急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(全文)
急性上消化道出血诊治指南
急性上消化道出血诊治指南当前位置：诊疗指南 > 急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(2015 年，南昌)诊疗指南急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(2015 年，南昌)2015-12-31 21:37 点击次数：4311发表评论诊疗主题：Endoscopy,内窥镜检查急性非静脉曲张性上消化道出血(acutenonva-riceal upper gastrointestinal bleeding，ANVUGIB)是临床最常见的危重急症之一，《中华内科杂志》､《中华消化杂志》､《中华消化内镜杂志》曾于2009 年在杭州组织消化内科､消化内镜､普通外科及危重医学等多个学科专家进行多次专题讨论，共同制定并颁布了《急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南》[1] ，该指南对我国ANVUGIB 的临床诊治起到了很好的指导作用｡近5 年来，随着各学科技术的飞速发展，对于ANVUGIB 的诊断和治疗又有了新的研究，2009 年颁布的指南已不能完全适应目前临床实际工作的需要｡因此《中华内科杂志》､《中华医学杂志》､《中华消化杂志》､《中华消化内镜杂志》于2015 年11 月再次组织相关领域的专家，结合近年来国内外循证医学证据及参考更新的国外指南，对2009 年颁布的指南修订如下｡一､定义ANVUGIB 是指屈氏韧带以上消化道非静脉曲张性疾患引起的出血，包括胰管或胆管的出血和胃空肠吻合术后吻合口附近疾患引起的出血｡一项包括93 项临床研究的系统评价显示其年发病率为(19.4 ~ 57. 0) /10 万，发病后7 d 再出血率为13.9%､病死率为8.6% [2] ｡二､ANVUGIB 的诊断1. 症状及体征:若患者出现呕血和(或)黑便症状，伴或不伴头晕､心悸､面色苍白､心率增快､血压降低等周围循环衰竭征象时，急性上消化道出血诊断基本可成立｡部分患者出血量较大､肠蠕动过快也可出现血便｡少数患者仅有周围循环衰竭征象，而无显性出血，此类患者应避免漏诊｡2. 内镜检查:无食管､胃底静脉曲张并在上消化道发现出血病灶，可确诊ANVUGIB｡3. 应避免将下列情况误诊为ANVUGIB:某些口､鼻､咽部或呼吸道病变出血被吞入食管，服用某些药物(如铁剂､铋剂等)和食物(如动物血等)可引起粪便发黑｡对可疑患者可行胃液､呕吐物或粪便隐血试验｡三､ANVUGIB 的病因诊断1. ANVUGIB 的病因:多为上消化道病变所致，少数为胆胰疾患引起，其中以消化性溃疡､上消化道肿瘤､应激性溃疡､急慢性上消化道黏膜炎症最为常见｡近年来服用非甾体类消炎药(NSAIDs)､阿司匹林或其他抗血小板聚集药物也逐渐成为上消化道出血的重要病因｡少见的病因有Mallory-Weiss综合征､上消化道血管畸形､Dieulafoy 病､胃黏膜脱垂或套叠､急性胃扩张或扭转､理化和放射损伤､壶腹周围肿瘤､胰腺肿瘤､胆胰管结石､胆管肿瘤等｡某些全身性疾病，如感染､肝肾功能障碍､凝血机制障碍､结缔组织病等也可引起上消化道出血｡对2000—2011 年我国15 733 例上消化道出血患者临床流行病学资料的分析显示，我国上消化道出血最常见的病因分别是消化性溃疡､急性胃黏膜病变､上消化道恶性肿瘤和食管胃底静脉曲张[3] ｡2. 重视病史与体征在病因诊断中的作用:如消化性溃疡常有慢性反复发作上腹痛史;应激性溃疡患者多有明确的应激源;恶性肿瘤患者多有乏力､食欲不振､消瘦等表现;有黄疸､右上腹绞痛症状应考虑胆道出血｡或CT 成像;也可以考虑胶囊内镜或单(双)气囊小肠镜检查，以进一步明确小肠是否有病变｡四､ANVUGIB 的定性诊断对内镜检查发现的病灶，凡疑有恶性病变，只要情况许可，应在直视下进行活组织检查以明确病灶性质｡五､出血严重度与预后的判断1. 实验室检查:常用项目包括胃液､呕吐物或粪便隐血试验､外周血红细胞计数､血红蛋白浓度､红细胞压积等｡为明确病因､判断病情和指导治疗，尚需进行凝血功能试验､血肌酐和尿素氮､肝功能､肿瘤标志物等检查｡2. 失血量的判断:病情严重度与失血量呈正相关，因呕血与黑便混有胃内容物与粪便，而部分血液贮留在胃肠道内未排出，故难以根据呕血或黑便量判断出血量｡常根据临床综合指标判断失血量的多少，如根据血容量减少导致周围循环的改变(伴随症状､心率和血压､实验室检查)来判断失血量，休克指数(心率/ 收缩压)是判断失血量的重要指标(表1)｡体格检查中可以通过皮肤黏膜色泽､颈静脉充盈程度､神志和尿量等情况来判断血容量减少程度，客观指标包括中心静脉压和血乳酸水平｡活动性出血的判断:判断出血有无停止，对决定治疗措施极有帮助｡若患者症状好转､心率及血压稳定､尿量足( > 0 5 ml·kg-1 ·h-1 )，提示出血停止｡由于留置胃管常给患者带来明显不适，且不能帮助临床医生准确判断患者是否需要内镜止血治疗，也无法有效改善内镜检查视野，对改善患者预后无明确价值，因此不建议常规留置胃管[5] ｡(1)临床上，下述症候与实验室检查均提示有活动性出血:①呕血或黑便次数增多，呕吐物呈鲜红色或排出暗红血便，或伴有肠鸣音活跃;②经快速输液输血，周围循环衰竭的表现未见明显改善，或虽暂时好转而又恶化，中心静脉压仍有波动，稍稳定又再下降;③红细胞计数､血红蛋白浓度和红细胞压积继续下降，网织红细胞计数持续增高;④补液和尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高;⑤胃管抽出物有较多新鲜血｡(2)内镜检查时如发现溃疡出血，可根据溃疡基底特征判断患者发生再出血的风险，凡基底有血凝块､血管显露者易于再出血，内镜检查时对出血性病变应行改良的Forrest分级(图1)｡近期一项多中心研究显示我国的出血性溃疡中43 4% 为高危溃疡( Forrest Ⅰ a ~Ⅱb 级)，但其中仅25 2%接受内镜下止血治疗[6] ｡预后的评估:(1)病情严重程度分级:一般根据年龄､症状､失血量等指标将ANVUGIB 分为轻､中､重度｡年龄超过65 岁､伴发重要器官疾患､休克､血红蛋白浓度低､需要输血者的再出血危险性增高｡无肝肾疾患者的血尿素氮､肌酐或血清转氨酶升高者，病死率增高｡此外，多部国际指南中一致推荐使用经过临床验证的预后评分体系来评估患者的病情严重度，以指导后续治疗｡这类评分中应用较为广泛的有:(2) Rockall 评分系统分级(表2):Rockall 评分系统用于评估患者的病死率，是目前临床广泛使用的评分依据之一，该系统依据患者年龄､休克状况､伴发病､内镜诊断和内镜下出血征象5 项指标，将患者分为高危､中危或低危人群，其取值范围为0 ~ 11 分[7] ｡