非静脉曲张的上消化道出血诊治指南(试行).
2023版《急性非静脉曲张性上消化道出血治疗指南》正式发布
2023版《急性非静脉曲张性上消化道出
血治疗指南》正式发布
概述
本指南旨在提供关于急性非静脉曲张性上消化道出血的治疗指导，以帮助医生和临床工作者提供更有效的治疗方案。
主要内容
指南中包含以下主要内容：
1. 疾病概述：介绍急性非静脉曲张性上消化道出血的定义、病因、发病机制等基本信息。
2. 诊断标准：列出了确诊急性非静脉曲张性上消化道出血所需
满足的诊断标准，包括临床表现、实验室检查和影像学结果等。
3. 治疗原则：介绍了急性非静脉曲张性上消化道出血治疗的总
体原则，包括急救措施、止血治疗和对症支持治疗等。
4. 具体治疗方案：提供了根据患者情况制定的具体治疗方案，
包括内镜止血、药物治疗、介入治疗和外科手术等。
5. 并发症预防和处理：建议了预防和处理急性非静脉曲张性上
消化道出血可能出现的并发症，如再出血、感染和器官功能损害等。
重要性和应用
本指南的发布对于临床医生和临床工作者具有重要意义，对于提高急性非静脉曲张性上消化道出血的诊断和治疗水平具有指导作用。
医生可以根据指南中的建议制定更科学、规范的治疗方案，提高患者的治疗效果和生存率。
总结
2023版《急性非静脉曲张性上消化道出血治疗指南》的发布将为医生和临床工作者提供关于急性非静脉曲张性上消化道出血的治疗方案和管理策略。
这将有助于提高急性非静脉曲张性上消化道出血的诊断和治疗水平，从而改善患者的生活质量和预后。
以上是对《急性非静脉曲张性上消化道出血治疗指南》的简要介绍，希望能对您有所帮助。
急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南
质子泵抑制
• 埃索美拉唑、奥美拉 唑、泮托拉唑、兰索
剂（PPIs） 拉唑、雷贝拉唑等
H2受体拮抗
• 雷尼替丁、法莫替丁 等
剂（H2RAs）
二者对比：
（1）PPIs的止血效果显著优于H2RAs，它起 效快并可显著降低再出血的发生率｡
胃镜粘膜剥离术后：PPIs是术后预防出血和促进 人工溃疡愈合的首选药物｡建议从手术当天起静脉 应用标准剂量PPIs，每天2次，2-3d后改为口服标 准剂量PPIs，每日1次，疗程4-8周。
2.内镜下止血：
起效迅速、疗效确切，应作为治疗的首选｡
在内镜下止血前，对严重大出血或急性活 动性出血患者必要时可使用红霉素（250mg 静脉输注），可显著减少胃内积血量、改 善内镜视野，且不良事件无明显增加｡
（2）血红蛋白<70g/L，红细胞压积<25%； （3）心率增快（>120次/min）｡
3.血管活性药物的使用：
在积极补液的前提下，可以适当选用血管 活性药物（如多巴胺或去甲肾上腺素）以 改善重要脏器的血液灌注｡
1.抑酸药物：
胃酸和胃蛋白酶干扰内外源性凝血系统， 抑制血小板因子Ⅲ的活性及血小板聚集， 并可破坏血凝块。
3.止血药物： 止血药物对ANVUGIB的疗效尚未证实，不推
荐作为一线药物使用，对没有凝血功能障 碍的患者，应避免滥用此类药物｡
4.选择性血管造影： 有助于明确出血的部位与病因，必要时可
行栓塞治疗｡
5.手术治疗：
对经各种检查仍未能明确诊断而出血不止， 病情特别凶险者；或药物、内镜和放射介 入治疗失败者，病情紧急时可考虑剖腹探 查，可在术中结合内镜检查，明确出血部 位后进行治疗｡
急性非静脉曲张性上消化道出血(acutenonvaricealuppergastrointestinalbleeding,ANVUGIB)
急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（草案）一、定义急性非静脉曲张性上消化道出血（acutenonvaricealuppergastrointestinalbleeding，ANVUGIB）系指屈氏韧带以上的消化道的非静脉曲张性疾患引起的出血，包括胰管或胆管的出血和胃空肠吻合术后吻合口附近疾患引起的出血，年发病率为50～150/10万，病死率为6%～10%。
二、ANVUGIB的诊断1.患者出现呕血、黑便症状及头晕、面色苍白、心率增快、血压降低等周围循环衰竭征象，急性上消化道出血诊断基本可成立。
