新版AASLD慢性乙肝指南看点
AASLD_慢性乙型肝炎临床指南(2009)推荐意见
AASLD 慢性乙型肝炎临床指南(2009)推荐意见Anna S. F. Lok1 and Brian J. McMahon对AASLD 慢性乙型肝炎临床指南(2009)全文进行了翻译，由于全文字数较多，约3万多字，故选取推荐意见供参考。
AASLD 慢性乙型肝炎临床指南本指南经AASLD批准，代表学会立场，被美国感染病学会(IDSA)认可。
《指南》更新参考全球最新循证医学证据，旨在帮助临床医师和其他卫生工作者对慢性乙型肝炎病毒（HBV）感染的认知、诊断和处理。
主要内容包括高危人群中HBV感染者筛选、慢性乙型肝炎的健康教育和预防、慢性HBV感染。
资料来源于：①截至2006年12月Medline关于本主题所有发表的文献，2008年12月前出版的论文集中的资料和2003～2009年间有关慢性HB V感染处理的会议摘要；②美国内科医师学会关于健康实践和实践指南设计手册；③指南政策，包括AASLD关于实践指南的制定和使用政策及美国胃肠病协会(AGA)关于指南政策声明；以及④作者在乙型肝炎领域的经验。
此外，2000和2006年国立卫生研究院(NIH)有关“乙型肝炎处理”的会议纪要、2009年欧洲肝病研究学会(EASL)关于慢性乙型肝炎处理的临床实践指南、20 08亚太地区乙型肝炎共识指南和2008 NIH慢性乙型肝炎共识会议等均在指南重新制定中予以考虑。
这些建议对慢性乙型肝炎的诊断、治疗和预防方面提出了优选方法。
建议应灵活应用，特别建议均源于相关发表的资料。
为表明每条推荐建议的证据等级特点，AASLD实践指南委员会对每一条推荐建议划进行等级分类(表1)。
本指南将根据新的进展信息，定期予以更新。
以下是推荐意见42条。
对HBV感染应检测人群推荐意见:1. 下列人群应当检测HBV感染状况：HBV感染高流行区或中等流行区出生人员(表2)；父母出生于高流行区，在美国出生，婴儿期未注射疫苗的人员；转氨酶慢性升高者；需要免疫抑制治疗的人员；男性同性性接触者；有多个性伙伴或有性传播疾病史者；教养所内同住者；有注射毒品史者；接受透析治疗者；HIV或HCV感染者；妊娠妇女；HBV感染者的家庭成员、同住者及与其性接触者。
AASLD_慢性乙型肝炎临床指南(2019)推荐意见共6页
AASLD 慢性乙型肝炎临床指南(2009)推荐意见Anna S. F. Lok1 and Brian J. McMahon对AASLD 慢性乙型肝炎临床指南(2009)全文进行了翻译，由于全文字数较多，约3万多字，故选取推荐意见供参考。
AASLD 慢性乙型肝炎临床指南本指南经AASLD批准，代表学会立场，被美国感染病学会(IDSA)认可。
《指南》更新参考全球最新循证医学证据，旨在帮助临床医师和其他卫生工作者对慢性乙型肝炎病毒（HBV）感染的认知、诊断和处理。
主要内容包括高危人群中HBV感染者筛选、慢性乙型肝炎的健康教育和预防、慢性HBV感染。
资料来源于：①截至2019年12月Medline关于本主题所有发表的文献，2019年12月前出版的论文集中的资料和2019～2009年间有关慢性HB V感染处理的会议摘要；②美国内科医师学会关于健康实践和实践指南设计手册；③指南政策，包括AASLD关于实践指南的制定和使用政策及美国胃肠病协会(AGA)关于指南政策声明；以及④作者在乙型肝炎领域的经验。
