2007年ACCAHASCAI经皮冠状动脉介入治疗指南
ACCAHA冠状动脉旁路移植术指南重点内容(全文)
ACC/AHA冠状动脉旁路移植术指南重点内容（全文）二十世纪五十年代开始, 冠状动脉旁路移植术(Coronary Artery Bypass Grafting CABG)一直是外科治疗冠状动脉硬化性心脏病（简称冠心病）最有效的方法。
近年来,至少在两方面的临床进展，使经典的冠状动脉旁路移植术遇到更多的挑战，同时也面临新的机遇。
一是冠心病的介入治疗技术不断革新,特别是药物涂层支架的推广应用，以及相应的临床试验结果发表, 冠心病介入治疗的适应证进一步延伸。
二是非体外循环下的冠状动脉旁路移植术(Off- Pump Coronary Artery Bypass Grafting OPCABG)的推广应用，特别是先进辅助装置应用于临床，OPCABG技术成为主流。
正是基于这些进展，美国心脏病学院（ACC）和美国心脏病学会（AHA）针对1999年的CABG指南进行了修订，其中CABG的手术适应证和禁忌证也作了相应的修改。
一、临床试验和/或病例对照研究一致表明，下列情况行CABG术是有效且有益的。
1.无症状或症状轻微的心绞痛病人，如果有严重的左主干病变；左主干等同病变，如前降支近端显著狭窄(≧70％)和回旋支近端狭窄；三支血管病变，特别是左心室功能不全者(EF<0.50)和/或存在面积广泛的心肌缺血；单支或双支血管病变，无创检查证实大面积心肌缺血和/或左心室EF<50％者。
2.稳定型心绞痛病人，如果有左主干病变; 左主干等同病变；三支血管病变，特别是左心室功能不全者；两支血管病变，合并有前降支近端病变及左心室EF<0.50或存在明显的心肌缺血者；单支或双支血管病变,不合并前降支近端狭窄，但无创检查证实有大面积心肌缺血者；前降支近端病变，无创检查证实存在广泛的心肌缺血和/或左心室EF<0.50者；最大限度的药物治疗不能控制症状者。
3.不稳定型心绞痛或非ST段抬高的心肌梗死病人，如果有左主干病变;左主干等同病变;介入治疗不理想或不可能进行, 且最大限度的药物治疗不能控制症状者。
经皮冠状动脉介入治疗指南
经皮冠状动脉介入治疗指南
经皮冠状动脉介入治疗是一种通过血管内径路使用导丝和气囊扩张支架来治疗冠状动脉狭窄和闭塞的方法。
以下是关于经皮冠脉介入治疗的指南：
1.指征：经皮冠状动脉介入治疗适用于有明确的冠状动脉狭窄或闭塞的患者，且存在心绞痛、心肌梗死或其他冠心病相关症状。
2.检查与评估：在进行介入治疗前，需要进行相关的检查和评估，包括心电图、冠状动脉造影、心脏超声等，以确定患者的病情和冠状动脉病变的程度。
3.手术准备和操作：介入治疗需要在心导管室进行，患者需要进行局部麻醉和静脉麻醉。
手术过程涉及导丝的穿刺、导丝导入冠脉、放置气囊扩张支架等步骤。
4.术后管理和护理：患者在介入治疗后需要密切观察，包括监测血压、心电图、心肌酶等指标，以及观察是否出现并
发症，如血管穿孔、血肿、心律失常等。
5.抗血栓治疗：介入治疗后，患者需要进行抗血栓治疗，通常包括阿司匹林、氯吡格雷等药物，以预防再狭窄和血栓
形成。
需要注意的是，每位患者的病情和治疗方案都可能有所不同，具体的治疗指南应由专业医生根据患者的情况来制定。
2007年ACC_AHA_SCAI经皮冠状动脉介入治疗指南解读
作者单位:哈尔滨医科大学附属第一医院心内科,哈尔滨150001电子信箱:ly99ly@vi p.1631com指南论坛2007年ACC /AHA /S C A I 经皮冠状动脉介入治疗指南解读李 悦,冯景辉文章编号:1005-2194(2008)05-0337-02 中图分类号:R5 文献标志码:A 关键词:经皮冠状动脉介入治疗;冠状动脉搭桥手术;不稳定型心绞痛;非ST 段抬高心肌梗死 Keywords :PC I ;C ABG;UA;NESTE MI 李悦,男。
博士、副教授、硕士研究生导师,黑龙江省青年岗位能手。
现任哈尔滨医科大学附属第一医院心内科五病房主任,兼院中心实验室副主任。
黑龙江省医师协会常务理事,黑龙江省医师协会心血管内科专业委员会委员兼秘书,哈尔滨市临床合理用药指导委员会专家组成员。
《中国实用内科杂志》特约编委,《中华医学杂志(英文版)》评审专家。
主持国家级、省厅级课题10项。
获中华科技成果三等奖1项,教育部科技成果二等奖1项,省科技成果及省教育厅等多项奖项。
在国内外核心刊物发表论文80余篇,SC I 收录6篇。
主编、副主编、参编著作5部。
2007年美国心脏病学会(ACC )、美国心脏学会(AHA )和心血管造影与介入治疗协会(S CA I )结合最新临床资料,在2005年《经皮冠状动脉介入治疗(PC I )指南》基础上提出了新版PC I 指南。
1 不稳定型心绞痛(UA )和非ST 段抬高心肌梗死(NSTE 2M I )患者治疗 UA 和NSTE M I 患者采取早期保守治疗还是早期介入治疗一直是争论的焦点。
早期保守治疗又称选择性介入治疗,是指先强化药物治疗再根据有无心绞痛发作或客观缺血证据决定是否行冠状动脉造影和PC I 。
