药店申请验收全套材料.doc
药店验收申请书
尊敬的验收委员会：我单位，[药店名称]，根据《药品经营质量管理规范》及相关法律法规要求，已完成了零售药房的筹建工作。
为确保药品质量安全，现向贵委员会申请对药店进行验收。
以下为药店验收申请书的具体内容：一、申请人基本信息1. 申请人姓名：[申请人姓名]2. 性别：[性别]3. 年龄：[年龄]4. 学历：[学历]5. 毕业学校：[毕业学校]6. 职称或资格证书：[职称或资格证书]二、药店经营信息1. 经营地点：[经营地址]2. 经营面积：[经营面积]3. 经营范围：[经营范围]4. 经营方式：[经营方式]三、从业人员状况1. 从业人员总数：[从业人员总数]2. 从业人员花名册（包括姓名、性别、年龄、学历、毕业学校、职称或资格证书等）详见附件。
四、筹建情况1. 筹建时间：[筹建开始时间]至[筹建结束时间]2. 筹建资金：[筹建资金总额]3. 筹建过程：[简要描述筹建过程]五、验收材料1. 药品经营企业许可证申请审查表2. 自查报告3. 工商行政管理部门出具的拟办企业名称预先核准通知书4. 企业组织机构图5. 企业负责人和质量管理人员情况表6. 验收养护人员情况表7. 经营设施、设备情况表8. 质量管理文件目录9. 经营场所功能布局平面图10. 经营场所方位图11. 营业场所房屋使用证明以上证件和证明材料提供复印件，并提供原件验证。
提交的材料一式二份。
六、承诺1. 我单位承诺，在经营过程中严格遵守国家有关药品管理的法律法规，确保药品质量安全。
2. 我单位承诺，对验收过程中提出的问题，将认真整改，确保药店符合验收标准。
敬请验收委员会对[药店名称]进行验收，并对验收过程中发现的问题给予指导。
我单位将积极配合，确保验收工作顺利进行。
特此申请！申请人：[申请人姓名]联系电话：[联系电话]电子邮箱：[电子邮箱]附件：1. 药品经营企业许可证申请审查表2. 自查报告3. 从业人员花名册4. 其他相关证明材料[药店名称][申请日期]。
药品经营许可申请验收需要提交的材料
《药品经营许可证》申请验收时需提交的材料
1、验收申请报告（申办人完成筹建后，向所在地县区药品监督管理局提出验收申请）；
2、《药品经营许可证》审查审批表（双面打印）；
3、工商行政管理部门出具的拟办企业核准证明文件；
4、企业组织机构情况表、员工花名册（注明学历、专业、职称、岗位）；
5、经营场所和仓储房屋的地理位置示意图（标明相邻药品零售企业名称、距离和位置）和平面布置图以及房屋产权或使用证明；（申请药品零售连锁企业的需提交各门店地理位置示意图、经营场所平面布置图和房屋产权或使用证明）
6、依法经过资格认定的药学专业技术人员资格证书及聘书（申请药品零售连锁企业的需提交各门店相关人员的资格证书及聘书）；
7、拟办企业质量管理文件及主要设施、设备目录；
8、申请材料真实性的自我保证声明，并对材料作出如有虚假承担法律责任的承诺；
9.提交执业药师注册申请表1份（粘照片）；
10、按申请材料顺序制作目录。
11、法人委托书；
12.提交质量负责人、驻店药师1寸照片各2张，身份证复印件各1份；（不装订，单独用信封装）
标准要求：
1、所有材料需使用A4纸打印、复印。
2、企业不得手填（除法人或负责人签字外）、不得涂改。
凡申请材料需提交复印件的，申请人（单位）须在复印件上注明“此复印件与原件相符”字样或者文字说明，注明日期和签字。
3、申请材料应完整、清晰，逐页签字、盖章。
4、按照目录顺序装订。
药店申请验收材料
盐城市亭湖区盐东镇杏林堂大药房申请验收材料年月日盐城市亭湖区盐东镇杏林堂大药房申请验收材料目录现场验收申请报告奈曼旗食品药品监督管理局:我店已基本完成了筹建工作,并对照《通辽市药品零售企业现场验收标准》（试行）进行了自查。
本店经营面积60平方米。
经营场所明亮整洁，仓库分区合理，六防设施到位，储存、养护设施齐全，药品标识规范，警示标语醒目。
