护理查房记录
护理查房记录范文
护理查房记录范文
日期：
患者姓名：
年龄：
性别：
科室：
主诉：
查房医生：
1. 患者一般情况：患者清醒、面色苍白、体位自如、呼吸平稳，语言表达能力良好。
查体所见：神志清楚，生命体征稳定。
2. 体温：患者体温：℃，无寒战，无怕冷。
3. 呼吸系统：双肺呼吸音清晰，无干湿啰音，无呼吸困难，无咳嗽，咳痰为（颜色、性质等描述）。
4. 心脏：心率：次/分，心律齐，未闻及异常心音。
5. 腹部：腹平软，无压痛，无反跳痛，未见明显包块。
6. 神经系统：生理反射存在，瞳孔对称等大，对光反射正常，
四肢肌力正常，脑膜刺激征阴性。
7. 泌尿系统：尿量正常，尿色为（颜色），无尿频、尿急、尿痛等症状。
8. 皮肤：皮肤无明显异常，无皮肤瘙痒、红肿等症状。
9. 精神状态：与家属交流情况良好，情绪稳定，无焦虑、抑郁等心理症状。
10. 其他：（如有其他需要记录的信息，请在此记录）
诊断：
治疗计划：
查房医生签名：。
护理查房记录范文
护理查房记录范文一护理业务查房：1.临床临床护理查房：是对新入,危重病人的现存护理问题,措施,护理效果,护理质量进行的护理查房,目的是检查,指导责任护士的工作质量,及修正指导护理措施。
时间在20分钟内。
2.个案护理查房：是针对疑难,复杂,特殊,新开展的治疗护理项目等病人,护理方案,护理措施以及护理质量进行的查房.目的是指导解决修正病人的护理方案,护理措施.时间应在30—40分钟。
3.护理教学查房：根据教学大纲的要求,选择专科疾病的典型病例的护理方案进寻范文上行的查房.目的是了解病人的护理质量,了解指导护生运用护理程序的能力,责护带教的质量,复习疾病的相关知识。
二护理行政查房：1.院级护理行政查房：院级护理质量组织对临床护理单元的护理行政管理进行检查,了解,指导,协调修正护理行政管理质量的过程.2.科级护理行政查房：科护理管理组织对护理单元进行护理行政管理质量检查,了解,指导,协调修正护理行政管理质量的过程。
3.护理单元护理行政查房：护理单元组织护理质量组对本护理单元的护理管理质量检查,发现问题,解决问题,消除安全隐患的过程。
下面列举一个护理查房记录：（护理业务查房格式及流程）时间：参加人员：x人主查人：王**病人床号：15床病人姓名：孙**诊断：高血压脑出血主要内容：1.分管护士简述病情经过.2.分管护士汇报病人存在的护理问题.3.脑室体外引流护理要点.4.病人健侧,瘫痪侧,平卧位正确卧位.5.为偏瘫病人翻身（两人实际操作）.6.瘫痪侧肢体功能锻炼（分管护士演示）.7.健康教育评价：问患者家属如何预防便秘?肢体功能锻炼（实际操作）.范文二:时间：地点：5号病房参加人员：12人主要内容：一、介绍科室基本概况及专业特色。
二、介绍收费标准、有关收费查询方法及一日清单内容。
三、集体健康教育：脑外伤病人意识变化、瞳孔观察、饮食原则。
四、听取病人及家属意见：床、3床、5床、12床家属，11床病人对刘护士、王护士、李护士、姜护士耐心细致的护理服务、严谨的工作态度给予充分肯定。
供应室护理查房记录
供应室护理查房记录供应室护理查房记录「篇一」一、行政查房内容：1、查护理质量，尤其是重危病人的护理质量。
2、查服务态度、规章制度的执行情况。
3、查岗位职责落实情况。
4、查护理记录。
5、查护理操作。
6、查病房管理。
7、查护理安全隐患。
要求：1、护理部查房：由护理部主持，科护士长（或护士长）参加，每月一次以上，有重点检查内容。
2、科护士长查房：由科护士长主持，各病区护士长参加，每月一次，有重点地检查本科各护理单元的工作。
3、病区护士长查房：有计划地安排检查内容，每周一次。
4、做好查房记录。
二、业务查房内容：1、分析讨论重危病人、典型、疑难、死亡病例的护理。
2、查基础护理、专科护理落实情况。
3、结合病例学习国内外护理新动态、新业务、新技术。
要求：1、护理部组织每季全院业务查房一次。
2、科护士长或病区护士长组织业务查房，一年10次。
3、科、病区护士长参加医生查房每月1-2次。
4、查房前预先告知有关人员查房的内容、目的，做好查房记录，保存资料。
三、教学查房内容：1、分析典型病例，指导护生运用护理程序。
2、检查教学计划、教学目标落实情况。
3、指导或示范护理技术操作。
要求：1、负责教学的护理部主任应参与护理教学查房。