2.内镜检查无食管胃底静脉曲张并在上消化道发现有出血病灶，ANVUGIB诊断可确立。
3.下列情况可误诊为ANVUGIB：某些口、鼻、咽部或呼吸道病变出血被吞入食管，服某些药物（如铁剂、铋剂等）和食物（如动物血等）引起粪便发黑。
对可疑患者可作胃液、呕吐物或粪便隐血试验。
4.部分患者出血量较大，肠蠕动过快也可出现血便。
少数患者仅有周围循环衰竭征象，而无显性出血，此类患者不应漏诊。
三、ANVUGIB的病因诊断1.ANVUGIB的病因繁多，多为上消化道病变所致，少数为胆胰疾患引起，其中以消化性溃疡、上消化道肿瘤、应激性溃疡、急慢性上消化道黏膜炎症最为常见。
少见的有Mallory2Weiss综合征、上消化道血管畸形、Dieulafoy溃疡、食管裂孔疝、胃黏膜脱垂或套叠、急性胃扩张或扭转、理化和放射损伤、壶腹周围肿瘤、胰腺肿瘤、胆管结石、胆管肿瘤等。
某些全身性疾病，如感染、肝肾功能障碍、凝血机制障碍、结缔组织病等也可引起本病。
2.重视病史与体征在病因诊断中的作用：如消化性溃疡有慢性反复发作上腹痛史，应激性溃疡患者多有明确的创伤史。
恶性肿瘤患者多有乏力、食欲不振、消瘦等症状；有黄疸、右上腹绞痛症状应考虑胆道出血。
3.内镜是病因诊断中的关键检查：（1）内镜检查能发现上消化道黏膜的病变，应尽早在出血后24～48h内进行，并备好止血药物和器械。
急性非静脉曲张性上消化道出血指南
定义和化道出血是指消化道黏膜的破裂导致出血，而不是由食道静脉 曲张引起。常见的病因包括胃溃疡、十二指肠溃疡和恶性肿瘤。
2
流行病学
该疾病的流行率在不同地区有所不同，但总体而言，老年人和男性更容易患病。流行 病学数据也显示了各种风险因素，如吸烟、酗酒、非甾体类抗炎药的使用以及感染幽 门螺杆菌。
发病机制
急性非静脉曲张性上消化道出血的主要机制是黏膜屏障的破坏，导致血管曝露和出血。这可 能是由于胃酸和胃蛋白酶的影响，或血管瘤的破裂。
临床特征和症状
呕血
呕血是急性非静脉曲张性上消化道出血的典型症状 之一。呕血的颜色和量可以提供一些关于出血部位 和病情严重程度的线索。
黑便
黑便是消化道出血后的另一个常见症状，通常是由 于血液在胃肠道中消化而产生的。这种现象被称为 “黑便”或“粪便上涂黑”。
急性非静脉曲张性上消化 道出血指南
急性非静脉曲张性上消化道出血是胃肠道最常见的紧急情况之一。本指南提 供了针对该病状的全面概述，包括背景介绍、定义、病因、临床特征、诊断 方法、治疗原则和预后。
背景和介绍
急性非静脉曲张性上消化道出血是一种严重的内科疾病，常见于老年人和具有消化道疾病风险因素的病人。它 可以导致严重的贫血和危险的低血压，需要及时的诊断和治疗。
3
病例
一位65岁的男性病患出现呕血和黑便症状，前一天晚上他感觉到胃部剧烈疼痛。他立 即就医并接受了内镜检查和血液测试，结果显示急性非静脉曲张性上消化道出血，需 立即止血治疗。
病因和发病机制
常见病因
最常见的病因是胃溃疡、十二指肠溃疡和食管炎，其他病因包括Mallory-Weiss综合症、恶性 肿瘤和血管畸形等。
诊断方法和评估
对于病人的诊断和评估，通常会采用一系列的方法，包括体格检查、血液检测、内镜检查和影像学检查。这些 方法可以帮助医生确定出血的原因和位置，并评估出血的严重程度。
急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南
文 章 编 号： １ ６ ７ ２ — ７ １ ８ ５ （ ２ ０ １ ２ ） ２ ４ — ０ ０ ０ ６ — ０ ４ ｄ ｏ ｉ ： ｌ Ｏ ． ３ ９ ６ ９ ／ ｊ ． ｉ ｓ ｓ ｎ ． １ ６ ７ ２ － ７ １ ８ ５ ． ２ ０ １ ２ ． ２ ４ ． ０ ０ ５