而早期介入治疗是指常规先行冠状动脉造影,再根据造影结果决定施行PC I 或冠状动脉搭桥手术(CABG )。
多数研究均证实,早期介入治疗优于早期保守治疗,而I CT US 研究却显示,早期介入治疗组与保守治疗组1年复合终点事件(死亡、心肌梗死和再入院率)比较差异无统计学意义,但该研究保守治疗组患者最终血运重建率高达47%,且随访时间较短,可能影响对远期预后的判断。
中国经皮冠状动脉介入治疗指南与要点
中国经皮冠状动脉介入治疗指南与要点◆前言心肌血运重建治疗是指以冠状动脉介入或外科手术方法解除冠状动脉狭窄、重建血管，恢复心肌灌注，目前最主要的方法包括经皮冠状动脉介入治疗（PCI）、冠状动脉旁路移植术（CABG）和二者结合的杂交手术治疗。
近年来，PCI已成为冠心病治疗的重要手段。
◆术前诊断和影像学检查运动试验和心脏影像学可用于协助确诊冠心病、评估稳定性冠心病的缺血情况、对稳定性冠心病和急性冠状动脉综合征（ACS）患者进行危险分层、帮助选择治疗策略及评价治疗效果。
◆稳定性冠心病的血运重建治疗具有下列特征的患者进行血运重建可能改善预后：左主干病变直径狭窄＞50%（I A）；前降支近段狭窄≥70%（I A）；伴左心室功能减低的2支或3支病变（I B）；大面积心肌缺血（心肌核素等检测方法证实缺血面积大于左心室面积的10%，I B）。
非前降支近段的单支病变，且缺血面积小于左心室面积10%者，则对预后改善无助（ⅢA）。
具有下列特征的患者进行血运重建可能改善症状：任何血管狭窄≥70%伴心绞痛，且优化药物治疗无效者（I A）；有呼吸困难或慢性心力衰竭（CHF），且缺血面积大于左心室的10%，或存活心肌的供血由狭窄70%的罪犯血管提供者（Ⅱa B）。
优化药物治疗下无明显限制性缺血症状者则对改善症状无助（ⅢC）。
对于病变既适于PCI又适于CABG而预期外科手术死亡率低的患者，可以采用SYNTAX积分帮助制定治疗决策。
◆非ST段抬高型ACS（NSTE-ACS）的血运重建治疗对NSTE-ACS患者应当进行危险分层，根据危险分层决定是否行早期血运重建治疗。
推荐采用全球急性冠状动脉事件注册（GRACE）危险评分作为危险分层的首选评分方法。
冠状动脉造影若显示适合PCI，应根据冠状动脉影像特点和心电图来识别罪犯血管并实施介入治疗；若显示为多支血管病变且难以判断罪犯血管，最好行血流储备分数检测以决定治疗策略。
建议根据GRACE评分是否＞140及高危因素的多少，作为选择紧急（＜2h）、早期（＜24h））以及延迟（72h 内）有创治疗策略的依据。
经皮冠状动脉介入治疗指南(最全版)
经皮冠状动脉介入治疗指南（最全版）关键词：冠心病经皮冠状动脉介入治疗指南经皮冠状动脉介入治疗(PCI)作为冠心病治疗的重要手段之一在不断发展。
开始时仅限于球囊成形术，称为经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)，而现在PCI还包括了其他解除冠状动脉狭窄的新技术，例如斑块消蚀技术(斑块旋切术、旋磨术、激光血管成形术)及冠状动脉内支架置入术等。
2002年中华医学会心血管病学分会及中华心血管病杂志编辑委员会专家组编写了“经皮冠状动脉介入治疗指南”。
在此后的5年中，PCI技术及辅助药物治疗又获得了进一步发展，尤其是药物洗脱支架(DES)的广泛应用，明显地减少了因再狭窄而造成的再次血管重建，成为PCI技术发展的一个新的里程碑。
大量临床试验结果的发表，为PCI临床应用提供了新的循证医学证据，过去的指南显然已不能满足临床医生的需要。
为此，中华医学会心血管病学分会和中华心血管病杂志编辑委员会专家组在系统复习文献的基础上，经认真研究讨论，达成共识，并参考2005年和2007年ACC ／AHA／SCAI更新的经皮冠状动脉介入治疗指南【1-2】和2005年欧洲心脏病学会经皮冠状动脉介入治疗指南【3】，重新修订了本指南。
为了便于读者了解PCI对某一适应证的价值或意义，多因素权衡利弊，本指南对推荐类别的表述仍沿用国际上通常采用的方式：I类：指那些已证实和(或)一致公认有益、有用和有效的操作或治疗，推荐使用。
Ⅱ类：指那些有用／有效的证据尚有矛盾或存在不同观点的操作或治疗。
Ⅱa类：有关证据／观点倾向于有用／有效，应用这些操作或治疗是合理的。
Ⅱb类：有关证据／观点尚不能充分证明有用／有效，可以考虑应用。
Ⅲ类：指那些已证实和(或)一致公认无用和(或)无效，并对一些病例可能有害的操作或治疗，不推荐使用。
对证据来源的水平表达如下：证据水平A：资料来源于多项随机临床试验或荟萃分析。
证据水平B：资料来源于单项随机临床试验或多项非随机对照研究。
中国经皮冠状动脉介入治疗指南
中国经皮冠状动脉介入治疗指南
简介
经皮冠状动脉介入治疗是一种非手术的方法，可用于治疗冠状动脉疾病。
该治疗方法已经在中国得到广泛使用。
本文将介绍中国经皮冠状动脉介入治疗的指南。
治疗适应症
