急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(最全版)
2023版《急性非静脉曲张性上消化道出血治疗指南》正式发布
2023版《急性非静脉曲张性上消化道出
血治疗指南》正式发布
概述
本指南旨在提供关于急性非静脉曲张性上消化道出血的治疗指导，以帮助医生和临床工作者提供更有效的治疗方案。
主要内容
指南中包含以下主要内容：
1. 疾病概述：介绍急性非静脉曲张性上消化道出血的定义、病因、发病机制等基本信息。
2. 诊断标准：列出了确诊急性非静脉曲张性上消化道出血所需
满足的诊断标准，包括临床表现、实验室检查和影像学结果等。
3. 治疗原则：介绍了急性非静脉曲张性上消化道出血治疗的总
体原则，包括急救措施、止血治疗和对症支持治疗等。
4. 具体治疗方案：提供了根据患者情况制定的具体治疗方案，
包括内镜止血、药物治疗、介入治疗和外科手术等。
5. 并发症预防和处理：建议了预防和处理急性非静脉曲张性上
消化道出血可能出现的并发症，如再出血、感染和器官功能损害等。
重要性和应用
本指南的发布对于临床医生和临床工作者具有重要意义，对于提高急性非静脉曲张性上消化道出血的诊断和治疗水平具有指导作用。
医生可以根据指南中的建议制定更科学、规范的治疗方案，提高患者的治疗效果和生存率。
总结
2023版《急性非静脉曲张性上消化道出血治疗指南》的发布将为医生和临床工作者提供关于急性非静脉曲张性上消化道出血的治疗方案和管理策略。
这将有助于提高急性非静脉曲张性上消化道出血的诊断和治疗水平，从而改善患者的生活质量和预后。
以上是对《急性非静脉曲张性上消化道出血治疗指南》的简要介绍，希望能对您有所帮助。
急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南
质子泵抑制
• 埃索美拉唑、奥美拉 唑、泮托拉唑、兰索
剂（PPIs） 拉唑、雷贝拉唑等
H2受体拮抗
• 雷尼替丁、法莫替丁 等
剂（H2RAs）
二者对比：
（1）PPIs的止血效果显著优于H2RAs，它起 效快并可显著降低再出血的发生率｡
胃镜粘膜剥离术后：PPIs是术后预防出血和促进 人工溃疡愈合的首选药物｡建议从手术当天起静脉 应用标准剂量PPIs，每天2次，2-3d后改为口服标 准剂量PPIs，每日1次，疗程4-8周。
2.内镜下止血：
起效迅速、疗效确切，应作为治疗的首选｡
在内镜下止血前，对严重大出血或急性活 动性出血患者必要时可使用红霉素（250mg 静脉输注），可显著减少胃内积血量、改 善内镜视野，且不良事件无明显增加｡
（2）血红蛋白<70g/L，红细胞压积<25%； （3）心率增快（>120次/min）｡
3.血管活性药物的使用：
在积极补液的前提下，可以适当选用血管 活性药物（如多巴胺或去甲肾上腺素）以 改善重要脏器的血液灌注｡
1.抑酸药物：
胃酸和胃蛋白酶干扰内外源性凝血系统， 抑制血小板因子Ⅲ的活性及血小板聚集， 并可破坏血凝块。
3.止血药物： 止血药物对ANVUGIB的疗效尚未证实，不推
荐作为一线药物使用，对没有凝血功能障 碍的患者，应避免滥用此类药物｡
4.选择性血管造影： 有助于明确出血的部位与病因，必要时可
行栓塞治疗｡
5.手术治疗：
对经各种检查仍未能明确诊断而出血不止， 病情特别凶险者；或药物、内镜和放射介 入治疗失败者，病情紧急时可考虑剖腹探 查，可在术中结合内镜检查，明确出血部 位后进行治疗｡
急性非静脉曲张性上消化道出血指南
定义和化道出血是指消化道黏膜的破裂导致出血，而不是由食道静脉 曲张引起。常见的病因包括胃溃疡、十二指肠溃疡和恶性肿瘤。
2
流行病学
该疾病的流行率在不同地区有所不同，但总体而言，老年人和男性更容易患病。流行 病学数据也显示了各种风险因素，如吸烟、酗酒、非甾体类抗炎药的使用以及感染幽 门螺杆菌。
发病机制
急性非静脉曲张性上消化道出血的主要机制是黏膜屏障的破坏，导致血管曝露和出血。这可 能是由于胃酸和胃蛋白酶的影响，或血管瘤的破裂。
临床特征和症状
呕血
呕血是急性非静脉曲张性上消化道出血的典型症状 之一。呕血的颜色和量可以提供一些关于出血部位 和病情严重程度的线索。
黑便
黑便是消化道出血后的另一个常见症状，通常是由 于血液在胃肠道中消化而产生的。这种现象被称为 “黑便”或“粪便上涂黑”。
急性非静脉曲张性上消化 道出血指南
急性非静脉曲张性上消化道出血是胃肠道最常见的紧急情况之一。本指南提 供了针对该病状的全面概述，包括背景介绍、定义、病因、临床特征、诊断 方法、治疗原则和预后。