急性非静脉 曲张性上消化道出血一直是临床 最常见的危重急症 ， 自从２ ０ ０ ５ 年 中华内科杂志 编委会组织 国内部分著名专家进行 多次专题讨 论， 并于２ ０ ０ ５ 年颁布 了 急性非静脉 曲张性上消化 道出血诊治指南 （ 草案 ） 》 以来， 对临床内、 外科医 师处理消化道出血患者起到了很好的规范和指导 作用。 ４ 年以来 ， 医疗技术 日 新月异 ， 随着对本病的 病 因学 、 诊断 认识 的加 深和治 疗技 术 的进步 ， ２ ０ ０ ５ 年颁 布 的指南 已不 能适 应 目前临 床实 际工 作的需 要。 有鉴于此 ， 中华内科杂志 编委会联合 中华 消化 杂 志 、 （ 《 中华 消化 内镜 杂志 编委 会组 织 国内 消 化 相关 领 域知 名 专 家再 次 进 行讨 论 ， 结 合 近年 来 国 内外 循 证 医学 证据 及参 考 更新 的 国 外指 南 ， 发展平台方面 ， 卫生部有何考虑？ 答： 让 一流 的人才成 为 医生 ， 鼓励 “ 子承 父 业” ， 是 医疗 服 务行业 不断 提高 水平 和 质量 的 重要 保证 。 我们 要 建立 健 全 医患 纠 纷 第三 方 调 解机 制 和 医疗 责任 保 险制 度 ， 严 厉打击 医 闹 ， 和谐 医患关 系。 加 强正 面宣 传 引导 ， 在全社 会形 成尊 重 医学科 学、 尊 重 医务人 员的社 会氛 围。 ， 要不断完善全科医生制度和住院医师规范化 培 训制 度 ， 广 泛 开 展 医务 人 员继 续 教 育和 岗位培 训工作 ， 加强三级医院临床重点专科建设， 明显提 高 医务 人 员医疗 服 务 水平 和 能 力 。 最 终通 过 医改 使 优秀 人 才 向往 从 医 ， 调 动 医 务人 员参与 改 革 的 积极 性 。 问： 在公立医院的改革实践中， 您有哪些经验 和体 会 ？ 答： 首先 ， 公立医院改革必须 紧紧围绕党中 央、 国务院的决策部署 ， 以实现 “ 人人享有基本医 疗 卫生 服务 ” 为 目标 ， 本着 “ 坚持 公益性 ， 调 动积 极 性， 保障可持续” 的原则， 着 眼于体Ｓ ｔ ｌ ＠ ｌ 新和机制 转换 ， 切实采取有效措施 ， 解决 “ 看病难、 看病贵 ” 问题 。 要在实践 中统一思想 、 凝聚共识 ， 不断探索 有中国特色的公立医院改革基本路子 。
急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南
定性诊断
对内镜发现的病灶，只要许可，应直视 下活检明确病灶性质。
对钡剂等影像检查应根据其特点做出是
炎症、溃疡或恶性肿瘤的诊断。
出血严重度与预后的判断
1.必要化验检查 常规项目：呕吐物或粪便隐血试验、 RBC、Hb、Hct等。 为明确病因、判断病情和指导治疗，尚 需凝血功能试验、肝肾功能、肿瘤标志 物等。
定期复查RBC、Hb、Hct与BUN等； 推荐对活动性出血或重度者应插入胃管，观察出血停止与否；
监测意识状态、P和Bp、肢温，皮肤和甲床色泽、周围静脉特别
是颈静脉充盈情况、尿量等； 留置导尿
CVP测定
老年患者常需心电、SpO2、呼吸监护。
(二)液体复苏
立即建立快速静脉通道，并选择较粗静 脉以备输血，最好能留置导管。
• ANVUGIB系指屈氏韧带以上的消化道的 非静脉曲张性疾患引起的出血，包括胰
管或胆管的出血和胃空肠吻合术吻合口
附近疾患引起的出血。
诊断
1.出现呕血、黑便症状及周围循环衰竭体征，急性上消出
血诊断基本可成立。
2.内镜检查无胃底静脉曲张并在上消化道发现有出血病灶， ANVUGIB可确立。 3.下列可误诊：某些口、鼻、咽部或呼吸道出血被吞入， 服用某些药物和食物引起黑便。对可疑可作胃液、呕
综合征、胃粘膜恒径动脉出血、食管裂孔疝等。
全身疾病：感染、凝血机制障碍等。
病因诊断
2.重视病历与体征在病因诊断中作用。 如消化性溃疡有慢性反复发作上腹痛病史， 应激性溃疡有明确的创伤史。
病因诊断
3.内镜是病因诊断中的关键检查 应尽早24-48h进行，备好止血药物和器械。
内镜检查禁忌证：HR>120bpm,SBP<90mmHg
急性非静脉曲张性上消化道出血诊疗指南
四川大学华西医院消化内科
台湾高雄医学大学附设医院胃肠内科 第二军医大学长征医院消化内科 解放军总医院消化内科
首都医科大学附属北京友谊医院消化内科 北京大学第三医院消化内科
南京大学医学院附属鼓楼医院消化内科
定义
仅供医疗专业人士参考 审批号：CN-8425 有效期：2019年1月5日
诊断
• 症状及体征：呕血 和/或 黑便 伴或不伴 周围循环衰竭征象
呕血
黑便
周围循环
衰竭征象
头晕、心悸、面色苍白 心率加快、血压降低等
少数患者： 仅有周围循环衰竭征 象，无显性出血，应 避免漏诊。