经皮冠状动脉介入治疗适用于以下情况： 1. 心绞痛：包括稳定型和不稳定型心绞痛； 2. 心肌梗死：可用于急性心肌梗死和缺血后梗死的急性介入； 3. 冠状动脉狭窄：可用于单狭窄、双狭窄和三支或多支狭窄等； 4. 冠状动脉斑块形成：包括斑块性心绞痛、非ST段抬高型心肌梗死等。
治疗步骤
经皮冠状动脉介入治疗的操作步骤如下： 1. 皮肤消毒； 2. 静脉插管，静脉注射抗凝药物； 3. 插入导管； 4. 冠脉造影； 5. 治疗：包括扩张血管、放置支架等；
6. 导管拔出；
7. 停止抗凝治疗；
8. 观察并处理可能出现的并发症。
术后护理
经皮冠状动脉介入治疗后需要进行适当的术后护理，包括： 1. 立即观察血压、心率等指标； 2. 静脉注射抗凝药物，减少血栓形成； 3. 慢性药物治疗，例如使用抗血小板药物等，以防止再次发生冠状动脉疾病； 4. 鼓励恢复活动和锻炼。
并发症
经皮冠状动脉介入治疗可能会出现一些并发症，包括： 1. 出血：发生率为
0.5%~4%； 2. 血管痉挛：发生率为0.5%~2%； 3. 冠状动脉穿孔：发生率为
0.1%~0.3%； 4. 血栓形成：发生率为0.1%~0.3%。
经皮冠状动脉介入治疗是一种非手术治疗，已经在中国得到广泛应用。
但是，术后还需要进行适当的护理和治疗，以防止再次发生冠状动脉疾病。
同时，也需要注意可能出现的并发症，必要时及时地采取措施处理。
经皮冠状动脉介入治疗指南
经皮冠状动脉介入治疗指南经皮冠状动脉介入治疗指南中华医学会心血管病学分会中华心血管病杂志编辑委员会一、ＰＣＩ的适应证由于经验的积累和新技术、新器械的出现,ＰＣＩ的适应证在不断扩展,过去认为困难或风险很大的病变现在已经可以很安全地进行治疗,因此难以界定绝对的适应证和禁忌证。
确定适应证和禁忌证实际上是平衡ＰＣＩ的收益和风险,收益>风险是相对适应证,反之就是相对禁忌证。
平衡收益和风险需要考虑很多因素:(1)患者的全身情况能否耐受操作;(2)心肌缺血的严重程度;(3)手术操作成功的可能性;(4)处理并发症的能力;(5)远期效果;(6)费用。
临床医师需要与患者本人和家属客观和认真地讨论ＰＣＩ、外科手术和药物治疗的利弊,在讨论过程中要尊重患者本人的意愿和选择。
在本指南中,适应证主要根据患者的临床症状、心肌缺血的客观证据、ＰＣＩ成功的把握性、左心室功能及是否合并其他疾病而定。
ＰＣＩ的主要作用是缓解心绞痛,在某些患者和病变可改善预后。
一般而言,患者没有症状不应作ＰＣＩ。
某些患者症状虽不严重,但负荷试验显示广泛心肌缺血,患者平常活动量较大,进行血管重建治疗有可能预防致死性心脏事件的发生。
为了便于读者了解ＰＣＩ对某一适应证的价值或意义,本指南参考ＡＣＣ/ＡＨＡ指南的方式表达如下:Ｉ类:指那些已证实和(或)一致公认有益、有用和有效的操作或治疗;ＩＩ类:指那些有用和有效性的证据尚有矛盾或存在不同观点的操作或治疗;ＩＩａ类:有关证据和(或)观点倾向于有用和(或)有效;ＩＩｂ类:有关证据和(或)观点尚不能充分证明有用/有效。
(一)无症状或仅有轻度心绞痛[加拿大心血管学会(ＣＣＳ)分级Ⅰ级心绞痛]①非糖尿病患者、1或2支血管病变、病变血管支配较大区域的存活心肌,负荷试验显示所支配区域心肌缺血,治疗成功的把握性很大,为公认的适应证(Ⅰ类)。
②伴有糖尿病、1或2支血管病变、病变血管支配中等区域的存活心肌,负荷试验显示所支配区域心肌缺血,治疗成功的把握性很大,大多认为可行ＰＣＩ(Ⅱａ类)。
《ACCAHAESC心房颤动处理指南2006》系列解读之四_手术后心房颤动的处理
治疗效果。
3.2 微量白蛋白尿和蛋白尿微量白蛋白(微量白蛋白尿30～300mg/d)和大量蛋白(蛋白尿>1g/d)的出现与肾功能衰竭、心脏病、脑卒中和血管病死亡率危险增加密切相关。
3.3 B2型脑钠肽心脏激素水平已成为诊断症状性心力衰竭和无症状左室功能障碍患者的敏感性和特异性指标。
B2型脑钠肽(BNP)增高提示心力衰竭和急性冠脉综合征患者预后不良。
BNP未来可作为评价左室重构及缺血与非缺血性心肌病预后的有用替代指标。
3.4 未来的血管监测趋势早期血管疾病综合评估系统将成为未来血管危险评价的措施。
由于任何替代指标在预测CVD进展方面都不具有很高敏感性和特异性,因此,理想的策略是将多种评价指标综合来发现早期病变。
这就意味着采取一种积分系统来分析其疾病早期的生物学改变,与弗明汉危险积分很相似。
但此积分系统的价值仍需要前瞻性的研究证实。
3.5 多种危险因素控制与血管病变早期逆转对发生急性心脑血管疾病后进行有效的诊治固然十分重要,但是为了减轻我国日益加重的心脑血管疾病负担,更重要的是从根本上减少心脑血管疾病的发生。
首先应加强群体健康知识的普及教育,使人群对自身健康情况加强关注、对疾病危险因素早期控制,对早期症状提高警惕,发现可疑症状能够及时就医,提高对自身疾病及其控制情况的知晓率;采取简单无创的方法对广大社区人群,特别是具有高危因素者进行定期筛查,结果异常者在心脑血管专科医务人员或具有一定心脑血管预防治疗知识人员的指导下,积极进行改变生活方式、降脂、降压、戒烟等疾病的一级预防,将疾病遏制在萌芽中。