此外，2000和2019年国立卫生研究院(NIH)有关“乙型肝炎处理”的会议纪要、2009年欧洲肝病研究学会(EASL)关于慢性乙型肝炎处理的临床实践指南、20 19亚太地区乙型肝炎共识指南和2019 NIH慢性乙型肝炎共识会议等均在指南重新制定中予以考虑。
这些建议对慢性乙型肝炎的诊断、治疗和预防方面提出了优选方法。
建议应灵活应用，特别建议均源于相关发表的资料。
为表明每条推荐建议的证据等级特点，AASLD实践指南委员会对每一条推荐建议划进行等级分类(表1)。
本指南将根据新的进展信息，定期予以更新。
以下是推荐意见42条。
对HBV感染应检测人群推荐意见:1. 下列人群应当检测HBV感染状况：HBV感染高流行区或中等流行区出生人员(表2)；父母出生于高流行区，在美国出生，婴儿期未注射疫苗的人员；转氨酶慢性升高者；需要免疫抑制治疗的人员；男性同性性接触者；有多个性伙伴或有性传播疾病史者；教养所内同住者；有注射毒品史者；接受透析治疗者；HIV或HCV感染者；妊娠妇女；HBV感染者的家庭成员、同住者及与其性接触者。
慢性乙型肝炎防治指南(2023)解读(1)全
预防
▲推荐意见4:新生儿在出生12h内接种了HB1G和乙型肝炎疫苗后,可接受HBsAg阳性母亲的哺乳(Bl)。
▲推荐意见5:对于未接种或未完成全程乙型肝炎疫苗接种的儿童,应及时进行补种｡第1剂与第2剂间隔时间应>28d,第2剂与第3剂间隔应>60d(Al)。
▲推荐意见6:对3剂免疫程序无应答者,可再接种1剂60或3剂20|ig乙型肝炎疫苗,并于完成第2次接种程序后1〜2个月时检测血清抗-HBs,如仍无应答,可再接种1剂60pig重组酵母乙型肝炎疫苗(A1)。
(2)应立即检测HBsAg､HBVDNA,3〜6个月后复查(Al)o
(3)如接种过乙型肝炎疫苗并有应答者,且已知抗-HBs阳性(抗-HBs^lOmIU/ml)者,可不再注射HBIG或乙型肝炎疫苗｡如未接种过乙型肝炎疫苗,或虽接种过乙型肝炎疫苗,但抗-HBs<10mIU/ml或抗-HBs水平不人共用牙具､剃须刀､注射器及取血针等,禁止献血､捐献器官和捐献精子等,并定期接受医学随访;其家庭成员或性伴侣应尽早接种乙型肝炎疫苗。
预防
可再接种1剂重组酵母乙型肝炎疫苗｡未感染过HBV的妇女在妊娠期间接种乙型肝炎疫苗是安全的"人除按常规程序接种外,加速疫苗接种程序(0､1､2个月程序)已被证明是可行和有效的(2)管理传染源:对首次确定的HBsAg阳性者,如符合传染病报告标准的,应按规定向当地报告,并建议对其家庭成员进行血清HBsAg､抗-HBs和抗-HBc检测,对易推荐意见7:意外暴露于HBV者可按照以下方法处理:感者接种乙型肝炎疫苗。
二､病原学
HBV整合被认为与HBsAg持续表达和HCC发生密切相关HBV至少有9种(A型至I型)基因型和1种未定基因型(J型)12人我国以B基因型和C基因型为主｡HBV基因型与疾病进展和干扰素a治疗应答有关｡HBV突变率较高,逆转录酶区的突变多与核苷(酸)类似物（NAs）耐药有关,前S/S区､基本核心启动子区､前C/C区的部分突变可能与发生急性肝功能衰竭和HCC有关。
欧洲慢性乙型肝炎治疗指南解读
欧洲慢性乙型肝炎治疗指南解读慢性乙型肝炎是一种由乙型肝炎病毒引起的慢性疾病，该病毒可以通过血液传播和性传播。