仅供医疗专业人士参考 审批号：CN-8425 有效期：2019年1月5日
Tam W
唐涌进 吴开春
徐红 游苏宁 赵景辉 邹多武
第二军医大学长海医院消化内科 第二军医大学长海医院消化内科 南昌大学第一附属医院消化内科介入专业
武汉协和医院消化内科 北京清华长庚医院消化内科 首都医科大学附属北京友谊医院消化内科 第二军医大学长海医院消化内科 南昌大学第一附属医院消化内科 南昌大学第一附属医院重症医学科
仅供医疗专业人士参考 审批号：CN-8425 有效期：2019年1月5日
2015年指南修订
• 《中华内科杂志》、《中华医学杂志》、《中华消化杂志》、《中华 消化内镜杂志》以及中华医学会消化内镜学分会联合制定。
• 专家组成员：
柏愚* 杜奕奇 郭贵海 侯晓华
姜泊 李鹏 李兆申# 吕农华 钱克俭 沈志伟
仅供医疗专业人士参考 审批号：CN-8425 有效期：2019年1月5日
纠正循环衰竭
急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南
病因诊断－病史和体征
重视病史与体征在病因诊断中的作用：
如消化性溃疡有慢性反复发作上腹痛史， 应激性溃疡患者多有明确的创伤史；
恶性肿瘤患者多有乏力、食欲不振、消
瘦等症状；有黄疸、右上腹绞痛症状应考 虑胆道出血。
5
病因诊断－内镜
内镜检查能发现上消化道粘膜的病变，应尽旱
在出血后24～48h内进行(亚太共识意见:高危患 者出血后24小时内行内镜治疗可改善预后)， 并备好止血药物和器械； 有内镜检查禁忌证者如心率＞120次/min，收 缩压＜90mmHg或较基础收缩压降低＞ 30mmHg、血红蛋白＜50g/L等；应先迅速纠 正循环衰竭，血红蛋白上升至70g/L后再行检 查。危重患者内镜检查时应进行血氧饱和度和 心电、血压监护；
ANVUGIB的病因诊断
病因繁多，多为上消化道病变所致，少数为胆胰疾患； 常见:消化性溃疡、上消化道肿瘤、应激性溃疡、急慢
性上消化道粘膜炎症； 少见：Mallory-weiss综合征、上消化道血管畸形、 Dieulafoy溃疡、食管裂孔疝、胃粘膜脱垂或套叠、急性 胃扩张或扭转、理化和放射损伤、壶腹周围肿瘤、胰腺 肿瘤、胆管结石、胆管肿瘤等； 某些全身性疾病:如感染、肝肾功能障碍、血管性疾病、 凝血机制障碍、结缔组织病等也可引起本病； 药物:如阿司匹林、新型非甾体类抗炎药（NSAIDs）等 因素所导致。
32
亚太共识意见：
服用阿司匹林的心脏栓塞高危患者，溃疡出血
经成功止血后，应尽快恢复阿司匹林的使用。 （止血3-5天后可恢复阿司匹林使用）。 有过溃疡出血的关节炎患者，需服用NSAIDs 的选择性COX-2抑制剂(如塞来昔布)+ PPI效果 最佳。 溃疡出血高风险患者，推荐低剂量阿司匹林联 用PPI，不推荐单用氯吡格雷。 对接受双联抗血小板治疗（阿司匹林+氯吡格 雷）患者，预防性使用PPI录呕血、黑便和便血的频度、颜色、性质、次
急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南杭州图文
急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南杭州图文1. 疾病简介急性非静脉曲张性上消化道出血（Non-Variceal Upper Gastrointestinal Bleeding, NVUGIB）指胃、十二指肠或食管非静脉曲张性损伤所致的出血。
其发生率较高，是常见的急症之一。
2. 诊断标准2.1 临床表现急性非静脉曲张性上消化道出血的临床表现包括：•呕血•黑粪•血便•腹痛•眩晕（轻度或中度出血时）2.2 辅助检查•内镜检查：是确诊NVUGIB的标准检查方法。
内镜检查不仅能给出出血灶的确切位置和大小，还能进行止血和病变切除等治疗操作。
•滴虫检查：对于患者有黑便且呈现黏膜条索时，应考虑以滴虫告知为依据，进行针对性抗生素治疗。
•细胞学检查：如大量粘液证明粘液性囊肿破裂导致了非静脉曲张性上消化道出血。
3. 治疗方法3.1 确定出血性病变内镜检查能够明确出血性病变的位置和大小，帮助医生选择最佳治疗方法。
对于活动性出血病变，应该立即通过内镜手术或经导管装置进行止血治疗。