本店配置工作人员3人，其中执业药师1名。
药品从业人员均已接受培训，并经考核合格取得上岗证书。
所有直接接触药品人员均已体检合格。
本店已按照GSP的要求制定了完善的质量管理制度，设计了相应的记录表格。
并已制订了人员培训计划，将在以后的工作中逐步落实。
根据自查结果，本店已基本达到《通辽市市药品零售企业现场验收标准》（试行）的要求，特申请贵局予以现场验收。
申请人：年月日药品经营许可证申请审查表拟办企业名称：盐城市亭湖区盐东镇杏林堂大药房申请人：周海波填报日期：年月日受理部门：盐城食品药品监督管理局行政许可服务处受理日期：年月日填报说明1、申办人完成企业筹建工作后，填写封面和表格，报受理审查的药品监督管理机构。
2、内容填写应准确、完整，不得涂改。
3、报送申请书及其他申报材料时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。
4、申请书以及其他申报资料，应统一使用A4纸，标明目录及页码并装订成册。
企业基本情况盐城市亭湖区盐东镇杏林堂大药房企业名称预先核准复印件盐城市亭湖区盐东镇杏林堂大药房营业场所平面布置图盐城市亭湖区盐东镇杏林堂大药房房屋产权证明复印件盐城市亭湖区盐东镇杏林堂大药房租房协议复印件盐城市亭湖区盐东镇杏林堂大药房药学技术人员聘用协议复印件盐城市亭湖区盐东镇杏林堂大药房营业员聘用协议复印件盐城市亭湖区盐东镇杏林堂大药房质量负责人在职在岗证明复印件盐城市亭湖区盐东镇杏林堂大药房质量管理文件目录企业药品经营质量管理目录一、管理职责1、药店负责人职责；（职责--101）………………………………………………12、质量负责人（质量管理员）职责;(职责--102)………………………………23、药品验收员职责；（职责--103）………………………………………………34、药品养护员工作职责；（职责--104）…………………………………………45、营业员职责；（职责--105）……………………………………………………56、药店微机员职责；（职责--106）………………………………………………6二、质量管理制度1、质量授权人管理制度；（制度--201）…………………………………………72、首营企业及首营品种审核管理制度；（制度--202）…………………………83、药品购进与验收管理制度；（制度--203）……………………………………94、进销存管理制度；（制度--204）………………………………………………105、药品储存、陈列、养护的管理制度；（制度--205）…………………………116、销售麻黄碱复方制剂与处方药的管理制度；（制度--206）…………………127、药品经营重点品种；（制度--207）……………………………………………138、拆零药品管理制度；（制度--208）……………………………………………149、不合格药品、有问题药品及质量事故的处理和报告制度；（制度--209）…1510、药品不良反应报告管理制度；（制度--210）………………………………1611、软件使用管理制度；（制度--211）…………………………………………1712、设备管理制度；（制度--212）………………………………………………1813、卫生和人员健康状况的管理制度；（制度--213）…………………………1914、服务质量的管理制度；（制度--214）………………………………………2015、质量信息管理制度；（制度--215）…………………………………………2116、近效期药品管理制度；（制度--216）………………………………………2217、药品退、换货管理制度；（制度--217）……………………………………2318、员工学习培训管理制度；（制度--218）……………………………………2419、零售药店禁止销售的药品管理制度；（制度--219）