(3)Blatchford 评分(表3):Blatchford 评分系统用于在内镜检查前预判哪些患者需要接受输血､内镜检查或手术等后续干预措施，其取值范围为0 ~ 23 分[8] ｡近期研究认为Blatchford 评分在预测上消化道出血患者病死率方面与Rockall 评分准确性相当，而在预测输血率､手术率等方面则优于Rockall 评分[9] ｡上述评分体系尽管在临床研究中有所应用，但在临床实践中的使用较为有限，其原因之一就在于计算较为复杂｡因此2011 年提出AIMS65 评分系统( 白蛋白<3.0 g/ dl，国际标准化比值> 1.5，神智改变，收缩压<90 mmHg，年龄> 65 岁)，该系统相对较为简便[10] ，目前虽有数项研究比较了AIMS65 评分系统与Rockall 评分系统､Blatchford 评分系统对AN-VUGIB 患者预后的预测价值，但结论并不一致[11-12] ，因此其临床有效性尚待更多研究证明｡六､ANVUGIB 的治疗应根据病情､按照循证医学原则行个体化分级救治，高危ANVUGlB 的救治应由相关学科协作实施｡推荐的诊治流程见图2｡(一)出血征象的监测1. 症状和实验室检查:记录呕血､黑便和便血的频度､颜色､性质､次数和总量，定期复查红细胞计数､血红蛋白､红细胞压积与血尿素氮等，需要注意红细胞压积在24 ~ 72 h 后才能真实反映出血程度｡2. 生命体征和循环状况:监测意识状态､心率和血压､肢体温度､皮肤和甲床色泽､周围静脉特别是颈静脉充盈情况､尿量等，意识障碍和排尿困难者需留置导尿管，危重大出血者必要时进行中心静脉压､血清乳酸测定，老年患者常需心电､血氧饱和度和呼吸监护｡(二)液体复苏1. 血容量的补充:应立即建立快速静脉通道，并选择较粗静脉以备输血，最好能留置中心静脉导管｡根据失血的多少在短时间内输入足量液体，以纠正循环血量的不足｡对高龄､伴心肺肾疾病患者，应防止输液量过多，以免引起急性肺水肿｡对于急性大量出血者，应尽可能施行中心静脉压监测以指导液体的输入量｡下述征象对血容量补充有很好的指导作用:意识恢复;四肢末端由湿冷､青紫转为温暖､红润，肛温与皮温差减小( < 1℃);脉搏由快弱转为正常有力，收缩压接近正常，脉压差大于30 mmHg;尿量多于0.5 ml·kg-1 ·h-1;中心静脉压改善｡2. 液体的种类和输液量:常用液体包括生理盐水､平衡液､全血或其他血浆代用品｡失血量较大(如超过20%血容量)时，可输入胶体扩容剂｡下列情况时可输血，紧急时输液､输血同时进行:(1)收缩压< 90 mmHg，或较基础收缩压降低幅度>30 mmHg;(2) 血红蛋白< 70 g/ L，红细胞压积<25%;(3)心率增快( > 120 次/ min)｡近期一项大样本量随机对照研究表明，对上消化道出血患者采取限制性输血(血红蛋白< 70 g/ L 时输血，目标为血红蛋白70 ~ 90 g/ L)与开放性输血(血红蛋白<90 g/ L 时输血，目标为血红蛋白90 ~ 110 g/ L) 相比，可改善患者的预后，减少再出血率和降低病死率[13] ｡对于合并有缺血性心脏病等严重疾患的患者，输血目标可适当提高[14] ｡3. 血管活性药物的使用:在积极补液的前提下，可以适当选用血管活性药物(如多巴胺或去甲肾上腺素)以改善重要脏器的血液灌注｡(三)止血措施1. 抑酸药物:抑酸药能提高胃内pH 值，既可促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成，避免血凝块过早溶解，有利于止血和预防再出血，又可治疗消化性溃疡｡临床常用的抑酸剂包括质子泵抑制剂(PPIs)和H2 受体拮抗剂(H2RAs)，常用的PPIs 针剂有埃索美拉唑､奥美拉唑､泮托拉唑､兰索拉唑､雷贝拉唑等，常用的H2RAs 针剂包括雷尼替丁､法莫替丁等｡临床资料表明:(1)PPIs 的止血效果显著优于H2RAs，它起效快并可显著降低再出血的发生率[15] ｡(2)尽可能早期应用PPIs，内镜检查前应用PPIs 可以改善出血病灶的内镜下表现，从而减少内镜下止血的需要[16] ｡(3)内镜治疗后，应用大剂量PPIs可以降低高危患者再出血的发生率，并降低病死率｡我国一项多中心随机对照研究发现，溃疡再出血高危患者在内镜止血后，与应用西咪替丁相比，静脉应用大剂量埃索美拉唑(80 mg 静脉推注+8 mg/ h 速度持续输注72 h)可降低再出血率(0.9% 比5.6%)[17] ｡而且大剂量静脉埃索美拉唑滴注及后续口服治疗具有良好的安全性，不增加不良事件[18] ;对于低危患者，可采用常规剂量PPIs 治疗，如埃索美拉唑40 mg静脉输注，每天2 次，实用性强，适于基层医院开展｡建议对内镜止血治疗后的高危患者，如Forrest 分级Ⅰa ~Ⅱb 级的溃疡､内镜止血困难或内镜止血效果不确定者､合并服用抗血小板药物或NSAIDs 者，给予静脉大剂量PPIs(如埃索美拉唑)72 h，并可适当延长大剂量PPIs 疗程，然后改为标准剂量PPIs 静脉输注，每日2 次，3 ~ 5 d，此后口服标准剂量PPIs 至溃疡愈合｡对于ESD/ EMR 术后形成的人工溃疡，应按照消化性溃疡的标准给予抑酸治疗，PPIs 是胃ESD 术后预防出血和促进人工溃疡愈合的首选药物｡目前研究大多建议从手术当天起静脉应用标准剂量PPIs，每天2 次，2 ~3 d 后改为口服标准剂量PPIs，每日1 次，疗程4 ~8 周[19] ｡2. 内镜下止血:起效迅速､疗效确切，应作为治疗的首选｡推荐对Forrest 分级Ⅰa ~ Ⅱb 级的出血病变行内镜下止血治疗｡在内镜下止血前，对严重大出血或急性活动性出血患者必要时可使用红霉素(250 mg 静脉输注)，可显著减少胃内积血量､改善内镜视野，且不良事件无明显增加[14-15，20] ｡常用的内镜止血方法包括药物局部注射､热凝止血和机械止血3 种｡药物注射可选用1∶10 000肾上腺素盐水､高渗钠-肾上腺素溶液(HSE)等，其优点为简便易行; 热凝止血包括高频电凝､氩离子凝固术(APC)､热探头､微波等方法，止血效果可靠，但需要一定的设备与技术经验;机械止血主要采用各种止血夹，尤其适用于活动性出血，但对某些部位的病灶难以操作｡临床证据表明，在药物注射治疗的基础上，联合一种热凝或机械止血方法，可以进一步提高局部病灶的止血效果[21] ｡对于常规止血方法难以控制出血者，近年来有使用喷剂Hemospray或Over-The-Scope-Clip(OTSC) 系统进行止血的临床报道，初步研究显示其具有较高的止血率和较低的再出血率[22-23] ，但目前尚缺乏Hemospray 或OTSC与传统止血方法的高质量对照研究｡3. 止血药物:止血药物对ANVUGIB 的疗效尚未证实，不推荐作为一线药物使用，对没有凝血功能障碍的患者，应避免滥用此类药物｡