中国血管病变早期检测技术应用指南的制订有利于规范使用血管疾病早期检测技术,早期发现疾病,及时采取合理的干预措施,传统的药物包括他汀类药物、转换酶抑制剂对逆转血管早期病变有益,新型的胶原交联抑制剂通过抑制血管壁内糖基化终末产物的过度聚集减轻动脉僵硬度,改善血管功能,从而避免心脑血管事件的发生。
3.6 从血管疾病到血管健康血管病的综合认识和系统防治,无疑推动血管病学这门新兴学科的发展,它是集传统的心血管病学、神经科学、内分泌学、肾内科学、冠脉外科学、血管外科学、血管生物力学和健康教育学融合形成的新兴学科,有助于全面防治血管疾病,降低血管性疾病导致的人群致死和致残率,最终从治疗疾病转向预防疾病,综合维护血管健康,提高全民的整体素质。
ACCFAHASCAI经皮冠脉介入指南要点
ACCF/AHA/SCAI经皮冠脉介入指南要点1 对于无保护左主干或多支血管病变，建议“心脏团队”讨论和采用Syntax 积分、STS评分评估风险1.1 新指南明确建议，临床医生应根据“心脏团队”的意见，对每例无保护LM或“复杂性”（即3支冠状动脉病变，或2支冠状动脉病变且累及左前降支近端）冠状动脉疾病（CAD）患者确定其最佳血运重建方式（I，C）。
每个“心脏团队”包括心内科医生和心外科医生至少各1名，鼓励心脏介入医师与心胸外科医师共同讨论这些患者的情况和冠状动脉解剖，评估每一种治疗方法的优点与缺点，团队成员共同决定冠心病患者的最佳治疗策略——介入治疗或手术治疗，然后将信息与心脏团队的建议一并提供给患者。
PCI和CABG的新指南均将“心脏团队”列为无保护LM或复杂性CAD患者的I类治疗建议，这意味着心脏小组策略首次获得了官方肯定。
1.2 新指南建议采用由SYNTAX试验衍生出的SYNTAX评分、STS评分来量化评估每例患者的CAD复杂程度（IIa，B）。
如果SYNTAX评分≥23分，即判断为复杂性CAD。
利用STS评分量化评估患者的心脏健康与合并症严重程度，并综合考虑未被纳入STS评分的任何合并症，从而判断患者接受手术的风险。
2 PCI或CABG的时机新版指南强调指出，CAD患者血运重建的目的为：1.提高存活率；2.改善症状。
建议如下：2.1 血运重建术提高LM病变存活率I类：LM重度狭窄（≥50％）患者建议采用CABG（证据级别B）。
IIa类：1. LM重度狭窄（≥50％）病情稳定患者合并下列情况时，PCI替代CABG能够提高存活率：①解剖结构示PCI术中并发症风险低且远期结果很好（如SYNTAX评分≤22，LM开口和体部病变）；②临床特征提示外科手术风险显著增加（STS评分提示术中死亡率≥5）（证据级别B）。
2. 不稳定性心绞痛/非ST段抬高性心肌梗死（UA/NSTEMI）患者无保护LM病变为罪犯病变且不是CABG适应证，PCI能够提高存活率（证据级别B）。
《中国经皮冠状动脉介入治疗指南》正式发布
《中国经皮冠状动脉介入治疗指南》正式发布《中国经皮冠状动脉介入治疗指南》在沈阳东北心血管病论坛期间正式重磅发布！该指南由韩雅玲院士牵头，113位国内心血管领域顶尖专家组成的专家组共同完成，刊登于《中华心血管病杂志》2016年第五期，是在2009和2012年中国PCI指南的基础上，根据最新临床研究成果、特别是结合中国人群的大型随机临床研究结果（共收录了31篇中国专家的文章），参考ACC/AHA以及ESC等国际权威组织发布的最新相关指南，并结合我国国情及临床实践，对PCI治疗领域的热点和焦点问题进行了全面讨论并达成一致观点的基础上编写而成。
相较于2012版PCI指南，该版指南有几点重要更新：一、首次提出建立质量控制体系从2009年开始，PCI的质量控制体系在全国范围内运行。
此后，国家质量控制中心逐步建立了省级和军队级质量控制中心的合作关系。
为进一步改善质量控制技术和团队协作，新版指南首次对开展PCI的中心提出了明确的资质要求，并要求每一个开展PCI的中心建立质量控制体系（Ⅰ，C），以期对冠心病患者提供更好的医疗服务。
质量控制体系具体包括：（1）回顾分析整个中心的介入治疗结局和质量；（2）回顾分析每个术者的介入治疗结局和质量；（3）引入风险调控措施；（4）对复杂病例进行同行评议；（5）随机抽取病例作回顾分析。
二、提出最新的EuroSCORE Ⅱ和SYNTAXⅡ危险评分系统基于最新的临床研究结果以及结合中国人群的临床研究，指南首次提出了欧洲心脏危险评估系统Ⅱ（EuroSCOREⅡ）和SYNTAXⅡ评分，新的评分系统更加符合临床需求，为患者后续血运重建策略的选择提供了更为统一、科学的标准。
EuroSCOREⅡ通过年龄、性别、肾功能损伤、外周动脉疾病、严重活动障碍、既往心脏手术史、慢性肺脏疾病、活动性心内膜炎、术前状态差、正在应用胰岛素治疗的糖尿病、纽约心脏协会（NYHA）心功能分级、CCS 心绞痛分型、左心室功能、近期心肌梗死、肺动脉高压、紧急外科手术、是否为单纯CABG、胸主动脉手术等18项临床特点，评估院内病死率。
经皮冠状动脉介入治疗指南
新疆心脑血管病医院 Yangkunhe
CABG术后PCI
• CABG术后30天内发生心肌缺血为公认的PCI适 应症（Ⅰ类）
