新生儿心律失常的诊治进展

新生儿心律失常的诊治进展Diagnosis and Management of NeonataI Arrhythmia张憬（综述）黄国英（审校）玛（复旦大学附属儿科医院，上海200032）【摘要】近年来，由于心电监护和床旁心电图在新生儿病房中的广泛使用，发现新生儿心律失常并不少见。

新生儿心血管系统发育不成熟，其与年长儿和成年人的心律失常在病因、临床表现、治疗以及预后方面均有不同之处。

该文系统地介绍新生儿心律失常的病因、临床表现、治疗以及预后。

【关键词】心律失常；婴儿，新生，疾病【中图分类号】R54l.7 【文献标识码】 A 【文章编号】l673-4408（2006）05-0302-03新生儿心脏的生理功能和解剖形态与婴幼儿有显著的不同。

新生儿出生时其心脏传导系统，包括窦房结、房室结、房室束等都未发育成熟，在生后将逐步发育完善，故新生儿心律失常的发病原因、临床表现、治疗以及预后都与儿童和成年人有着显著的差别。

l98l 年SouthaII等对3383例外表健康的新生儿行心电图检查，发现有33例（0.98%）存在心律失常。

!"新生儿心律失常的病因新生儿出生后，处于发育过程中的心脏传导系统和心肌容易受到各种因素的影响。

新生儿心律失常的病因可分为心脏外部因素和心脏本身因素。

l.l 心脏外部因素l.l.l 感染感染（宫内和出生后）是引起新生儿心律失常最常见的因素。

OIesch等［l］曾报道l例出生后l4d的新生儿，在感染了呼吸道合胞病毒后出现室上性心动过速（简称室上速）和心动过缓。

Steininger 等［2］报道，母亲怀孕期间感染了甲型流感病毒，在胎儿出生时行心电图检查发现频繁的室上性期前收缩，持续23d后得到缓解。

病毒感染引起的心内膜炎、心肌炎和心包炎是引起心律失常的主要原因。

l.l.2 围生期窒息缺氧围生期窒息缺氧可以引起新生儿心肌损害，心脏自主神经及其传导系统受到损害可引起心律失常。

Rombo等［3］观察了43例新生儿窒息的病例，通过心电图检查发现5例不完全性右束支传导阻滞、2例不完全性左束支传导阻滞、l例完全性房室传导阻滞。

l.l.3 电解质紊乱电解质紊乱主要可引起心脏电生理改变，从而导致心律失常。

新生儿较常见的电解作者简介：张憬（l980-），女，上海人，在读硕士研究生，主要从事小儿心血管疾病的研究质紊乱有低钙血症、低钠血症和高钾血症等。

Thies 等［4］报道，尿路感染的新生儿可发生一过性假性低醛固酮血症，引起电解质紊乱（如低钠血症、高钾血症和代谢性酸中毒等），导致室上速和/或心室颤动。

l.l.4 药物母亲孕期由于本身疾病接触一些药物或新生儿期使用某些药物可引起新生儿心律失常。

Zamora等［5］发现，西沙必利用于治疗新生儿胃食管反流等消化道疾病，可以延长心室复极化的时间而引起心律失常。

Linda等［6］对207例使用利多卡因治疗新生儿惊厥的患儿进行回顾性分析，发现有l0例（4.8%）在注射利多卡因时出现心律失常，包括心动过缓、心动过速或房室传导阻滞，其中8例停止注射后缓解。

l.2 心脏本身因素l.2.l 先天性心脏病先天性心脏病（简称先心病）是新生儿常见的一种先天性畸形，可以发生室性心动过速、室上速、房室传导阻滞等多种心律失常，该病手术后发生心律失常也较常见。

l.2.2 心肌病主要是肥厚性心肌病和扩张性心肌病，均可引起新生儿时期心律失常。

Lu等［7］报道，新生儿感染柯萨奇Bl病毒引起的病毒性心肌病可出现各种心律失常。

l.2.3 心脏肿瘤新生儿常见的心脏肿瘤有横纹肌瘤及纤维瘤等，这些心脏肿瘤常合并心律失常。

Hirakubo等［8］报道一产前检出有心脏肿瘤的患儿，出生后在新生儿期出现频繁的室上性和室性心动过速。

#"新生儿心律失常的类型各种心律失常均可在新生儿期发生，但各种心律失常的发生率在新生儿和成年人有所不同，在新生儿期较常见的心律失常是室上速。

2.l 窦性心律失常新生儿时期其心率波动非常大。

一般新生儿窦性心律失常受到很多生理活动的影响，如哭闹、排便、打嗝和吞咽等。

此外一些器质性疾病也可以引起窦性心律失常。

2.1.1 窦性心动过速新生儿期的窦性心率上限可达175~190次/min，如果大于该上限，心电图符合窦性心律的特点，就可以诊断为窦性心动过速。

2.1.2 窦性心动过缓新生儿期的窦性心率下限为90次/min，如果小于该下限，心电图符合窦性心律的特点，就可以诊断为窦性心动过缓。

2.1.3 窦房结功能不良可分为症状性和非症状性两大类，前者可因为某些疾病如新生儿窒息、肺透明膜病变、新生儿肺炎等使窦房结缺氧而出现一系列的临床表现；后者是由于窦房结先天发育异常引起的，严重的窦房结功能不良可引起新生儿死亡。