………………………2520、质量制度执行情况定期检查与考核的制度；（制度--220）………………2621、技术人员考勤制度；（制度--221）…………………………………………2722、中药饮片购进储存，销售与检查养护管理制度：（制度--222）……………28三、程序性文件1、药品验收文件；（程序--301）…………………………………………………292、药品检查、养护程序；（程序--302）…………………………………………303、门店药品销售程序；（程序--303）…………………………………………314、中药饮片装斗程序：（程序--304）…………………………………………32盐城市亭湖区盐东镇杏林堂大药房主要设施设备目录（参考）注：表中注明的设施设备，企业应根据实际情况填报。
药品经营许可证验收申请材料模板
库均与注册地址相同。经营范围：
。 经营方式：连锁公司。
公司经营面积：仓库面积
。 现有员工
人，其中：各类大中专
毕业人员
人，药学及其相关专业
人；其中执业药师
人。
公司自筹建以来，坚持将《药品经营质量管理规范》要求作为公司经营的
行为准则，以“质量第一、服务至上”为经营理念， “以质量求生存，以信誉求
发展”作为质量方针，认真贯彻落实《药品管理法》 、《药品经营质量管理规范》
求生存、以信誉求发展” 。
公司的质量管理体系与经营范围和规模相适应，包括组织机构、人员、设
施设备、质量管理体系文件及相应的计算机系统等。
二、组织机构与质量管理职责：
公司设有和经营规模相适应的组织机构和职能科室。目前，公司设有办公
室、质量管理科、业务科、财务部科等 4 个职能科室，每个职能科室和岗位都
体要求，对从事质量管理岗位工作的员工进行了岗前体检。建立了健康档案。
四、质量管理体系文件：
特此申请
******** 公司 2017 年 2 月 4 日
********
公司
《药品经营许可证》验收自查报告
许昌市食品药品监督管理局：
******** 于 2016 年 12 月 26 日提出筹建申请， 2017 年 1 月 13 日经贵局批
准同意筹建。
我公司注册资本：
，注册地址：
，经营场所和仓
等法律法规，制定严格的企业质量管理制度和程序，提升企业人员质量意识、
管理技能，坚持规范企业的经营行为，确保公司质量管理体系的正常和有效运
行。从整体上提升药品经营质量管理的水平，保证本公司的药品经营质量和人
民群众用药安全、有效，取得了良好的社会效益和经济效益。
药品经营许可证验收申请材料模板
药品经营许可证验收申请材料模板
申请人基本信息
•企业名称：________
•企业地址：________
•法定代表人名称：________
•法定代表人联系方式：________
•联系人名称：________
•联系人联系方式：________
申请材料清单
1.《药品经营许可证》申请表
2.《药品经营许可证》申请表附件填写注意事项
3.申请企业的《组织机构代码证》副本副本（加盖公司公章）
4.申请企业的《税务登记证》副本（加盖公司公章）
5.申请企业的《营业执照》副本（加盖公司公章）
6.申请企业的《卫生许可证》副本（加盖公司公章）
7.与药品经营相关的所有许可证和证明文件的副本，例如《药品经营备
案证》等（加盖公司公章）
8.申请企业的《品保手册》或者《药品经营规范管理制度》等管理文件
（加盖公司公章）
9.如果申请人不是拥有药品GSP证书或药品GMP证书，则需要提供符
合规定的药品仓库和质量管理体系的设备图和布局图，并附上说明。
注意事项
1.申请材料的每一份必须加盖公司公章，并用A4纸打印或复印。
2.上述材料的附件可以打印或者直接用A4纸手写。
3.为了安全，申请人可以隐去不必要的内容。
4.为了确保申请材料的质量，申请人应该仔细阅读《药品经营许可证》
和《药品经营许可证验收申请表附件填写注意事项》。
结束语
