药店申请验收材料

药店验收申请书范本

药店验收申请书范本尊敬的食品药品监督管理局：您好！我司（以下简称“申请人”）依据《中华人民共和国药品管理法》、《药品经营质量管理规范》等相关法律法规，于____年__月__日在____省____市____县（区）依法设立了____药店（以下简称“药店”），现将药店的建设情况向您提交验收申请，请您予以审查。

一、药店基本信息1. 药店名称：____药店2. 统一社会信用代码：____3. 注册地址：____省____市____县（区）____街道____号4. 经营范围：____5. 法定代表人：____6. 联系电话：____二、药店建设情况1. 营业场所：药店营业场所面积为____平方米，符合药品经营场所要求，分为处方药区、非处方药区、医疗器械区等，功能分区明确，布局合理。

2. 设施设备：药店具备符合药品储存、运输要求的设施设备，包括空调、冷藏设施、药品柜、货架等，确保药品质量安全。

3. 人员配置：药店拥有一支具备专业素质的员工队伍，包括店长、药师、营业员等，其中药师具备执业药师资格，能够为顾客提供专业的用药咨询和服务。

4. 管理制度：药店建立了完善的药品经营质量管理规范制度、药品储存管理制度、药品追溯制度等，确保药品经营合规、质量安全。

5. 培训情况：药店员工均参加了药品经营相关法律法规、业务知识、服务技能等方面的培训，能够满足药店经营需求。

三、申请验收依据1. 《中华人民共和国药品管理法》2. 《药品经营质量管理规范》3. 《药品经营许可证管理办法》4. 其他相关法律法规四、申请事项请您对申请人提交的药店验收申请材料进行审查，并向我们发放《药品经营许可证》，使我们能够合法开展药品经营业务。

五、承诺申请人承诺，在取得《药品经营许可证》后，将严格遵守国家法律法规，诚实守信，合法经营，确保药品质量安全，为人民群众提供优质的药品服务。

感谢您在百忙之中审阅本申请书，期待您的支持与帮助。

如有任何疑问，请随时与我们联系。

药店验收申请书

尊敬的验收委员会：我单位，[药店名称]，根据《药品经营质量管理规范》及相关法律法规要求，已完成了零售药房的筹建工作。

为确保药品质量安全，现向贵委员会申请对药店进行验收。

以下为药店验收申请书的具体内容：一、申请人基本信息1. 申请人姓名：[申请人姓名]2. 性别：[性别]3. 年龄：[年龄]4. 学历：[学历]5. 毕业学校：[毕业学校]6. 职称或资格证书：[职称或资格证书]二、药店经营信息1. 经营地点：[经营地址]2. 经营面积：[经营面积]3. 经营范围：[经营范围]4. 经营方式：[经营方式]三、从业人员状况1. 从业人员总数：[从业人员总数]2. 从业人员花名册（包括姓名、性别、年龄、学历、毕业学校、职称或资格证书等）详见附件。

四、筹建情况1. 筹建时间：[筹建开始时间]至[筹建结束时间]2. 筹建资金：[筹建资金总额]3. 筹建过程：[简要描述筹建过程]五、验收材料1. 药品经营企业许可证申请审查表2. 自查报告3. 工商行政管理部门出具的拟办企业名称预先核准通知书4. 企业组织机构图5. 企业负责人和质量管理人员情况表6. 验收养护人员情况表7. 经营设施、设备情况表8. 质量管理文件目录9. 经营场所功能布局平面图10. 经营场所方位图11. 营业场所房屋使用证明以上证件和证明材料提供复印件，并提供原件验证。

提交的材料一式二份。

六、承诺1. 我单位承诺，在经营过程中严格遵守国家有关药品管理的法律法规，确保药品质量安全。

2. 我单位承诺，对验收过程中提出的问题，将认真整改，确保药店符合验收标准。

敬请验收委员会对[药店名称]进行验收，并对验收过程中发现的问题给予指导。

我单位将积极配合，确保验收工作顺利进行。

特此申请！申请人：[申请人姓名]联系电话：[联系电话]电子邮箱：[电子邮箱]附件：1. 药品经营企业许可证申请审查表2. 自查报告3. 从业人员花名册4. 其他相关证明材料[药店名称][申请日期]。