2、带教老师应负责组织教学查房，每一轮学生至少一次。
3、护士长安排护生每月参加护理查房一次。
四、夜查房内容：1、掌握全院重危、抢救病人的概况，帮助解决夜间护理工作中的疑难问题2、认真检查各岗位责任制落实情况及各科室的护理工作。
要求：1、由全院护士长轮流参加夜间值班，500张床位以上每天查，500张床位以下一周查两次，200张床位以下一周查一次。
2、帮助解决疑难问题，遇到特殊情况作出应急处理。
3、查房中发现问题逐条记录，次日查房者向护理部主任口头汇报并提交值班记录。
供应室护理查房记录「篇二」组织与方法1.1 组织与分工护理行政查房在分管护理副院长的领导下，由护理部主任、护理部干事、全体护士长参加。
查房人员由护理部主任、护理部干事、部分护士长共16人组成，分四组，每组4人。
护理查房模板范文整合3篇 护理查房范文模板
护理查房模板范文整合3篇护理查房范文模板查房是护士日常工作中比较重要的一个环节，在查房的时候护理人员其实是有很多的细节地方是需要注意的，这查房记录也是需要好好写清楚的。
护理查房模板范文整合3篇各层次护士进行发言记录。
?护士长提问：n0-n1主要是护理应知应会部分，操作要点，护理常规。
n2-n3主要护理并发症，护理操作报警系统处理等。
五、护士长：对个案、病种常规落实进行评价六、护士长：持续改进，重点指导查房发现的问题，改进措施，为今后修订相关的护理常规，作业标准，操作标准。
护理查房记录范文举例一护理查房记录范文以供参考：护理查房记录时间：xx.3.27参加人员：8人主查人：廖某某病人床号：7床病人姓名：张某某诊断：开放性小腿骨折主要内容：1、分管护士说明病情经过。
2、分管护士报告病人存在的护理问题。
3、开放性小腿骨折流护理要点。
4、病人正确卧位。
5、病人换药（分管护士演示）。
7、健康评价：问患者家属如何喂饭，换衣物，预防便秘？（实际操作）。
【护理查房记录】精神感知障碍病人怎么写护理查房记录一般护理将病人安置于重病室，检查病人的口腔有无活动义齿，如有义齿应取下。
病人尽量避免戴眼镜，防止跌到致外伤。
加强巡视，癫痫突然发作时做到及时发现。
采取必要的措施，避免诱发因素。
诱发因素包括过度饮水、进餐、饮酒，便秘、睡眠不佳、情绪激动、空气闷热、强声光刺激、突然停服抗癫痫药等。
注意观察病情。
当病人主诉胸闷、肢体麻木、闻到不愉快气味、情绪改变有错觉幻觉等表现，立即将病人平卧，作好病人突然意识丧失的准备。
鼓励病人养成良好的生活习惯，定时作息、排便，避免便秘、过度紧张劳累，饮食宜清淡，减少强光刺激。
认真执行药物治疗要求和护理常规。
用药反应，遵医嘱按时、按量给药，确保患者将药服下。
用药后注意观察用药副反应。
包括有无共济失调、嗜睡、头晕。
切忌突然停药、换药。
以免诱发癫痫的发作。
家庭支持，病人住院期间应经常探望使病人享受家庭的温暖，病人家中护理应注意督促病人服药，关心病人的病情变化，减少激惹病人防止病情反复。
导管感染护理查房记录
观察病情变化
密切观察患者的病情变化，及 时向医生反馈治疗效果和患者 的反应。
局部清洁消毒操作规范
清洁消毒
定期对导管插入部位进 行清洁消毒，保持局部
干燥、清洁。
更换敷料
根据患者的具体情况和 医生的建议，定期更换 导管插入部位的敷料。
避免污染
下一步工作计划安排
制定详细的导管护理计划
根据患者的具体情况，制定个性化的导管护理计划，并严格执行 。
加强患者教育
向患者和家属详细介绍导管感染的相关知识，提高他们的防范意识 和自我护理能力。
定期随访
对患者进行定期随访，及时了解患者的病情变化和护理效果，并根 据需要调整护理计划。
THANK YOU
感谢聆听
营养补充
对于无法通过饮食满足营养需求的 患者，及时给予肠内或肠外营养支 持，如鼻饲、胃造瘘、静脉营养等 。
心理状态观察与干预措施
心理状态评估
通过观察患者的情绪、行为、言 语等，评估其心理状态，了解是 否存在焦虑、抑郁等心理问题。
心理干预措施
根据患者的心理问题和需求，采 取相应的心理干预措施，如心理 疏导、认知行为疗法、音乐疗法
分泌物异常
检查导管插入部位是否有异常分泌物，记录分泌 物的颜色、性状和量。
疼痛或触痛
询问患者是否感到疼痛或触痛，记录疼痛的性质 和程度。
体温升高
监测患者的体温变化，记录体温升高的程度和持 续时间。