以上是药品经营许可证验收申请材料模板的要求及注意事项，申请人必须认真编制，并留出足够时间以应对可能的延误和错误。
我们相信，运用这个模板，您的申请将会更加专业和高效。
新开药房办理药品经营许可证验收申请资料汇编
表1：
企业基本情况
企业名称
李生晓梦大药房
注册地址
经营范围
中成药、化学药制剂、抗生素制剂、生物制品（除疫苗、除血液制品）（以上经营范围不包含冷藏、冷冻药品）
经营方式
零售
仓库地址
无
法定代表人
职务
技术职称
企业负责人
职务
企业负责人
技术职称
2.3制定质量管理体系文件管理操作规程，对文件的起草/修订、审核、批准、印制、发布、指导、监督、执行、保管、废除、收回和销毁等实施控制性管理。
2.4对国家有关药品质量的法律、法规和行政规章以及国家法定药品标准等外部文件，不得作任何修改，必须严格执行。
3、质量管理体系文件执行前，应由质量负责人组织各岗位工作人员对质量管理体系文件进行培训学习。
特此申请
李生晓梦大药房
年 月 日
受理编号[ ] 号
《药品经营许可证》申请审查表
拟办企业名称：李生晓梦大药房
申 请 人：
填报日期：年 月 日
受理部门：
受理日期：年月日
填报说明
1、申办人完成企业筹建工作后，填写封面和表1，报受理审查的药品监督管理机构。
2、内容填写应准确、完整，不得涂改。
3、报送申请书及其他申报材料时，按有有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书复印件。
3、任命李生晓梦为采购员，负责对所经营药品的采购，并建立采购计划，保证顾客购药需求。
4、任命晓李飞刀为质量验收员，负责药品验收工作。
5、任命晓李飞刀为处方审核员，负责对处方药销售的处方收方、审方、复核等。
《药品经营许可证》验收申请表
《药品经营许可证》验收申请表
填报须知：
1.请申请人进入省食品药品监管局网站网上审批平台进行网上申报，取得预受理号后再将纸质申报材料送市食品药品监管局窗口。
2.请根据《广东省新开办药品零售企业验收标准（2006年修订）》和验收程序填报。
所有材料一式两份，分别装订成册。
（其中一份将退回申办人）
3.材料须如实申报，否则按《行政许可法》《药品管理法》承担不实申报的法律责任：或一年内不受理申报或者撤销许可证。
签名处均由本人签字填写，并加盖指模。
4.表格中所提及的面积，均指实际使用面积；地址需详细准确。
5.企业负责人、质量负责人联系电话有变更的，请及时向市食品药品监管局备案以方便收取监管信息。
否则自行承担有关法律责任。
6. 验收阶段药学技术人员有变动的，请补充变动人员的《拟办药品零售企业药学技术人员情况》。
7. 保证申明由申办人签名。
申报者为单位的，由法定代表人授权的经办人签名，并加盖单位红色原始印章。
8.字迹必须工整、图示应当清晰准确、材料应当整洁有序。
9.所有申请材料均使用A4纸打印或复印（复印件应注明“复印件与原件相符”字样），并加盖企业红色印章（申请人为个体的，可使用申请人的指模代替）。
保证申明
本人（本单位）所报零售药店验收申请材料真实准确。
如有不实，我本人/企业愿承担所有法律责任。
申请者签名（盖章）：
年月日
企业提交材料目录
注：请企业按目录顺序整理好材料
拟办药品零售企业基本情况表
拟办药品零售企业药学技术人员情况表
本人签名：年月日。
药品经营验收附件-1