2023年药品零售企业验收申请材料样本模板

2. 药品购进许可证的审核流程：为了确保药品的安全性和合规性，药品购进许可证需要经过严格的审核流程。一般情况下，药品购进许可证的审核流程包括但不限于以下环节
申请材料初审、实地考察、资质审查、药品购进许可证核发等。在申请验收时，企业需要按照相关要求准备相关材料，并配合相关部门的审核工作，确保符合要求，以便顺利获得购进许可证。
制度目的与适用范围
1. 保障药品零售企业的合法运营
该制度的目的是确保药品零售企业在经营过程中遵守相关法律法规，保持合法合规的经营状态。适用范围包括所有从事药品零售业务的企业，无论其规模大小或地理位置。
2. 促进消费者健康权益保护
该制度旨在保护消费者的健康权益，确保他们在购买药品时能够得到安全有效的产品。适用范围涵盖所有药品零售企业，无论其经营形式和资质等级。
2. 负责人或联系人的电话
申请材料中应提供负责人或联系人的电话号码，用于相关部门在需要联系企业进行补充材料或进一步了解情况时使用。此电话号码应能够确保在常规工作时间内有效接听，以避免延误审批过程。
3. 店铺或企业的联系电话
药品零售企业应提供门店或企业的联系电话，用于顾客咨询、投诉、订单等方面的沟通。此电话号码的有效使用能够帮助企业维护良好的客户关系，提高顾客满意度，并保证顾客在购买药品时获得必要的咨询和服务。
药品购进合同中应注明价格、付款方式、交货期限等商务条款，明确交易双方的权益和义务，保障合同的履行与交付。
药品购进许可证
1. 包含的基本要素：是药品零售企业申请验收时必备的文件之一，其基本要素包括但不限于
药品名称、药品注册批准号、药品剂型、规格、生产厂家等。在申请时，需要将这些要素清晰地列出并准确填写，以确保经营的药品符合相关法规和规定。

药店申请验收全套材料.doc

XX县（市、区）ⅩⅩ药店申请验收材料Ⅹ年Ⅹ月Ⅹ日XX县（市、区）ⅩⅩ药店申请验收材料目录现场验收申请报告XX县（市、区）食品药品监督管理局:我店已基本完成了筹建工作,并对照《盐城市药品零售企业现场验收标准》（试行）进行了自查。

本店经营面积XX平方米，仓库XX平方米。

经营场所明亮整洁，仓库分区合理，六防设施到位，储存、养护设施齐全，药品标识规范，警示标语醒目。

本店配置工作人员X人，其中执业药师X名，从业药师X名，主管药师X名，药师X名，中药师X名。

药品从业人员均已接受培训，并经考核合格取得上岗证书。

所有直接接触药品人员均已体检合格。

本店已按照GSP的要求制定了完善的质量管理制度，设计了相应的记录表格。

并已制订了人员培训计划，将在以后的工作中逐步落实。

根据自查结果，本店已基本达到《盐城市药品零售企业现场验收标准》（试行）的要求，特申请贵局予以现场验收。

申请人：xxxxxxx年x月x日受理编号：药品经营许可证申请审查表拟办企业名称：申请人：填报日期：年月日受理部门：受理日期：年月日填报说明1、申办人完成企业筹建工作后，填写封面和表格，报受理审查的药品监督管理机构。

2、内容填写应准确、完整，不得涂改。

3、报送申请书及其他申报材料时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。

4、申请书以及其他申报资料，应统一使用A4纸，标明目录及页码并装订成册。

企业基本情况现场验收记录审批意见XX县（市、区）ⅩⅩ药店企业名称预先核准复印件XX县（市、区）ⅩⅩ药店营业场所平面布置图XX县（市、区）ⅩⅩ药店仓库平面布置图XX县（市、区）ⅩⅩ药店房屋产权证明复印件XX县（市、区）ⅩⅩ药店租房协议复印件XX县（市、区）ⅩⅩ药店药学技术人员聘用协议复印件XX县（市、区）ⅩⅩ药店药学技术人员在职在岗证明复印件XX县（市、区）ⅩⅩ药店质量管理文件目录XX县（市、区）ⅩⅩ药店参考注：表中注明的设施设备，企业应根据实际情况填报。