背景和介绍
急性非静脉曲张性上消化道出血是一种严重的内科疾病，常见于老年人和具有消化道疾病风险因素的病人。它 可以导致严重的贫血和危险的低血压，需要及时的诊断和治疗。
3
病例
一位65岁的男性病患出现呕血和黑便症状，前一天晚上他感觉到胃部剧烈疼痛。他立 即就医并接受了内镜检查和血液测试，结果显示急性非静脉曲张性上消化道出血，需 立即止血治疗。
病因和发病机制
常见病因
最常见的病因是胃溃疡、十二指肠溃疡和食管炎，其他病因包括Mallory-Weiss综合症、恶性 肿瘤和血管畸形等。
诊断方法和评估
对于病人的诊断和评估，通常会采用一系列的方法，包括体格检查、血液检测、内镜检查和影像学检查。这些 方法可以帮助医生确定出血的原因和位置，并评估出血的严重程度。
急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南
择切实可行的实现形式。要鼓励地方的实践探索， 坚持把改革创新精神贯彻到公立医院改革的各个 环节，不断在制度建设和创新方面迈出新步伐，不 断将改革推向前进。 第三，公立医院改革必须充分发挥医务人员 的改革主力军作用。只有充分调动医务人员积极 性，让医务人员自觉投身改革、主动服务人民，公 立医院改革才能收到实效，才能为改革的深化和 长效机制的建立奠定基础。 第四，公立医院改革必须从人民群众中挖掘
３
３．１
３．３内镜检查是病因诊断中的关键①内镜检 查能发现上消化道黏膜的病变，应尽早在出血后 ２４～４８ ｈ内进行，并备好止血药物和器械。②有循 环衰竭征象者，如心率＞１２０次／ｍｉｎ、收缩压＜９０ ｎｌｌｎ Ｈｇ（１ ｍｍ Ｈｇ＝０．１３３ ｋＰａ）或基础收缩压降低 Ｈｇ、血红蛋白＜５０ ｇ／Ｌ等，应先迅速纠正 循环衰竭后再行内镜检查。危重患者内镜检查时
对２００５年颁布的指南修订如下。
１
定义
急性非静脉曲张性上消化道出血（ａｃｕｔｅ
ｎｏｎＶａｒｉｅｅａｌｕｐｐｅｒ ｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌ ｂｌｅｅｄｉｎｇ，
ＡＮＶＵＧＩＢ）系指屈氏韧带以上消化道非静脉曲 张性疾患引起的出血，包括胰管或胆管的出血和 胃空肠吻合术后吻合口附近疾患引起的出血，年 发病率为５０／１０万一１５０／１０万，病死率为６％一１０％。
ｔｏｎｉＨｇ，心率＞１００刹ｍｉｎＩ积分≥５分为高危，３－４分为中危。Ｏ￣２分为低危
中国实用乡村医生杂志，２０１２，１９（２４）
万方数据
表３急性上消化道出血患者的Ｂｌａｔｃｈｆｏｒｄ评分
区亘回
Ｉ
圆圈固囤
卤
图１
注：积分≥６分为中高危，＜６分为低危ｌ
急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(草案)——中华内科杂志编委会
２． １患 者 出 现 呕血 、黑 便症 状 及 头 晕 、面 色 苍 白、 ４ 小 时 内进 行 ， 备 好 止 血 药 物和 器 械 。（ ）有 内 ８ 并 ２ 心 率 增 快 、血压 降 低等 周 围 循 环 衰竭 征象 ，急 性上 镜检 查 禁 忌证 者 不 宜 作 此 检 查 ：如 心 率 ＞ｌ０次 ／ ２ 消 化道 出血 诊 断 基 本 可成 立 。 ｍｉ 收 缩压 ＜９ ｎ， ０ ｍｍ Ｈｇ（ Ｐ ＝７ ５ ｍｍ １ ｋ ａ ． Ｈｇ）
０ ｍｍ 、血 红蛋 白＜５ Ｈｇ ０ ２ ２ 内镜 检查 无 食管 胃底静 脉 曲张并 在上 消 化道 发 或 较基 础 收 缩 压 降 低 ＞３ ．
现 有 出血 病 灶 ，Ａ Ｕ ＧＩ 断 可确 立 。 ＮＶ Ｂ诊
ｇ Ｌ等 ， 先 迅 速 纠 正 循环 衰竭 ，血 红 蛋 白上 升 至 ／ 应
维普资讯
蠢 嚣
临床 指南 ０ｉ
急性非静脉 曲张性 上消化道 出血诊治指南 （ 草案 ）
— —
中华 内科 杂 志编 委会
１
定 义
管 肿 瘤 等 。某 些 全 身性 疾 病 ，如感 染 、肝 肾功 能 障
急性 非 静 脉 曲张性 上 消化 道 出血 （ ｕｅ Ｎｏ 碍 、凝 血机 制 障碍 、结 缔 组 织病 等 也可 引起 本 病 。 Ａｃ ｔ －
铁剂 、 剂等 ） 铋 和食 物 （ 动物 血等 ） 如 引起 粪便 发 黑 。 门 、胃底 部 、胃体 垂 直 部 、 胃角小 弯 、十 二指 肠 球
对可 疑患者 可 作 胃液 、呕 吐物 或 粪便 隐血 试验 。 部 后 壁 及 球 后 处 ，这 些 部 位 是 易 遗 漏 病 变 的 区域 。
继 续 医学教 育