及时报告医生并遵医嘱处理
报告医生
一旦发现感染症状，应立即报 告医生，以便及时采取治疗措 施。
遵医嘱处理
等。
药物治疗
对于严重心理问题或精神疾病的 患者，及时给予药物治疗，如抗
护理查房整改措施 护理记录(共6篇)
护理查房整改措施护理记录（共6篇）护理查房整改措施护理记录（共6篇）第1篇：护理查房记录护理查房记录日期：-09-28时间：12：15地点：精神三科会议室病区：精神3、4科住院号：XXXXXX床号：1床姓名：XXX诊断：1.抑郁症2.室性早搏主查人：A护士（N4）指导者：科护士长记录人：B护士参加人员:N1-N4护士：见附表查房目的：1.掌握抑郁症相关基本知识点，包括护理常规、病情观察、急救等2.熟悉焦虑的护理3.熟悉室性早搏的护理4.了解抑郁症护理最新的动态及发展查房内容：主查人：各位护理同仁大家中午好！今天我们进行护理查房,选择了抑郁症伴发室性早搏的个案，下面我们请管床护士介绍该病例的主要病情及护理措施。
简要病史：C护士（N2）:患者男28岁已婚江苏人大专住院号：XXXXXX。
因"情绪低1月，疑患重病半月"首次住院，患者7月末因上腹部不适行胃镜检查，提示"中度浅表性胃炎，幽门螺杆菌阳性"给予抗幽门螺杆菌治疗，后患者总觉得浑身不适，乏力，话少，整天躺在床上，担心自己得了重病，并怀疑自己感染艾滋病至医院检查未见异常，患者仍然不放心，认为自己得了不孕不育症至男科检查，近一周来病情明显加重，整夜不眠，饮食差，怀疑自己得了肠癌，快要不行了，吃饭时突然扇自己耳光，称对不起妻子，两天前突然半边身子发软倒地（无肢体抽搐口吐白沫），家人与其讲话患者不理睬，至外院检查无异常，未做特殊处理，回到家中称自己得了不治之症只能活一个星期，要求妻子保管好自己的银行卡，家人觉其异常于年X月X日送住院。
健康史：既往史、个人史、家族史：无特殊。
入院查体：意识清，生命体征正常，身高：183cm体重90kg。
心肺（-），腹部平软，无压痛，无包块，肝脾肋下未及，神经系统查体未见阳性体征。
物理检查：频发性心室性期前收缩。
精神检查：意识清晰，定时定向正确，对答切题，语速慢，声音低沉，感到自己什么都不如意，无兴趣，自知力缺如。
内科护理查房记录范文(优选十五篇)
内科护理查房记录范文(优选十五篇)内科全体护理人员在所领导的支持和帮助下，本着“一切以病人为中心，一切为病人”的服务宗旨，较好的完成了所领导布置的各项护理工作，完成了本年护理计划905%以上，现将20某某年工作情况总结如下：一、认真落实各项规章制度1、我科重申了各级护理人员职责，明确了各类岗位责任制和护理工作制度，保证护理工作按照操作规程去做。
2、坚持查对制度：（1）要求每日核对医嘱，并有记录。
（2）护理操作时要求必须做到三查八对。
（3）坚持填写输液卡，一年来未发生护理差错。
3、认真落实内科护理常规及专科护理，坚持填写了各种信息数据登记本。
二、加强护理人员医德医风建设1、继续落实护士行为规范，在日常工作中落实护士文明用语。
2、对全体护士进行医德医风和职业道德培训，改善医患关系，我们的护理工作得到了患者及家属的好评。
3、对住院病人发放医德医风满意度调查表，满意度调查结果在95%以上。
4、每月科室定期召开公休座谈会一次，征求病人意见，对病人提出的要求给予最大程度的满足。
5、对新护士进行岗前职业道德教育、规章制度、护士行为规范教育及护理基础知识、专科专病知识、护理技术操作考核，合格者给予上岗。
三、加强了院内感染管理1、严格执行各项消毒隔离制度。
2、坚持每月对处置室的空气培养。
3、坚持每天对处置室进行紫外线消毒，并记录，每半个月对紫外线灯管用无水酒精进行除尘处理，并记录。
4、一次性物品使用后均能及时毁形，集中处理，并定期检查督促，记录。
5、病房坚持每天紫外线消毒，上下午各通风半小时。
6、医疗废物按流程转运，并记录。
四、圆满完成重点专病专科检查1、完善专病专科中医护理常规及辩证施护。
2、开展有中医药特色的康复和健康教育指导，获得病人好评。
3、开展中医护理技能操作训练，重点为拔罐法和刮痧法两项。
4、制订中医护理质量持续改进措施，积极改进，并记录，效果良好。
五、提高护理人员业务素质1、对在职人员进行三基三严培训，并组织理论考核。
护士分级查房记录范文
护士分级查房记录范文一、病人基本情况