零售药店申请验收资料

零售药店申请验收资料
＊＊＊药店（房）
年月日
筹建受理编号：号
筹建通知编号：张食药监（2007）号药品经营许可证审批表
企业名称：
申请人：
填报日期：年月日
受理部门：张掖市食品药品监督管理局
受理日期：年月日
填报说明
1、本表中的表一、续表一及封面内容由企业按实际情况填写，表二中的内容由审查组现场验收及核实后填写（被审查企业意见由企业填写）。

2、药品零售企业经所在地的地（市）及食品药品监督管理局组织审查合格后，由地（市）及食品药品监督管理局填写表三中的审核意见及核准的内容、事项、报食品药品监督管理局备案。

3、药品批发企业经所在地的地（市）及食品药品监督管理局初审合格并签署意见后报省食品药品监督管理局，由省食品药品监督管理局组织审查组审查合格后，填写表三中的审核意见及核准的内容事项，报国家食品药品监督管理局备案。

4、本表中一式二份（批发企业一式四份），申请换发证企业和地（市）及省级食品药品监督管理局各一份。

5、本表中有*号的项为换证企业填写。

6、本表所列各项内容填写不下时均可另附页。

表一
企业基本情况
（反面2）续表一
（正面3）
表二
现场审查情况
（反面3）
表三
审批意见
从业人员花名册
（正面）
药学专业技术人员备案表
（反面）
继续教育项目培训记录
从业情况记录
设施、设备目录。

盐城市亭湖区盐东镇杏林堂大药房申请验收材料年月日盐城市亭湖区盐东镇杏林堂大药房申请验收材料目录现场验收申请报告奈曼旗食品药品监督管理局:我店已基本完成了筹建工作,并对照《通辽市药品零售企业现场验收标准》（试行）进行了自查。

本店经营面积60平方米。

经营场所明亮整洁，仓库分区合理，六防设施到位，储存、养护设施齐全，药品标识规范，警示标语醒目。

本店配置工作人员3人，其中执业药师1名。

药品从业人员均已接受培训，并经考核合格取得上岗证书。

所有直接接触药品人员均已体检合格。

本店已按照GSP的要求制定了完善的质量管理制度，设计了相应的记录表格。

并已制订了人员培训计划，将在以后的工作中逐步落实。

根据自查结果，本店已基本达到《通辽市市药品零售企业现场验收标准》（试行）的要求，特申请贵局予以现场验收。

申请人：年月日药品经营许可证申请审查表拟办企业名称：盐城市亭湖区盐东镇杏林堂大药房申请人：周海波填报日期：年月日受理部门：盐城食品药品监督管理局行政许可服务处受理日期：年月日填报说明1、申办人完成企业筹建工作后，填写封面和表格，报受理审查的药品监督管理机构。

2、内容填写应准确、完整，不得涂改。

3、报送申请书及其他申报材料时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。

4、申请书以及其他申报资料，应统一使用A4纸，标明目录及页码并装订成册。

企业基本情况盐城市亭湖区盐东镇杏林堂大药房企业名称预先核准复印件盐城市亭湖区盐东镇杏林堂大药房营业场所平面布置图盐城市亭湖区盐东镇杏林堂大药房房屋产权证明复印件盐城市亭湖区盐东镇杏林堂大药房租房协议复印件盐城市亭湖区盐东镇杏林堂大药房药学技术人员聘用协议复印件盐城市亭湖区盐东镇杏林堂大药房营业员聘用协议复印件盐城市亭湖区盐东镇杏林堂大药房质量负责人在职在岗证明复印件盐城市亭湖区盐东镇杏林堂大药房质量管理文件目录企业药品经营质量管理目录一、管理职责1、药店负责人职责；（职责--101）………………………………………………12、质量负责人（质量管理员）职责;(职责--102)………………………………23、药品验收员职责；（职责--103）………………………………………………34、药品养护员工作职责；（职责--104）…………………………………………45、营业员职责；（职责--105）……………………………………………………56、药店微机员职责；（职责--106）………………………………………………6二、质量管理制度1、质量授权人管理制度；（制度--201）…………………………………………72、首营企业及首营品种审核管理制度；（制度--202）…………………………83、药品购进与验收管理制度；（制度--203）……………………………………94、进销存管理制度；（制度--204）………………………………………………105、药品储存、陈列、养护的管理制度；（制度--205）…………………………116、销售麻黄碱复方制剂与处方药的管理制度；（制度--206）…………………127、药品经营重点品种；（制度--207）……………………………………………138、拆零药品管理制度；（制度--208）……………………………………………149、不合格药品、有问题药品及质量事故的处理和报告制度；（制度--209）…1510、药品不良反应报告管理制度；（制度--210）………………………………1611、软件使用管理制度；（制度--211）…………………………………………1712、设备管理制度；（制度--212）………………………………………………1813、卫生和人员健康状况的管理制度；（制度--213）…………………………1914、服务质量的管理制度；（制度--214）………………………………………2015、质量信息管理制度；（制度--215）…………………………………………2116、近效期药品管理制度；（制度--216）………………………………………2217、药品退、换货管理制度；（制度--217）……………………………………2318、员工学习培训管理制度；（制度--218）……………………………………2419、零售药店禁止销售的药品管理制度；（制度--219）………………………2520、质量制度执行情况定期检查与考核的制度；（制度--220）………………2621、技术人员考勤制度；（制度--221）…………………………………………2722、中药饮片购进储存，销售与检查养护管理制度：（制度--222）……………28三、程序性文件1、药品验收文件；（程序--301）…………………………………………………292、药品检查、养护程序；（程序--302）…………………………………………303、门店药品销售程序；（程序--303）…………………………………………314、中药饮片装斗程序：（程序--304）…………………………………………32盐城市亭湖区盐东镇杏林堂大药房主要设施设备目录（参考）注：表中注明的设施设备，企业应根据实际情况填报。

