儿童肾上腺皮质癌研究进展

到大的细胞组成 , 胞浆嗜酸性 , 呈 大泡或小泡状聚集排列 , 高倍镜下 , 核分裂象多见 , 有 许多不 典型的细胞分裂象 , 组织结构紊乱 , 有粗大的纤维条带 , 显著 的细胞多型性和核异形 , 广泛的坏死 、 出血 、 钙化和血 管袖套 状浸润 [ 11] 。
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实验室检查还可 以鉴别生 理性 的肾上 腺皮 质功能 初现 ( adrenarche) 和先天性的 肾上腺增生症 ( CAH ) 。 特别是肿瘤 还比较小的时候 。 生 理性的肾 上腺 皮质功 能初 现指的 是在 人类肾上腺皮质的发 育成熟期 ( 6~ 10 岁 ), 生理性 的出现血 液中脱氢表 雄酮 和雄 烯二 酮水 平增 高 , 给 予口 服地 塞 米松 后 , 血液中脱氢表雄酮和 雄烯二 酮的水 平会 有显 著下降 , 这 一特点可与肾上腺 皮质癌 鉴别 。 先 天性的 肾上 腺增生 症患 者因存在血液中 17 羟孕酮的基础浓度增高或 ACTH 刺激下 的峰值浓度增高可以 鉴别 [ 8] 。
5 影像学检查
由于 90 % 以上的儿童肾上 腺皮质 癌患者 都有临 床症状 和内分泌激素的异常 , 所以影像学检查的重要性比 起成人患 者来说要低一些 。 但 是影像学 检查 对于制 定手 术计划 以及 判断疾病的分期 方面至 关重要 。 恰 当地使 用 M R I 、 CT、 超声 等影像学检查手段 , 可以帮助外科医生了解肿瘤局 部侵犯的 范围 , 是否有转移以及是否有下腔静脉癌栓形成 。 另外肿瘤 的大小与侵犯范围 也提示 了肿瘤 的预 后 。 由于 肺和肝 脏是 肿瘤最常发生转移的器官 , 因此有必要 常规做胸 、 腹部的 CT 检查 。 少部分患者有骨骼和中 枢神经系统受累 , 因 此在初始 检查中常包括锝元素骨扫描 , 但中枢神经系统影像 检查目前 还不是常规检查项目 。 CT 是最常使用的检查 项目 , 在 CT 上 , 肿瘤 一般边 界清 楚 , 大的肿瘤内部可见星状的出血 、 坏死 、 纤维化 区域 。 这些 星状区域在磁共振 T2 加权成像呈高 密度 。钙 化在肿瘤中很 常见 。 由于 CT 可能遗漏 腔静脉中的 瘤栓 , 需要另外 做超声和 磁共振检查来补充 , 尤其腔静脉有受压或血栓的 时候 。 超声 甚至可以在 CT 和磁共振都没发现的情况下显示肿瘤对下腔 静脉的侵犯 [ 9] 。 由于肿瘤代谢活 跃 , 全身的 FDG ( 氟脱氧 葡萄糖 ) - PET 检查应用日益广泛 。 它主要用 于发 现肿瘤 的远 处转移 或术 后复发 。 但这项技术 在儿童肾 上腺 皮质癌 中的 应用还 没有 得到系统的评 估 [ 10] 。 侵 入性 的检查 技术 如动 脉造 影 、 静脉 造影一般不使用 。 至 今所有上 述的 影像检 查技 术都无 法可 靠地鉴别肿瘤的良恶 性 。
[ 7]
2 发病机制
儿童肾上腺皮质 癌确切 的发 病机 制还不 清楚 。 大 约有 50% 的肾上腺皮质癌有遗传背景 , 至少有两种遗传 综合征与 肾上 腺 皮 质 癌 明 确 相 关 , 它 们 是 L i- F raum en i 综 合 征 和 Beckw ith- W iede m ann 综 合征 。 前 者是 一种 罕见的 疾病 , 是 由于 17 号染色 体短 臂上 的 肿瘤 抑制 基 因 p53 发生 突 变引 起 , 在 L i- F raum en i综合征 的家 族中 , 患肾 上腺 皮质癌 的概 率是普通人群的 100 倍 , 后者是由 于染色体 11P15 区的突变 引起 [ 2] 。 