• CABG术后1~3年在移植血管上出现局限的病变， 患者左心室功能良好；由于自体血管新病变引 起的心绞痛，或心绞痛不典型，但有客观的心 肌缺血证据；或CABG术后静脉桥病变，也可 行PCI治疗（Ⅱa类）
• LVEF《40% 左心衰竭 严重室性心律失常者，大多认为 应行PCI（Ⅱa类）
• PCI开通闭塞的梗死相关动脉；或对所有非Q波心肌梗 死患者行PCI；或急性期出现过左心衰竭，但EF》40% 者；也可考虑行PCI ，但其价值尚待证实（Ⅱb类）
• AMI48h内无自发或诱发的心心肌缺血者，PCI开通闭 塞的梗死相关动脉属于相对禁忌症
• 伴有ST段抬高或新出现的LBBB的心肌梗死患者，发病36h内发生 心源性休克，年龄＜75岁，可以在休克发生18h内由有经验的介入 医生在具备一定条件的导管室完成PCI者，亦为公认的适应症 （Ⅰ类）
• 适合再灌注治疗，但有溶栓禁忌症的AMI患者，可行PCI治疗 （Ⅱa类）
• 在心肌梗死急性期治疗非梗死相关动脉；已经溶栓治疗，目前没 有心肌缺血症状；发病已经超过12h，目前没有心肌缺血证据；术 者经验不足；上述情况均属于相对禁忌症
新疆心脑血管病医院 Yangkunhe
急性心肌梗死（AMI）
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直接PCI
• 伴有ST段抬高或新出现的完全性左束支传导阻滞（LBBB）的心 肌梗死患者，发病12小时内施行PCI；或是发病12h后仍有症状者， 由有经验的介入医生和具备一定条件的导管室及时施行PCI，为 公认的适应症（Ⅰ类）
经皮冠状动脉介入治疗指南
TAXUS* (N=903)
CABG (N=897)
Symptomatic Graft Occlusion & Stent Thrombosis to 12 Months
3.3
3.4
CABG
TAXUS
P=0.89
Patients (%)
n=27
n=28
ITT population
TAXUS* (N=903)
ITT population
Patient Profiling
Local Heart team (surgeon & interventional cardiologist) assessed each patient in regards to : Patient’s operative risk (EuroSCORE & Parsonnet score) Coronary lesion complexity (Newly developed SYNTAX score) Goal: SYNTAX score to provide guidance on optimal revascularization strategies for patients with high risk lesions
Years
0
1
2
3
4
5
6
0.0
0.5
0.6
0.7
0.8
0.9
1.0
PCI + OMT
Optimal Medical Therapy (OMT)
Hazard ratio: 1.05 95% CI (0.87-1.27) P = 0.62
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ACCAHASCAI经皮冠状动脉介入治疗指南解读
ACC/AHA/SCAI 经皮冠状动脉介入治疗指南解读第三军医大学附属第二医院 作者：黄岚 2007-7-13 16:57:48 点击：78 次 发表评论 投票推荐此文前言美国心脏病学会/美国心脏协会/心血管造影与介人联合会(ACC/AHA/SCAI)于2005年11月发布了经皮冠状动脉介人治疗(PCI)指南的更新版本。
自2001年ACC/AHA 发布该指南修订版以来的短短4年期间，PCI 的技术、器械及围手术期用药取得了令人瞩目的进步。
新指南的阐述内容仍主要围绕PCI 和辅助用药的策略选择及循证医学证据:（1）突出了确保最佳治疗结果和控制医疗质量的策略；（2）更加细化了急诊PCI 的现状与建议；（3）细化了PCI 围手术期及术后应用抗栓药物的建议；（4）明确了远端保护装置在静脉桥血管PCI 中的应用建议；（5）增加了有关早期随访左主干冠状动脉PCI 患者的建议；（6）增补了有关DES 在真实世界中应用的循证医学新证据。
该指南修订版从多个层面帮助临床医师在日常临床决策中权衡治疗操作的风险与获益，其最终目的是为了改善患者的医疗状况和保证患者的最大利益。
PCI 质量评估和保证一．PCI 成功标准及并发症从手术、冠状动脉造影和临床3个方面来定义PCI 手术成功。
PCI 成功应当是血管造影成功，且住院期间无严重临床并发症［死亡、心肌梗死(MI)、急诊冠脉旁路移植术(CABG)]。
二．PCI 结果新指南依然首先阐述PCI 的转归。
PCI 结果是以成功和并发症来评判，且与应用介入器械及患者的临床和解剖形态等因素有关。
三．确保最佳治疗结果和控制医疗质量的策略为保证质量，新版指南提出：（1）施行PCI 的医疗机构必须建立有效的审核PCI 质量和结果的机制，应当在整个计划和具体参与这两个水平进行审核。
