非静脉曲张的上消化道出血诊治指南(试行).

非静脉曲张的上消化道出血诊治指南（试行）

北京大学人民医院消化科刘玉兰

北京大学人民医院急诊科朱继红

北京大学人民医院普外科王杉

一、总则

1、背景：

目前关于非静脉曲张的上消化道出血（non-varices upper gastrointestinal bleeding, NUB）的诊治缺乏统一的、根据循证医学理论制定的规范。

2、目的：

建立一套比较规范的、有循证医学理论根据的诊治流程，并做为NUB的临床工作指南。

3、主要依据：

北京大学人民医院上消化道出血绿色通道2001年的临床实践，并参考前人的研究工作。

4、推荐诊治流程图：

二、细则

（一）急诊和门诊的处理

急诊科主要职责：应迅速判断病情，并积极维持血液动力学稳定，为以后的诊治创造条件，接诊医生应采取以下措施：

1、评估患者全身血液动力学状态，包括：①脉搏、心率，②血压，③

有无晕厥或休克。

2、评估其出血量。

3、建立静脉通道（如有血液动力学不稳定，即休克、脉搏持续大于100

次/分，需至少2条，甚至中心静脉置管）。

4、急查血常规、血型、急诊8项和快速澳抗（HBsAg）。

5、积极扩容，可用706代血浆500-1000ml快速静脉点滴，之后用晶体

液持续静点，使血压维持在100/60 mm Hg 以上，脉搏在100次/分以下。

并注意有尿量。

6、输血：注意血红蛋白、血球压积的值，判断有无必要输血，如果HB

小于6 g/dl，必须输血；如果有缺血性心脑血管病，建议Hb至少维持在8 g/dl以上，缺血严重时，应维持在10 g/dl。

7、同时予奥美拉唑（洛塞克）40mg溶于生理盐水100 ml，静脉快速点

滴（15 min以内点完）。

8、同时紧急通知消化科会诊。

9、向患者家属交代病情，并初步商量内镜介入事宜。

注：质子泵抑制剂是治疗NUB的一线用药，可有效的降低死亡率，而生长抑素对顽固性出血有一定疗效，但价格昂贵，仅为二线用药。

（二）消化科会诊处理

消化科会诊医师主要职责：初步确立出血原因和部位，并根据情况决定下一步诊治方案，应完成以下步骤：

1、再次评估出血量和血液动力学状态。

2、进一步完善以上诊治过程，使血液动力学状态得到巩固。

3、根据病史和化验检查结果，判断出血原因和部位：肝硬化食道静脉

曲张的出血常伴有肝病史、查体黄疸、肝病面容、腹水、血常规三系减少

等，而溃疡病出血很少有以上表现；血清BUN升高多见于上消化道出血，此时肌酐常不升高。

4、评估内镜介入的风险和获益，决定是否接受急诊介入检查和治疗。

如果患者能配合，且血液动力学稳定，无严重心肺疾病，可考虑内镜介入，Hb最好在6 g/dl以上，但低于6g/dl并非检查禁忌症；如果存在休克，应先积极纠正，对于动脉出血，单靠输液难以纠正者，可视情况决定是否内镜介入；对于严重的心肺疾病，如哮喘、呼吸衰竭、急性心肌缺血和心力

衰竭患者，应待情况相对平稳后再决定。

5、与患者及家属仔细讨论病情以及介入治疗的必要性和危险性。

（三）内镜医师处理

内镜医师主要职责：尽快明确诊断，并决定是否进行介入治疗，应完成以下步骤：

1、评估患者是否耐受内镜检查和治疗。

2、再次与家属介绍内镜诊治的详细情况和危险性，讨论介入治疗的必要

性，并核对签字。

3、尽快完成内镜检查，明确病变，根据Forrest分级，进行内镜下注射治

疗。

Forrest 分级：Ia，有活动性喷血或大量涌血；Ib，有活动性渗血；IIa，

无活动性出血，但可见溃疡底部血管残端；IIb，无活动性渗血，仅见溃

疡底部血凝块；III，溃疡较干净，无以上表现。

Forrest Ia, Ib, IIa级患者均应进行内镜下介入治疗，IIb级可视情况决定，III级无需介入治疗。

4、与住院总医师讨论病情，并决定是否住院治疗。

注：急诊出血是急诊内镜的绝对适应症，根据经验，内镜检查前没有必要用胃管抽吸胃内容物，95%以上的急诊内镜可得到满意的效果。

（三）病房主管医师处理

病房主管医师主要职责：进一步治疗，观察有无活动性出血，是否有再出血，并完成平稳过渡。应按以下步骤：

1、详细追问病史、查体，并根据急诊内镜结果确立诊断。

2、判断出血是否停止，注意呕血、黑便次数及性质，血压脉搏变化，

有无体位性低血压，尿量，血BUN和Hb变化。

3、完善必要的检查，如心电图，血常规和生化等。

4、将患者区分为高危和低危，分别处理：

①高危患者的判断：年龄大于60岁，或有心脑肺疾病，或长期服用抗凝

药，或有血液动力学不稳定者，或有晕厥，或有体位性低血压，或有呕血

者，均应视为高危患者，尤其是内镜下Forrest Ia、Ib和IIa患者。

②高危患者治疗：奥美拉唑（洛塞克）40mg Q12h 静脉点滴（用法同上），

连续3天，酌情给予立止血1KU Qd和凝血酶500U Q6h口服（亦可用云南白药替代，3 g tid口服），同时积极扩容。3天后如无活动性出血，可进流食，并改为奥美拉唑20 mg Q12h口服。同时予杀幽门螺杆菌治疗。

③低危患者治疗：奥美拉唑（洛塞克）40mg Qd 静脉点滴（用法同上），

连续2天，同时积极扩容。3天后如无活动性出血，可进流食，并改为奥美拉唑20 mg Qd口服。同时予杀幽门螺杆菌治疗。

5、注意期间有无再出血征象。一旦出现再出血，应重新按照本指南进

行抢救复苏。保守治疗无效者，联系外科，准备手术治疗。

6、住院前3天每天查血常规。

7、平稳后1-2天可出院。

注：如果患者在住院期间出现再出血或怀疑再出血，应再次急诊内镜，如

果患者在第一次急诊内镜时观察不满意，应在3天后决定进食前复查。