4. 选择性血管造影:有助于明确出血的部位与病因，必要时可行栓塞治疗｡5. 手术治疗:对经各种检查仍未能明确诊断而出血不止，病情特别凶险者;或药物､内镜和放射介入治疗失败者，病情紧急时可考虑剖腹探查，可在术中结合内镜检查，明确出血部位后进行治疗｡七､重要的病因治疗对出血病因明确者，为提高疗效､防止复发，应采取针对原发病的病因治疗｡如幽门螺杆菌阳性的消化性溃疡患者，应予幽门螺杆菌根除治疗及抗溃疡治疗，根除治疗应在出血停止后尽早开始，根除治疗结束后应注意随访评估根除的效果[24] ｡对服用抗血小板药物所致的上消化道出血的处理，详见《抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识》[25] ｡参与本指南讨论的专家组成员(按姓氏拼音排序):柏愚(第二军医大学长海医院消化内科);陈旻湖(中山大学附属第一医院消化内科);杜奕奇(第二军医大学长海医院消化内科);冯缨(《中华消化杂志》编辑部);郭贵海(南昌大学第一附属医院消化内科介入专业);郭学刚(第四军医大学西京消化病院胆胰内科);侯晓华(武汉协和医院消化内科);Kwong Ming Fock(霍光明，新加坡樟宜综合医院消化内科);姜泊(北京清华长庚医院消化内科);揭志刚(南昌大学第一附属医院普外科);李鹏(首都医科大学附属北京友谊医院消化内科);李延青(山东大学齐鲁医院消化内科);李兆申(第二军医大学长海医院消化内科);令狐恩强(解放军总医院消化内科);吕农华(南昌大学第一附属医院消化内科);钱家鸣(北京协和医院消化内科);钱克俭(南昌大学第一附属医院重症医学科);任旭(黑龙江省医院消化病院);沈志伟(《中华内科杂志》编辑部);孙明生(南昌大学第三附属医院普外科);William Tam(谭达恩，澳大利亚Lyell McEwin 医院消化内科);唐承薇(四川大学华西医院消化内科)､唐涌进(《中华消化内镜杂志》编辑部);吴登雄(台湾高雄医学大学附设医院胃肠内科);吴开春(第四军医大学西京医院消化内科);谢谓芬(第二军医大学长征医院消化内科);徐红(吉林大学第一医院内镜中心);杨云生(解放军总医院消化内科);游苏宁(中华医学会继续教育部);张澍田(首都医科大学附属北京友谊医院消化内科);赵景辉(《中华医学杂志》编辑部);周丽雅(北京大学第三医院消化内科);邹多武(第二军医大学长海医院消化内科);邹晓平(南京大学医学院附属鼓楼医院消化内科)执笔人:柏愚(第二军医大学长海医院消化内科)。
急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南
质子泵抑制
• 埃索美拉唑、奥美拉 唑、泮托拉唑、兰索
剂（PPIs） 拉唑、雷贝拉唑等
H2受体拮抗
• 雷尼替丁、法莫替丁 等
剂（H2RAs）
二者对比：
（1）PPIs的止血效果显著优于H2RAs，它起 效快并可显著降低再出血的发生率｡
胃镜粘膜剥离术后：PPIs是术后预防出血和促进 人工溃疡愈合的首选药物｡建议从手术当天起静脉 应用标准剂量PPIs，每天2次，2-3d后改为口服标 准剂量PPIs，每日1次，疗程4-8周。
2.内镜下止血：
起效迅速、疗效确切，应作为治疗的首选｡
在内镜下止血前，对严重大出血或急性活 动性出血患者必要时可使用红霉素（250mg 静脉输注），可显著减少胃内积血量、改 善内镜视野，且不良事件无明显增加｡
（2）血红蛋白<70g/L，红细胞压积<25%； （3）心率增快（>120次/min）｡
3.血管活性药物的使用：
在积极补液的前提下，可以适当选用血管 活性药物（如多巴胺或去甲肾上腺素）以 改善重要脏器的血液灌注｡
1.抑酸药物：
胃酸和胃蛋白酶干扰内外源性凝血系统， 抑制血小板因子Ⅲ的活性及血小板聚集， 并可破坏血凝块。
3.止血药物： 止血药物对ANVUGIB的疗效尚未证实，不推
荐作为一线药物使用，对没有凝血功能障 碍的患者，应避免滥用此类药物｡
4.选择性血管造影： 有助于明确出血的部位与病因，必要时可
行栓塞治疗｡
5.手术治疗：
对经各种检查仍未能明确诊断而出血不止， 病情特别凶险者；或药物、内镜和放射介 入治疗失败者，病情紧急时可考虑剖腹探 查，可在术中结合内镜检查，明确出血部 位后进行治疗｡
【优选推荐】2020急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南
背景
急性非静脉曲张性上消化道出血（acute nonvariceal upper
gastrointestinal bleeding,
ANVUGIB）是临床最常见的危重急症之
一。
于2015年11月再次组织相关领域的专家，结合近年来国内外循证 医学证据及参考更新的国外指南，对2009年颁布的指南修订如下。
上消化道出血 病情严重程度分级
上消化道出血 评分系统分级
上消化道出血 AIMS65评分系统
2011年提出AIMS65评分系统 ? 白蛋白﹤ 3.0g/dl ? 国际标准化比值﹥1.5 ? 神智改变 ? 收缩压﹤90mmHg ? 年龄﹥65岁
该系统相对较为简便
六、ANVUGIB的治疗
应根据病情、按 照循证医学原则行 个体化分级救治， 高危ANVUGIB 的 救治应由相关学科 协作实施。推荐的 诊治流程见图
检查（包括胃镜和结肠镜）不能明确病因 的持续或反复发作的出血。可分为隐性出 血和显性出血，前者表现为反复发作的缺 铁性贫血和粪隐血试验阳性，而后者则表 现为呕血和（或）黑便、血便等肉眼可见 的出血。
四、ANVUGIB的定性诊断
对内镜检查发现的 病灶，凡疑有恶性病 变，只要情况许可， 应在直视下进行活组 织检查以明确病灶性 质。
无食管、胃底静脉 曲张并在上消化道 发现出血病灶，可 确诊ANVUGIB 。
误诊为 ANVUGIB
某些口、鼻、咽部 或呼吸道病变出血 被吞入食管，服用 某些药物（如铁剂 、铋剂等）和食物 （如动物血等）可 引起粪便发黑、。 对可疑患者可行胃 液、呕吐物或粪便
隐血试验。
三、ANVUGIB的病因诊断
<一>ANVUGIB的病因 ? 上消化道病变 ? 胆胰疾患 ? 药物（非甾体类消炎药、阿司匹林或其他
急性非静脉曲张性上消化道出血指南
定义和化道出血是指消化道黏膜的破裂导致出血，而不是由食道静脉 曲张引起。常见的病因包括胃溃疡、十二指肠溃疡和恶性肿瘤。
2
流行病学
该疾病的流行率在不同地区有所不同，但总体而言，老年人和男性更容易患病。流行 病学数据也显示了各种风险因素，如吸烟、酗酒、非甾体类抗炎药的使用以及感染幽 门螺杆菌。
发病机制
急性非静脉曲张性上消化道出血的主要机制是黏膜屏障的破坏，导致血管曝露和出血。这可 能是由于胃酸和胃蛋白酶的影响，或血管瘤的破裂。
临床特征和症状
呕血
呕血是急性非静脉曲张性上消化道出血的典型症状 之一。呕血的颜色和量可以提供一些关于出血部位 和病情严重程度的线索。