3.2 止血治疗止血治疗包括药物和机械两种方式。
3.2.1 药物治疗•补充血容量和纠正贫血•用药控制出血：常用的药物包括质子泵抑制剂（PPI）、生长抑素类似物和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂等。
3.2.2 机械治疗如内镜下止血方法（内镜下注射药物、电凝止血、探头止血、血管夹）、近端肠系膜动脉栓塞等。
3.3 切除治疗在出血病变无法控制的情况下，需要手术治疗。
手术治疗通常会选择贲门下、胃体、胃底小弯切除等。
4. 药物治疗4.1 手术前药物治疗手术前药物治疗是指在患者接受手术治疗前，预防术后出血或减少围手术期合并症的药物治疗。
常用的药物有：•质子泵抑制剂（PPIs）：用于术前抑制胃酸分泌，减少手术后胃溃疡和食管黏膜损害的发生率，以及防止手术后出血。
•抗血小板药物：对于需要暂停抗血小板药物的患者，应该在恢复抗血小板药物之前进行抗凝治疗。
4.2 术后药物治疗术后药物治疗是指在手术后，为了预防和治疗术后并发症而进行的药物治疗。
2023版《急性非静脉曲张性上消化道出血诊疗指南》正式发布
2023版《急性非静脉曲张性上消化道出
血诊疗指南》正式发布
2023版《急性非静脉曲张性上消化道出血诊疗指南》已经正式发布，以下是该指南的主要内容：
1.指南目的：该指南旨在提供关于急性非静脉曲张性上消化道出血的诊断和治疗的最新指导。
2.定义：指南明确了急性非静脉曲张性上消化道出血的定义，包括症状、体征和相关检查。
3.诊断：指南详细介绍了急性非静脉曲张性上消化道出血的诊断方法，包括临床评估、内镜检查和影像学检查等。
4.分级：将急性非静脉曲张性上消化道出血分为三个分级，根据患者的临床情况和出血的严重程度来进行治疗决策。
5.治疗：指南列出了不同分级急性非静脉曲张性上消化道出血的治疗策略，包括非侵入性治疗、内镜止血和介入治疗。
6.并发症管理：指南提供了急性非静脉曲张性上消化道出血可能出现的并发症的管理方法和预防措施。
7.随访：指南强调了对急性非静脉曲张性上消化道出血患者的长期随访和管理。
该指南是基于最新的临床研究和专家意见制定而成，旨在提供给临床医生一份可靠的指导，以提高急性非静脉曲张性上消化道出血的诊断和治疗水平。
请注意，本文档的内容仅供参考，具体诊疗方案应根据医生的判断和患者的具体情况进行制定。
急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南草案
整理者单位:200433上海,第二军医大学长海医院消化科(李兆申、湛先保)通信作者:李兆申,Email:zhsli@ ・标准与讨论・急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(草案)中华内科杂志编委会 一、定义急性非静脉曲张性上消化道出血(acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding,ANVU GIB)系指屈氏韧带以上的消化道的非静脉曲张性疾患引起的出血,包括胰管或胆管的出血和胃空肠吻合术后吻合口附近疾患引起的出血,年发病率为50～150/10万,病死率为6%～10%[1,2]。
二、ANVU GIB的诊断1.患者出现呕血、黑便症状及头晕、面色苍白、心率增快、血压降低等周围循环衰竭征象,急性上消化道出血诊断基本可成立。
2.内镜检查无食管胃底静脉曲张并在上消化道发现有出血病灶,ANVU GIB诊断可确立。
3.下列情况可误诊为ANVU GIB:某些口、鼻、咽部或呼吸道病变出血被吞入食管,服某些药物(如铁剂、铋剂等)和食物(如动物血等)引起粪便发黑。
对可疑患者可作胃液、呕吐物或粪便隐血试验。
4.部分患者出血量较大,肠蠕动过快也可出现血便。
少数患者仅有周围循环衰竭征象,而无显性出血,此类患者不应漏诊。
三、ANVU GIB的病因诊断1.ANVU GIB的病因繁多,多为上消化道病变所致,少数为胆胰疾患引起,其中以消化性溃疡、上消化道肿瘤、应激性溃疡、急慢性上消化道黏膜炎症最为常见。
少见的有Mallory2Weiss综合征、上消化道血管畸形、Dieulafoy溃疡、食管裂孔疝、胃黏膜脱垂或套叠、急性胃扩张或扭转、理化和放射损伤、壶腹周围肿瘤、胰腺肿瘤、胆管结石、胆管肿瘤等。