急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南
SAP并发su的临床情况
87例SAP病人48h内镜检查结果
胃镜发现
例数（%）
正常
27（31.0%）
胃炎
14（16.1%）
溃疡
46（52.9%）
单纯食管溃疡
8（17.4%）
食管、胃溃疡
4（8.70%）
单纯胃溃疡
13（28.3%）
胃、十二指肠溃疡 单纯十二指肠溃疡
6（13.0%） 15（32.6%）
Lin等，中华医学杂志（台湾），2002
非静脉曲张上消化道出血病因变迁
• 酸相关性疾病占主要因素(70%) • PU仍高达50%左右 • 尽管出血发生率下降，但死亡率依然很高 • NSAIDs及应激性溃疡所致出血渐被重视！！
2.正确评估出血严重程度 实行个体化分级治疗
上消化道出血病情严重程度的分级
分 年龄 伴发病 失血量
级
(ml)
血压(mmHg) 脉搏 血红蛋 症状 (次/分) 白(g/L)
概念
➢指屈氏韧带以上的消化道的非静脉曲张性 疾患引起的出血，包括胆管、胰管的出血 和胃空肠吻合术后吻合口附近疾患引起的 出血
•ANVUGB 规范化诊治普遍受到重视 各国的诊治指南、建议、共识相继问世
2002. British Society of Gastroenterology Endoscopy Committee: Nonvariceal Upper Gastrointestinal Haemorrhage: Guidelines. Gut.2002.
正常
＜0.58
＝1
SBP70～80mmHg
脉压差＜30mmHg
＞1
SBP≤50～70mmHg
HGB≤70g/L 肠源性氮质 血症
急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南
定性诊断
对内镜发现的病灶，只要许可，应直视 下活检明确病灶性质。
对钡剂等影像检查应根据其特点做出是
炎症、溃疡或恶性肿瘤的诊断。
出血严重度与预后的判断
1.必要化验检查 常规项目：呕吐物或粪便隐血试验、 RBC、Hb、Hct等。 为明确病因、判断病情和指导治疗，尚 需凝血功能试验、肝肾功能、肿瘤标志 物等。
定期复查RBC、Hb、Hct与BUN等； 推荐对活动性出血或重度者应插入胃管，观察出血停止与否；
监测意识状态、P和Bp、肢温，皮肤和甲床色泽、周围静脉特别
是颈静脉充盈情况、尿量等； 留置导尿
CVP测定
老年患者常需心电、SpO2、呼吸监护。
(二)液体复苏
立即建立快速静脉通道，并选择较粗静 脉以备输血，最好能留置导管。
• ANVUGIB系指屈氏韧带以上的消化道的 非静脉曲张性疾患引起的出血，包括胰
管或胆管的出血和胃空肠吻合术吻合口
附近疾患引起的出血。
诊断
1.出现呕血、黑便症状及周围循环衰竭体征，急性上消出
血诊断基本可成立。
2.内镜检查无胃底静脉曲张并在上消化道发现有出血病灶， ANVUGIB可确立。 3.下列可误诊：某些口、鼻、咽部或呼吸道出血被吞入， 服用某些药物和食物引起黑便。对可疑可作胃液、呕
综合征、胃粘膜恒径动脉出血、食管裂孔疝等。
全身疾病：感染、凝血机制障碍等。
病因诊断
2.重视病历与体征在病因诊断中作用。 如消化性溃疡有慢性反复发作上腹痛病史， 应激性溃疡有明确的创伤史。
病因诊断
3.内镜是病因诊断中的关键检查 应尽早24-48h进行，备好止血药物和器械。
内镜检查禁忌证：HR>120bpm,SBP<90mmHg
急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南 ppt课件
背 景
急性非静脉曲张性上消化道出血 (ANVUGIB) 是临床最常见的危重急 症之一，2009年颁布的《急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南》 1，该指南对我国急性非静脉曲张性上消化道出血的临床诊治起到了很 好的指导作用。
近5年来，随着各学科技术的飞速发展，对于急性非静脉曲张性上消化 道出血的诊断和治疗又有了新的研究，2009年颁布的指南已不能完全 适应目前临床实际工作的需要。
定 义
急性非静脉曲张性上消化道出血……
欧洲消化道出血发病后再出血发生率
ppt课件
7
Lau JY, et al. Digestion. 2011;84(2)102-13.
定 义
急性非静脉曲张性上消化道出血……
欧洲消化道出血引起的死亡率为8.6%
ppt课件
8
Lau JY, et al. Digestion. 2011;84(2)102-13.