药品经营许可证（零售）申报材料拟开办企业名称：申请人：联系电话：填报日期：年月日验收申请材料目录1、药品经营许可证（零售）验收申请审查表2、《药品经营许可证》申请书3、拟办企业验收申请书4、同意开办药品经营企业批件（复印件）5、拟开办企业名称预先核准通知书（复印件）6、拟设营业场所、仓库的位置图、房屋平面功能布局图7、拟设营业场所、仓库的房屋产权及使用权证明文件（复印件）8、拟办企业从业人员名单及从业人员的健康证（复印件）9、拟办企业从业人员的简历，无违规情形证明（复印件），身份证、户口本、毕业证、执业资格或职称证明、离职证明（复印件）等（注明页数）10、拟办企业所在地药品监督管理部门出具的质量负责人、药学技术人员离职情况核查证明（复印件）11、专业技术人员与拟办企业签定的劳动合同或用工协议、聘书12、拟办企业质量管理文件目录及管理机构职能框图13、企业负责人员和质量管理人员情况表14、企业验收养护人员情况表15、拟办企业设施设备目录16、验收申请材料真实性保证声明药品经营验收附件-3《药品经营许可证》申请表拟办企业名称：申请人：联系电话：申请时间：年月日受理部门：受理日期：年月日枣庄市食品药品监督管理局制填报说明一、申请人填写封面和表1，报县区食品药品监督管理机构。
二、填写内容应准确、完整，不得涂改。
三、报送申报材料时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称、学历和所在岗位情况，应附执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。
四、本表一式三份，申请开办企业、县级、市级食品药品监督管理部门各一份。
五、其他申报材料，应统一使用A4纸，标明目录及页码并装订成册。
六、“申请人”包括法人和自然人。
表1：企业基本情况表2：现场检查情况表3：审批意见附：《药品经营许可证》制证送达通知单XKK-05附件：枣庄市食品药品监督管理局《药品经营许可证》制证送达通知单经办人：年月日注：此单仅作为局行政许可科制证送达的唯一依据。
零售药店申请验收资料
零售药店申请验收资料
＊＊＊药店（房）
年月日
筹建受理编号：号
筹建通知编号：张食药监（2007）号药品经营许可证审批表
企业名称：
申请人：
填报日期：年月日
受理部门：张掖市食品药品监督管理局
受理日期：年月日
填报说明
1、本表中的表一、续表一及封面内容由企业按实际情况填写，表二中的内容由审查组现场验收及核实后填写（被审查企业意见由企业填写）。
2、药品零售企业经所在地的地（市）及食品药品监督管理局组织审查合格后，由地（市）及食品药品监督管理局填写表三中的审核意见及核准的内容、事项、报食品药品监督管理局备案。
3、药品批发企业经所在地的地（市）及食品药品监督管理局初审合格并签署意见后报省食品药品监督管理局，由省食品药品监督管理局组织审查组审查合格后，填写表三中的审核意见及核准的内容事项，报国家食品药品监督管理局备案。
4、本表中一式二份（批发企业一式四份），申请换发证企业和地（市）及省级食品药品监督管理局各一份。
5、本表中有*号的项为换证企业填写。
6、本表所列各项内容填写不下时均可另附页。
表一
企业基本情况
（反面2）
续表一
（正面3）
表二
现场审查情况
（反面3）
表三
审批意见
从业人员花名册
（正面）
药学专业技术人员备案表
（反面）
继续教育项目培训记录
从业情况记录
设施、设备目录。
药店申请验收材料
训，并经考核合格取得上岗证书。
所有直接接触药品人员均已体检合格。
本店已按照GSP的要求制定了完善的质量管理制度，设计了相应的记录表格。
并已制订了人员培训计划，将在以后的工作中逐步落实。
根据自查结果，本店已基本达到《通辽市市药品零售企业现场验收标准》（试行）的要求，特申请贵局予以现场验收。
申请人：年月日药品经营许可证申请审查表拟办企业名称：盐城市亭湖区盐东镇杏林堂大药房申请人：周海波 填报日期： 年 月 日受理部门：盐城食品药品监督管理局行政许可服务处受理日期： 年 月 日填报说明1、申办人完成企业筹建工作后，填写封面和表格，报受理审查的药品监督管理机构。
