心律失常的药物治疗策略

抗心律失常药物分类
Ⅰ类：钠通道阻滞剂 ⅠA类：如奎尼丁、普鲁卡因胺 ⅠB类：如利多卡因、美西律（慢心律） ⅠC类：如氟卡因、普罗帕酮、莫雷西嗪
Ⅱ类：β受体阻滞剂 Ⅲ类：钾复极电流阻滞剂
如胺碘酮、索他洛尔、伊布利特、多非利特 Ⅳ类：钙拮抗剂
如维拉帕米、地尔硫卓
各类抗心律失常药物治疗对病死率的影响
✓钠通道阻滞剂增加死亡 率 ✓-阻滞剂减少死亡率 ✓胺碘酮不增加死亡率 ✓钙拮抗剂为中性结果 *研究对象：主要为心梗 后、心衰患者
ATHENA试验的设计
前瞻性双盲试验，在伴或不伴其他风险因素的房扑 /房颤患者* ，评估决奈达隆预防因心血管疾病住院 或任何原因死亡的疗效
决奈达隆 400 mg BID （n=2301）
伴其他风险因
素的房扑/房颤
R
患者*
双盲
安慰剂 （n=2327）
12 – 30 个月
* 年龄≥75岁或≤75岁，伴高血压、糖尿病、曾患卒中/TIA， LAD >50 mm或LVEF ≤0.40
1源自文库5
70 (90) 147 (90)
59 (89) 163 (81)
2
29 (88) 81 (84) 27 (85) 84 (77)
2.5
19 (88) 51 (79) 13 (85) 49 (70)
Kennedy HL et al. Am J 1994; 74:674-680
Survival to Arrhythmic Death or Cardiac Arrest
这些结果是在安全性相当好的情况下得到的， 包括致心律失常和器官毒性的风险都很低
DYONISOS–研究目的
主要目的 证明决奈达隆在AF的药物转复、电转 复或自发转复后控制窦性心律方面是 否优于胺碘酮
次要目的 评估与胺碘酮相比决奈达隆的安全性
J Cardiovasc Electrophysiol, Vol. 21, pp. 597-605, June 2010
Hohnloser SH et al. ATHENA Investigators. N Engl J Med. 2009 Feb 12;360(7):668-78.
ATHENA试验结论
决奈达隆可以降低因心血管疾病住院或死亡 的发生率 （25%）（主要终点）
决奈达隆降低心血管死亡率 （29%），包 括心律失常致死明显减少（45%）
DYONISOS –初步结论
复律后房颤的复发率，决奈达隆组高于 胺碘酮组（63% VS 42%）
安全终点，即不良反应发生率，决奈达 隆组明显少于胺碘酮组
总结
抗心律失常药物在临床应用广泛， 但疗效却远不尽人意，医生应根据 每个患者的具体情况，参照临床指 南，实行个体化的治疗，降低SCD 的发生，延长患者生命。
N Engl J Med 1991;324:781-788
心律失常药物治疗的困境—两难境地
治疗
抗心律失常药物
电生理作用
新的 心律失常
原有心律 失常恶化
副作用
不治疗： 症状明显，影响生活质量； 病情恶化等
心律失常的治疗目的
1.缓解消除心律失常引起的症状 2.及时纠正心律失常引起的血流动力学 障碍 3.立即终止致命性心律失常 4.阻止心律失常对心脏和人体的进一步 损害（电重构，栓塞）
不宜用于明显器质性心脏病和Brugada 综合征患者。
无器质性心脏病和心功能正常者，下列 情况可使用：终止阵发性室上速、近期 房颤的复律、室早、非持续性室速。
I类抗心律失常药物
利多卡因
属ⅠB类药，终止AMI的VT有效，对房 性心律失常无效。
在AMI患者中不推荐常规预防性应用
下列情况胺碘酮疗效优于利多卡因： AMI伴血流动力学稳定VT，无脉搏 VT/VF、心脏停搏复苏，慢性心衰并室 性心律失常/VT。
我们期待不久的将 来会有更理想的抗 心律失常药物出现
谢谢大家！
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此类药物主要特点