药店验收申请书

药店验收申请书
申请人信息
•申请人姓名：XXX
•联系电话：XXX
•联系地址：XXX
药品信息
•药品名称：XXX
•生产厂家：XXX
•批号：XXX
•规格：XXX
•数量：XXX
验收情况
•外包装：完好/破损
•内包装：完好/破损
•药品状态：正常/异常
•有效期：XXX
验收人信息
•验收人姓名：XXX
•联系电话：XXX
•联系地址：XXX
申请理由
XXX药店在采购了上述药品后，经过仔细检查，发现药品外包装、内包装完好，药品状态正常，有效期符合要求。

现申请验收人员进行验收，以确保药品质量符合国家标准，保障患者用药安全。

验收要求
•验收人员应对药品进行全面检查，确保药品质量符合国家标准。

•验收人员应认真填写验收记录，如发现药品存在质量问题，应及时通知药店并进行处理。

申请人声明
本人保证上述药品采购渠道合法，药品质量符合国家标准，如有不实之处，愿意承担相应的法律责任。

验收人声明
本人已对上述药品进行全面检查，药品质量符合国家标准，如有不实之处，愿意承担相应的法律责任。

结束语
本次药店验收申请书已填写完毕，申请人和验收人员均已签字确认。

希望验收人员能够认真履行职责，确保药品质量符合国家标准，保障患者用药安全。

药店变更验收申请报告

一、引言根据《药品经营质量管理规范》（GSP）的相关规定，为确保药品经营活动的合规性，提高药品经营质量，我公司于近期对药店进行了以下变更，现向贵局申请验收。

现将变更情况及验收申请报告如下：二、变更情况1. 药店名称变更原药店名称：XX药店变更后药店名称：XX健康药房2. 经营范围变更原经营范围：零售（非处方药、处方药）变更后经营范围：零售（非处方药、处方药、中药材、中药饮片）3. 经营场所变更原经营场所：XX市XX区XX路XX号变更后经营场所：XX市XX区XX路XX号4. 负责人变更原负责人：张三变更后负责人：李四5. 药品质量管理机构变更原药品质量管理机构：XX药店质量管理部变更后药品质量管理机构：XX健康药房质量管理部三、变更原因1. 药店名称变更：为更好地体现药店的服务宗旨和经营理念，提高药店的社会知名度，故将药店名称变更为“XX健康药房”。