盐城市亭湖区盐东镇杏林堂大药房企业名称预先核准复印件盐城市亭湖区盐东镇杏林堂大药房营业场所平面布置图盐城市亭湖区盐东镇杏林堂大药房房屋产权证明复印件盐城市亭湖区盐东镇杏林堂大药房租房协议复印件盐城市亭湖区盐东镇杏林堂大药房药学技术人员聘用协议复印件盐城市亭湖区盐东镇杏林堂大药房营业员聘用协议复印件质量负责人在职在岗证明复印件质量管理文件目录企业药品经营质量管理目录一、管理职责1、药店负责人职责；（职责--101） (1)2、质量负责人（质量管理员）职责;(职责--102)………………………………23、药品验收员职责；（职责--103） (3)4、药品养护员工作职责；（职责--104） (4)5、营业员职责；（职责--105） (5)6、药店微机员职责；（职责--106） (6)二、质量管理制度1、质量授权人管理制度；（制度--201） (7)2、首营企业及首营品种审核管理制度；（制度--202）…………………………83、药品购进与验收管理制度；（制度--203） (9)4、进销存管理制度；（制度--204） (10)5、药品储存、陈列、养护的管理制度；（制度--205）…………………………116、销售麻黄碱复方制剂与处方药的管理制度；（制度--206） (12)7、药品经营重点品种；（制度--207） (13)8、拆零药品管理制度；（制度--208） (14)9、不合格药品、有问题药品及质量事故的处理和报告制度；（制度--209）…1510、药品不良反应报告管理制度；（制度--210）………………………………1611、软件使用管理制度；（制度--211）…………………………………………1712、设备管理制度；（制度--212）………………………………………………1813、卫生和人员健康状况的管理制度；（制度--213）…………………………1914、服务质量的管理制度；（制度--214）………………………………………2015、质量信息管理制度；（制度--215）…………………………………………2116、近效期药品管理制度；（制度--216）………………………………………2217、药品退、换货管理制度；（制度--217）……………………………………2318、员工学习培训管理制度；（制度--218）……………………………………2419、零售药店禁止销售的药品管理制度；（制度--219）………………………2520、质量制度执行情况定期检查与考核的制度；（制度--220）………………2621、技术人员考勤制度；（制度--221）…………………………………………27。
零售药店申请药监局现场验收的材料
×××××大药房
××年×月×日
企业负责人员和质量管理人员情况表
填报单位:×××××大药房填表日期:××年×月×日
序号
姓名
职务
学历
所学专业
是否为执业药师
技术职称
所在部门
1
2
3
4
5
6
企业验收、养护人员情况表
填报单位:×××××大药房填表日期:××年×月×日
序号
姓名
职务
学历
所学专业
是否为执业药师
16
SLT-GSP-16
生物制品管理制度
17
SLT-GSP-17
药品储存管理制度
18
SLT-GSP-18
中药饮片经营管理制度
×××××大药房布局平面图
申
请
验
收
材
料
×××××大药房
××年×月×日
申请验收材料目录
序号
主要内容
页码
1
现场验收申请
1
2
药品经营许可证申请审查表
2
3
企业名称预先核准证明文件复印件
3
4
企业自查报告
4~6
5
企业组织机构框图
7
6
企业人员名册（附药学和相关专业技术人员资格证书、聘书复印件）
8
7
企业法定代表人、质量负责人、质量管理机构负责人及质量管理人员的任命文件
××县食品药品监督管理局:
我店已基本完成了筹建工作,并对照《××省开办药品零售企业验收实施标准》（试行）进行了自查。
我店经营场所的面积为××平方米，该地点交通便利，周边环境清洁卫生，店面内部整洁明亮，药品分类合理，六防设施到位，储存、养护设施齐全，药品标识规范，警示标语醒目。
药店验收发证材料
授权委托书XX市食品药品监督管理局：兹委托在XX市食品药品监督管理局办理事宜。
