心律失常诊治进展

心律失常诊治进展

心律失常是心脏激动、传导发生异常的病症，可发生于心脏及非心脏病患者，随着认识的提高、老龄化社会的到来、检测器械的普及等，心律失常的发生率不断升高。心律失常以往药物治疗占主导地位，由于疗效不佳、副作用大，一直备受争议。心脏起搏治疗已走过半个世纪，是药物治疗无效的缓慢性心律失常的首选治疗方案，抗恶性心动过速复律治疗（ICD）以及合并左束支阻滞心力衰竭的三腔起搏器治疗（CRT）是除颤、起搏治疗的另一范畴。消融治疗近年发展迅速，针对房颤的消融治疗以及针对左心耳血栓的封堵治疗是近年该领域的进展，本文就近年心律失常领域新进展进行总结。

1.心律失常药物最新分类

日前，心脏学科著名杂志circulation发布了抗心律失常药物现代分类，补充完善了经典的Williams分类方法，将以往临床常用、有效，但未在分类中体现的抗快速性心律失常药物如：腺苷、地高辛等纳入；增加了新的分类：0类为作用于起搏电流的新抗心律失常药如伊伐布雷定；增加了以往缺乏的缓慢性心律失常治疗药物如：阿托品等；新设定的抗心律失常5类、6类、7类药物分别是：机械敏感通道阻滞剂、缝隙连接通道阻滞剂和上游靶点调节剂，包括研发的新药以及抗心律失常上游治疗最新

药物如：ACEI、ARB、Ω3脂肪酸、他汀。相信最新的抗心律失常药物分类对于心脏电生理学及临床应用将产生重大影响。

2.心律失常介入治疗

2.1心脏起搏

心脏起搏治疗近年无指南发布及更新，国内研究热点是His起搏和LBB起搏。His起搏经历了长期的探索，20世纪初，国外学者Deshmukh 开始尝试HIS起搏，成功率85%，手术时间3.7±1.6h。2005年，Zanon 使用主动固定电极直接起搏His，成功率升至93%，手术时间75±18分。但是2008年远期随访研究表明，His起搏阈值升高，2年起搏阈值在3.4±2.3V。该结果影响了His起搏的信心。2011年另一研究显示，His起搏安全有效。近年来，国内广泛开展了His起搏及研究，以黄伟健为代表的团队做了大量工作，得出令人满意的结果并进行了全国推广。2017年HRS 会议公布了研究结果，His起搏手术成功率高，并可纠正LBBB。近年，除了His起搏外，His旁起搏、LBB起搏以操作相对简单、并发症低、远期预期好得到起搏业界的认可，并广泛开展相关基础与临床研究，最新结果表明，上述两部位起搏的中期结果显示了良好的临床应用价值，是否可以部分取代CRT左室起搏还需要更多的临床研究。

无导线起搏器和皮下ICD是近年起搏领域新的起搏模式和起搏部位，对于减少起搏导线相关并发症具有重要意义。但是，无导线起搏器更换、皮下ICD持续保持良好的心电识别是面临的新问题。相信随着研究深入，这些问题会终究得到解决。

2.2消融治疗

心律失常消融治疗近10年因为三维标测系统的普遍应用而广为发展。适应证迅速扩大为复杂心律失常，特别是房颤的消融。随着检测手段的提高、消融导管的升级、进步，房颤导管消融适应证近年在提升。2017年HRS、EHRA等多学会公布的心房颤动导管和外科消融专家共识指出，阵发性房颤从以往的II类推荐升为I类推荐，并获得了A类证据。持续性房颤获IIa类推荐。合并心衰、＞75岁、合并肥厚心肌病等房颤患者均为房颤消融的IIa类推荐。对于无症状的阵发性和持续性房颤，共识建议在和患者详细沟通后，可行消融治疗，推荐级别为IIb。对于开胸行心脏开放性手术和非心脏开放性心外手术的阵发性、持续性、长程持续性房颤患者，均I类推荐行房颤消融术。房颤消融术目前包括射频消融和冷冻消融。基本推荐术式为肺静脉隔离。为了提高肺静脉隔离效果，标测工具也在不断升级、提高。

2.3左心耳封堵术

房颤的对人体的危害除了造成心脏扩大、心功能受损外，另一致残、致死的并发症便是血栓栓塞。研究报道，90%房颤患者的血栓来源于左心耳。因此，使用机械方法的左心耳封堵术运用而生。目前左心耳封堵术的适应证是：1）不适合长期口服抗凝剂患者；2）服用华法林INR达标基础上仍发生卒中或栓塞事件者；3）HAS-BLED评分≥3分者；4）可长期服用阿司匹林或氯吡格雷者；5）年龄＞18岁。禁忌证包括：1）左心房内径＞65mm、经食道超声发现心内血栓、左心耳自发显影、严重二尖瓣病变或心包积液＞3mm。2）预计生存期1年患者，低卒中风险

（CHA2DS2-VASC评分0-1分）或低出血风险（HAS-BLED评分3分）者。3）需华法林抗凝治疗的除房颤外其他疾病者；4）存在卵圆孔未闭合并房间隔瘤和右向左分流，升主动脉/主动脉弓处存在复杂可移动/破裂/厚度＞4mm的动脉粥样硬化斑块者；5）有胸膜粘连（包括曾经做过心脏手术、心外膜炎及胸部放疗）者，不建议应用LARIAT封堵左心耳；6）需要接受择期心外科手术者；7）目前虽无直接证据证实心功能低下为经皮左心耳封堵的不利因素，但对于左室射血分数＜0.35的NYHA心功能Ⅳ级且暂未纠正者，不建议行左心耳封堵。总之，经皮左心耳封堵术是近年涌现出的针对房颤血栓预防的方法，还需经过临床实践验证其长期效果，应该严格按照适应证与禁忌证进行患者的筛选。

3.房颤筛查

2017年，EHRA、HRS、APHRS及SOLAECE多家学术团体发布房颤筛查共识，提出房颤的筛查包括临床查体、便携式单导联心电图筛查、HOLTER、新型心电图房颤筛查工具、植入式HOLTER等，心电图是筛查房颤的确定因素。确定房颤后，因进行房颤危险因素的评估，选择抗凝治疗和房颤治疗方式。

总结

心律失常诊断、治疗近年迅猛发展，抗心律失常药物新的分类方法诞生。生理性起搏、更为简捷的左心起搏方式正在深入探讨。消融治疗复杂心律失常随着心脏电生理机制的探明、器械的研发使之成为可能。新的介入方法不断涌现。房颤是危害健康最常见的心律失常，提高房颤的筛查方法，可以及早发现、及早治疗房颤。