M ILLER [ 3] 于 1968 年首先 提出 儿童 肾上 腺皮 质癌 具有 遗传基础 , 经过多年的研究 , 目 前较为普遍接受的观点 是 : 绝 大多数患肾上腺皮质 癌的 患儿 ( 小 于 4 岁 ) 都存在 胚系 p53 外显子的突变 , 而较为年长的儿童和成人则大多不 携带胚系 p53 的突变 , 他们的发病机制可 能与获 得性的 体细胞 突变有 关 , 这种突变主要表现在染色体区段的扩增和缺 失上 。 通过 比较基因组杂交技术 研究得 出的最 为重要 的发 现就是 染色 体 9q34 区拷贝序列的 持续 扩增 , 显 示这一 区域 与肾上 腺皮 质癌的发病有较为密 切的关系 [ 4] 。 环境因素与肾上 腺皮质 癌的 关系 难以证 实 。 由于 儿童 肾上腺皮质癌的发病年龄很小 , 所以推测可能与产 前接触致 癌物有关 , 有母亲孕期接触致癌物而发生儿童肾上 腺皮质癌 的个别报道
[ 6]
床特点等与成人肾 上腺皮 质癌明 显不 同 。 本文 就儿童 肾上 腺皮质癌的研究进展 作一综述 。
1 流行病学
根据美国国立癌症研究院 的资料 , 在儿童所有 的恶性肿 瘤中 , 肾上 腺皮质 癌约占 0 2% 。 0~ 4 岁 是一个 发病高 峰 , 在 0~ 4 岁 , 儿童肾上腺皮 质癌的 发病率约 为百万 分之 0 4, 4~ 14 岁 , 发病率下降 到百 万分之 0 1 。 肾上 腺皮 质癌 的发 生率有 性 别 差 异 , 多 见 于 女 孩 , 男 女 发 病 率 之 比 大 约 为 1 2 2 。 儿童肾上腺皮质癌的发病有地区差 异 , 14 岁以下儿 童肾上腺皮质癌发 病率 , 全球最 低的是 香港 和孟 买 , 为 百万 分之 0 1; 最高的是巴西南部 , 达到百万分之 3 4[ 1] 。
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2008 年 5月 第 29 卷第 5期
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儿童肾上腺皮质癌研究进展
胡鑫林
1
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综述
郑军华
2
审校
中国人民解放军第 421 医院泌尿外科 ( 广州 510318); 2 同济大学附属第十人民医院泌尿外科 ( 上海 200072) 儿童肾上腺皮 质癌是 一种罕 见的疾 病 , 其流 行病学 、 临 症状 , 其发生率 约为 80% 左 右 。 雄 性化 是由 于肿 瘤过 度分 泌雄激素引起 。 雄性化 的临床 表现 包括 : 阴 毛出现 , 阴 蒂肥 大 , 阴茎增大 , 面部痤疮 , 声音变粗 , 多毛 , 肌肉发育增 强和生 长发育的 加 速 。 大 约 55% 的 患 者 表现 为 单纯 的 雄 性化 症 状 。 有的患者除了雄性 化外可 伴发 其他 内分泌 症状 , 如 : 库 欣综合征 、 醛固酮增多症等 。 单纯表现为库欣综合症 的约占 5 5 % , 单纯表现为醛 固酮增 多症 或女性 化的 极为罕 见 。 无 任何内分泌症状的约占 10 % 3. 2 库欣 综合征
。
3 临床表现
儿童肾上腺皮质 癌区别于 成人 肾上腺 皮质 癌的主 要特 点之一就是大部分的儿童肾上 腺皮质癌是有症状的 , 常见的 症状包括以下几个方 面 : 3. 1 雄性化 雄性化是儿童肾上腺皮质癌患者最 常出现的