在欧洲，慢性乙型肝炎的发病率较高，并且可能引起严重的肝脏疾病，如肝硬化和肝癌等。
因此，欧洲肝病学会（EASL）发布了一份慢性乙型肝炎治疗指南，以指导医生更好地治疗慢性乙型肝炎患者。
本文将介绍该指南的主要内容及其意义，并结合实际案例进行解读。
欧洲慢性乙型肝炎治疗指南主要包括以下内容：抗病毒治疗：抗病毒治疗是慢性乙型肝炎治疗的关键，其主要目标是抑制病毒的复制，减轻肝脏炎症，延缓疾病进展。
该指南推荐使用核苷类似物（如拉米夫定、恩曲他滨等）或干扰素类（如普通干扰素、聚乙二醇干扰素等）药物进行治疗。
免疫调节治疗：免疫调节治疗可以增强患者的免疫力，帮助患者更好地抵抗病毒的侵袭。
该指南推荐使用胸腺肽、免疫球蛋白等免疫调节药物进行治疗。
对症治疗：慢性乙型肝炎患者常常伴随着一些症状，如乏力、食欲不振、黄疸等。
该指南推荐针对患者的不同症状进行对症治疗。
让我们通过一个实际案例来解读欧洲慢性乙型肝炎治疗指南。
患者张先生是一位35岁的慢性乙型肝炎患者，他因为感到乏力、食欲不振和黄疸等症状到医院就诊。
经过检查，医生发现他的乙肝病毒DNA定量较高，肝功能异常。
在这种情况下，医生可以采取以下措施：抗病毒治疗：医生可以给张先生使用核苷类似物或干扰素类药物进行治疗，以抑制病毒的复制，减轻肝脏炎症，延缓疾病进展。
免疫调节治疗：同时，医生可以给张先生使用胸腺肽、免疫球蛋白等免疫调节药物进行治疗，以增强他的免疫力，更好地抵抗病毒的侵袭。
对症治疗：针对张先生的乏力、食欲不振和黄疸等症状，医生可以采取相应的对症治疗措施，如给予维生素、护肝药和降黄药等，以缓解他的不适症状。
在这个案例中，我们可以看到欧洲慢性乙型肝炎治疗指南的实际应用。
张先生通过接受抗病毒治疗、免疫调节治疗和对症治疗，有望控制住病情的发展，提高生活质量。
欧洲慢性乙型肝炎治疗指南对于指导医生治疗慢性乙型肝炎患者具有重要的意义。
美国肝病研究协会(AASLD)慢乙肝指南
HBeAg阳性患者能用 核苷（酸）类似物进行有限治疗
HBeAg 血清学转换: 治疗的目标 是核苷（酸）类似物进行有限
研究表明，核苷（酸）类似物进行治疗时, 在HBV DNA 检测不到的条件下，如果获得HBeAg血清学转换 ，可以在继续治疗24周到48周后停止治疗
HBeAg血清学转换后，应每隔6个月检测H资料有两方面
1.对免疫方面有促进作用（武汉，徐州，重庆） 2.对HBsAg下降消失及s抗原血清转换
Warsthorn在2009年欧洲肝病年会上报到：
162例病例，9例s抗原消失（5.6%），其中有s血清转换5例 有三个模式：（1）快速下降,（>1log10IU/ml)有18名，其中 8例3年后s抗原消失 （2）缓慢下降占47%，其中1例3年后 消失 （3）波动下降占35%
EASL指南建议的治疗终点
理想的治疗终点： (HBeAg阳性及HBeAg阴性患者) 持续的HBsAg消失伴/不伴HBsAg血清转换,标志炎症完全缓解 ,长期预后改善 满意的治疗终点： (HBeAg阳性患者) 持续的HBeAg血清转换, 能改善预后
基本的治疗终点：(HBeAg阳性及HBeAg阴性患者) NRTI治疗维持的HBV DNA 检测不到 或IFN 治疗后持 续的HBV DNA检测不到
治疗终点&何时停止治疗
建议 9
对HBeAg (+) 患者, 当HBeAg 血清转换后，同时相隔
至少6个月的2次HBV DNA检测不到时可停止治疗