某些全身性疾病,如感染、肝肾功能障碍、凝血机制障碍、结缔组织病等也可引起本病。
2.重视病史与体征在病因诊断中的作用:如消化性溃疡有慢性反复发作上腹痛史,应激性溃疡患者多有明确的创伤史。
恶性肿瘤患者多有乏力、食欲不振、消瘦等症状;有黄疸、右上腹绞痛症状应考虑胆道出血。
急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南
解读急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（草案）一.定义: 指屈氏韧带以上的消化道的非静脉曲张性疾患引起的出血，包括胰管或胆管的出血和胃空肠吻合术后吻合口附近疾患引起的出血。
病死率为6%～10%。
下列情况可误诊为：某些口、鼻、咽部或呼吸道病变出血被吞入食管，服某些药物（如铁剂、铋剂等）和食物（如动物血等）引起粪便发黑。
对可疑患者可作胃液、呕吐物或粪便隐血试验。
病因繁多，多为上消化道病变所致，少数为胆胰疾患引起，其中以消化性溃疡、上消化道肿瘤、应激性溃疡、急慢性上消化道黏膜炎症最为常见。
少见的有Mallory2Weiss 综合征、上消化道血管畸形、Dieulafoy 溃疡、食管裂孔疝、胃黏膜脱垂或套叠、急性胃扩张或扭转、理化和放射损伤、壶腹周围肿瘤、胰腺肿瘤、胆管结石、胆管肿瘤。
临床上，下述症候与化验提示有活动性出血：①呕血或黑便次数增多，呕吐物呈鲜红色或排出暗红血便，或伴有肠鸣音活跃；②经快速输液输血，周围循环衰竭的表现未见明显改善，或虽暂时好转而又恶化，中心静脉压仍有波动，稍稳定又再下降；③红细胞计数、血红蛋白测定与Hct 继续下降，网织红细胞计数持续增高；④补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高。
⑤胃管抽出物有较多新鲜血。
Rockall 评分系统将患者分为高危、中危或低危人群。
积分≥5 者为高危，3～4 分为中危，0～2 分为低危。
如出血患者，61 岁，收缩压05mmHg，心率为110 次/分，胃镜下可见一巨大溃疡，活检示胃腺癌，附血凝块，无伴发病。
则该患者Rockall 积分=年龄（2）+心动过速（1）+无伴发病（0）+胃癌（2）+近期出血征象（2）=7 分，为高危患者。
年龄超过65 岁、伴发重要器官疾患、休克、血红蛋白浓度低、需要输血者再出血危险性增高。
无肝肾疾患者的血尿素氮或肌酐或血清转氨酶升高者，病死率增高。
约80%的消化性溃疡患者出血会自行停止，再出血或持续出血的患者病死率较高。
急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南-2015-南昌
止血措施：内镜下止血
• 应作为治疗的首选，推荐对Forrest分级Ⅰa～ Ⅱb的出血病
变行内镜下止血治疗。
• 常用的内镜止血方法包括药物局部注射、热凝止血和机械
止血3种。
• 药物注射可选用1：10000肾上腺素盐水、高渗钠-肾上腺
球部后壁及球后等比较容易遗漏病变的区域。对 检查至十二指肠球部未能发现出血病变者，应深 插内镜至乳头部检查。
不明原因消化道出血
• 定义:指经常规内镜检查（包括胃镜与结肠
镜）不能明确病因的持续或反复发作的出 血。可分为显性出血和隐性出血。
• 1、显性出血表现为呕血和（或）黑便、血
便等肉眼可见的出血。
死亡危险性评估(AIMS65评分)
• A 白蛋白<30 g/L • I INR>1.5 • M 意识改变 • S SBP<90 mmHg • 65 年龄大于65岁
治疗
• 出血征象的监测 • 液体复苏 • 止血措施(药物 内镜 介入 手术)
出血征象的监测
• 症状和实验室检查：记录呕血、黑便和便血的频
液体复苏
• 建立快速静脉通道，选择较粗静脉以备输血。 • 大量出血者应尽可能行中心静脉压监测，以指导
液体输入量。
• 下列征象对血容量补充有很好的指导作用：意识
恢复；四肢末端由湿冷、青紫转为温暖、红润， 肛温与皮温差减小（1℃）；脉搏由快弱转为正常 有力，收缩压接近正常，脉压差大于30mmHg； 尿量多于0.5ml/kg·h；中心静脉压改善。