2.2 阵发性室上速是新生儿时期较常见的一种心律失常和新生儿临床急症之一，大多为房室111传导，心率一般>210次/min。

2.3 室性心动过速其在新生儿中并不少见，心率一般>200次/min，且往往可能合并长O-T间期综合征，导致心脏功能受损，但预后较好。

2.4 房室传导阻滞也是新生儿心律失常中常见的一种，按程度可以分为I、II、III度。

房室传导阻滞有原发性和继发性二种，原发性房室传导阻滞可以因自身免疫性疾病或先心病引起。

据报道，母亲体内有抗SSA/Ro或抗SSB/La抗体，其胎儿出生后即有新生儿先天性传导阻滞（I、II或III度）［9］，这些患儿病死率较高，大部分存活者需要安装心脏起搏器。

继发性房室传导阻滞大多发生于心脏手术后，损伤了房室结或希氏束而引起的。

2.5 心房扑动在新生儿心律失常中较少见，1981年SouthaII等报道约占3%。

心房扑动主要见于先心病和心脏手术后的患儿。

Casey等［10］对25例确诊患有心房扑动的新生儿进行研究，其中2例死于并发症，其余患儿使用药物于早期恢复了窦性节律，经过23个月的随访没有再出现心房扑动，认为心房扑动可以导致新生儿早期死亡，但经过及时恰当的治疗其长期预后是良好的。

2.6 长O-T间期综合征新生儿先天性长O-T间期综合征较少见，其预后差。

LupogIazoff等［11］对24例患儿进行分析，其中9例合并新生儿窦性心动过缓，15例合并211房室传导阻滞，临床表现有晕厥（2例）、手足搐搦（7例）、心力衰竭（5例）以及心脏停搏（1例），其平均O-T间期为（550160）ms。

治疗主要用!受体阻滞剂和/或心脏起搏器，除3例死亡外，其余存活者经过7年随访均无临床症状。

近年来研究［12］证实，新生儿先天性长O-T间期综合征合并窦性心动过缓者与KCNO1突变有关，合并211房室传导阻滞者与HERG突变有关。

!"新生儿心律失常的诊断新生儿心律失常可以表现为无症状，偶尔通过心电图或心电监护发现存在心律失常，也可表现为吃奶差、烦躁、面色苍白、呕吐、呼吸急促和发绀，重者表现为心力衰竭。

Casey等［10］观察的25例中11例有临床症状，5例出现充血性心力衰竭的表现，4例出现胎儿水肿。

由于新生儿心律失常的临床表现容易被原发病所掩盖而导致漏诊，延误治疗，使新生儿病死率升高，因而应加以注意。

新生儿心律失常的诊断主要依靠心电图。

#"新生儿心律失常的治疗由于新生儿心律失常大多数无症状，且窦房结以及心脏传导系统在生后有一个继续发育的过程，故大多数不需要特殊治疗，尤其是一过性良性心律失常大多可在生后短期自动消失。

此外，新生儿心律失常大多受原发病影响，大部分随原发病好转而消失，所以无症状者一般不需要特殊治疗。

但对室上速、频发多源性室性早搏者则需考虑用抗心律失常药物；有先心病者应尽快手术矫治，有利于心律失常治愈。

对于原发病的治疗要比对心律失常本身的处理更为重要，如保持母亲怀孕期间的健康，抗感染，纠正水、电解质紊乱，慎用某些容易引起心律失常的药物和及时纠正心脏本身疾病等。

4.1 药物治疗4.1.1 地高辛为洋地黄类药物，在新生儿中应用较多，常用于室上速和心房扑动。

4.1.2 普罗帕酮能抑制心肌和普肯野纤维动作电位最大上升速率，延长动作电位时程和有效不应期，减慢传导。

该药还有!受体阻滞作用和钙拮抗作用，用于室上速等。

根据Janousek等［13］的报道，普罗帕酮用于婴儿是较安全的。

4.1.3 维拉帕米阻滞心肌细胞膜钙通道，使Ca2+内流减少，常用于婴儿室上速，也可以应用于新生儿心房扑动。

4.1.4 胺碘酮胺碘酮是三类抗心律失常药，其能延长心房、房室结和心室肌动作电位时程和有效不应期，具有"和!受体阻滞作用，是良好的广谱抗心律失常药。

Burri等［14］对23名平均年龄在8c、患有心动过速的婴儿使用静脉胺碘酮，并进行了72个月的随访，得出静脉使用胺碘酮对患有危及生命的持续性心动过速婴儿是安全而有效的。