(II) 对HBeAg (-) 患者, 如果相隔6个月3次HBV-DNA检测 不到时可考虑停止治疗 (II)
欧洲肝病研究协会（EASL）慢乙肝 指南
哪些患者应该治疗
美国肝病研究协会（AASLD）慢乙肝指 南
最新aasld慢乙肝指南(一)：乙型肝炎的筛查阻断及监测
2018 AASLD 慢乙肝指南（一）：乙型肝炎的筛查、阻断及监测导读：2018年美国肝病学会(AASLD)的乙型肝炎指南旨在补充2016年AASLD的慢性乙型肝炎治疗实践指南并更新2009年以来的HBV指南。
2018年AASLD乙型肝炎指导在乙型肝炎患者筛查、预防、诊断以及临床管理方面提供了数据支持性的策略。
与2016年指南不同的是，2018年指导未行系统评价，亦未应用GRADE分级系统评价证据质量和推荐强度，而是基于以下几方面由专家组共识发展而来：（1）评估和分析已发表的相关文章；（2）世界卫生组织对慢性乙型肝炎患者预防、照护和治疗方面的指导；（3）专家组管理急、慢性乙型肝炎患者的经验。
乙型肝炎筛查的推荐意见?1.筛查应同时检测HBsAg和抗-HBs。
2.筛查人群包括：出生在血清HBsAg阳性率≥2%的国家的所有人；父母出生于HBV高流行地区（≥8%）且在婴儿时期未接种疫苗的美国出生人群；孕妇；需要接受免疫抑制剂治疗的人群；以及其他高危人群。
3.筛查的人群中，抗-HBs阴性者应接种疫苗。
4.通常不推荐筛查抗-HBc以判断既往感染，但对HIV感染者、将接受抗HCV治疗、抗癌治疗、免疫抑制剂治疗、肾脏透析的患者以及献血（或器官捐献）的人群而言，筛查抗-HBc至关重要。
HBsAg阳性人群咨询服务的推荐意见1.需告知HBsAg阳性人群避免将HBV传播给他人的相关知识。
2.针对HBsAg阳性的医护人员及学生：（1）不能因患有乙型肝炎而被排除在培训和执业之外。
（2）仅当HBsAg阳性的医护人员和学生的操作具有暴露倾向，才推荐他们向所在单位的专家组寻求咨询和建议。
若其血清HBV DNA＞1,000 IU/mL，则不应从事具有暴露倾向的操作；但若血清HBV DNA降低并维持在1,000 IU/mL以下，则可进行具有暴露倾向的操作。
3.除在日托中心、学校、体育俱乐部和露营场所采取综合常规预防措施外，社区感染HBV的儿童无需特殊安排。
新版_慢性乙肝防治指南_解读_刘士敬2012
“NA 耐药的预防和治疗”是 新版指南新增的内容，充分体现
了对耐药的重视。其中特别强调 应“谨慎选择 NA”，指出，“如条 件允许，开始治疗时宜选用抗病 毒作用强和耐药发生率低的药 物”，充分彰显了重在预防的耐药 管理理念。
新版指南援引了多项临床 研究数据。ETV 无论在抗 病 毒 疗 效 、耐 药 发 生 和 组 织 学 获 益 方 面 ，都 完 全 契 合 指 南 对 抗 病 毒 药 物 的 推 荐 要 求 ，不 失 为 CHB 患 者 初 治 的 良 好 选 择 。 如 ，对 HBeAg 阳 性 CHB 患 者 ，
08「指南·规范」
栏目编辑：王忆卓 电话：(010)58302828-6886 美编：余银宝
CHINESE COMMUNITY DOCTORS
2012 年 2 月 18 日
新版《慢性乙肝防治指南》解读
▲100039 解放军 302 医院 刘士敬