黑便
黑便是消化道出血后的另一个常见症状，通常是由 于血液在胃肠道中消化而产生的。这种现象被称为 “黑便”或“粪便上涂黑”。
急性非静脉曲张性上消化 道出血指南
急性非静脉曲张性上消化道出血是胃肠道最常见的紧急情况之一。本指南提 供了针对该病状的全面概述，包括背景介绍、定义、病因、临床特征、诊断 方法、治疗原则和预后。
背景和介绍
急性非静脉曲张性上消化道出血是一种严重的内科疾病，常见于老年人和具有消化道疾病风险因素的病人。它 可以导致严重的贫血和危险的低血压，需要及时的诊断和治疗。
3
病例
一位65岁的男性病患出现呕血和黑便症状，前一天晚上他感觉到胃部剧烈疼痛。他立 即就医并接受了内镜检查和血液测试，结果显示急性非静脉曲张性上消化道出血，需 立即止血治疗。
病因和发病机制
常见病因
最常见的病因是胃溃疡、十二指肠溃疡和食管炎，其他病因包括Mallory-Weiss综合症、恶性 肿瘤和血管畸形等。
诊断方法和评估
对于病人的诊断和评估，通常会采用一系列的方法，包括体格检查、血液检测、内镜检查和影像学检查。这些 方法可以帮助医生确定出血的原因和位置，并评估出血的严重程度。
急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(2015年,南昌)
・标准与规范・ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．０３７６－２４９１．２０１６．０４．００５通信作者：李兆申，２００４３３上海，第二军医大学长海医院消化内科，Ｅｍａｉｌ：ｚｈｓｌｉ＠８１８９０．ｎｅｔ 【编者按】 急性非静脉曲张性上消化道出血是临床最为常见的危重急症之一，枟中华内科杂志枠枟中华消化杂志枠枟中华消化内镜杂志枠曾于２００９年在杭州组织消化内科、消化内镜、普通外科及危重医学等多个学科专家进行多次专题讨论，共同制定并颁布了枟急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（２００９，杭州）枠，该指南对我国急性非静脉曲张性上消化道出血的临床诊治起到了很好的指导作用。
近５年来，随着各学科技术的飞速发展，对于急性非静脉曲张性上消化道出血的诊断和治疗又有了新的研究进展，２００９年颁布的指南已不能完全适应目前临床实际工作的需要。
因此枟中华内科杂志枠枟中华医学杂志枠枟中华消化杂志枠枟中华消化内镜杂志枠于２０１５年１１月再次组织相关领域的专家，结合近年来国内外循证医学证据及参考更新的国外指南，对２００９年颁布的指南进行了修订，并同期发表。
急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（２０１５年，南昌）枟中华内科杂志枠 枟中华医学杂志枠 枟中华消化杂志枠 枟中华消化内镜杂志枠中华医学会消化内镜学分会 一、定义急性非静脉曲张性上消化道出血（ａｃｕｔｅｎｏｎｖａｒｉｃｅａｌｕｐｐｅｒｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌｂｌｅｅｄｉｎｇ，ＡＮＶＵＧＩＢ）是指屈氏韧带以上消化道非静脉曲张性疾患引起的出血，也包括胰管或胆管的出血和胃空肠吻合术后吻合口附近疾患引起的出血。
一项包括９３项临床研究的系统评价显示其年发病率为（１９畅４～５７畅０）／１０万，发病后７ｄ再出血率为１３畅９％、病死率为８畅６％［１］。
二、ＡＮＶＵＧＩＢ的诊断１．症状及体征：若患者出现呕血和（或）黑便症状，伴或不伴头晕、心悸、面色苍白、心率增快、血压降低等周围循环衰竭征象时，急性上消化道出血诊断基本可成立。
急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南
择切实可行的实现形式。要鼓励地方的实践探索， 坚持把改革创新精神贯彻到公立医院改革的各个 环节，不断在制度建设和创新方面迈出新步伐，不 断将改革推向前进。 第三，公立医院改革必须充分发挥医务人员 的改革主力军作用。只有充分调动医务人员积极 性，让医务人员自觉投身改革、主动服务人民，公 立医院改革才能收到实效，才能为改革的深化和 长效机制的建立奠定基础。 第四，公立医院改革必须从人民群众中挖掘
３
３．１
３．３内镜检查是病因诊断中的关键①内镜检 查能发现上消化道黏膜的病变，应尽早在出血后 ２４～４８ ｈ内进行，并备好止血药物和器械。②有循 环衰竭征象者，如心率＞１２０次／ｍｉｎ、收缩压＜９０ ｎｌｌｎ Ｈｇ（１ ｍｍ Ｈｇ＝０．１３３ ｋＰａ）或基础收缩压降低 Ｈｇ、血红蛋白＜５０ ｇ／Ｌ等，应先迅速纠正 循环衰竭后再行内镜检查。危重患者内镜检查时
对２００５年颁布的指南修订如下。
１
定义
急性非静脉曲张性上消化道出血（ａｃｕｔｅ
ｎｏｎＶａｒｉｅｅａｌｕｐｐｅｒ ｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌ ｂｌｅｅｄｉｎｇ，
ＡＮＶＵＧＩＢ）系指屈氏韧带以上消化道非静脉曲 张性疾患引起的出血，包括胰管或胆管的出血和 胃空肠吻合术后吻合口附近疾患引起的出血，年 发病率为５０／１０万一１５０／１０万，病死率为６％一１０％。
ｔｏｎｉＨｇ，心率＞１００刹ｍｉｎＩ积分≥５分为高危，３－４分为中危。Ｏ￣２分为低危
中国实用乡村医生杂志，２０１２，１９（２４）
万方数据
表３急性上消化道出血患者的Ｂｌａｔｃｈｆｏｒｄ评分
区亘回
Ｉ
圆圈固囤
卤
图１
注：积分≥６分为中高危，＜６分为低危ｌ
急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南_草案_
１ 定义急性非静脉曲张性上消化道出血（Ａｃｕｔｅ Ｎｏ－ｎｖａｒｉｃｅａｌ Ｕｐｐｅｒ Ｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌ Ｂｌｅｅｄｉｎｇ，ＡＮＶＵ ＧＩＢ）系指屈氏韧带以上的消化道的非静脉曲张性疾患引起的出血，包括胰管或胆管的出血和胃空肠吻合术后吻合口附近疾患引起的出血，年发病率为５０～１５０／１０万，病死率为６％～１０％。
２ ＡＮＶＵ ＧＩＢ的诊断２．１ 患者出现呕血、黑便症状及头晕、面色苍白、心率增快、血压降低等周围循环衰竭征象，急性上消化道出血诊断基本可成立。
２．２ 内镜检查无食管胃底静脉曲张并在上消化道发现有出血病灶，ＡＮＶＵ ＧＩＢ诊断可确立。
２．３ 下列情况可误诊为ＡＮＶＵ ＧＩＢ：某些口、鼻、咽部或呼吸道病变出血被吞入食管，服某些药物（如铁剂、铋剂等）和食物（如动物血等）引起粪便发黑。
对可疑患者可作胃液、呕吐物或粪便隐血试验。
２．４ 部分患者出血量较大，肠蠕动过快也可出现血便。
少数患者仅有周围循环衰竭征象，而无显性出血，此类患者不应漏诊。