姓名：
性别：
年龄：
入院日期：
主诊断：
二、查房目的
1.评估病情变化，掌握病情进展。
2.了解患者目前的主观感受和需求。
3.检查医嘱执行情况，评估治疗效果。
4.观察并预防可能出现的并发症。
5.指导患者及家属相关护理措施。
三、查房过程记录
1.一级护理查房记录：
(1)生命体征
(2)意识状态
(3)皮肤、黏膜情况
(4)呼吸情况
(5)循环情况
(6)摄入和排泄情况
(7)活动能力评估
(8)疼痛评估
(9)预防压疮及皮肤护理
(10)病情观察及处理
2.二级护理查房记录：
(1)一级护理查房内容
(2)治疗依从性评估
(3)健康教育需求评估
(4)心理状态评估
(5)营养状况评估
(6)出院指导
3.三级护理查房记录：
(1)一级、二级护理查房内容
(2)疾病诊断及治疗方案评估
(3)并发症评估及护理措施
(4)护理人员职业操守及工作态度评估
(5)护理质量评估及改进建议
四、总结
1.病情评估：
2.护理重点及措施：
3.需要进一步完善的方面：
查房护士签名：日期：。
护理查房记录 (2)
护理查房记录1. 引言护理查房记录是医院护理人员在每日查房时所做的记录。
它是一种重要的护理文件，用于记录患者的病情、护理措施和效果，提供给医疗团队及时掌握患者的情况，并且在后续的护理过程中作为参考依据。
本文将详细介绍护理查房记录的内容、格式和注意事项。
2. 护理查房记录的内容护理查房记录应包括以下内容：2.1 患者基本信息•患者姓名•患者年龄•患者性别•入院日期•床号2.2 查房日期每次查房记录应包括具体的日期和时间，以便对病情的变化进行准确的追踪。
2.3 体征监测记录患者的生命体征，包括：•体温•血压•心率•呼吸频率•血氧饱和度2.4 病情观察记录患者的病情观察，包括：•意识状态•疼痛程度•呕吐、腹泻、恶心等情况•皮肤状况•尿量、便量等2.5 护理措施记录护理人员针对患者的具体护理措施，包括：•给药情况（药物名称、剂量、途径）•食物摄入情况•特殊护理（如导尿、换药等）•生活护理（如洗澡、更换床单等）•心理护理2.6 护理效果评估对护理措施的效果进行评估，包括：•病情是否有好转•患者的反应和反馈•护理问题的解决程度3. 护理查房记录的格式护理查房记录可以采用表格的形式进行记录，也可以采用文字的形式进行描述。
以下是表格格式的示例：时间体温血压（收缩压/舒张压）心率呼吸频率血氧饱和度护理措施护理效果评估08:0037.2℃120/80mmHg80次/18次/98%给予退热药，体温降至36.8℃分分观察患者体温变化10:0036.9℃110/70mmHg76次/分20次/分99%更换药品，继续监测生命体征无明显变化12:0037.1℃115/75mmHg78次/分18次/分97%给予镇痛药，观察疼痛程度疼痛有所减轻14:0037.0℃118/78mmHg82次16次99%进食顺利进/分/分流食，观察进食情况食16:0036.8℃112/72mmHg84次/分20次/分100%更换口腔护理用品，观察口腔卫生情况口腔清洁4. 注意事项在记录护理查房记录时，护士需要注意以下事项：•确保记录的准确性和完整性，避免遗漏重要信息。
护理部查房记录内容
护理部查房记录内容
护理部查房记录内容通常包括以下内容：
1. 病人的基本信息：包括姓名、年龄、性别、住院号等身份信息。
2. 查房时间和日期：记录查房的具体时间和日期。
3. 查房人员：记录参与查房的医生、护士等医疗人员的姓名和职务。
4. 病情评估：对病人当前的病情进行评估，包括意识状态、呼吸情况、体温、血压、心率等指标。
5. 护理措施：记录已执行的护理措施，如给药、更换伤口敷料、协助翻身等，以及护理效果的观察与评估。
6. 医嘱执行情况：记录病人的医嘱执行情况，如输液、用药、检查等。
7. 病人家属配合情况：记录病人家属在护理工作中的配合情况，如是否有疑问、投诉等。
8. 问题和讨论：记录医疗人员之间的问题和讨论，如病情变化、治疗方案等。
9. 其他重要信息：记录病人的其他重要信息，如特殊需求、康
复计划等。
护理部查房记录是医疗团队之间交流的重要工具，可以让医疗人员及时了解病人的病情和护理情况，为下一步的治疗和护理提供参考。
最新外科护理查房记录(十三篇)
最新外科护理查房记录(十三篇)外科护理查房记录篇一1、病房管理及健康教育方面：儿科、妇产科、内科病房凌乱。