口服核苷(酸)类药物(NA)的问世为慢性乙型肝炎 (CHB)的治疗带来了里程碑式的重大进步。NA 可有 效抑制 CHB 患者体内的乙型肝炎病毒 HBV-DNA 复 制，从而延缓、阻断甚至逆转疾病进展。
美国肝病研究协会(AASLD)慢乙肝指南
～2500-9000
何时停止治疗？
Pegylated干扰素
－有限疗程：12月（HBeAg ＋ ＆ HBeAg － ）
核苷（酸）类似物
－ HBeAg＋ HBeAg血清转换 ≥6月巩固 治疗
－ HBeAg－ 治疗终点不清，HBsAg转阴后 －代偿性肝硬化 终身； HBsAg转阴后，
所有HBV携带者都是潜在需要治疗的患者
现在不需要治疗的患者将来还是有可能需要治疗
-HBV复制状态改变、肝脏炎症活动程度的改变 -可以提供更多、更好的治疗方案
利益
-确切疗效 -长期持续应答
何时开始治疗
患者年龄及费用选择
风险
不良反应 药物耐药
如果不治疗可能出现的严重后果 如果治疗可能出现的长期获益
建议 4 ALT>2x ULN且HBV-DNA >2.0x104 IU/ml (1x105拷贝
/ml)HBeAg (+)患者 或 > 2x103 IU/ml (1x104拷贝/ml的HBeAg (–)患者应考虑 治疗 (I)
• 患者 ALT 进行性升高或ALT>5x ULN可能是病情进展并 恶化，随后: • 重型肝炎 或 肝功能失代偿: 尽可能早开始治疗 (II) • 自发 HBeAg 血清转换/清除: 观察3-6 月 (II)
HBeAg血清转换后 巩固治疗 －失代偿性肝硬化 终身
亚太肝病研究协会（APASL）慢 乙肝指南
建议的证据等级
I级
至少1个设计良好的随机对照试验
II级
设计良好的队列或病例对照研究
III级
病例系列，病例报告或有缺陷的临床试验
IV级
受敬重的权威人士根据临床经验，描述性
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新版AASLD慢性乙肝指南看点
最近，美国肝病研究学会（AASLD）网站公布了第四版《慢性乙型肝炎临床指南》，该指南是在2007年版指南基础上进行的修订。
这是继今年2月欧洲肝脏研究学会（EASL）推出新版乙肝防治指南之后，肝病学界的又一件大事。
新版指南从4个方面对慢性乙型肝炎进行了阐述：评估慢性HBV感染患者、预防HBV感染、管理慢性HBV感染者、治疗慢性乙型肝炎。
指南的主要制订者美国洛克（Lok）与麦克马洪（McMahon）还在9月《肝脏病学》[Hepatology 2009, 50(3):661]杂志上对该指南进行了解读。
我们于本版介绍新版指南的一些更新点，并邀请中华医学会肝病学分会主任委员贾继东教授对指南进行点评。
●中度流行区人群和即将接受肿瘤化疗或长期免疫抑制治疗的患者，也需要接受HBV筛查。
●替诺福韦与恩替卡韦被推荐为抗乙肝病毒治疗的一线用药，阿德福韦酯转为二线。
PEG-IFNα依旧被推荐为无肝硬化慢性乙肝患者的一线选择。
● HBV耐药救援治疗策略有多处更新（见图）。
●恩替卡韦被证实有抗HIV作用，因此，对于HBV合并HIV感染的患者，如只须抗HBV治疗，不再推荐应用恩替卡韦。
高危人群筛查
新版指南推荐，应接受HBV感染检测的人群包括：
⏹出生在高度或中度流行地区者；
⏹生于美国，但在婴儿期未注射疫苗，且其父母出生于HBV流行地区的个
体；转氨酶慢性升高者；
⏹需要接受免疫抑制疗法的患者；
⏹男同性恋者，有多个性伴侣或有性传播疾病史者；
