心律失常及临床用药

有效而安全：IA+IB，IC+IB，I+ β受体阻滞剂， I+ 钙离子拮抗剂，胺碘酮+IB， β受体阻滞剂+ 洋地黄，钙离子拮抗剂+洋地黄
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抗心律失常药物的疗效（以疗效递增为顺序）
房性过速性心律失常
Ia类
索他洛尔 Ic类 胺碘酮
房室结参与的过速性心律失常
Ia类 地高辛 II 类
维拉帕米 （p.o) 索他洛尔 Ic类 胺碘酮 维拉帕米(i.v) 腺苷
室性过速性心律失常
II 类 Ib类 Ia类 Ic类
无基础心脏疾病
房性心律失常 室性心律失常
心房收缩的丧失
左室顺应性差的患者（心室肥厚患者）有重度血流动力学受 累
正常左室顺应性的患者有轻度或中度的血流动力学受累
左室顺应性增加的患者（扩张性心肌病患者）有轻微或轻度 的血流动力学受累
心动过速症状（心悸、冠心病存在时的心肌缺血）明显
心动过速性心肌病（由慢性心动过速引起的心室扩大、室壁 变薄）
血栓形成
奎尼丁：晕厥或诱发扭转型室速多发生在服药的 最初3 d，复律宜在医院内进行,同时应注意心电 监护。复律前应纠正心衰、低血钾和低血镁，且 不得存在QT间期延长。
利多卡因：毒性反应表现语言不清、意识改变、 肌肉搐动、眩晕和心动过缓。
美西律：与食物同服，以减少胃肠道不良反应。 神经系统副作用也常见，如眩晕、震颤、运动失 调、语音不清、视力模糊等，
普罗帕酮--适用于室上性和室性心律失常的治疗， 预激并室上速，房扑、房颤的预防，各类早搏。
口服初始剂量100-200mg普罗帕酮3-4次/天， 如需要，3-4 d后加量到200 mgq8h。必要时加 到200 mg q6h
如原有QRS波增宽者，剂量不得>150mg q8h。 静注可用70 mg，加5%葡萄糖稀释，于10分钟
利多卡因：对短动作电位时程的心房肌无效，因 此仅用于室性心律失常。
负荷量1mg／kg，3-5min由内iv，继以1— 2mg／min ivgtt维持。5-10min后可重复负荷 量
l h内最大用量不超过200-300mg(4.5 mg／kg)
连续应用24-48h后半衰期延长，应减少维持量
在低心排血量状态，70岁以上高龄和肝功能障碍 者，可接受正常的负荷量。但维持量为正常的一 半
奎尼丁:在房颤与房扑的复律、复律后窦律的维持 和危及生命的室性心律失常。
首先给０.1g试服剂量，观察2H无不良反应，可 以两种方式进行复律：(1)0.2g、q8h，连服3d 左右，其中有30％左右的患者可恢复窦律; (2)第 一天0.2g、q2h、共5次，第二天0.3g、q2h、 共５次，第三天0.2g、q2h、共5次，每天总量 不超2g。每次给药前测血压和QT间期，一旦复律 成功，以有效单剂量0.2g作为维持量，每6h给药 一次，2-3次/天。
胺碘酮：适用于室上性和室性心律失常的治疗，可用于器 质性心脏病、心功能不全者，促心律失常反应少.也适用 于预激综合征并发的各种快速性异位心律。
静注负荷量150mg(3-5 mg／kg)，10min注入，1015min后可重复，随后1-1.5mg／min静滴6 h，以后根 据病情逐渐减量至0.5mg／min
对无基础心脏疾病患者 II 类 Ib类 Ic类 索他洛尔 Ia 类 胺碘酮
风险的增高顺序---由低到高
对有基础心脏疾病患者 II 类 Ib类 索他洛尔 胺碘酮 Ia类
I c 类（不宜用）
尽可能避免抗心律失常药物 要有明确的治疗目的 尽可能积极采取有效措施降低抗心律失常
药物的危险 药物选择必须个体化
内缓慢注射，必要时10-20min重复1次，一日总 量不超210mg。 单次最大剂量不超过140mg。
β受体阻滞剂--用于控制房颤和房扑的心室 率，也可减少房性和室性期前收缩，减少 室速的复发
口服起始剂量如美托洛尔25 mg、bid，或 普萘洛尔10 mg、tid，根据治疗反应和心 率增减剂量
卒中或其他血栓栓塞疾病
是否有明显 血流动力学受累
yes
no
直流电复律
控制心室率 等待12-24小时
如不能自行转复 进行直流电复律
心房收缩的重要性
yes
no
慎重抗心律心室率比较）
经验性药物治疗 埋藏式除颤器 折返环路的消融
评估相对危险
I类
24h总量一般不超过1.2g，最大可达2.2g 主要副作用为低血压(往往与注射过快有关)和心动过缓 口服胺碘酮负荷量0.2g 、tid、共5 -7d，0.2g、bid、