普外科病人不知道护士长及主管医生，宣教不到位，护士长及主管医生跟病人交流不够。
骨科导尿、插胃管病人不不知道注意事项，宣教不到位，内科用氧知识未宣教。
2、仪器保养方面：内科洗胃机有灰尘。
3、抢救室的管理：肛肠科护士对抢救药物不熟练，用途未掌握。
4、基础护理方面：儿科：个别病人指甲长较脏，肛肠科：个别病人有长指甲现象。
骨科：导尿管未标示导尿时间。
内儿科：责任护士十知道不熟练。
5、消毒隔离方面：手术室：麻醉准备间物品存放架灰尘较多，无菌物品存放间紫外线灯未及时除尘，仍有使用甲醛熏蒸手术器械，无效果监测。
普外科：处置室水池卫生太差，无菌包内指示卡使用不规范，换药室使用中的快速手消毒液变质。
骨科：压脉带浸泡桶未及时更换，无菌处槽置换药车下层，抽查护士洗手不符合要求。
妇产科：处置室紫外线灯管未及时擦拭；新生儿呼吸囊面罩使用后未正确处理，预送消毒包布潮湿，放置包布有血迹。
儿科:压脉带使用频率高，未及时消毒，感染性医疗废物与锐器一起，并暴露于科室注射室。
五官肛肠科：无菌包指示卡使用不规范，无菌柜内灰尘较多，手术器械生锈。
6、科室药品的管理：肛肠五官科：交接班填写不规范，有时交接人没有填写。
内科：药品摆放太乱，药柜卫生欠佳。
7、患者满意度调查：骨科、普外科：能达到100%，其他科室都有一两份一般的，存在问题，病房卫生不够干净整齐且较吵，病人入院时不够热情，护士态度一般，与病人沟通不够，对收费医技科室也不够满意。
8、科室的护理查房方面：儿科、普外科：组织的较好，其他科室没有达到预期效果。
9、治疗室及办公室的管理：平时每个科室护士站都比较乱，妇产科、内科：靠病房的窗户打开。
10、护理常规和核心制度的考核：在这次抽查中科室常见病护理常规基本知晓，较少见不熟练。
核心制度欠熟练。
11、护理文书方面儿科1)三测单：住院期间未及时绘制三测及书写大小便，高热当日未连测6次体温2）医嘱单：肛管排气医嘱未签名及执行时间3)健康教育：未对疾病知识宣教4）记录单：高热患者无物理降温措施，指导多饮水妇产科1）健康教育：未对b超检查知识宣教2）记录单与三测单同一时间p、r记录不一致3)记录单：给予吸氧措施无记录，部分内容记录不真实，时间未到就已有记录，新生儿部分未记录脐部情况内科1）三测单：漏写呼吸次数2）医嘱单：部分长期医嘱停止未签名；封管医嘱未签名及执行时间3）健康教育：未对特殊检查、疾病知识作宣教4）记录单：患者诉呼吸困难无生命体征监测记录骨外科1）三测单：部分漏写出入液量2）医嘱单：部分长期医嘱未签名；部分临时医嘱未签名；tat医嘱执行时间签写错误；部分处理、核对护士栏未签名3)健康教育：特殊检查、疾病知识、治疗意义、卧位知识未宣教4）记录单：缺乏皮肤护理记录普外科1)三测单：月份写一位数；大便次数与医生病志记录不一致2）医嘱单：备皮医嘱未签名及执行时间；药物过敏试验看结果的时间与皮试时间间隔30分钟3）健康教育：未对口服药物、安全知识作宣教4）记录单：双下肢水肿皮肤栏书写完好；缺乏会阴部护理记录五官科与肛肠科1)三测单：漏写呼吸次数2）健康教育：聋哑患者宣教对象病人栏打√3）需过敏试验的药物执行时间先于皮试时间4）记录单：瞳孔大小与医生记录不一致，入院时双侧瞳孔大小不等，之后无观察记录；病情变化时未记录生命体征、神志、瞳孔，未记录疼痛的部位原因分析：1、护士长管理意识不强，定位不准。
护理查房记录表
查房时间
15.07
责任护士
王洪苏
查房者
王元玲
查房类型
□医院
□科内
参加人员
王玉玲沈红叶孙培玉王元玲王洪苏谭冬梅
患者姓名
谷运翠
科室床号
202-8床
护理级别
二级
诊断
会厌炎
1.王洪苏病历汇报：
患者老年女性。63岁，主诉：咽痛并憋闷4小时余。
现病史：患者晨起后无明显原因及诱因突然感咽部肿胀、疼痛，吞咽时加重，并感气闷及呼吸困难。立即来我院就诊。门诊检查后以“急性会厌炎”收入院治疗。患者自发病以来无视物不清、面部麻木等其他不适，神志清，精神可，未进饮食。既往史：往有冠心病十多年，无糖尿病史。
7．心理护理:患者因剧烈喉痛及呼吸困难而产生焦虑甚至对死亡恐惧，应向其解释虽起病急剧有危及生命的可能，但经过及时有效的治疗可以痊愈；而对部分为引起足够重视而忽略治疗的患者应告知疾病的相关知识，尤其需了解有窒息的危险性，必须密切配合治疗。
