颅内压，减轻头 痛，若放少量脑脊液后症状明显改善者，可每隔 4~5d重复一次，加速蛛网膜下腔内血液的清除和减 少蛛网膜下腔粘连等并发症。
六、治疗(续)
（3）控制血压 血压升高是引起蛛网膜下腔 再度出血的主要原因，宜将血压控制在 160/100mmHg左右，不能降得太低，以防 脑供血不足。
（4）降颅压:可用20%甘露醇、速尿、白蛋白 等脱水降颅压，颅高压明显可行颞下减压 术和脑室引流。
五、治疗(续)
（5）防治继发性脑血管痉挛 多主张选用钙拮抗剂，对临床症状较轻的病 人，在发病后立即（96h内）持续静脉微量 泵注射尼莫通10~20mg/24h,7~10天后改为 口服尼莫地平40~60mg q4h，连用三周或以 上。
内高密度影。
五、诊断与鉴别诊断（续）
• 2、鉴别诊断： • （1）脑炎及脑膜炎：起病较缓，多伴
发热。脑CT及脑脊液可资鉴别。 • （2）脑出血：有局灶性神经功能缺损
症状及体征。脑CT即可鉴别。
六、治疗
• 1、一般处理 • 绝对卧床休息4—6周 • 保持安静，必要时可用镇静止痛剂，但避免
使用各种含阿司匹林的解热止痛药及哌替啶 与吗啡类药物，可用布桂嗪、地西泮、苯巴 比妥等。 • 避免一切可引起血压或颅压增高的因素。 • 保持呼吸道通畅，防治感染
因所致脑底部或脑及脊髓表面血管破裂大 量血液直接进入蛛网膜下腔的急性出血性 脑血管病。 2、发病情况： • 占脑卒中的6%～8%，患病率为31/10万， 发病率为4/10万。
一、概述（续）
3、SAH分类： （1）原发性SAH：血液直接流入蛛网膜
下腔。 （2）继发性SAH：脑实质内或脑室出血，
硬膜外或下血管破裂等血液穿破脑组 织流入蛛网膜下腔者。 （3）外伤性SAH
血液刺激丘 脑下部和 脑干致高血 压和心 律紊乱
血细胞分解 释放5-羟色胺 及内皮素和 缓激肽等 致脑动脉痉挛 甚至脑梗死
三、临床表现
1、先兆症状： • 约30%-60%的患者在确诊为SAH前数天或数
周有明显的或非寻常的严重头痛—预警性 头痛及眼痛、复视、恶心、呕吐和头晕等 症状。 • 脑膜刺激症和畏光症少见。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
三、临床表现（续）
2、典型临床表现：
（1）起病情况 • 各年龄均可发病，以青壮年多见，起病突
然，发病前多有明显诱因，如剧烈活动、 过度用力、情绪激动、异常兴奋、大量饮 酒、用力咳嗽及排便等 • 少数可在安静状态下发病（12%-34%）。
三、临床表现（续）
（2）典型症状、体征： • 突然爆裂样剧烈头痛、呕吐等临床表现； • 脑膜刺激征明显； • 25%患者眼底检查可见玻璃体膜下出血，有
• 现患者一般情况可，择期出院，一个月后 复查头CTA或全脑血管造影。
• 讨论：
• 1. 患者给予氨甲环酸后出现后躁动，你考 虑什么呢？
• 2.如果病人躁动你会采取什么措施呢。
蛛网膜下腔出血
1
概述
2
病因与病理
3
临床表现
4
诊断与鉴别诊断
5
治疗
一、概述
1、定义： • 蛛网膜下腔出血（SAH）是指由于多种病
二、病因
1、病因：
• 凡是能引起脑出血的病因也能引起本病， 但以颅内动脉瘤、动静脉畸形、高血压动 脉粥样硬化症、脑底异常血管网、血液病 最常见。
• 颅内肿瘤、抗凝及溶栓等 • 原因不明
2、病理：
病理
病理
病理
血管破裂血 液流入蛛网 膜下腔，使 颅内容物增 加致颅内压 增高
血液刺 激脑膜致 剧烈头痛 和脑膜刺激 征
• （4）其他：痫性发作、神经源性心肺功能
障碍。
四、辅助检查
头颅CT （首选）
脑脊液
脑血管造影
蛛网膜下腔出 现高密度影像
CSF呈血性
确定动脉瘤和 血管畸形位置
五、诊断与鉴别诊断
• 1、诊断： • （1）突然出现的剧烈头痛、
喷射性呕吐； • （2）脑膜刺激征阳性； • （3）均匀血性脑脊液； • （4）脑CT可见脑池、脑沟
• 适应症及注意事项： • ①无脑疝形成； • ②头痛剧烈用止痛药不能控制，又无局灶定位体征；
• ③腰穿动作要轻柔，放液速度要慢，以防形成脑疝。
六、治疗(续)
（8）血管介入治疗 • 全称为：DSA全脑血管造影+可脱性弹簧
圈栓塞术，在X线监视下，导管从股动脉、 腹主动脉、颈内动脉将球囊、微型弹簧圈 等栓塞材料送入动脉瘤或畸形的血管内进 行填塞，防止再出血；对CVS则可采用血管 内球囊扩张，恢复脑血流，改善相应症状、 体征。
特异性诊断价值； • 多数患者无意识障碍，但可有烦躁不安；
危重者可有谵妄，不同程度的意识不清及 至昏迷，少数可出现癫痫发作和精神症状。
三、临床表现（续）
• 3、常见并发症：
• （1）再出血：是SAH致命并发症，当病情 稳定后突然再次剧烈头痛、呕吐、抽搐、 昏迷，甚至去大脑强直及局灶性神经定位 体征或脑膜刺激征显著加重，可能为再出 血，复查CSF为鲜血即可确诊。
蛛网膜下腔出血
• 患者盛玉民，主因头痛2.5小时入院，患者 2.5小时前无明显诱因出现头痛，位于枕部， 呈阵发性胀痛，伴恶心，无呕吐，神经内科 查体：颈强直，余无明显阳性体征，头CT 提示蛛网膜下腔出血，左小脑腔隙灶。
• 给予其醒脑静促醒、七叶皂减轻脑水肿， 尼膜同缓解血管痉挛，第二日行全脑血管 造影术，造影结果：蛛网膜下腔出血，动 脉瘤不除外，给予其氨甲环酸止血对症治 疗，患者第三天出现嗜睡、躁动，复查离 子提示钾 4.08mmol/L 钠 120mmol/L ，考 虑低钠血症导致患者躁动，给予其对症补 充离子后患者症状好转。
• （2）脑血管痉挛：是SAH死亡和致残的重 要原因。发病时多有意识障碍进行性加重， 或有偏瘫等局灶性神经功能缺损体征，经 颅血管多普勒超声或脑血管造影可确诊。
三、临床表现（续）
• （3）脑积水：多在发病后一周内发生。亦 可在发病后数小时或2~3周发生。轻者仅有 嗜睡、近记忆力障碍、展神经麻痹及下肢 腱反射亢进等，重者出现进行性加重的意 识障碍、脑疝而死亡。