共5 -7d，以后0．2(0．1-0．3)g、qd维持，但要注意 根据病情进行个体化治疗
维拉帕米：控制房颤和房扑的心室率，减慢窦速。 口服80-120mg、q8h，可增加到160mg、q8h， 最大剂量480mg、qd，老年人酌情减量。静注 用于室上速和某些特殊类型的室速。剂量5-10 mg／5-10min静注，如无反应，15 min后可重 复5mg/5min静注
索他洛尔：副作用与剂量有关，随剂量增 加，扭转型室速发生率上升。电解质紊乱 如低钾、低镁可加重索他洛尔的毒性作用。 用药期间应监测心电图变化，当 QTc≥0.55s时应考虑减量或暂时停药。窦 性心动过缓、心衰者不宜选用。
地尔硫卓：静注地尔硫卓应监测血压及心 电图，尤其是老年患者，有时可出现明显 窦缓及房室结传导减慢。
洋地黄类:用于终止室上速或控制快速房颤 的心室率。毛花甙C 0.4-0.7 mg稀释后静 注，可以再追加0.2-0.4mg，24h内不应 ＞1.2mg；或地高辛0.125-0.25mg、qd 口服洋地黄类适用于心功能不全患者，缺
点起效慢，对体力活动等交感神经兴奋时 的心室率控制不满意。必要时与受β体阻滞 剂或钙拮抗剂联合使用，但要注意调整地 高辛剂量，避免过量中毒。
心律失常及临床用药
20 世纪初——奎尼丁。 50年代——普鲁卡因胺。 60年代——利多卡因 70年代、80年代——普罗帕酮、氟卡尼、
莫雷西嗪、口服胺碘酮
90年代—— CAST结果公布
Vaughan Williams法
I类药物：阻滞快钠通道，降低0相上升速 率(Vmax)减慢心肌传导，有效地终止钠通 道依赖的折返。Ia、 Ib和Ic类。
地尔硫卓：用于控制房颤和房扑的心室率，减慢 窦速。静注负荷量15-25 mg(O.25 mg／kg)， 随后5-15 mg／h静滴。如首剂负荷量心室率控 制不满意，15 min内再给负荷量
腺苷：用于终止室上速，3-6 mg、2s内静 注，2 min内不终止，可再以6—12mg、 2s内静注。三磷酸腺苷适应症与腺苷相同， 10mg、2s内静注，2min内无反应， 15mg、2 s再次推注。此药半衰期极短， 1-2min内作用消失。
心律平：抑制窦律，室内传导障碍加重，QRS波 增宽，出现负性肌力作用，诱发或使原有心衰加 重，进而室速、室颤。故窦房结功能不良、心肌 缺血、心功能不全和室内传导障碍者相对禁忌或 慎用。
胺碘酮：甲状腺功能亢进或减低--定期甲功；肺 纤维化--定期摄胸片； 服药期间QT间期均有不 同程度的延长，不是停药的指征。窦性心率<50 次／分者，宜减量或暂停用药。其他还有日光敏 感性皮炎，角膜色素沉着，但不影响视力。
Ia类药物--奎尼丁、丙比胺、普鲁卡因酰胺
Ib类药物--利多卡因、苯妥英、美西律、妥 卡尼
Ic类药物--氟卡尼、普罗帕酮、莫雷西嗪
Ⅱ类药物：阻滞β－肾上腺素能受体，降低 交感神经反应，减轻由β受体介导的心律失 常。
阻滞β1受体--阿替洛尔、美托洛尔、艾司 洛尔
阻滞β1、β2受体--普萘洛尔、索他洛尔。
II类
III类
ICD
胺碘酮经验应用 个体化治疗
对于各种心律失常患者：
首要的是查明各种病因和可能的诱发因素 药物选者要个体化 权衡利弊，合理用药 严密监测药物不良反应
不适宜或禁忌：IA+IA，胺碘酮+异搏定，胺碘 酮+普奈洛尔，IA+IC，奎尼丁+苯妥英钠
有效而不太安全：胺碘酮+IA，异搏定+普奈洛 尔
Ⅲ类药物：基本为钾通道阻滞剂，延长心 肌细胞动作电位时程，延长复极时间，延 长有效不应期，有效地终止各种微折返。
Ⅲ类药--胺碘酮、索他洛尔、溴苄胺、多非 利特、伊波利特
Ⅳ类药物：为 L型钙通道阻滞剂，主要阻 滞心肌细胞的兴奋收缩偶联，减慢窦房结 和房室结构的传导。
Ⅳ类药物--维拉帕米和地尔硫卓，
Ic类
II类
索他洛尔
Ib类
Ia类
索他洛尔
Ic类
Ia类
胺碘酮
有基础心脏疾病
房性心律失常 室性心律失常
索他洛尔
胺碘酮
胺碘酮
索他洛尔
Ia类
Ia类
急性发作的终止 目的：终止心律失常的发作 步骤1：迷走神经策略如瓦氏动作（在寻求药物治疗前，患者可以尝试） 步骤2：静脉腺苷或维拉帕米治疗 经抗心动过速起搏或直流心脏电复律终止发作（极少需要） 慢性治疗 目的：预防复发（发作极少或极易终止一般无需特殊治疗） 治疗选择：电生理检查及射频消融术消融折返环路 药物治疗：一 种或几种药物联合应用