药理作用更为单纯，主要通过阻断延迟整流钾 电流（Ik）或瞬间外向钾电流（Ito）而延长动 作电位时程及心肌组织的有效不应期；
无心脏抑制作用；
主要副作用是TdP，多发生在用药早期，应早 期监护下用药及根据肾功能调整剂量。
新型Ⅲ类抗心律失常药物
伊布利特(Ibutilide) 1995年12月获FDA批准，1996年在美国上市。
1
Placebo, BB Placebo, No BB
AntiA, BB AntiA, No BB
N Survival 275 (100) 582 (100) 241 (100) 627 (100)
203 (97) 434 (96) 186 (96) 436 (93)
141 (94) 285 (92) 121 (94) 283 (86)
心律失常的治疗适应症
有症状的心律失常 致命性或潜在致命性的心律失常
心律失常的治疗方法
1.病因治疗和消除诱因 2.终止心律失常引起严重的血流动力学障 碍（极快室率Af、持续性VT、尖端扭转型 VT、VF、Vf、全心停搏） 3.个体化的方案：良性（功能性）、潜在 恶性（有害）、恶性（严重）
二、常用抗心律失常药物评价
因素限制
心律失常的药物治疗
地位：药物是预防和治疗快速心律 失常的主要方法
问题：
AAD只改善电生理特性，不改变心律失 常的基质，只是一种对症治疗 AAD存在致心律失常作用及其它副作用
心律失常药物治疗的困境—两难境地 CAST试验
心梗后患者使用Ⅰ类药物（氟卡尼、恩卡 尼等）抑制室性早搏
结果：室性早搏减少，死亡率增加
Ⅰb+Ⅰc，Ⅰc+Ⅱ，Ⅰb+Ⅲ，Ⅲ+Ⅱ，Ⅰa+Ⅰb，Ⅰa+Ⅰc 通常情况下不推荐多种AAD的联合应用（急诊例外） 值得深入研究的几类联合用药
Ⅰc + B 胺碘酮 + B Ⅰb +Ⅰc
CAST 亚组分析
CAST总入选病例：3549例 Ic vs placebo
亚组分析：1735例 AMI后室性心律失常，EF40％，长 期治疗 Ic vs placebo BB组（516例）vs 无BB组（1219例） 2.5年
Kennedy HL, et al. Am J Cardiol 1994; 74: 674-680
Survival to Cause Death
Percent Survival
100
90
Placebo-BB
ANtiA-BB
80
Placebo
70
AntiA
60
P=0.0016
50
YEARS 0
0.5
国内已有产品上市。 用于治疗急性房颤与房扑，静脉给药，80%患
者给药后在30分钟内见效，房扑转复成功率为 48%～70%，房颤为22%～43%，疗效优于传 统药物；
具有增加房颤经胸电复律成功率的作用。 主要副作用是TdP，没有负性肌力作用，也没
有胺碘酮的毒性反应。
新型Ⅲ类抗心律失常药物
多非利特(Dofetilide) 由美国辉瑞公司研制开发，获得FDA批准后于
抗心律失常药物使用原则与进展
心血管内科 罗勇
讲座内容
抗心律失常药物的使用原则 常用的抗心律失常药物评价 抗心律失常药物的联合应用 新的抗心律失常药物
一、抗心律失常药物使用原则
非药物疗法：消融、除颤、起搏 应用发展迅速，但也有局限性
导管室
存在问题： 1）有一定的适用范围 2）受经济、技术条件等
AntiA, No BB 627 (100)
0.5
203 (99) 434 (97) 186 (98) 436 (95)
1
141 (98) 285 (95) 121 (96) 283 (91)
1.5
70 (96) 147 (93)
59 (92) 163 (89)
2
29 (96) 81 (88) 27 (88) 84 (86)
荷所致的心律失常； 缺血性心脏病、心梗后、心衰SCD的预防； 控制房颤的心室率，预防房颤复发； 减少阵发室上速发作，减慢不恰当窦性心动过
速的心率； 用于洋地黄过量引起的快速心率，长QT综合征