8．已施行气管切开术的患者，按气管切开术后护理常规
护士长王玉玲总结：治疗急性会厌炎，要早发现、早用药，及时应用足量抗生素，对一般的病人，可头孢类药物与喹诺酮类药物联合应用。如发生喉头水肿，对呼吸道的通畅威胁很大，可用肾上腺糖皮质激素消肿，口服或静脉滴注，或静脉注射地塞米松。进食困难，应静脉补液。会厌已形成脓肿时，应切开排脓。治疗急性会厌炎时要十分重视解除呼吸困难，尤其是儿童更应如此，如及时输氧或随时准备做紧急气管切开术，以免发生窒息。
2、王元玲介绍一下现存护理问题
护理问题
1、有窒息的危险 与原发病及术中压迫、刺激气管有关
2、语言交流障碍 与Байду номын сангаас管切开后，气流不通过声门有关
护理查房记录
护理查房记录
护理查房记录是指护士在对患者进行查房时，记录患者的相关信息和护理情况的记录。
护理查房记录包括以下内容：
1.患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、入院日期等。
2.生命体征：包括体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征的情况。
3.病情观察：包括患者的主诉、病情变化、咳嗽、呼吸困难、
胸闷等症状的观察。
4.体征观察：包括患者的意识状态、皮肤颜色、水肿、伤口愈
合情况等体征的观察。
5.护理措施：包括对患者进行的各种护理措施，如换药、给药、输液、营养支持等。
6.患者问题及护理计划：包括患者存在的问题，如疼痛、焦虑、营养不良等，并制定相应的护理计划。
7.与患者及家属的沟通：包括护士与患者及家属进行的交流和
沟通，包括对患者的教育、心理疏导等。
8.其他注意事项：如患者的特殊情况、护士的注意事项等。
护理查房记录需要准确、详细地记录患者的情况和护理措施，
并及时更新。
这样可以为医生提供参考，帮助医生做出正确的诊断和治疗方案，为患者提供更好的护理服务。
护士护理查房记录范文
护士护理查房记录
一、查房时间：XXXX年XX月XX日，上午XX时
二、查房人员：XXX、XXX、XXX
三、查房对象（患者信息）：患者XXX，男，XX岁，住院号XXXX，诊断为XXXX，目前处于恢复期。
四、查房目的：评估患者病情，确保患者安全，调整护理计划，提高护理质量。
五、查房过程记录：
1. 查看了患者的病历和护理记录，询问了患者的情况和症状。
2. 检查了患者的生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压等，均在正常范围内。
3. 检查了患者的病情状况，包括患肢活动度、疼痛程度等，情况良好。
4. 与患者及家属进行了交流，了解了患者的病情和康复情况。
5. 对患者进行了心理评估，患者的心理状态良好。
六、护理评估：
1. 患者生命体征稳定，病情得到控制。
2. 患肢活动度良好，疼痛程度较低。
3. 患者及家属对病情和康复情况有足够的了解。
4. 患者心理状态良好，积极配合治疗和护理。
七、护理诊断：
1. 疼痛：遵医嘱给予镇痛治疗，评估疼痛程度，及时调整治疗方案。
2. 焦虑：给予心理支持，与患者及家属进行交流，了解患者的需求和顾虑。
3. 知识缺乏：向患者及家属介绍疾病相关知识，提高患者及家属的认知水平。
八、护理计划：
1. 根据患者的病情和恢复情况，制定个性化的护理计划。
2. 加强患者的病情监测，及时发现和处理异常情况。
3. 加强患者的康复训练，促进患肢功能的恢复。
4. 与患者及家属保持密切沟通，及时了解患者的需求和反馈。
5. 评估患者的心理状态，给予心理支持和疏导。
护理查房记录模板范文
护理查房记录模板范文护理查房记录。
日期，______ 时间，______ 地点，______。
主治医生，______ 护士长，______。
患者姓名，______ 年龄，______ 床号，______。
入院诊断，______ 入院日期，______。
1. 生命体征。
血压，______mmHg 脉搏，______次/分呼吸，______次/分体温，______°C。
意识状态，______ 瞳孔，______mm 受刺激反应，______。
2. 病情观察。
（1）呼吸道通畅，无咳嗽、咳痰，呼吸平稳。