授权范围：□1、接受行政机关依法告知的权利。
□2、代为提交申请材料、更正、补正、补充材料的权利。
□3、代理申请人行政许可审查中的陈述和申辩的权利。
□4、签收《药品经营许可证》批件的权利。
□5、其他权利。
委托期限自年月日至年月日。
委托人（签字）：被委托人（签字）：身份证复印件（扫描件）(委托人单位公章)年月日注：已授权的请在□中打“√”，未授权的请在□中打“×”。
XX大药房有限公司XX店验收申请材料验收发证的申请XX大药房有限公司XX店年月日药品经营企业验收申请表市局同意筹建决定书XX大药房有限公司XX店年月日《名称预先核准通知书》复印件XX大药房有限公司XX店年月日企业对照验收标准的自查报告XX大药房有限公司XX店年月日企业负责人员和质量管理人员情况表XX大药房有限公司XX店年月日拟办企业法定代表人、企业负责人、质量负责人身份证、学历证明、执业资格或职称证书复印件及个人简历XX大药房有限公司XX店年月日药学技术人员资格或职称证明复印件XX大药房有限公司XX店年月日企业组织机构设置及职能框图XX大药房有限公司XX店年月日企业质量管理文件目录XX大药房有限公司XX店年月日企业营业场所、仓库方位图和平面布局图XX大药房有限公司XX店年月日企业营业场所和仓库房屋产权、使用权证明复印件XX大药房有限公司XX店年月日企业主要设施设备一览表XX大药房有限公司XX店年月日企业所提供材料真实性的自我保证声明，并做出如有虚假自我承担相关法律责任的承诺XX大药房有限公司XX店年月日省局行政审批系统网上录入信息XX大药房有限公司XX店年月日材料目录（1）申办人要求验收发证的申请；（2）药品经营企业验收申请表；市局同意筹建决定书；（3）工商行政管理部门出具的《名称预先核准通知书》复印件；（4）企业对照验收标准的自查报告；（5）企业负责人员和质量管理人员情况表；（6）拟办企业法定代表人、企业负责人（或直营门店店长）、质量负责人身份证、学历证明、执业资格或职称证书复印件及个人简历；（7）药学技术人员资格或职称证明复印件；（8）企业组织机构设置及职能框图；（9）企业质量管理文件目录；（10）企业营业场所、仓库方位图和平面布局图；（11）企业营业场所和仓库房屋产权、使用权证明复印件；（12）企业主要设施设备一览表；（13）国家、省市药品监督管理部门要求提供的其他资料；（14）企业所提供材料真实性的自我保证声明，并做出如有虚假自我承担相关法律责任的承诺；（15）省局行政审批系统网上录入信息（按省局网站行政审批系统客户端程序要求制作）。
最新新开药店药房办理药品经营许可证验收申请资料汇编范本
质量负责人
职务
质量负责人
技术职称
执业药师
质量管理部门
负责人
从事药品质量管理工作年限
执业药师/技术职称
联系人
电话
邮政编码
人员情况
职工
总数
从事质量管理、验收、养护人员总数
药学技术人员数
执业
药师
主任
药师
副主任药师
主管药师
药师
药士
其他
2
2
1
0
0
0
0
2
设施情况
仓储设施设备
验收养护仪器设备
计算机（台）
电脑、小票打印机、扫描枪、空调、温湿度计、货柜、货架、拆零药品工具、灭火器、灭蚊器、老鼠夹。
配备总量
1台
购进记录用
入库验收用
销售记录用
出库复核用
表2：
现场验收记录
检查组成员
成员所在单位
姓名（签字）
检查项目
组长：
组员：
组员：
检
查
情
况
及
结
论
企业意见：
负责人签名：年月日
县（市）局意见：
年月日（盖章）
公示情况
公示时间
公示形式
公示结果
自：
至：
发证部门审批意见
审查意见
经办人：年月日
审核意见
科室负责人：年月日
李生晓梦大药房
年 月 日
李生晓梦大药房质量管理组织机构图
李生晓梦大药房经营场所平面布局图
经营面积：60平方米
要求：平面布局图应按比例绘制，标明实际面积,并标示各分区〔处方药、非处方药、非药品、医疗器械〕等.