确定质量审核应当考虑校正危险、统计效率和全国基准统计。
质量评估审核应当包括列表显示不良事件发生率与基准值比较、有并发症手术和某些无并发症手术的病例复习（Ⅰ类）；（2）施行PCI 的医疗机构应当参与PCI 资料注册登记，与现行国家基准对照比较其结果（Ⅰ类）。
经皮冠状动脉介入治疗指南(2007)解读
于 Ｕ ／ Ｓ Ｅ Ｉ患 者 ， ＡＮ Ｔ Ｍ 应评 价 肌 苷 清 除 率 ， 据 患 者 根
肾功 能情 况正 确调 整 临床 药物 用量 。慢 性 肾脏 疾病
２０ ０ ７年 底 美 国心 脏 病 学 院／ 国心 脏 协 会 ／ 美 心
新 指 南还指 出 ， Ａ Ｎ Ｔ ＭＩ 者抗 凝 和 抗 血 小 Ｕ ／ ＳＥ 患 板 治疗 的 成功也 部 分依 赖 于对 患者 的危 险 分层 。对
血 管造 影 与介 入 联 合 会 （ Ｃ ／ Ｈ ／Ｃ Ｉ 联 合 更新 Ａ ＣＡ Ａ Ｓ Ａ ）
（ ） 续 室性 心 动 过 速 ； ８ 既 往 ６个 月 内 曾行 Ｐ Ｉ ７持 （） ｃ； （ ） 往 冠状动 脉 旁路 移 植 术或评 分 显 示 高危 （ 如 ９既 例
ＴＭＩＧ Ａ Ｅ ； １） 心 室功 能减退 （ Ｖ Ｆ＜ ０ 。 ｌ 、 Ｒ Ｃ ） （０ 左 Ｌ Ｅ ４ ％）
前结 束 。尽 管一 些 易化 Ｐ Ｉ 支持 者 指 出了该试 验 Ｃ的 设计 中的 一 些 问题 ， 对其 结 果的适 用性 提 出了质疑 但是 Ｋ ｅ ｙ等 的 多项 荟 萃 分析 也 并 未发 现 易化 Ｐ Ｉ ｅｌ ｅ Ｃ 比 直接 Ｐ Ｉ Ｃ 具有 更好 的 临床 疗 效 。 因此 ， 次 指 南 本 明确指 出。 计 划 地 进 行 全 量溶 栓 治 疗 后 Ｐ Ｉ 能 有 ｃ可 有 害 ， 是 符合 以 下 全部 条 件 可 以考 虑 非全 量 纤溶 但 药物 的 易化 Ｐ Ｉ（ ） Ｃ ： １ 高危 患者 ；２ 在 ９ ｉ （ ） ０ ｍｎ内不 能
ACCAHA慢性心绞痛诊疗指南(更新版)
2007 ACC/AHA慢性心绞痛诊疗指南(更新版) 2007年底,美国心脏病学会/美国心脏学会(ACC/AHA)联合颁布了慢性心绞痛诊疗指南更新版,现摘译其中有关降低心血管危险的主要建议刊登如下。
戒烟戒烟并避免被动吸烟(Ⅰ/B)。
降压开始或维持健康的生活方式——控制体重、增强运动、限制酒精摄入、限制钠摄入、多食新鲜蔬菜、水果、低脂乳制品(Ⅰ/B);维持血压<140/90 mmHg,糖尿病或慢性肾病患者<130/80 mmHg(Ⅰ/A);高血压合并冠脉疾病患者可加用降压药物使血压达标,起始用药为β受体阻滞剂和(或)血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI),必要时加用其他种类降压药(Ⅰ/C)。
降脂减少饱和脂肪(<7%总热量)、反式脂肪酸及胆固醇(<200 mg/d)的摄入(Ⅰ/B);可考虑增加植物固醇(plant stanol/sterols,2 g/d,如大豆和粗粮)和(或)可溶性纤维(>10 g/d,如燕麦)的摄入,以进一步降低低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平(Ⅱa/A);所有患者建议日常锻炼,控制体重(Ⅰ/B);鼓励所有患者增加omega-3脂肪酸的摄入(1 g/d,鱼或胶囊形式),在降低甘油三酯的治疗中常需增加omega-3脂肪酸的摄取量(Ⅱb/B)。
(注:妊娠及哺乳妇女应限制鱼的摄入以减少对甲基汞的接触)建议控制血脂,并对空腹血脂水平进行评估(Ⅰ/A):①LDL-C应<100 mg/dl(Ⅰ/A);②可考虑将LDL-C降至<70 mg/dl或应用大剂量他汀治疗(Ⅱa /A);③如基线LDL-C≥100 mg/dl,除生活方式干预外,应开始药物治疗,对于中高危患者,降脂治疗的强度应足以使LDL-C水平降低30%~40%(Ⅰ/A);④开始治疗后如LDL-C仍≥100 mg/dl,应强化降脂(Ⅰ/A);⑤如基线LDL-C介于70~100 mg/dl,可考虑将其降至70 mg/dl以下(Ⅱa /B);⑥如甘油三酯(TG)介于200~499 mg/dl,非高密度脂蛋白胆固醇(non-HDL-C)应降至130 mg/dl以下(Ⅰ/B),也可考虑进一步降至100 mg/dl以下(Ⅱa /B);⑦降低non-HDL-C的治疗选择包括烟酸或贝特类药物,应在降LDL-C治疗后启用(Ⅱa /B);⑧如TG≥500 mg/dl,建议给予贝特类药物或烟酸治疗,以降低TG水平从而降低胰腺炎危险,且这些药物应在降LDL-C治疗之前启用,并尽可能使non-HDL-C<130 mg/dl(Ⅰ/C)。
2018年2007ACCAHASCAI经皮冠状动脉介入治疗指南更新-最新医学文档资料
PCI治疗前应用
大剂 量肝 素 或
血小板膜 糖蛋白 (GP)Ⅱb/ Ⅲa受体 或 拮抗剂
全量或 减量溶 栓治疗 或