2. 经营范围变更：为满足消费者多样化的需求，扩大药店经营范围，提高药店的市场竞争力，故将经营范围变更为“零售（非处方药、处方药、中药材、中药饮片）”。

3. 经营场所变更：为满足业务发展需求，扩大经营规模，故将经营场所搬迁至XX 市XX区XX路XX号。

4. 负责人变更：因原负责人张三因个人原因离职，经公司研究决定，任命李四担任新任负责人。

5. 药品质量管理机构变更：为加强药品质量管理，提高药品经营质量，故将药品质量管理机构变更为“XX健康药房质量管理部”。

四、验收申请为确保变更后的药店符合GSP要求，特向贵局申请验收。

现将验收申请事项报告如下：1. 验收时间：XX年XX月XX日2. 验收地点：XX市XX区XX路XX号3. 验收人员：贵局验收人员、我公司相关人员4. 验收内容：（1）药店名称、经营范围、经营场所、负责人等变更情况是否符合规定；（2）药品质量管理机构设置、人员配备、质量管理文件等是否符合GSP要求；（3）药品采购、验收、储存、销售、退换货等环节是否符合GSP要求；（4）计算机系统、设备设施等是否符合GSP要求。

新开药房办理药品经营许可证验收申请资料汇编

4、申请书以及其他申报资料，应统一使用A4纸，标明目录及页码并装订成册。
表1：
企业基本情况
企业名称
李生晓梦大药房
注册地址
经营范围
中成药、化学药制剂、抗生素制剂、生物制品（除疫苗、除血液制品）（以上经营范围不包含冷藏、冷冻药品）
经营方式
零售
仓库地址
无
法定代表人
职务
技术职称
企业负责人
职务
企业负责人
技术职称
2.3制定质量管理体系文件管理操作规程，对文件的起草/修订、审核、批准、印制、发布、指导、监督、执行、保管、废除、收回和销毁等实施控制性管理。
2.4对国家有关药品质量的法律、法规和行政规章以及国家法定药品标准等外部文件，不得作任何修改，必须严格执行。
3、质量管理体系文件执行前，应由质量负责人组织各岗位工作人员对质量管理体系文件进行培训学习。
特此申请
李生晓梦大药房
年月日
受理编号[ ] 号
《药品经营许可证》申请审查表
拟办企业名称：李生晓梦大药房
申请人：
填报日期：年月日
受理部门：
受理日期：年月日
填报说明
1、申办人完成企业筹建工作后，填写封面和表1，报受理审查的药品监督管理机构。
2、内容填写应准确、完整，不得涂改。
3、报送申请书及其他申报材料时，按有有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书复印件。
3、任命李生晓梦为采购员，负责对所经营药品的采购，并建立采购计划，保证顾客购药需求。
4、任命晓李飞刀为质量验收员，负责药品验收工作。
5、任命晓李飞刀为处方审核员，负责对处方药销售的处方收方、审方、复核等。

零售药店申请验收资料

零售药店申请验收资料
＊＊＊药店（房）
年月日
筹建受理编号：号
筹建通知编号：张食药监（2007）号药品经营许可证审批表
企业名称：
申请人：
填报日期：年月日
受理部门：张掖市食品药品监督管理局
受理日期：年月日
填报说明
1、本表中的表一、续表一及封面内容由企业按实际情况填写，表二中的内容由审查组现场验收及核实后填写（被审查企业意见由企业填写）。

2、药品零售企业经所在地的地（市）及食品药品监督管理局组织审查合格后，由地（市）及食品药品监督管理局填写表三中的审核意见及核准的内容、事项、报食品药品监督管理局备案。

3、药品批发企业经所在地的地（市）及食品药品监督管理局初审合格并签署意见后报省食品药品监督管理局，由省食品药品监督管理局组织审查组审查合格后，填写表三中的审核意见及核准的内容事项，报国家食品药品监督管理局备案。

4、本表中一式二份（批发企业一式四份），申请换发证企业和地（市）及省级食品药品监督管理局各一份。

5、本表中有*号的项为换证企业填写。

6、本表所列各项内容填写不下时均可另附页。

表一
企业基本情况
（反面2）
续表一
（正面3）
表二
现场审查情况
（反面3）
表三
审批意见
从业人员花名册
（正面）
药学专业技术人员备案表
（反面）
继续教育项目培训记录
从业情况记录
设施、设备目录。

药店申请验收材料

训，并经考核合格取得上岗证书。

所有直接接触药品人员均已体检合格。

本店已按照GSP的要求制定了完善的质量管理制度，设计了相应的记录表格。

并已制订了人员培训计划，将在以后的工作中逐步落实。

根据自查结果，本店已基本达到《通辽市市药品零售企业现场验收标准》（试行）的要求，特申请贵局予以现场验收。

申请人：年月日药品经营许可证申请审查表拟办企业名称：盐城市亭湖区盐东镇杏林堂大药房申请人：周海波填报日期：　年　月　日受理部门：盐城食品药品监督管理局行政许可服务处受理日期：年　月　日填报说明1、申办人完成企业筹建工作后，填写封面和表格，报受理审查的药品监督管理机构。