循环衰竭 征象
ANVUGIB的诊断
症状及体征：呕血 和/或 黑便 伴或不伴 周围循环衰竭征象
ppt课件
仅供医疗专业人士参考 审批号：430509.022 有效期：2017年3月
14
急性上消化道出血
生命体征和循环状况检测 体液复苏、PPI早期应用
2015版诊治流程
内镜检查能发现上消化道的病变，应尽 早在出血后24h内进行，并备好止血药 物和器械。
周围循环 衰竭征象
ppt课件
10
诊 断
症状及体征：呕血 和/或 黑便 伴或不伴 周围循环衰竭征象
呕血
黑便 / 血便
头晕、心悸、面色苍白 心率加快、血压降低等
周围循环 衰竭征象
部分患者： 出血量较大、肠蠕动过 快，也可出现血便。
急性上消化道出血指南
Rockall评分系统
用于评估患者的病死率，是目前临 床广泛使用的评分依据之一，将患者分 为高危、中危或低危人群，其取值范围 为0~11分。
注：a：收缩压>100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心 率<100次/min；b：收缩压>100 mmHg，心率>100次/min； c：收缩压<100 mmHg，心率>100次/min； Mallory－Weiss综合征为食管黏膜撕裂症；积分≥5分为高危， 3~4分为中危，0~2分为低危。
博学求精 崇德至善
ANVUGIB的诊断
1.症状及体征：患者出现呕血和黑便症状，伴或不伴头晕、心悸、面色苍白、
心率增快、血压降低等周围循环衰竭征象时，诊断基本可成立。部分患者出血量 较大、肠蠕动过快也可出现血便。少数患者仅有周围循环衰竭征象，而无显性出 血，应避免漏诊。
2.内镜检查：无食管、胃底静脉曲张并在上消化道发现出血病灶，可确诊。
急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南 2018 版
新乡市第一人民医院 新乡医学院附属人民医院
消化科 魏毅强 2019-04-15
定义
急性非静脉曲张性上消化道出血（acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding， ANVUGIB）是临床最常见的急危重症之一。
博学求精 崇德至善
重视病史与体征在病因诊断中的作用
消化性溃疡常有慢性反复发作上腹痛史； 应激性溃疡患者多有明确的应激源； 恶性肿瘤患者多有乏力、食欲不振、消瘦等表现； 有黄疸、右上腹绞痛症状应考虑胆道出血。 药物性溃疡常有服用非甾体抗炎药、抗血小板药、抗凝药病史。
博学求精 崇德至善
内镜检查是病因诊断中的关键
2018版《急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南》正式发布
2018版《急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南》正式发布推荐理由：最新一期出版的《中华内科杂志》刊登了《急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（2018年，杭州）》。
急性非静脉曲张性上消化道出血（ANVUGIB）是临床最常见的急危重症之一，为了指导国内的临床医师对ANVUGIB进行规范化诊治，我国在2009年发表了《急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南》，并于2015年进行了更新。
随着各学科技术的飞速发展，近年来对于ANVUGIB又有了新的认识，因此，《中华内科杂志》《中华医学杂志》《中华消化杂志》《中华消化内镜杂志》及中国医师协会内镜医师分会消化内镜专业委员会于2018年再次组织相关领域的专家，结合近年来国内外高质量临床证据及参考相关指南，对2015年颁布的指南进行了修订，这将对我国ANVUGIB临床诊治的规范性具有重要意义，对进一步提高我国ANVUGIB的救治水平也将发挥积极作用。
指南推荐要点1.消化性溃疡出血是我国ANVUGIB的最主要原因。
ANVUGIB多为上消化道病变所致，少数为胆胰疾患引起，其中以消化性溃疡、上消化道肿瘤、应激性溃疡、急慢性上消化道黏膜炎症最为常见。
近年来服用非甾体消炎药，尤其是阿司匹林或其他抗血小板聚集药物也逐渐成为上消化道出血的重要病因。
我国ANVUGIB病因主要包括消化性溃疡（56.6%）、急性胃黏膜病变（13.6%）、恶性肿瘤（13.2%）、其他病因（16.6%）等。
2.对ANVUGIB患者应立即进行全身情况及血流动力学评估，并尽快进行液体复苏。
对于合并血流动力学不稳的患者，应在积极液体复苏纠正血流动力学紊乱后尽早行紧急内镜检查。
3.对需要输血的ANVUGIB患者，建议采取限制性输血治疗。
下列情况时可输血，紧急时输液、输血同时进行：（1）收缩压30mmHg；（2）血红蛋白120次/min）。
已有研究显示，与开放性输血相比，对上消化道出血患者采取限制性输血可改善预后，减少再出血率和降低病死率。