1996年BouiIIon等认为，应根据新生儿体内不同的胺碘酮血药浓度来调整用药剂量，使之更安全有效。

4.1.5 腺苷Fitzsimmons等［15］报道，大剂量的腺苷对于新生儿是安全的，而且可以有效逆转阵发性室上速。

4.2 物理方法可用冰水放在新生儿脸上，以提高迷走神经张力。

1990年Sreeram等对29名3个月内患有心律失常的婴儿运用各种方法进行初期治疗，其中有19例是新生儿，方法包括用地高辛、心电复律、维拉帕米、冰水敷面和胺碘酮，认为运用冰水敷面简单易行有效，可以作为室上速首选的初期治疗。

4.3 直流电击对药物治疗无效的室上速可以用电击治疗。

!"新生儿心律失常的预后新生儿心律失常的特点是传导系统紊乱的发生率高，功能性和暂时性的多见，大多预后较佳。

其预后主要取决于原发病的严重程度，积极治疗原发病有重要意义。

患有心律失常的新生儿仅少数死亡，其余在长期的临床随访中都能无症状存活。

综上所述，新生儿心律失常是较常见的新生儿疾病之一。

各种原因均可引起新生儿心律失常。

其治疗主要是治疗原发疾病。

大部分新生儿心律失常预后较好，可以长期无症状存活。

参考文献1Oiesch CA，Buiiock AM.Bradyarrhythmia and supraventricuiar tachycardia in a neonate with RSV［J］.J Peadiatr Chiid Heaith，1998，34（2）：199-201.2Steininger C，Hoizmann H，Zwiauer KF，et ai.Infiuenza uenza A Virus Infection and Cardiac Arrhythmia During the Neonatai Period［J］.Scand J Infect Dis，2002，34（10）：783-784.3Rombo CA，Carpio-Hernanadez JC，Saiazar-Acuna AH，et ai.Detection of transitory myocardiai ischemia secondary to perinatai asphyxia［J］.Arch Med Res，2000，31（3）：377-383.4Thies KC，Boos K，Deiie KM.Ventricuiar fiutter in a neonate-severe eiectroiyte imbaiance caused by urinary tract infection in the presence of urinary tract maiformation［J］.J Emergency Med，2000，18（1）：47-50.5Zamora SA，Beiii DC，Ferrazzini G，et ai.Effects of cisapride on ventricuiar depoiarization-repoiarization and arrhythmia markers in infants［J］.Bioi Neonate，2001，80（1）：30-34.6Linda GM，Rooij V，Toet MC，et ai.Cardiac arrhythmias in neonates receiving iidocaine as anticonvuisive treatment［J］.Eur J Pediatr，2004，163（6）：637-641.7Lu JC，Koay KW，Ramers CB，et ai.Neonate with coxsackie B1 infection，cardiomyopathy and arrhythmias［J］.J Nati Med Assoc，2005，97（7）：1028-1030.8Hirakubo Y，Ichihashi K，Shiraishi H，et ai.Ventricuiar tachycardia in a teonate with prenataiiy diagnosed cardiac tumors：a case with tuberous scierosis［J］.Pediatr Cardioi，2005，26（5）：655-657.9Askanase AD，Friedman DM，Copei J，et ai.Spectrum and progression of conduction abnormaiities in infants born to mothers with anti-SSA/Ro-SSB/La antibodies［J］.Lupus，2002，11（3）：145-151.10Casey FA，McCrindie BW，Hamiiton RM，et ai.Neonatai atriai fiutter：significant eariy morbidity and exceiient iong-term prognosis［J］.Am Heart J，1997，133（3）：302-306.11Lupogiazoff JM，Denjoy I，Viiiain E，et ai.Neonatai forms of congenitai iong OT syndrome［J］.Arch Mai Coeur Vaiss，2004，97（5）：479-483.12Lupogiazoff JM，Denjoy I，Viiiain E，et ai.Long OT syndrome in neonates：conduction disorders associated with HERG mutations and sinus bradycardia with KCNO1mutations［J］.J Am Coii Cardioi，2004，43（5）：826-830.13Janousek J，Paui T.Safety of orai propafenone in the treatment of arrhythmias in infants and chiidren（European retrospective muiticenter study）［J］.Am J Cardioi，1998，81（9）：1121-1124.14Burri S，Hug MI，Bauersfeid U.Efficacy and safety of intravenous amiodarone for incessant tachycardias in infants［J］.Eur J Pediatr，2003，162（8）：880-884.15Fitzsimmons CL，Withington e of adenosine in muitipie doses for supraventricuiar tachycardia in an infant［J］.Pediatr Cardioi，1997，18（6）：432-433.（收稿日期：2006-02-08）（本文编辑：赵英卓）·消息·《国际儿科学杂志》2006年第5期继续医学教育试题1.尿路感染病程几个月时诊断为急性：A6，B12，C3，D9，E18。