液体复苏
• 复苏液体包括生理盐水、平衡液、全血或
其他血浆代用品。
• 失血量较大（如减少20%血容量以上时）
非静脉曲张性上消化道出血的诊断和管理：欧洲胃肠道内镜协会指南
非静脉曲张性上消化道出血的诊断和管理:欧洲胃肠道内镜协会指南欧洲胃肠道内镜协会(European Society of Gastrointestinal Endoscopy z ESGE)在Endoscopy上发表了非静脉曲张性上消化道出血(N VUGIH)的诊断和管理指南⑴。
现将其主要推荐意见介绍如下。
一、初始病倩评估及血流动力学复苏1• ESGE推荐对急性上消化道出血(UGIH)患者立即评估血流动力学，若血流动力学不稳定立即补充血容量,先用晶体液。
(强烈推荐，中等证据级别)2.ESGE推荐限制性红细胞输注策略，目标血红蛋白值为70 ~ 90 g/L。
对有严重伴随疾病患者(如缺血性心血管疾病)可考虑提高目标血红蛋白值。
(强烈推荐，中等证据级别)我国专家共识也指出输血过多与输血不足同样有害［2］。
推荐的输血指征：收缩压＜90 mmHg(1 mmHg = 0.133 kPa)或较基础收缩压下降＞30 mmHg ;血红蛋白v70 g/L ;血细胞比容＜25% ;心率＞120次/min。
二、危险分层1. ESGE推荐使用经过验证的危险分层工具将患者分为高危组和低危组。
风险分层可以帮助临床医师决定内镜检查和出院的时机。
(强烈推荐, 中等证据级别)2. ESGE推荐使用Glasgow-Blatchford评分（GBS）在内镜检查前对患者进行危险分层。
门诊确定为低危者（GBS评分0〜1分）不需要早期内镜检查，也无需住院。
（强烈推荐，中等证据级别）三、内镐检查前管理1• ESGE推荐对服用维生素K拮抗剂（VKAs）的患者停用VKA，并纠正凝血功能障碍；考虑到患者心血管危险，应同时咨询心血管专家。
血流动力学不稳定者推荐应用维生素K,静脉应用凝血醃原复合物（PCC）,若没有PCC可用新鲜冰冻血浆（FFP）。
（强烈推荐，低证据级别）2. ESGE建议如果临床情况允许，患者在行内镜检查前（无论是否行内镜下止血治疗）应使国际标准化比值（INR）v2.5。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
非静脉曲张的上消化道出血诊治指南（试行）
北京大学人民医院消化科刘玉兰
北京大学人民医院急诊科朱继红
北京大学人民医院普外科王杉
一、总则
1、背景：
目前关于非静脉曲张的上消化道出血（non-varices upper gastrointestinal bleeding, NUB）的诊治缺乏统一的、根据循证医学理论制定的规范。
2、目的：
建立一套比较规范的、有循证医学理论根据的诊治流程，并做为NUB的临床工作指南。
3、主要依据：
北京大学人民医院上消化道出血绿色通道2001年的临床实践，并参考前人的研究工作。
4、推荐诊治流程图：
二、细则
（一）急诊和门诊的处理
急诊科主要职责：应迅速判断病情，并积极维持血液动力学稳定，为以后的诊治创造条件，接诊医生应采取以下措施：
1、评估患者全身血液动力学状态，包括：①脉搏、心率，②血压，③
有无晕厥或休克。
2、评估其出血量。
3、建立静脉通道（如有血液动力学不稳定，即休克、脉搏持续大于100
次/分，需至少2条，甚至中心静脉置管）。
4、急查血常规、血型、急诊8项和快速澳抗（HBsAg）。
5、积极扩容，可用706代血浆500-1000ml快速静脉点滴，之后用晶体
液持续静点，使血压维持在100/60 mm Hg 以上，脉搏在100次/分以下。
并注意有尿量。
6、输血：注意血红蛋白、血球压积的值，判断有无必要输血，如果HB
小于6 g/dl，必须输血；如果有缺血性心脑血管病，建议Hb至少维持在8 g/dl以上，缺血严重时，应维持在10 g/dl。
7、同时予奥美拉唑（洛塞克）40mg溶于生理盐水100 ml，静脉快速点
滴（15 min以内点完）。
8、同时紧急通知消化科会诊。
9、向患者家属交代病情，并初步商量内镜介入事宜。
注：质子泵抑制剂是治疗NUB的一线用药，可有效的降低死亡率，而生长抑素对顽固性出血有一定疗效，但价格昂贵，仅为二线用药。