急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南
内镜检查时机
6.血流动力学稳定和无并发疾病的患者应
及早在非紧急状态下完成内镜检查，这样
可及早发现更多低风险患者并让他们尽早
出院。 有条件推荐，中级别证据
Loren L, et al. Am J Gastroentel 2012, 107:345-360
内镜检查时机
7.对于有高风险征兆的患者(例如：心动过
Histoacryl Fibirin glue
Endoscopic therapy ablative
Contact ablative
therapy by 1. Thermo coagulation heat probe 2. Electro coagulation BICAP（双极电凝）, Gold probe Non contact ablative argon(氩气) plasma cougulation
内镜治疗
10.溃疡基底清洁或有扁平黑斑的患者不 必接受内镜治疗 。
有条件推荐，中级别证据
Loren L, et al. Am J Gastroentel 2012, 107:345-360
内镜治疗
11.不应单独使用肾上腺素注射治疗。如果
使用，应与另一种止血疗法联用 。
有条件推荐，高级别证据
Loren L, et al. Am J Gastroentel 2012, 107:345-360
速，低血压，住院期间呕吐鲜血或鼻胃管
引流出鲜血的患者)，内镜检查应考虑12 h
内完成以改善临床转归。 有条件推荐，低级别证据
Loren L, et al. Am J Gastroentel 2012, 107:345-360
ANVUGIB 的病因诊断
急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南杭州图文
急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南杭州图文1. 疾病简介急性非静脉曲张性上消化道出血（Non-Variceal Upper Gastrointestinal Bleeding, NVUGIB）指胃、十二指肠或食管非静脉曲张性损伤所致的出血。
其发生率较高，是常见的急症之一。
2. 诊断标准2.1 临床表现急性非静脉曲张性上消化道出血的临床表现包括：•呕血•黑粪•血便•腹痛•眩晕（轻度或中度出血时）2.2 辅助检查•内镜检查：是确诊NVUGIB的标准检查方法。
内镜检查不仅能给出出血灶的确切位置和大小，还能进行止血和病变切除等治疗操作。
•滴虫检查：对于患者有黑便且呈现黏膜条索时，应考虑以滴虫告知为依据，进行针对性抗生素治疗。
•细胞学检查：如大量粘液证明粘液性囊肿破裂导致了非静脉曲张性上消化道出血。
3. 治疗方法3.1 确定出血性病变内镜检查能够明确出血性病变的位置和大小，帮助医生选择最佳治疗方法。
对于活动性出血病变，应该立即通过内镜手术或经导管装置进行止血治疗。
3.2 止血治疗止血治疗包括药物和机械两种方式。
3.2.1 药物治疗•补充血容量和纠正贫血•用药控制出血：常用的药物包括质子泵抑制剂（PPI）、生长抑素类似物和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂等。
3.2.2 机械治疗如内镜下止血方法（内镜下注射药物、电凝止血、探头止血、血管夹）、近端肠系膜动脉栓塞等。
3.3 切除治疗在出血病变无法控制的情况下，需要手术治疗。
手术治疗通常会选择贲门下、胃体、胃底小弯切除等。
4. 药物治疗4.1 手术前药物治疗手术前药物治疗是指在患者接受手术治疗前，预防术后出血或减少围手术期合并症的药物治疗。
常用的药物有：•质子泵抑制剂（PPIs）：用于术前抑制胃酸分泌，减少手术后胃溃疡和食管黏膜损害的发生率，以及防止手术后出血。
•抗血小板药物：对于需要暂停抗血小板药物的患者，应该在恢复抗血小板药物之前进行抗凝治疗。
4.2 术后药物治疗术后药物治疗是指在手术后，为了预防和治疗术后并发症而进行的药物治疗。
2023版《急性非静脉曲张性上消化道出血诊疗指南》正式发布
2023版《急性非静脉曲张性上消化道出
血诊疗指南》正式发布
2023版《急性非静脉曲张性上消化道出血诊疗指南》已经正式发布，以下是该指南的主要内容：
1.指南目的：该指南旨在提供关于急性非静脉曲张性上消化道出血的诊断和治疗的最新指导。
2.定义：指南明确了急性非静脉曲张性上消化道出血的定义，包括症状、体征和相关检查。
3.诊断：指南详细介绍了急性非静脉曲张性上消化道出血的诊断方法，包括临床评估、内镜检查和影像学检查等。
4.分级：将急性非静脉曲张性上消化道出血分为三个分级，根据患者的临床情况和出血的严重程度来进行治疗决策。
5.治疗：指南列出了不同分级急性非静脉曲张性上消化道出血的治疗策略，包括非侵入性治疗、内镜止血和介入治疗。
6.并发症管理：指南提供了急性非静脉曲张性上消化道出血可能出现的并发症的管理方法和预防措施。