减量溶栓治疗 ＋ 血小板膜糖 蛋白(GP) Ⅱb/Ⅲa受体 拮抗剂
易化PCI优点 缺点
提 高 早 期 再 灌 注 缩 小 心 肌 梗 死 面 积 降低 闭塞 血管 血栓 负荷
但符合以下条件可考虑非全量栓药物的易 化PCI ①高危患者 ②90分钟内不能行PCI治疗 ③出血风险低患(年轻、无控制不良高血
(二)、补救性PCI
在中、高危患者具重要作用
与药物治疗相比优点
▲ 减少STEMI患者病死、再次心梗率 ▲减少心衰发生率 强调以下情况,无时间限制 ▲心源性休克〈75岁［证据水平Ⅰ(b) ］ ▲严重充血性心力衰竭或肺水肿［证据水 平Ⅰ(b) ］ ▲引起血动学异常的室性心律失常［证据
在初始病情稳定的UA和NSTEMI病人,可以首选
1、既无缺血相关症状、又缺乏明显左前降支近 段病变、且无创检查也未出现缺血的单支或 双支冠脉病变患者〔证据水平:Ⅲ(C)〕
药物保守治 疗
2、心梗后病情稳定、相关血管已完全闭塞,也不 主张开通闭塞血管〔证据水平:Ⅲ(B)〕
3、具体何治疗方式,新指南建议较以往更人性化,优先考虑医生与 患者的意愿〔证据水平:Ⅱb(C)〕
★氯比格雷的负荷剂量
新指南强调 PCI前氯比格雷必须用负荷剂量(无论 术前是否已长期使用氯比格雷
临床研究 600较300mg 有更强的抗血小板聚集 作用,且个体间疗效变异小,药效更稳定
新指南建议
▲PCI前氯比格雷的负荷量为600mg ［证 据水平Ⅰ(c) ］ ▲ 术前12-24h内溶栓治疗病人用300600mg 和/或
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2007年ACC/AHA/SCAI经皮冠状动脉介入治疗指南解读
中国实用内科杂志2008年5月第28卷第5期
2007年美国心脏病学会(ACC)、美国心脏学会(AHA)和心血管造影与介入治疗协会(SCA I)结合最新临床资料,在2005年《经皮冠状动脉介入治疗(PCI)指南》基础上提出了新版PCI指南。
1不稳定型心绞痛(UA)和非ST段抬高心肌梗死(NSTE-M I)患者治疗
UA和NSTEM I患者采取早期保守治疗还是早期介入治疗一直是争论的焦点。
早期保守治疗又称选择性介入治疗,是指先强化药物治疗再根据有无心绞痛发作或客观缺血证据决定是否行冠状动脉造影和PCI。
而早期介入治疗是指常规先行冠状动脉造影,再根据造影结果决定施行PCI或冠状动脉搭桥手术(CABG)。
多数研究均证实,早期介入治疗优于早期保守治疗,而ICTUS研究却显示,早期介入治疗组与保守治疗组1年复合终点事件(死亡、心肌梗死和再入院率)比较差异无统计学意义,但该研究保守治疗组患者最终血运重建率高达47%,且随访时间较短,可能影响对远期预后的判断。
2007年PCI指南推荐对UA/NSTEM I患者进行早期危险评估,低危者首选早期保守治疗,非高危者可根据医生及患者意愿选择治疗方案,而高危者首选早期介入治疗。
高危表现包括:(1)尽管强化药物治疗,仍有静息或低活动量缺血发作;(2)心肌生化标志物(TNT或TN I)升高;(3)心电图新出现ST段压低;(4)有心力衰竭症状或体征,新出现二尖瓣反流或反流加重;(5)负荷超声心电图无创检查提示高危者;(6)血流动力学不稳定;(7)伴持续性室性心动过速;(8)6个月内曾行PCI;(9)既往CABG史;(10)TI-M I或GRACE评分提示高危者;(11)左心室功能减低(LVEF<40%)。
如果患者血流动力学不稳定,推荐在主动脉球囊反搏支持下行冠状动脉造影。
怀疑变异型心绞痛者也推荐行冠状动脉造影。
2007年PCI指南明确指出,单支或双支冠脉病变无论伴或不伴左前降支近端严重狭窄,只要有大面积存活心肌且无创检查提示高危者,行PCI或CABG为Ⅰ类推荐,存在中等面积缺血存活心肌者行PCI为Ⅱa类推荐。
左心室功能正常、无糖尿病的多支血管病变患者如冠状动脉病变形态适宜建议行PCI或CABG(Ⅰ类)。
行PCI的UA或NSTEM I患者,推荐静脉应用血小板GPⅡbⅢa受体拮抗剂(Ⅰ类)。
顽固心绞痛、血流动力学或电生理不稳定者,如无严重并存疾病或介入禁忌证者推荐早期行PCI(Ⅰ类)。
伴左前降支近端严重狭窄的单支病变患者,PCI或CABG比药物治疗获益更大(Ⅱa类)。
左主干狭窄超过50%且不适于CABG者或冠状动脉造影过程中出现血流动力学不稳定需紧急干预者推荐行PCI(Ⅱa类)。
慢性肾功能不全者行PCI为Ⅱb类推荐。
不伴左前降支近端严重病变,无心肌缺血证据的单支或双支病变,不推荐行PCI或CABG(Ⅲ类)。
梗死相关动脉永久性闭塞且病情稳定者,不推荐行PCI(Ⅲ类)。
对于慢性肾脏疾病患者,2007年PCI指南推荐根据肌酐清除率调整经肾排泄药物剂量(Ⅰ类)。
采用CockcroftGault公式计算肌酐清除率慢性肾脏病患者行冠状动脉造影时应使用等渗造影剂(Ⅰ类)。
2STEM I患者的治疗
2.1易化PCI多个临床研究和荟萃分析发现,与直接PCI相比,应用全量溶栓药物的易化PCI使患者病死率和心脑血管不良事件发生率明显增加,其中规模最大的AS-SENT-4研究因病死率明显增高提前结束研究。