３ ＡＮＶＵ ＧＩＢ的病因诊断３．１ ＡＮＶＵ ＧＩＢ的病因繁多，多为上消化道病变所致，少数为胆胰疾患引起，其中以消化性溃疡、上消化道肿瘤、应激性溃疡、急慢性上消化道黏膜炎症最为常见。
少见的有Ｍａｌｌｏｒｙ－Ｗｅｉｓｓ综合征、上消化道血管畸形、Ｄｉｅｕｌａｆｏｙ溃疡、食管裂孔疝、胃黏膜脱垂或套叠、急性胃扩张或扭转、理化和放射损伤、壶腹周围肿瘤、胰腺肿瘤、胆管结石、胆急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（草案）——中华内科杂志编委会管肿瘤等。
某些全身性疾病，如感染、肝肾功能障碍、凝血机制障碍、结缔组织病等也可引起本病。
３．２ 重视病史与体征在病因诊断中的作用：如消化性溃疡有慢性反复发作上腹痛史，应激性溃疡患者多有明确的创伤史。
恶性肿瘤患者多有乏力、食欲不振、消瘦等症状；有黄疸、右上腹绞痛症状应考虑胆道出血。
３．３ 内镜是病因诊断中的关键检查：（１）内镜检查能发现上消化道黏膜的病变，应尽早在出血后２４～４８小时内进行，并备好止血药物和器械。
急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南
定性诊断
对内镜发现的病灶，只要许可，应直视 下活检明确病灶性质。
对钡剂等影像检查应根据其特点做出是
炎症、溃疡或恶性肿瘤的诊断。
出血严重度与预后的判断
1.必要化验检查 常规项目：呕吐物或粪便隐血试验、 RBC、Hb、Hct等。 为明确病因、判断病情和指导治疗，尚 需凝血功能试验、肝肾功能、肿瘤标志 物等。
定期复查RBC、Hb、Hct与BUN等； 推荐对活动性出血或重度者应插入胃管，观察出血停止与否；
监测意识状态、P和Bp、肢温，皮肤和甲床色泽、周围静脉特别
是颈静脉充盈情况、尿量等； 留置导尿
CVP测定
老年患者常需心电、SpO2、呼吸监护。
(二)液体复苏
立即建立快速静脉通道，并选择较粗静 脉以备输血，最好能留置导管。
• ANVUGIB系指屈氏韧带以上的消化道的 非静脉曲张性疾患引起的出血，包括胰
管或胆管的出血和胃空肠吻合术吻合口
附近疾患引起的出血。
诊断
1.出现呕血、黑便症状及周围循环衰竭体征，急性上消出
血诊断基本可成立。
2.内镜检查无胃底静脉曲张并在上消化道发现有出血病灶， ANVUGIB可确立。 3.下列可误诊：某些口、鼻、咽部或呼吸道出血被吞入， 服用某些药物和食物引起黑便。对可疑可作胃液、呕
综合征、胃粘膜恒径动脉出血、食管裂孔疝等。
全身疾病：感染、凝血机制障碍等。
病因诊断
2.重视病历与体征在病因诊断中作用。 如消化性溃疡有慢性反复发作上腹痛病史， 应激性溃疡有明确的创伤史。
病因诊断
3.内镜是病因诊断中的关键检查 应尽早24-48h进行，备好止血药物和器械。
内镜检查禁忌证：HR>120bpm,SBP<90mmHg
急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南详解
七、重要的病因治疗
对出血病因明确者，为提高疗效、防止复发， 应采取针对原发病的病因治疗，如幽门螺旋杆菌 阳性的消化性溃疡患者，应予幽门螺旋杆菌根除 治疗及抗溃疡治疗，根除治疗应在出血停止后尽 早开始；根除治疗结束后应注意随访评估根除的 效果。对服用抗血小板药物所致的上消化道出血 的处理，详见《抗血小板药物消化道损伤的预防 和治疗中国专家共识》。
（三）止血措施
1
2 3
抑酸药物 内镜下止血 止血药物 选择性血管造影 手术治疗
4
5
（三）止血措施
1 2 质子泵抑制剂 （PPls） 奥美拉唑 泮托拉唑 兰索拉唑 雷贝拉唑 埃索美拉唑等 括雷尼替丁 法莫替丁等
抑酸药物
H2受体拮抗剂 （H2RAs）
（三）止血措施
1 2 临床资料表明： （1）PPls的止血效果显著优于H2RAs，它起效快并可 显著降低再出血的发生率。 （2）尽可能早期应用PPs，内镜检查前应用PPls可以 改善出血病灶的内镜下表现，从而减少内镜下止血的 需要。 （3）内镜治疗后，应用大剂量PPls可以降低高危患者 再出血的发生率，并降低病死率。
上消化道出血病情严重程度分级
上消化道出血评分系统分级
上消化道出血AIMS65评分系统
• • • • •
2011年提出AIMS65评分系统 白蛋白﹤ 3.0g/dl 国际标准化比值﹥1.5 神智改变 收缩压﹤90mmHg 年龄﹥65岁 该系统相对较为简便
六、ANVUGIB的治疗
应根据病情、按 照循证医学原则行 个体化分级救治， 高危ANVUGIB的 救治应由相关学科 协作实施。推荐的 诊治流程见图
2000-2011年我国15733例上消化道出 血患者临床流行病学资料的分析显示
急性上消化道出血指南
Rockall评分系统
用于评估患者的病死率，是目前临 床广泛使用的评分依据之一，将患者分 为高危、中危或低危人群，其取值范围 为0~11分。
注：a：收缩压>100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心 率<100次/min；b：收缩压>100 mmHg，心率>100次/min； c：收缩压<100 mmHg，心率>100次/min； Mallory－Weiss综合征为食管黏膜撕裂症；积分≥5分为高危， 3~4分为中危，0~2分为低危。
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ANVUGIB的诊断
1.症状及体征：患者出现呕血和黑便症状，伴或不伴头晕、心悸、面色苍白、
心率增快、血压降低等周围循环衰竭征象时，诊断基本可成立。部分患者出血量 较大、肠蠕动过快也可出现血便。少数患者仅有周围循环衰竭征象，而无显性出 血，应避免漏诊。
2.内镜检查：无食管、胃底静脉曲张并在上消化道发现出血病灶，可确诊。
急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南 2018 版
新乡市第一人民医院 新乡医学院附属人民医院
消化科 魏毅强 2019-04-15
定义
急性非静脉曲张性上消化道出血（acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding， ANVUGIB）是临床最常见的急危重症之一。
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重视病史与体征在病因诊断中的作用
消化性溃疡常有慢性反复发作上腹痛史； 应激性溃疡患者多有明确的应激源； 恶性肿瘤患者多有乏力、食欲不振、消瘦等表现； 有黄疸、右上腹绞痛症状应考虑胆道出血。 药物性溃疡常有服用非甾体抗炎药、抗血小板药、抗凝药病史。
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内镜检查是病因诊断中的关键