7.随访：指南强调了对急性非静脉曲张性上消化道出血患者的长期随访和管理。
该指南是基于最新的临床研究和专家意见制定而成，旨在提供给临床医生一份可靠的指导，以提高急性非静脉曲张性上消化道出血的诊断和治疗水平。
请注意，本文档的内容仅供参考，具体诊疗方案应根据医生的判断和患者的具体情况进行制定。
急性非静脉曲张性上消化道出血诊疗流程课件
手术治疗适用于内镜和介入治疗无效的情形，通过开腹或腹腔镜手术切除病变部位、缝合止血等方式达到止血效 果，具有止血彻底、效果持久的优点。
PART 05
并发症与预后
常见并发症
01
02
03
04
出血性休克
由于大量失血，导致血压下降、 心率加快等休克症状。
吸入性肺炎
出血时呕血，部分血液可能被 误吸入肺部，引发吸入性肺炎。
ONE
KEEP VIEW
急性非静脉曲张性上 消化道出血诊疗流程
课件
目 录
• 药物治疗 • 非药物治疗 • 并发症与预后
PART 01
急性非静脉曲张性上消化 道出血概述
急性非静脉曲张性上消化道出血概述
定义
急性非静脉曲张性上消化道出血是指屈氏韧带以上的食管、 胃、十二指肠和胰管、胆管病变引起的急性出血，胃空肠吻 合术后吻合口附近疾患引起的出血也属这一范畴。
非药物治疗
内镜治疗
总结词
内镜治疗是急性非静脉曲张性上消化 道出血的重要非药物治疗手段，通过 内镜下止血、药物喷洒、止血夹夹闭 等方式达到止血效果。
详细描述
内镜治疗适用于活动性出血、胃食管 静脉曲张破裂出血等情形，通过内镜 观察出血部位，采用高频电凝、激光、 止血夹等手段进行止血，具有创伤小、 恢复快的优点。
分类
根据出血速度和出血量，可分为轻度、中度、重度出血。
PART 02
诊疗流程
初步诊断
01
02
03
症状观察
观察患者是否出现呕血、 黑便、血便等症状，以及 是否伴随头晕、心悸、乏 力等表现。
病史询问
了解患者是否有消化性溃 疡、胃炎、肝硬化等病史， 以及近期是否有服用非甾 体抗炎药等药物史。
(完整word版)急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南
急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南一、定义急性非静脉曲张性上消化道出血(acute nonvaricealupper upper gastrointestinal bleeding,ANVUGIB)系指屈氏韧带以上的消化道的非静脉曲张性疾患引起的出血，包括胰管或胆管的出血和胃空肠吻合术后吻合口附近疾患引起的出血，年发病率为50-150/10万，病死率为6％－10％[1，2]。
二、ANVUGIB的诊断1.患者出现呕血、黑便症状及头晕、面色苍白、心率增快、血压降低等周围循环衰竭征象，急性上消化道出血诊断基本可成立。
2.內镜检查无食管胃底静脉曲张并在上消化道发现有出血病灶，ANVUGIB 诊断可成立。
3.下列情况可误诊为ANVUGIB：某些口、鼻、咽部或呼吸道病变出血被吞入食管，服某些药物（如铁剂、铋剂等）和食物（如动物血等）引起粪便发黑。
对可疑患者可作胃液、呕吐物或粪便隐血试验。
4.部分患者出血量较大，肠蠕动过快也可出现血便。
少数患者仅有周围循环衰竭征象，而无显性出血，此类患者不应漏诊。
三、ANVUGIB的病因诊断1. ANVUGIB的病因繁多，多为上消化道病变所致，少数为胆胰疾患引起，其中以消化性溃疡、上消化道肿瘤、应激性溃疡、急慢性上消化道黏膜炎症最为常见。
少见的有Mallory-Weiss综合征、上消化道血管畸形、Dieulafoy溃疡、食管裂孔疝、胃黏膜脱垂或套叠、急性胃扩张或扭转、理化和放射损伤、壶腹周围肿瘤、胰腺肿瘤、胆管结石、胆管肿瘤等。
某些全身性疾病，如感染、肝肾功能障碍、凝血机制障碍、结缔组织病等也可引起本病。
2.重视病史与体征在病因诊断中的作用：如消化性溃疡有慢性反复发作上腹痛病史，应激性患者多有明确的外伤史。
恶性肿瘤患者多有乏力、食欲不振、消瘦等症状；有黄疸、右上腹绞痛症状应考虑胆道出血。
3.內镜是病因诊断中的关键检查：（1）内镜检查能发现上消化道黏膜的病变，应尽早在出血后24-48h内进行，并备好止血药物和器械。
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急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（最全版）急性非静脉曲张性上消化道出血是临床最为常见的危重急症之一，《中华内科杂志》《中华消化杂志》《中华消化内镜杂志》曾于2009年在杭州组织消化内科、消化内镜、普通外科及危重医学等多个学科专家进行多次专题讨论，共同制定并颁布了《急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(2009，杭州)》，该指南对我国急性非静脉曲张性上消化道出血的临床诊治起到了很好的指导作用。