应用GPⅡbⅢa受体拮抗剂的易化PCI在有效性和安全性方面也没显示出优势。
非全量溶栓治疗的易化PCI研究正在进行中。
有学者提出,既往研究易化PCI组存在抗栓治疗不充分、距PCI时间间隔较短等局限。
优化易化PCI方案能否使患者获益仍有待进一步研究。
2007年PCI指南指出全量溶栓治疗后立即行PCI可能有害(Ⅲ类),但对不能在90min内行PCI的高危患者如出血风险小(年轻、无控制不佳高血压及体重正常)可考虑非全量溶栓治疗的易化PCI(Ⅱb类)。
2.2挽救PCI挽救PCI的最新证据来自MERL IN研究、REACT研究和3个荟萃分析。
后两者均提示与保守治疗相比,挽救PCI可减少心血管不良事件。
但MERL IN研究挽救PCI组患者30d
存活率并无改善,这可能与该研究人群年龄偏大且进行挽救PCI的时间耽搁较长有关。
因此缺血症状出现后越早行挽救PCI,获益越大。
上述研究入选病例多为高危患者,鉴于脑卒中和出血风险,低危STEM I患者能否从挽救PCI中获益仍有待进一步研究。
2007年PCI指南推荐对溶栓治疗后存在心源性休克(年龄<75岁)、严重充血性心力衰竭或肺水肿(Killip3级)以及伴血流动力学不稳定的室性心律失常患者,不考虑发病时间均应行PCI或急诊CABG(Ⅰ类)。
≥75岁伴心源性休克患者为Ⅱa类推荐。
前壁心肌梗死、下壁心肌梗死累及右心室或伴心前导联ST压低者行PCI为Ⅱa类推荐。
无症状、ST段已回落或下壁心肌梗死仅局限于3个导联者无需介入治疗。
推荐将溶栓90min后ST段抬高最明显导联ST段回落<50%作为判断溶栓失败的方法。
2.3延迟PCI延迟PCI时机选择及其价值一直存有争议,2006年公布的OAT和TOSCA-2研究为此提供了依据。
OAT研究显示,心肌梗死后3～28d病情稳定者,开通完全闭塞血管与优化药物治疗比较,终点事件差异无统计学意义。
TOSCA-2研究指出,尽管PCI组1年血管开通率较高,但左心室射血分数无改善。
2007年PCI指南推荐STEM I超过24h者,可考虑对明显狭窄的梗死相关动脉行PCI(Ⅱb类),伴一支或两支血管病变的完全闭塞性梗死相关动脉如患者无症状,血流动力学和电生理稳定,没有严重缺血证据,不建议行PCI(Ⅲ类)。
2.4STEM I患者PCI围手术期抗凝治疗术前已应用普通肝素(UFH)者,可术中追加UFH,也可用比伐卢定(Ⅰ类)。
术前用依诺肝素者,如末次皮下给药时间超过8～12h,应静脉给予0.3mg/kg 依诺肝素;如末次皮下给药时间在8h内,无需追加剂量(Ⅰ类)。
戊糖是一种合成的Ⅹa因子抑制剂,OASIS-5和OASIS-6研究均证实了其有效性和安全性,但OASIS-6研究发现,单独应用戊糖存在导管内血栓形成风险。
2007年PCI指南建议PCI时不应单独使用戊糖(Ⅲ类),术前已应用戊糖者,推荐联用抗Ⅱa因子活性的抗凝药物(Ⅰ类)。
3PCI围手术期抗血小板治疗
新近研究提示,大剂量应用阿司匹林出血风险增加。
PCI-CURE研究亚组分析显示,低剂量阿司匹林不但在预防血栓事件方面同高剂量阿司匹林一样有效,还可减少严重出血事件发生。
2007年PCI指南将术后每日325mg阿司匹林调整为每日162～325mg,应用时间与2005年PCI指南一致(Ⅰ类)。
对高出血风险者,支架置入术后早期可应用75～162mg阿司匹林(Ⅱa类)。
目前研究认为,与300mg负荷量氯吡格雷相比,600mg或900mg负荷量能更大程度抑制血小板,但600mg与900mg氯吡格雷抗血小板作用差异无统计学意义。
600mg氯吡格雷达最大血小板抑制需3～4h。
负荷量氯吡格雷应在PCI术前给予,但最佳给药时间仍有争议。
CREDO研究显示,至少应在PCI术前6h给予300mg氯吡格雷。
2007年PCI指南推荐PCI术前或术中应给予600mg负荷量氯吡格雷(2005年PCI指南为300 mg),但对PCI术前12～24h内曾接受溶栓治疗者只需给予300mg氯吡格雷(Ⅰ类)。
阿斯匹林绝对禁忌者,PCI术前至少需提前6h给予300～600mg负荷剂量氯吡格雷(Ⅱa类)。
PCI术后每日给予75mg氯吡格雷,所有置入药物洗脱支架(DES)者如无出血风险至少服用12个月,置入金属裸支架(BMS)者至少应用1个月,最好12个月,高出血风险者至少用2周(Ⅰ类)。
置入DES者1年后继续应用氯吡格雷为Ⅱb类推荐,但最佳时间尚无定论,取决于患者个体风险效益比。
4DES和BMS选择
2007年PCI指南建议置入DES前,医生应告知患者双重抗血小板治疗的必要性及用药疗程,并确定患者能够遵从推荐的治疗方案(Ⅰ类)。
当患者因经济原因无法应用双重抗血小板治疗或不能坚持双重抗血小板治疗时不宜选择DES。
对准备行PCI并可能在12个月内行有创手术者,建议置入BMS或行球囊血管成形术(Ⅰ类)。
临床研究证实,使用DES具有良好疗效和安全性,宜采用DES代替BMS治疗(Ⅰ类)。
无充分临床研究证据但临床和解剖学评价获益风险比较好者置入DES为Ⅱb类推荐。