⏹监狱同室者；
⏹曾经注射过毒品者；
⏹接受透析的患者；
⏹所有孕妇；
⏹丙肝病毒（HCV）或人免疫缺陷病毒（HIV）感染者；
⏹乙肝表面抗原（HBsAg）阳性者的家人和性接触者。
与2007年版指南相比，新版指南将生于中度流行地区人群和即将接受肿瘤化疗或长期免疫抑制治疗的患者也纳入HBV筛查范围。
这一更新主要基于近期美国疾病预防控制中心（CDC）对HBV筛检人群推荐的改变。
治疗药物推荐
对一线和二线抗病毒药物的更新可以说是新版指南中最大的变化。
2007年版指南公布时，美国批准用于成人慢性乙肝治疗的药物有6种。
在那之后，实施了2项随机双盲安慰剂对照研究，观察替诺福韦（TDF）与阿德福韦酯（ADV）治疗HBeAg（+）和HBeAg（-）慢性乙肝患者的疗效，结果显示，TDF抑制乙肝病毒的作用优于ADV，且耐药率低，安全性良好。
基于此，美国食品与药物管理局（FDA）批准TDF用于乙肝的抗病毒治疗。
故本次指南更新了替诺福韦的相关内容。
替诺福韦结构与阿德福韦酯相似，但替诺福韦肾毒性较小，故推荐剂量较大，为每天300 mg，因而具有更强的抗病毒效能。
研究报告，对替诺福韦耐药与
rtA194T位点突变相关，但尚须进一步研究加以证实。
在安全性方面，有研究报告，除了凡科尼（Fanconi）综合征与肾功能不全，替诺福韦还可引起骨软化症及骨密度下降。
基于上述新的研究结果，新版指南推荐，恩替卡韦与替诺福韦作为抗乙肝病毒治疗的一线用药，阿德福韦酯则转为二线口服抗病毒药物。
由于长期使用拉米夫定和替比夫定治疗使患者的耐药率较高，不推荐首选，除非只计划短期治疗。
聚乙二醇干扰素（PEG-IFN）α依旧被推荐为无肝硬化乙肝患者的一线选择。
HBV耐药救援策略
研究显示，虽然恩替卡韦治疗核苷初治患者5年的累计耐药率仅为1.2%，但当治疗拉米夫定耐药患者48周时，7%患者出现病毒学突破，治疗96周时，16%出现病毒学突破。
近期研究也提示，恩替卡韦治疗拉米夫定耐药患者5年的耐药率达51%。
因此，新版指南没有再将恩替卡韦作为拉米夫定耐药的挽救治疗策略。
此外，为了避免多重耐药问题，当发生替比夫定耐药时，也不再建议换用恩替卡韦。
特殊人群治疗
新版指南建议，对于未接受高效抗逆转录病毒疗法（HAART）治疗和近期不须接受HAART治疗的HBV合并HIV感染者，应选用无抗HIV活性药物进行抗HBV 治疗，如聚乙二醇干扰素α或阿德福韦酯。
由于最近研究显示，恩替卡韦具有抗HIV活性，故指南不再建议此类患者应用恩替卡韦。
尽管替比夫定无抗HIV活性，但在这种情况下也不建议选用。
■专家点评
对于抗病毒药物的选择，新版指南虽然进行了优先选用的推荐，但明确说明这几种药物都可以选用。
在经济条件允许的情况下，当然可以首选强效低耐药的药物。
例如聚乙二醇干扰素α确实在一部分患者中有很好的疗效，但其价格比较高；因此，应注意选择那些HBV DNA水平低及转氨酶水平高的患者，如果有条件，还可进行治疗过程中HBsAg定量检测来观察治疗中的应答情况，这样可以提高应答率。
当临床医生面对一个需要治疗的具体患者时，应结合自己的专业知识和临床判断、最新循证医学依据和患者的个体情况、个人意愿，以及当地医疗资源等各个方面进行综合考虑。
我国的新版乙肝指南目前正在进行最后的修订，将会在年底之前推出，在药物选择方面，与AASLD指南没有原则上的差别。