近5年来，随着各学科技术的飞速发展，对于急性非静脉曲张性上消化道出血的诊断和治疗又有了新的研究进展，2009年颁布的指南已不能完全适应目前临床实际工作的需要。
因此《中华内科杂志》《中华医学杂志》《中华消化杂志》《中华消化内镜杂志》于2015年11月再次组织相关领域的专家，结合近年来国内外循证医学证据及参考更新的国外指南，对2009年颁布的指南进行了修订，并同期发表。
一、定义急性非静脉曲张性上消化道出血(acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding，ANVUGIB)是指屈氏韧带以上消化道非静脉曲张性疾患引起的出血，也包括胰管或胆管的出血和胃空肠吻合术后吻合口附近疾患引起的出血。
一项包括93项临床研究的系统评价显示其年发病率为(19.4～57.0)/10万，发病后7 d再出血率为13.9%、病死率为8.6%[1]。
二、ANVUGIB的诊断1．症状及体征：若患者出现呕血和(或)黑便症状，伴或不伴头晕、心悸、面色苍白、心率增快、血压降低等周围循环衰竭征象时，急性上消化道出血诊断基本可成立。
部分患者出血量较大、肠蠕动过快也可出现血便。
少数患者仅有周围循环衰竭征象，而无显性出血，此类患者应避免漏诊。
2．内镜检查：无食管、胃底静脉曲张并在上消化道发现出血病灶，可确诊ANVUGIB。
3．应避免将下列情况误诊为ANVUGIB：某些口、鼻、咽部或呼吸道病变出血被吞入食管，服用某些药物(如铁剂、铋剂等)和食物(如动物血等)可引起粪便发黑。
对可疑患者可行胃液、呕吐物或粪便隐血试验。
三、ANVUGIB的病因诊断1．ANVUGIB的病因：多为上消化道病变所致，少数为胆胰疾患引起，其中以消化性溃疡、上消化道肿瘤、应激性溃疡、急慢性上消化道黏膜炎症最为常见。
近年来服用非甾体类消炎药(NSAID)、阿司匹林或其他抗血小板聚集药物也逐渐成为上消化道出血的重要病因。
少见的病因有食管黏膜撕裂症(Mallory-Weiss综合征)、上消化道血管畸形、Dieulafoy病、胃黏膜脱垂或套叠、急性胃扩张或扭转、理化和放射损伤、壶腹周围肿瘤、胰腺肿瘤、胆胰管结石、胆管肿瘤等。
某些全身性疾病，如感染、肝肾功能障碍、凝血机制障碍、结缔组织病等也可引起上消化道出血。
对2000–2011年我国15 733例上消化道出血患者临床流行病学资料的分析显示，我国上消化道出血最常见的病因包括消化性溃疡、急性胃黏膜病变、上消化道恶性肿瘤和食管胃底静脉曲张等[2]。
2．重视病史与体征在病因诊断中的作用：如消化性溃疡常有慢性反复发作上腹痛史；应激性溃疡患者多有明确的应激源；恶性肿瘤患者多有乏力、食欲不振、消瘦等表现；有黄疸、右上腹绞痛症状应考虑胆道出血。
3．内镜检查是病因诊断中的关键：(1)内镜检查能发现上消化道的病变，应尽早在出血后24 h内进行，并备好止血药物和器械。
(2)有循环衰竭征象者，如心率>120次/min，收缩压<90 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)或基础收缩压降低>30 mmHg、血红蛋白<50 g/L等，应先迅速纠正循环衰竭后再行内镜检查。
危重患者内镜检查时应进行血氧饱和度和心电、血压监护。
(3)应仔细检查贲门、胃底部、胃体小弯、十二指肠球部后壁及球后等比较容易遗漏病变的区域。
对检查至十二指肠球部未能发现出血病变者，应深插内镜至乳头部检查。
若发现有2个以上的病变，应判断哪个是出血性病灶。
4．不明原因消化道出血：是指经常规内镜检查(包括胃镜与结肠镜)不能明确病因的持续或反复发作的出血。
可分为隐性出血和显性出血，前者表现为反复发作的缺铁性贫血和粪隐血试验阳性，而后者则表现为呕血和(或)黑便、血便等肉眼可见的出血[3]。
可行下列检查：(1)仍有活动性出血的患者，应急诊行选择性腹腔动脉造影，以明确出血部位和病因，必要时同时行栓塞止血治疗；(2)在出血停止、病情稳定后可行小肠钡剂造影或CT成像；也可以考虑胶囊内镜或单(双)气囊小肠镜检查，以进一步明确小肠是否有病变。
四、ANVUGIB的定性诊断对内镜检查发现的病灶，凡疑有恶性病变，只要情况许可，应在直视下进行活组织检查以明确病灶性质。
五、出血严重度与预后的判断1．实验室检查：常用项目包括胃液、呕吐物或粪便隐血试验、外周血红细胞计数、血红蛋白浓度、血细胞比容等。
为明确病因、判断病情和指导治疗，尚需进行凝血功能试验、血肌酐和尿素氮、肝功能、肿瘤标志物等检查。
2．失血量的判断：病情严重度与失血量呈正相关，因呕血与黑便混有胃内容物与粪便，而部分血液贮留在胃肠道内未排出，故难以根据呕血或黑便量判断出血量。
常根据临床综合指标判断失血量的多少，如根据血容量减少导致周围循环的改变(伴随症状、心率和血压、实验室检查)来判断失血量，休克指数(心率/收缩压)是判断失血量的重要指标(表1)。
体格检查中可以通过皮肤黏膜色泽、颈静脉充盈程度、神志和尿量等情况来判断血容量减少程度，客观指标包括中心静脉压和血乳酸水平。
表1上消化道出血病情严重程度分级3．活动性出血的判断：判断出血有无停止对决定治疗措施极有帮助。