（2）心率规整，无心悸、胸痛等不适感。
（3）皮肤干燥，无出血点、瘀斑、皮肤损伤。
（4）神志清楚，无头晕、头痛、恶心、呕吐。
（5）排尿正常，无尿频、尿急、尿痛。
3. 饮食摄入。
早餐，______ 午餐，______ 晚餐，______。
饮水量，______ml 进食情况，______。
4. 药物治疗。
（1）已给予，______（药物名称、剂量、途径、时间）。
（2）未给予，______（原因说明）。
5. 病情变化及处理。
（1）患者突发头痛，已及时给予镇痛治疗，症状缓解。
（2）患者出现恶心、呕吐，已给予护理干预，观察病情变化。
6. 宣教及护理指导。
（1）告知患者家属病情变化情况，指导家属配合治疗。
（2）指导患者及家属注意饮食、休息、药物使用等。
7. 其他。
（1）患者情绪稳定，与家属交流良好。
（2）患者体温略有升高，需继续监测。
记录人，______ 签名，______ 日期，______。
以上为本次护理查房记录，如有不适或病情变化，请及时通知医生。
护理查房记录模板范文(精选15篇)
护理查房记录模板范文(精选15篇)（经典版）编制人：__________________审核人：__________________审批人：__________________编制单位：__________________编制时间：____年____月____日序言下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。
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护理主管查房记录表
查房时间上午：9:00--11:00 ；下午：14:30--16:30 处理办法及结果
责令加强内务整理
联系家属告知情况，叮嘱接去医院治疗
区域 自理区
介护区
护理查房记录
洛阳福星养Leabharlann 院查房人：XXX 查房情况
居室卫生：整体上整洁；302室有些凌乱 老人卫生：穿着适宜，面容整洁，较好 居室物品摆放：整洁 服务提供质量： 1.生活秩序正常 2.开餐准时，菜品品质良好 3.文娱开展正常，效果良好 4.个人清洁卫生状况较好 居室卫生：整洁 老人卫生：身体清洁无异味 居室物品摆放：整洁 服务提供质量：（重点护理人员） 1.XXX，按时喂水、分时段喂食，二便正常 2.XXX，定时翻身协助叩背排痰，被动肢体康复训练 3.XXX，给与30分钟协助康复训练下肢行走，精神鼓励 4.XXX，给与沟通10分钟，缓解其情绪波动 5.XXX，老慢病复发，精神萎靡不振
导管室护理查房记录范文
导管室护理查房记录范文日期：[具体日期]查房人：[查房护士名字]参加人员：导管室全体护理人员。
一、查房目的。
本次查房主要是为了提高导管室护理质量，加强对患者在介入手术前后护理要点的掌握，同时解决近期护理工作中存在的一些疑惑和问题。
二、病例介绍。
# （一）患者基本信息。
患者姓名：[患者姓名]，性别：[男/女]，年龄：[X]岁。
# （二）病史及诊断。
患者因“胸痛反复发作3个月，加重1周”入院。
既往有高血压病史5年，最高血压达180/100 mmHg，规律服用降压药，但血压控制一般。
入院后完善相关检查，心电图提示心肌缺血，心脏彩超显示左心室肥厚，最终诊断为“冠心病，不稳定型心绞痛”。
# （三）治疗经过。
患者在导管室接受了冠状动脉造影及支架置入术。
手术过程顺利，共置入[X]枚支架。
三、护理评估。
# （一）术前护理评估。
1. 心理状态。
刚入院时，患者对介入手术非常担心和害怕，老是问会不会很疼啊，手术会不会失败呀之类的问题。
感觉就像热锅上的蚂蚁，坐立不安的。
咱护士就跟他耐心解释手术的过程、安全性和成功率，还给他介绍了之前做过类似手术的患者恢复情况，这才让他稍微放松了一点。
2. 身体状况。
生命体征方面，血压偏高，在160/90 mmHg左右，心率85次/分左右。
双下肢足背动脉搏动良好，这可是很重要的，因为手术要从股动脉穿刺嘛。
另外，患者的穿刺部位皮肤完整，没有破损、感染等情况。
# （二）术后护理评估。
1. 生命体征。
术后返回导管室，血压130/80 mmHg，心率70次/分，血氧饱和度98%。
生命体征还算平稳，就像一艘小船在风平浪静的海面航行一样。