急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南杭州图文
急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南杭州图文1. 疾病简介急性非静脉曲张性上消化道出血（Non-Variceal Upper Gastrointestinal Bleeding, NVUGIB）指胃、十二指肠或食管非静脉曲张性损伤所致的出血。
其发生率较高，是常见的急症之一。
2. 诊断标准2.1 临床表现急性非静脉曲张性上消化道出血的临床表现包括：•呕血•黑粪•血便•腹痛•眩晕（轻度或中度出血时）2.2 辅助检查•内镜检查：是确诊NVUGIB的标准检查方法。
内镜检查不仅能给出出血灶的确切位置和大小，还能进行止血和病变切除等治疗操作。
•滴虫检查：对于患者有黑便且呈现黏膜条索时，应考虑以滴虫告知为依据，进行针对性抗生素治疗。
•细胞学检查：如大量粘液证明粘液性囊肿破裂导致了非静脉曲张性上消化道出血。
3. 治疗方法3.1 确定出血性病变内镜检查能够明确出血性病变的位置和大小，帮助医生选择最佳治疗方法。
对于活动性出血病变，应该立即通过内镜手术或经导管装置进行止血治疗。
3.2 止血治疗止血治疗包括药物和机械两种方式。
3.2.1 药物治疗•补充血容量和纠正贫血•用药控制出血：常用的药物包括质子泵抑制剂（PPI）、生长抑素类似物和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂等。
3.2.2 机械治疗如内镜下止血方法（内镜下注射药物、电凝止血、探头止血、血管夹）、近端肠系膜动脉栓塞等。
3.3 切除治疗在出血病变无法控制的情况下，需要手术治疗。
手术治疗通常会选择贲门下、胃体、胃底小弯切除等。
4. 药物治疗4.1 手术前药物治疗手术前药物治疗是指在患者接受手术治疗前，预防术后出血或减少围手术期合并症的药物治疗。
常用的药物有：•质子泵抑制剂（PPIs）：用于术前抑制胃酸分泌，减少手术后胃溃疡和食管黏膜损害的发生率，以及防止手术后出血。
•抗血小板药物：对于需要暂停抗血小板药物的患者，应该在恢复抗血小板药物之前进行抗凝治疗。
4.2 术后药物治疗术后药物治疗是指在手术后，为了预防和治疗术后并发症而进行的药物治疗。
急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南草案
整理者单位:200433上海,第二军医大学长海医院消化科(李兆申、湛先保)通信作者:李兆申,Email:zhsli@ ・标准与讨论・急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(草案)中华内科杂志编委会 一、定义急性非静脉曲张性上消化道出血(acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding,ANVU GIB)系指屈氏韧带以上的消化道的非静脉曲张性疾患引起的出血,包括胰管或胆管的出血和胃空肠吻合术后吻合口附近疾患引起的出血,年发病率为50～150/10万,病死率为6%～10%[1,2]。
二、ANVU GIB的诊断1.患者出现呕血、黑便症状及头晕、面色苍白、心率增快、血压降低等周围循环衰竭征象,急性上消化道出血诊断基本可成立。
2.内镜检查无食管胃底静脉曲张并在上消化道发现有出血病灶,ANVU GIB诊断可确立。
3.下列情况可误诊为ANVU GIB:某些口、鼻、咽部或呼吸道病变出血被吞入食管,服某些药物(如铁剂、铋剂等)和食物(如动物血等)引起粪便发黑。
对可疑患者可作胃液、呕吐物或粪便隐血试验。
4.部分患者出血量较大,肠蠕动过快也可出现血便。
少数患者仅有周围循环衰竭征象,而无显性出血,此类患者不应漏诊。
三、ANVU GIB的病因诊断1.ANVU GIB的病因繁多,多为上消化道病变所致,少数为胆胰疾患引起,其中以消化性溃疡、上消化道肿瘤、应激性溃疡、急慢性上消化道黏膜炎症最为常见。
少见的有Mallory2Weiss综合征、上消化道血管畸形、Dieulafoy溃疡、食管裂孔疝、胃黏膜脱垂或套叠、急性胃扩张或扭转、理化和放射损伤、壶腹周围肿瘤、胰腺肿瘤、胆管结石、胆管肿瘤等。
某些全身性疾病,如感染、肝肾功能障碍、凝血机制障碍、结缔组织病等也可引起本病。
2.重视病史与体征在病因诊断中的作用:如消化性溃疡有慢性反复发作上腹痛史,应激性溃疡患者多有明确的创伤史。
恶性肿瘤患者多有乏力、食欲不振、消瘦等症状;有黄疸、右上腹绞痛症状应考虑胆道出血。
急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南2015年南昌
溶液等，优点是简便易行。
• 热凝止血包括高频电凝、氩离子凝固术、热探头、微波等方
法，止血效果可靠，但需要一定的设备和技术经验。
• 机械止血主要采用各种止血夹，尤其适用于活动性出血，但
对某些部位病灶难以操作。
• 临床证据表明，在药物注射治疗的基础上，联合一种热凝或机械
Forrest Ⅱb（血凝块附着） 再出血率为 22%
第十八页，共37页。
Forrest Ⅱc（黑色基底） 再出血率为 10%
第十九页，共37页。
Forrest Ⅲ（基底洁净） 再出血率为 5%
第二十页，共37页。
死亡危险性评估(AIMS65评分)
• A 白蛋白<30 g/L • I INR>1.5 • M 意识改变 • S SBP<90 mmHg • 65 年龄大于65岁
外周血细胞计数、血红蛋白浓度、红细胞压 积等。
• 为明确病因、判断病情和指导治疗，尚需进
行凝血功能、血肌酐和尿素氮、肝功能、肿 瘤标志物等检查。
第十一页，共37页。
失血量判断
分 失血 血压 心率 血红 症状
级 量ml mmHg 次/分 蛋白 g/L
轻 <500 基本 正常 无变 头昏
度
正常
化
休克 指数
• 应尽早在出血后24h内进行，并备好止血药物和器械。
• 有循环衰竭征象者:如心率>120次/分，收缩压
<90mmHg或基础收缩压降低>30mmHg，血红蛋白<50g/L等， 应先纠正循环衰竭后再行内镜检查。危重患者应进行监 护。
• 应仔细检查贲门、胃底部、胃体小弯、十二指肠球
急性非静脉曲张性上消化道出血诊疗流程PPT课件精选全文
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2015版诊治流程
评分 1 2 3 2 3 4 6 1 3 6 1 6 1 1 2 2 2
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出血严重度与预后的判断1. 实验室检查：常用项目包括隐血试验……2. 活动性出血的判断：症状好转、心率及血压稳定……3. 预后的评估：
1.2.3.4.