若患者症状好转、心率及血压稳定、尿量足(>0.5 ml·kg－1·h－1)，提示出血停止。
由于留置胃管常给患者带来明显不适，且不能帮助临床医生准确判断患者是否需要内镜止血治疗，也无法有效改善内镜检查视野，对改善患者预后无明确价值，因此不建议常规留置胃管[4]。
(1)临床上，下述症候与实验室检查均提示有活动性出血：①呕血或黑便次数增多，呕吐物呈鲜红色或排出暗红血便，或伴有肠鸣音活跃；②经快速输液输血，周围循环衰竭的表现未见明显改善，或虽暂时好转而后又恶化，中心静脉压仍有波动，稍稳定又再下降；③红细胞计数、血红蛋白浓度和血细胞比容继续下降，网织红细胞计数持续增高；④补液和尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高；⑤胃管抽出物有较多新鲜血。
(2)内镜检查时如发现溃疡出血，可根据溃疡基底特征判断患者发生再出血的风险，凡基底有血凝块、血管显露者易于再出血，内镜检查时对出血性病变应进行改良的Forrest分级(图1)。
近期一项多中心研究显示，我国的出血性溃疡中43.4%为高危溃疡(Forrest Ⅰa～Ⅱb)，但其中仅25.2%接受内镜下止血治疗[5]。
图1出血性消化性溃疡的改良Forrest分级A．Forrest Ⅰa级，喷射样出血；B.Forrest Ⅰb级，活动性渗血；C. Forrest Ⅱa级，血管裸露；D. Forrest Ⅱb级，血凝块附着；E. Forrest Ⅱc级，黑色基底；F.Forrest Ⅲ级，基底洁净4．预后的评估：(1)病情严重程度分级：一般根据年龄、症状、失血量等指标将ANVUGIB分为轻、中、重度。
年龄超过65岁、伴发重要器官疾患、休克、血红蛋白浓度低、需要输血者的再出血危险性增高。
无肝肾疾患者的血尿素氮、肌酐或血清转氨酶升高时，病死率增高。
(2)此外，多部国际指南中一致推荐使用经过临床验证的预后评分体系来评估患者的病情严重度，以指导后续治疗。
这类评分中应用较为广泛的有：①Rockall评分系统分级(表2)：Rockall评分系统用于评估患者的病死率，是目前临床广泛使用的评分依据之一，该系统依据患者年龄、休克状况、伴发病、内镜诊断和内镜下出血征象5项指标，将患者分为高危、中危或低危人群，其取值范围为0～11分[6]。
②Blatchford评分(表3)：Blatchford评分系统用于在内镜检查前预判哪些患者需要接受输血、内镜检查或手术等后续干预措施，其取值范围为0～23分[7]。
近期研究认为Blatchford评分在预测上消化道出血患者病死率方面与Rockall评分准确性相当，而在预测输血率、手术率等方面则优于Rockall评分[8]。
上述评分体系尽管在临床研究中有所应用，但在临床实践中的使用较为有限，其原因之一就在于计算较为复杂。
因此2011年提出AIMS65评分系统，该系统相对较为简便[9]，包括以下几项指标(危险因素)：白蛋白<30 g/L，国际标准化比值(INR)>1.5，神志改变，收缩压<90 mmHg，年龄>65岁。
随着危险因素的增加，其预测消化道出血患者病死率的准确性也逐渐增高。
目前虽有数项研究比较了AIMS65评分系统与Rockall评分系统、Blatchford评分系统对ANVUGIB患者预后的预测价值，但结论并不一致[10,11]，因此其临床有效性尚待更多研究证明。
表2Rockall评分系统表3Blatchford评分系统六、ANVUGIB的治疗应根据病情、按照循证医学原则行个体化分级救治，高危ANVUGIB 的救治应由相关学科协作实施。
推荐的诊治流程见图2。
图2急性非静脉曲张性上消化道出血诊治流程PPI：质子泵抑制剂；H2RA：H2受体拮抗剂(一)出血征象的监测1．症状和实验室检查：记录呕血、黑便和便血的频度、颜色、性质、次数和总量，定期复查红细胞计数、血红蛋白、血细胞比容与血尿素氮等，需要注意血细胞比容在24～72 h后才能真实反映出血程度。
2．生命体征和循环状况：监测意识状态、心率和血压、肢体温度、皮肤和甲床色泽、周围静脉特别是颈静脉充盈情况、尿量等，意识障碍和排尿困难者需留置导尿管，危重大出血者必要时进行中心静脉压、血清乳酸测定，老年患者常需心电、血氧饱和度和呼吸监护。
(二)液体复苏1．血容量的补充：应立即建立快速静脉通道，并选择较粗静脉以备输血，最好能留置中心静脉导管。
根据失血的多少在短时间内输入足量液体，以纠正循环血量的不足。
对高龄、伴心肺肾疾病患者，应防止输液量过多，以免引起急性肺水肿。
对于急性大量出血者，应尽可能施行中心静脉压监测以指导液体的输入量。
下述征象对血容量补充有很好的指导作用：意识恢复；四肢末端由湿冷、青紫转为温暖、红润，肛温与皮温差减小(<1 ℃)；脉搏由快弱转为正常有力，收缩压接近正常，脉压差>30 mmHg；尿量多于0.5 ml·kg－1·h－1；中心静脉压改善。
2．液体的种类和输液量：常用液体包括氯化钠注射液(0.85%～0.95%)、平衡液、全血或其他血浆代用品。