不过咱们也不敢掉以轻心，还是密切观察着。
2. 穿刺部位。
穿刺的股动脉处加压包扎，沙袋压迫6小时。
查看穿刺部位的时候，发现有一点点渗血，就像小蚂蚁在上面爬过留下的痕迹一样。
不过这也得重视，赶紧重新调整了一下包扎的位置，又加强了观察。
3. 肢体血液循环。
患者下肢有点凉，足背动脉搏动比术前稍微弱了一点。
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毒外露的部分的表面，避免用导管输液以减少感染机会。
病人析期间尽量避免到公共场所，注意保暖，防止上呼吸道感染发生。
3、做好出院指导，家属应掌握相关知识。
护理评价：患者出院对相关知识有所了解，并掌握相关保健知识。
问题：导管感染的原因及护理？
导管感染的原因
导管的感染是源自导管内或导管外细菌的侵入，主要通过4种感染途径：
细菌在出口处集聚后沿皮肤及皮下隧道Fra bibliotek导管顶端进入血液；
经污染的的导管侵入管腔；
通过医务人员的手进入端口；
3、充分改善患者的营养状况，提高抵抗力。
4、换药时做好患者配合宣教工作。
5、做血培养，选用抗生素封管，静脉使用经验性抗菌治疗；保守治疗无效．尽早拔管。
护理评价：患者入院第4天体温下降至正常
焦虑：与反复发热、疾病困扰有关
护理目标：患者住院3天内表现放松，能应对目前情况
护理措施：
1、热情接待患者。
2、由于反复发热，患者情绪低沉，我们要与他们交流谈心。
现存护理问题
1、体温过高：与导管感染有关
2、焦虑：与反复发热、疾病困扰有关
3、知识缺乏：与缺乏尿毒症及深静脉置管相关知识有关
体温过高：与导管感染有关
护理目标：入院3-4天体温下降至正常
护理措施：
1、严密观察体温变化，必要时低温透析。
2、保持血透间环境清洁，血透前予置管处换药，操作前洗手，严格执行无菌原则，减少导管口的暴露时间。
护理查房记录单
查房时间
主持人
查房类别
主讲人
参加人员
患者姓名
谢贵元
性别
男
年龄
46岁
住院号
诊断：1.尿毒症维持性血液透析肾性贫血
2.动静脉内瘘术后
3.导管相关性感染
4.高血压3级极高危高血压性心脏病心功能不全
5.2型糖尿病
病情简述：患者于2018年4月21日17:36f分因反复双下肢水肿1+年，透析中畏寒发热1小时入院。患者于1+年前无明显诱因下出现双下肢水肿，院外诊断“高血压、糖尿病”。后来患者反复出现双下肢水肿、咳嗽、咳痰，并多次在我院住院治疗，近3+月水肿加重，口服托拉塞米等药物效果较差，肾功能持续恶化。入院前1+月，患者因双下肢水肿加重在我科住院治疗，复查血肌酐700+umol/L，予以利尿、保肾、控制血压血糖等治疗后水肿有所减轻，为办理门特前往四川省人民医院住院治疗，行左前臂动静脉内瘘术，左股静脉置管血液透析至今。入院前1小时，患者行血液透析过程中（透析后约3小时）出现畏寒、发热，测体温38.6℃，感乏力、心累，予以抽外周血及导管血血培养、血常规后，复测体温40.6℃，故以“慢性肾脏病5期肾性贫血肾性高血压、糖尿病高心病、心功能不全、导管相关性感染”收入我科。
辅助检查阳性结果
T：39.6℃P：106次/分R：20次/分Bp：154/77mmHg
心电图示：窦性心动过速。随机血糖：9.5mmol/L。(2018-04-21)全血细胞计数(五分类):WBC 5.96 10^9/L、NEUT# 5.13 10^9/L、NEUT% 86.1 %↑、RBC 3.53 10^12/L↓、HGB 96.0 g/L↓、PLT 168.0 10^9/L。
经注射器污染管腔；
护理
保持透析室清洁干净，每日进行空气消毒，限制陪护人员进入。
透析时严格执行无菌操作，消毒导管接口。
每个1天或2天彻底消毒留置导管周围皮肤，选用透气性好的敷料以免形成有利于细菌生长的培养基。
为病人换药，封管时，头偏向对侧，尽量避免对着导管的端口谈话，嘱病人带口罩，防止口鼻内的微生物侵入导管。
3、向患者及家属介绍导管重要性和必要性，并交代注意事项，使其富有与疾病做斗争的信心。
4、严格执行各项操作规程。
护理评价：患者入院后第2天表现无焦虑
知识缺乏：与缺乏尿毒症及深静脉置管相关知识有关
护理目标：入院3天对尿毒症知识了解
护理措施：
1、向患者及家属进行疾病相关知识的宣教。
2、告知患者自我评估方法，异常情况及时发现处理。