病情严重程度分级估Rockall评分系统分级Blatchford评分AIMS65评分系统
急性上消化道出血诊断基本可成立
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l
诊 断症状及体征：呕血 和/或 黑便 伴或不伴 周围循环衰竭征象 呕血
周围循环 衰竭征象头晕、心悸、面色苍白心率加快、血压降低等
部分患者：出血量较大、肠蠕动过快，也可出现血便。
黑便 / 血便
9
l
诊 断症状及体征：呕血 和/或 黑便 伴或不伴 周围循环衰竭征象 呕血
血压(mmHg) 基本正常 下降 收缩压 <80
心率(次/min) 正常 >100 >120
血红蛋白 (g/L) 无变化 70-100 <70
症状 头昏晕厥、口渴、 少尿肢冷、少尿、 意识模糊
休克指数 0.5 1.0 >1.5
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出血严重度与预后的判断1. 实验室检查：常用项目包括隐血试验……2. 活动性出血的判断：症状好转、心率及血压稳定……
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2015版诊治流程
急性上消化道出血生命体征和循环状况检测 体液复苏、PPI早期应用
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急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(全文)急性非静脉曲张性上消化道出血(acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding，ANVUGIB)是临床常见的危重急症之一。
《中华内科杂志》《中华消化杂志》《中华消化内镜杂志》曾于2009年在杭州组织消化内科、消化内镜、普通外科和危重医学等多个学科专家进行多次专题讨论，共同制订并颁布了《急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(2009，杭州)》[1]，该指南对我国ANVUGIB的临床诊治起到了很好的指导作用。
近5年来，随着各学科技术的飞速发展，对于ANVUGIB的诊断和治疗研究又有了新的进展，2009年颁布的指南已不能完全适应目前临床实际工作的需要。
因此，《中华内科杂志》《中华医学杂志》《中华消化杂志》《中华消化内镜杂志》和中华医学会消化内镜学分会于2015年11月再次组织相关领域的专家，结合近年来国内外循证医学证据并参考更新的国外指南，对2009年颁布的指南修订如下。
一、定义ANVUGIB是指屈氏韧带以上消化道非静脉曲张性疾患引起的出血，包括胰管或胆管的出血和胃空肠吻合术后吻合口附近疾患引起的出血。
一项包括93项临床研究的系统评价显示其年发病率为(19.4～57.0)/10万，发病后7 d再出血率为13.9%，病死率为8.6%[2]。
二、ANVUGIB的诊断(一) 症状和体征若患者出现呕血和(或)黑便症状，伴或不伴头晕、心悸、面色苍白、心率增快、血压降低等周围循环衰竭征象时，急性上消化道出血诊断基本可成立。
部分患者出血量较大、肠蠕动过快也可出现血便。
少数患者仅有周围循环衰竭征象，而无显性出血，此类患者应避免漏诊。
(二) 内镜检查无食管、胃底静脉曲张并在上消化道发现出血病灶，可确诊ANVUGIB。
(三) 应避免将下列情况误诊为ANVUGIB某些口、鼻、咽部或呼吸道病变出血被吞入食管，服用某些药物(如铁剂、铋剂等)和食物(如动物血等)可引起粪便发黑。
对可疑患者可行胃液、呕吐物或粪便隐血试验。
三、ANVUGIB的病因诊断(一) ANVUGIB的病因多数为上消化道病变所致，少数为胆胰疾患引起，其中以消化性溃疡、上消化道肿瘤、应激性溃疡、急慢性上消化道黏膜炎性反应最为常见。
近年来服用NSAID、阿司匹林或其他抗血小板聚集药物也逐渐成为上消化道出血的重要病因。
少见的病因有Mallory-Weiss综合征、上消化道血管畸形、Dieulafoy病、胃黏膜脱垂或套叠、急性胃扩张或扭转、物理化学和放射损伤、壶腹周围肿瘤、胰腺肿瘤、胆胰管结石、胆管肿瘤等。
某些全身性疾病，如感染、肝肾功能障碍、凝血机制障碍、结缔组织病等也可引起上消化道出血。
对2000年至2011年我国15 733例上消化道出血患者临床流行病学资料的分析显示，我国上消化道出血最常见的病因分别是消化性溃疡、急性胃黏膜病变、上消化道恶性肿瘤和食管胃底静脉曲张[3]。
(二) 重视病史与体征在病因诊断中的作用如消化性溃疡常有慢性反复发作上腹痛史，应激性溃疡患者多有明确的应激源，恶性肿瘤患者多有乏力、食欲不振、消瘦等表现，有黄疸、右上腹绞痛症状应考虑胆道出血。
(三) 内镜检查是病因诊断中的关键①内镜检查能发现上消化道的病变，应尽早在出血后24 h内进行，并备好止血药物和器械。
②有循环衰竭征象者，如心率>120次/min，收缩压<90 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)或基础收缩压降低>30 mmHg、Hb<50 g/L等，应先迅速纠正循环衰竭后再行内镜检查。
危重患者内镜检查时应进行血氧饱和度和心电、血压监护。
③应仔细检查贲门、胃底部、胃体小弯、十二指肠球部后壁及球后等比较容易遗漏病变的区域。
对检查至十二指肠球部未能发现出血病变者，应深插内镜至乳头部检查。
若发现2个以上的病变，要判断哪个是出血性病灶。
(四) 不明原因消化道出血是指经常规内镜(包括胃镜与结肠镜)检查不能明确病因的持续或反复发作的出血。
可分为隐性出血和显性出血，前者表现为反复发作的缺铁性贫血和粪便隐血试验阳性，而后者则表现为呕血和(或)黑便、血便等肉眼可见的出血[4]。
可行下列检查：①仍有活动性出血的患者，应急诊行选择性腹腔动脉造影，以明确出血部位和病因，必要时同时进行栓塞止血治疗。
②在出血停止、病情稳定后可行小肠钡剂造影或CT成像；也可以考虑胶囊内镜或单(双)气囊小肠镜检查，以进一步明确小肠是否有病变。