，二尖瓣脱垂引起的室性心律失常。
Ⅲ类抗心律失常药物
(钾复极电流阻滞剂)
胺碘酮：无明显负性肌力作用和致心律失常作用 适用于伴有器质性心脏病的复杂室性心律失常， 特别适用于有心功能不全者； 可用于SCD的二级预防和植入ICD者减少放电次 数。 可用于房颤的复律和窦律的维持。 但胺碘酮总的长期生存益处有争议，长期应用胺 碘酮带来复杂的药物相互作用，以及涉及到肺、 肝、甲状腺和皮肤的副作用不容忽视。
Ⅱ类抗心律失常药物
(β受体阻滞剂)
通过阻滞β受体、对抗交感活性，起到 广泛的离子通道阻滞作用（减少Na+、 Ca++内流和K+外流) ；
有抗室颤和降低猝死作用，目前已作为 心梗后和心衰病人的基本用药；
尤其适用于交感神经激活状态和交感风 暴时。
Ⅱ类抗心律失常药物
(β受体阻滞剂)
适用于下列与交感活性升高有关的心律失常： AMI、心衰、围手术期、甲亢、体力和精神负
Ⅲ类抗心律失常药物
索他洛尔： 索他洛尔和胺碘酮相似，有抑制室 性心律失常的作用，对预防房颤也 有效，但致心律失常作用较强，没 有明显的改善生存的作用。
Ⅳ类抗心律失常药物
(钙通道阻滞剂)
维拉帕米和地尔硫卓
终止阵发性室上速有效
可有效控制房扑、房颤的心室率并对转律后窦性 心律的维持部分有效
用于终止触发活动引起的特发性室速和联律间期 极短的TDP有效
负性肌力作用弱于β受体阻滞剂，伴高血压、冠 心病及合并轻中度心功能受损者可优先考虑使用 ，禁用于预激伴旁路前传的房扑、房颤
三、抗心律失常药物联合应用
抗心律失常药物的联合治疗
― 降压、降糖、降脂治疗策略，强调联合用药 ― 抗心律失常药物的联合治疗 ？
初步观察，可能比单用有效的联合治疗建议： ( 缺乏系统、严格对照、大人群的长期研究 )
Percent Survival
100 Placebo-BB
90
ANtiA-BB
Placebo
80
AntiA
70 P=0.004
60
50 YEARS 0
N Survival Placebo, BB 275 (100) Placebo, No BB 582 (100)
AntiA, BB 241 (100)
2.5
19 (96) 51 (86) 13 (88) 49 (81)
Kennedy HL et al. Am J 1994; 74:674-680
胺碘酮 + β阻滞剂
ICD后 appropriate and inappropriate shock 8项临床试验 1889例
胺碘酮 + 阻滞剂
降低ICD电击频率优于Sotald, B单用
2000年在美国首次上市。 对于房颤和房扑的复律和窦律的维持有较好效
果。 该药口服吸收良好，生物利用度90%，半衰期7
～13小时。 可用于充血性心衰患者。
新型Ⅲ类抗心律失常药物
Dronedarone 为不含碘的苯比呋喃类衍生物，其结构和特征
与胺碘酮类似，因其组成部分中无碘元素，故 临床应用可能更为安全。 目前已经完成从基础到临床的前期工作，进入 临床试验阶段。 临床研究结果表明，其用于房颤复律及窦律的 维持有效且安全，不良反应少。
各类抗心律失常药物的临床应用评价
I 类药： 包括IA、IB、IC三个亚类
对病态心肌、重症心功能障碍和缺血心肌 ，有致心律失常和负性肌力作用，易诱发 致命性VT/VF，可能增加患者的死亡率， 对心梗后或心功能不全病人不宜使用。
可安全地用于无明显器质心脏病的患者。
I类抗心律失常药物
普罗帕酮 为ⅠC类药物，钠通道阻滞作用强，有 广谱抗心律失常作用，临床应用广泛。
Eur Heart J 2007, 28:469 JAMA (OPTIC) 2006, 295:165
四、新的抗心律失常药物
新型Ⅲ类抗心律失常药物
ibutilide和dofetilide已被美国FDA批准用于临床， Azimilide、Dronedarone、Tedisamil和Trecetilide 正处于临床试验阶段。