（二）消化科会诊处理
消化科会诊医师主要职责：初步确立出血原因和部位，并根据情况决定下一步诊治方案，应完成以下步骤：
1、再次评估出血量和血液动力学状态。
2、进一步完善以上诊治过程，使血液动力学状态得到巩固。
3、根据病史和化验检查结果，判断出血原因和部位：肝硬化食道静脉
曲张的出血常伴有肝病史、查体黄疸、肝病面容、腹水、血常规三系减少
等，而溃疡病出血很少有以上表现；血清BUN升高多见于上消化道出血，此时肌酐常不升高。
4、评估内镜介入的风险和获益，决定是否接受急诊介入检查和治疗。
如果患者能配合，且血液动力学稳定，无严重心肺疾病，可考虑内镜介入，Hb最好在6 g/dl以上，但低于6g/dl并非检查禁忌症；如果存在休克，应先积极纠正，对于动脉出血，单靠输液难以纠正者，可视情况决定是否内镜介入；对于严重的心肺疾病，如哮喘、呼吸衰竭、急性心肌缺血和心力
衰竭患者，应待情况相对平稳后再决定。
5、与患者及家属仔细讨论病情以及介入治疗的必要性和危险性。
（三）内镜医师处理
内镜医师主要职责：尽快明确诊断，并决定是否进行介入治疗，应完成以下步骤：
1、评估患者是否耐受内镜检查和治疗。
2、再次与家属介绍内镜诊治的详细情况和危险性，讨论介入治疗的必要
性，并核对签字。
3、尽快完成内镜检查，明确病变，根据Forrest分级，进行内镜下注射治
疗。
Forrest 分级：Ia，有活动性喷血或大量涌血；Ib，有活动性渗血；IIa，
无活动性出血，但可见溃疡底部血管残端；IIb，无活动性渗血，仅见溃
疡底部血凝块；III，溃疡较干净，无以上表现。
Forrest Ia, Ib, IIa级患者均应进行内镜下介入治疗，IIb级可视情况决定，III级无需介入治疗。
4、与住院总医师讨论病情，并决定是否住院治疗。
注：急诊出血是急诊内镜的绝对适应症，根据经验，内镜检查前没有必要用胃管抽吸胃内容物，95%以上的急诊内镜可得到满意的效果。
（三）病房主管医师处理
病房主管医师主要职责：进一步治疗，观察有无活动性出血，是否有再出血，并完成平稳过渡。
应按以下步骤：
1、详细追问病史、查体，并根据急诊内镜结果确立诊断。
2、判断出血是否停止，注意呕血、黑便次数及性质，血压脉搏变化，
有无体位性低血压，尿量，血BUN和Hb变化。
3、完善必要的检查，如心电图，血常规和生化等。
4、将患者区分为高危和低危，分别处理：
①高危患者的判断：年龄大于60岁，或有心脑肺疾病，或长期服用抗凝
药，或有血液动力学不稳定者，或有晕厥，或有体位性低血压，或有呕血
者，均应视为高危患者，尤其是内镜下Forrest Ia、Ib和IIa患者。
②高危患者治疗：奥美拉唑（洛塞克）40mg Q12h 静脉点滴（用法同上），
连续3天，酌情给予立止血1KU Qd和凝血酶500U Q6h口服（亦可用云南白药替代，3 g tid口服），同时积极扩容。
3天后如无活动性出血，可进流食，并改为奥美拉唑20 mg Q12h口服。
同时予杀幽门螺杆菌治疗。
③低危患者治疗：奥美拉唑（洛塞克）40mg Qd 静脉点滴（用法同上），
连续2天，同时积极扩容。
3天后如无活动性出血，可进流食，并改为奥美拉唑20 mg Qd口服。
同时予杀幽门螺杆菌治疗。
5、注意期间有无再出血征象。
一旦出现再出血，应重新按照本指南进
行抢救复苏。
保守治疗无效者，联系外科，准备手术治疗。
6、住院前3天每天查血常规。
7、平稳后1-2天可出院。
注：如果患者在住院期间出现再出血或怀疑再出血，应再次急诊内镜，如
果患者在第一次急诊内镜时观察不满意，应在3天后决定进食前复查。
（四）门诊医师随访处理
NUB患者极易复发，主要原因是服药不规范，有两个原因：①患者认识不足，服药顺从性查；②有些医生对此病认识不够，未对患者进行宣教。
应遵循以下方案：
1、NUB患者的治疗比一般溃疡病治疗要长。
2、去除危险因素，包括吸烟、生活不规律，尤其是服用NSAIDS和幽
门螺杆菌感染。
3、必须进行规范的杀幽门螺杆菌治疗，并在完成杀幽门螺杆菌治疗1
个月后，做胃镜或13C-呼气实验，确定达到根除幽门螺杆菌（而不是清除）。
注：以上的药物仅为代表，医师可根据具体情况分析。
5、有反复出血，则疗程应更长，最好1-2年，彻底治愈。