上海第二军医大学 2003级硕士研究生
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7 治疗与预后
7. 1 手术 治疗 外科手术是治疗肾上腺皮质癌首选 的主要 方法 , 也是唯一可能治愈肾上腺皮质癌的方法 。 对于 每一个 患有肾上腺皮质癌的患儿都应该考 虑施行根治性外科手 术 。 手术通常采用经肋缘下切口经腹途 径 , 也可延长为人 字切口 或双侧肋缘下 切口 , 少数 患者 可能 会需 要 采用 胸腹 联 合切 口 。 全切术的范围根据局部浸润侵 犯的程度可能包括肾 脏 、 胰腺的一部分和 ( 或 ) 肝脏 或其他邻 近器官 。 对于肿 大的淋 巴结在术中也应予 以清除 。 由 于儿童 肾上 腺皮 质癌进 展迅 速 , 内部常有坏死 、 出血 , 肿 瘤较脆 , 因 此经 腹腔 镜途径 的手 术切除并不提倡 , 因其易引起肿瘤破裂和种植转移 [ 8] 。 对于局部复发和远处转移的肿 瘤 , 同样应该积极 手术治 疗 , 配合辅助化疗可延长患者的生存期 。 7. 2 辅助 化疗 肾上腺 皮质癌 的辅助 化疗 效果不 理想 , 这 是由于肾上腺 皮质癌 细胞 常表达 多药 耐药 基因 M DR, 对普 通化疗药物不 敏感 , 现有 的化 疗方 案都 是 以密 妥坦 为 基础 的 。 密妥坦是一 种杀 虫 剂 , 能够 特 异地 引 起肾 上腺 皮 质坏 死 , 因此被广泛用于肾上腺皮质癌的辅助化疗 。 辅助化疗应用于以下 情况 : ∀ 无法 手术的 患者 , # 术后 发生转移复发的可能性较高的 , ∃ 用于控制肾上腺激 素过度 分泌引起的症状 。 单纯应 用密妥 坦化疗 大约对 15% ~ 60% 的患儿有效 , 儿童的化疗 效果与 成人相 似 , 密妥 坦的毒 副作 用比较显著 , 可出现恶心 、 呕 吐、 腹泻 、 嗜 睡、 精神障 碍 、 共济 失调 、 视物模糊 、 头痛 、 肝肾损害 。 还可能出现肾上腺 功能不 全的表现 。 为了提高辅助化疗的效 果 , 可以联用其他 的普通 化疗药 物如 : 5- FU、 鬼 臼毒素 、 顺 铂、 炭铂 、 环 磷酰 胺等 , 联 用后 , 可降低密妥坦的用 量 , 减少 其毒副 作用 。 至今仍 没有 一个标准的化疗方 案 , 国 际上较 常采用 的是 顺铂 、 鬼臼 毒素 加密妥坦的三联方案 [ 12] 。 7. 3 预后 与展望 儿童肾上腺皮质癌的预后主要取 决于肿 瘤的恶性程度与临 床分期 。 肿 瘤是否 能够 被完 整手术 切除 是一个重要的预后 影响因 素 。 而能够 完整 切除 的患儿 长期 存活率达到 75% 。 肿瘤 的大小 也是一 个预 后影响 因素 , 超 过 200 g的肿瘤 , 存 活率为 39% ; 而小于 200 g的达到 87% 。 肿瘤分泌激素的类型对预后也有影 响 , 单纯雄性化表 现的患 者预后好于合并有 库欣综 合征的 患者 。 另外 , 年龄 越小 , 预 后越好 。 儿童肾上腺皮质癌 是一 种罕见 的疾 病 , 要彻底 研究 它 , 国际间的协作显得很重要 , 只有这样才能收集到更多 的病例 来揭示其内在的规律 。 1990 年 建立了 国际儿 童肾上 腺皮质 癌的数据 库 , 到 目 前 为 止 , 已 经 收集 了 超 过 250 例 患 儿 资 料 [ 6] 。 相信随着国际合作的广泛深入 , 必将大大加速我们对 于这一疾病的研究和认识 。