李生晓梦大药房质量管理制度目录
药房_现场验收申请报告
一、前言为规范药房经营行为，确保药品质量安全，根据《中华人民共和国药品管理法》、《药品经营质量管理规范》等相关法律法规要求，本药房现向贵局申请进行现场验收。
现将有关情况报告如下：二、药房基本情况1. 药房名称：XX药房2. 法定代表人：XXX3. 经营地址：XX省XX市XX区XX街道XX号4. 经营范围：药品零售、中药材零售5. 经营规模：中型药房6. 员工人数：20人三、药房设施设备1. 药品陈列区：设有专门的药品陈列区，面积不少于30平方米，陈列货架整齐，药品分类明确，标识清晰。
2. 药品储存区：设有独立的药品储存区，面积不少于20平方米，温湿度控制设备齐全，药品储存条件符合规定。
3. 办公区：设有独立的办公区，面积不少于10平方米，办公设备齐全，包括电脑、打印机、电话等。
4. 其他设施：设有药品验收区、不合格药品区、拆零药品区、客户接待区等，设施设备齐全，功能完善。
四、药房人员配备1. 执业药师：配备1名执业药师，负责药品质量管理、处方审核、用药咨询等工作。
2. 药师：配备2名药师，负责药品采购、验收、储存、销售等日常工作。
3. 其他人员：配备15名销售人员、1名仓库保管员、1名客服人员等，人员结构合理，岗位职责明确。
五、药房管理制度1. 药品质量管理：建立健全药品质量管理制度，严格执行药品采购、验收、储存、销售、退换货等环节的管理规定。
2. 人员培训：定期对员工进行药品知识、法律法规、职业道德等方面的培训，提高员工素质。
3. 处方审核：严格执行处方审核制度，确保处方药品的合理性和安全性。
4. 用药咨询：提供用药咨询服务，解答患者用药疑问，指导患者合理用药。
5. 售后服务：建立健全售后服务制度，及时处理患者投诉，保障患者权益。
六、药房验收申请1. 验收内容：根据《药品经营质量管理规范》要求，对药房设施设备、人员配备、管理制度等方面进行全面验收。
2. 验收标准：严格按照《药品经营质量管理规范》等相关法律法规和标准进行验收。
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XX县（市、区）ⅩⅩ药店
申
请
验
收
材
料
Ⅹ年Ⅹ月Ⅹ日
XX县（市、区）ⅩⅩ药店申请验收材料目录
现场验收申请报告
XX县（市、区）食品药品监督管理局:
我店已基本完成了筹建工作,并对照《盐城市药品零售企业现场验收标准》（试行）进行了自查。
本店经营面积XX平方米，仓库XX平方米。
经营场所明亮整洁，仓库分区合理，六防设施到位，储存、养护设施齐全，药品标识规范，警示标语醒目。
本店配置工作人员X人，其中执业药师X名，从业药师X名，主管药师X名，药师X名，中药师X名。
药品从业人员均已接受培训，并经考核合格取得上岗证书。
所有直接接触药品人员均已体检合格。
本店已按照GSP的要求制定了完善的质量管理制度，设计了相应的记录表格。
并已制订了人员培训计划，将在以后的工作中逐步落实。
根据自查结果，本店已基本达到《盐城市药品零售企业现场验收标准》（试行）的要求，特申请贵局予以现场验收。
申请人：xxx
xxxx年x月x日
受理编号：药品经营许可证申请审查表
拟办企业名称：
申请人：
填报日期：年月日受理部门：
受理日期：年月日
填报说明
1、申办人完成企业筹建工作后，填写封面和表格，报受理审查的药品监督管理机构。
2、内容填写应准确、完整，不得涂改。
3、报送申请书及其他申报材料时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。
4、申请书以及其他申报资料，应统一使用A4纸，标明目录及页码并装订成册。
企业基本情况
现场验收记录
审批意见
XX县（市、区）ⅩⅩ药店企业名称预先核准复印件
XX县（市、区）ⅩⅩ药店营业场所平面布置图
仓库平面布置图
房屋产权证明复印件
租房协议复印件
药学技术人员聘用协议复印件
药学技术人员在职在岗证明复印件
质量管理文件目录
主要设施设备目录（参考）
注：表中注明的设施设备，企业应根据实际情况填报。
从业人员健康体检项目表复印件
与连锁公司加盟协议书复印件
行政许可（行政确认）申请材料真实性保证声明Statement of Guarantee on the Authenticity of the Information Submitted
1.申请材料真实性的保证声明应由申请人（申办企业由法定代表人）签署生效。
委托代表人签
署的，应出具由申请人签署的有效委托书。
The signature must be done by himself (or herself). In the case of signature made by the agent the written certificate of authorization must be provided.
2.本表由江苏省食品药品监督管理局制定。
This format is established by Jiangsu Food and Drug Administration.
3.本表由江苏省食品药品监督管理局制定。
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