四、ANVUGIB的定性诊断对内镜检查发现的病灶，凡疑有恶性病变，只要情况许可，应在直视下进行活组织检查以明确病灶性质。
五、出血严重度与预后的判断(一) 实验室检查常用项目包括胃液、呕吐物或粪便隐血试验、外周血RBC计数、Hb 浓度、血细胞比容等。
为明确病因、判断病情和指导治疗，尚需进行凝血功能试验、血肌酐和尿素氮、肝功能、肿瘤标志物等检查。
(二) 失血量的判断病情严重度与失血量呈正相关，因呕血与黑便混有胃内容物与粪便，而部分血液贮留在胃肠道内未排出，故难以根据呕血或黑便量判断出血量。
常根据临床综合指标判断失血量的多少，如根据血容量减少导致周围循环的改变(伴随症状、心率和血压、实验室检查)判断失血量，休克指数(心率/收缩压)是判断失血量的重要指标(表1)。
体格检查中可以通过皮肤黏膜色泽、颈静脉充盈程度、神志和尿量等情况判断血容量减少程度，客观指标包括中心静脉压和血乳酸水平。
表1上消化道出血病情严重程度分级(三) 活动性出血的判断判断出血有无停止，对决定治疗措施极有帮助。
若患者症状好转、心率及血压稳定、尿量足(>0.5 mL·kg－1·h－1)，提示出血停止。
由于留置胃管常给患者带来明显不适，且不能帮助临床医师准确判断患者是否需要内镜止血治疗，也无法有效改善内镜检查视野，对改善患者预后无明确价值，因此不建议常规留置胃管[5]。
临床上，下述症状与实验室检查均提示有活动性出血：①呕血或黑便次数增多，呕吐物呈鲜红色或排出暗红色血便，或伴有肠鸣音活跃；②经快速输液、输血，周围循环衰竭的表现未见明显改善，或虽暂时好转却又恶化，中心静脉压仍有波动，稍稳定后又再下降；③RBC计数、Hb浓度和血细胞比容继续下降，网织红细胞计数持续增高；④在补液和尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高；⑤胃管抽出物有较多新鲜血。
内镜检查时如发现溃疡出血，可根据溃疡基底特征判断患者发生再出血的风险，凡基底有血凝块、血管显露者易于再出血，内镜检查时对出血性病变应作改良的Forrest分级。
近期一项多中心研究显示，我国出血性溃疡中43.4%为高危溃疡(Forrest分级Ⅰa至Ⅱb)，但其中仅25.2%接受内镜下止血治疗[6]。
图1出血性消化性溃疡的改良Forrest分级 A Forrest Ⅰa级，喷射样出血B Forrest Ⅰb级，活动性渗血 C Forrest Ⅱa级，血管裸露 D Forrest Ⅱb级，血凝块附着 E Forrest Ⅱc级，黑色基底 F Forrest Ⅲ级，基底洁净(四) 预后的评估一般根据年龄、症状、失血量等指标将ANVUGIB病情严重程度分为轻、中、重度。
年龄>65岁、伴发重要器官疾患、休克、Hb浓度低、需要输血者的再出血危险性增高。
无肝肾疾患者的血尿素氮、肌酐或血清转氨酶升高者，病死率增高。
此外，多部国际指南中一致推荐，使用经过临床验证的预后评分体系评估患者的病情严重度，以指导后续治疗。
这类评分中应用较为广泛的有Rockall评分系统(表2)和Blatchford评分系统(表3)。
Rockall评分系统用于评估患者的病死率，是目前临床广泛使用的评分依据之一，该系统依据患者年龄、休克状况、伴发病、内镜诊断和内镜下出血征象5项指标，将患者分为高危、中危和低危人群，其取值范围为0～11分[7]。
Blatchford评分系统用于在内镜检查前预判哪些患者需要接受输血、内镜检查或手术等后续干预措施，其取值范围为0～23分[8]。
近期研究认为，Blatchford评分在预测上消化道出血患者病死率方面与Rockall评分准确性相当，而在预测输血率、手术率等方面则优于Rockall 评分[9]。
上述评分体系尽管在临床研究中有所应用，但是在临床实践中的使用较为有限，其原因之一就在于计算较为复杂。
因此2011年提出AIMS65评分系统(白蛋白<30 g/L，国际标准化比值>1.5，神智改变，收缩压<90 mmHg，年龄>65岁)，该系统相对较为简便[10]。
目前虽有数项研究比较了AIMS65评分系统与Rockall评分系统、Blatchford评分系统对ANVUGIB患者预后的预测价值，但结论并不一致[11,12]，其临床有效性尚待更多研究证明。
表2Rockall评分系统表3Blatchford评分系统六、ANVUGIB的治疗应根据病情、按照循证医学原则行个体化分级救治，高危ANVUGlB 的救治应由相关学科协作实施。
推荐的诊治流程见图2。
图2急性非静脉曲张性上消化道出血诊治流程(一) 出血征象的监测1. 症状和实验室检查：记录呕血、黑便和便血的频度、颜色、性质、次数和总量，定期复查RBC计数、Hb、血细胞比容与血尿素氮等，需要注意血细胞比容在24～72 h后才能真实反映出血程度。
2. 生命体征和循环状况：监测意识状态、心率和血压、肢体温度、皮肤和甲床色泽、周围静脉(特别是颈静脉充盈情况)、尿量等，意识障碍和排尿困难者需留置导尿管，危重大出血者必要时进行中心静脉压、血清乳酸测定，老年患者常需心电、血氧饱和度和呼吸监护。
(二) 液体复苏1. 血容量的补充：应立即建立快速静脉通道，并选择较粗静脉以备输血，最好能留置中心静脉导管。
根据失血的多少在短时间内输入足量液体，以纠正循环血量的不足。
对高龄、伴心肺肾疾病患者，应防止输液量过多，以免引起急性肺水肿。
对于急性大量出血者，应尽可能施行中心静脉压监测以指导液体的输入量。
下述征象对血容量补充有很好的指导作用：意识恢复；四肢末端由湿冷、青紫转为温暖、红润，肛温与皮肤温差减小(<1 ℃)；脉搏由快弱转为正常有力，收缩压接近正常，脉压差>30 mmHg；尿量>0.5 mL·kg－1·h－1；中心静脉压改善。
2. 液体的种类和输液量：常用液体包括0.9%NaCl溶液、平衡液、全血或其他血浆代用品。
失血量较大(如>20%血容量)时，可输入胶体扩容剂。
下列情况时可输血，紧急时输液、输血同时进行：①收缩压<90 mmHg，或较基础收缩压降低幅度>30 mmHg；②Hb<70 g/L，血细胞比容<25%；③心率增快(>120次/min)。