盐城市亭湖区盐东镇杏林堂大药房企业名称预先核准复印件盐城市亭湖区盐东镇杏林堂大药房营业场所平面布置图盐城市亭湖区盐东镇杏林堂大药房房屋产权证明复印件盐城市亭湖区盐东镇杏林堂大药房租房协议复印件盐城市亭湖区盐东镇杏林堂大药房药学技术人员聘用协议复印件盐城市亭湖区盐东镇杏林堂大药房营业员聘用协议复印件质量负责人在职在岗证明复印件质量管理文件目录企业药品经营质量管理目录一、管理职责1、药店负责人职责；（职责--101） (1)2、质量负责人（质量管理员）职责;(职责--102)………………………………23、药品验收员职责；（职责--103） (3)4、药品养护员工作职责；（职责--104） (4)5、营业员职责；（职责--105） (5)6、药店微机员职责；（职责--106） (6)二、质量管理制度1、质量授权人管理制度；（制度--201） (7)2、首营企业及首营品种审核管理制度；（制度--202）…………………………83、药品购进与验收管理制度；（制度--203） (9)4、进销存管理制度；（制度--204） (10)5、药品储存、陈列、养护的管理制度；（制度--205）…………………………116、销售麻黄碱复方制剂与处方药的管理制度；（制度--206） (12)7、药品经营重点品种；（制度--207） (13)8、拆零药品管理制度；（制度--208） (14)9、不合格药品、有问题药品及质量事故的处理和报告制度；（制度--209）…1510、药品不良反应报告管理制度；（制度--210）………………………………1611、软件使用管理制度；（制度--211）…………………………………………1712、设备管理制度；（制度--212）………………………………………………1813、卫生和人员健康状况的管理制度；（制度--213）…………………………1914、服务质量的管理制度；（制度--214）………………………………………2015、质量信息管理制度；（制度--215）…………………………………………2116、近效期药品管理制度；（制度--216）………………………………………2217、药品退、换货管理制度；（制度--217）……………………………………2318、员工学习培训管理制度；（制度--218）……………………………………2419、零售药店禁止销售的药品管理制度；（制度--219）………………………2520、质量制度执行情况定期检查与考核的制度；（制度--220）………………2621、技术人员考勤制度；（制度--221）…………………………………………27。

零售药店申请药监局现场验收的材料

本任命书即日生效！
×××××大药房
××年×月×日
企业负责人员和质量管理人员情况表
填报单位:×××××大药房填表日期:××年×月×日
序号
姓名
职务
学历
所学专业
是否为执业药师
技术职称
所在部门
1
2
3
4
5
6
企业验收、养护人员情况表
填报单位:×××××大药房填表日期:××年×月×日
序号
姓名
职务
学历
所学专业
是否为执业药师
16
SLT-GSP-16
生物制品管理制度
17
SLT-GSP-17
药品储存管理制度
18
SLT-GSP-18
中药饮片经营管理制度
×××××大药房布局平面图
申
请
验
收
材
料
×××××大药房
××年×月×日
申请验收材料目录
序号
主要内容
页码
1
现场验收申请
1
2
药品经营许可证申请审查表
2
3
企业名称预先核准证明文件复印件
3
4
企业自查报告
4~6
5
企业组织机构框图
7
6
企业人员名册（附药学和相关专业技术人员资格证书、聘书复印件）
8
7
企业法定代表人、质量负责人、质量管理机构负责人及质量管理人员的任命文件
××县食品药品监督管理局:
我店已基本完成了筹建工作,并对照《××省开办药品零售企业验收实施标准》（试行）进行了自查。
我店经营场所的面积为××平方米，该地点交通便利，周边环境清洁卫生，店面内部整洁明亮，药品分类合理，六防设施到位，储存、养护设施齐全，药品标识规范，警示标语醒目。

药店验收发证材料

授权委托书XX市食品药品监督管理局：兹委托在XX市食品药品监督管理局办理事宜。

授权范围：□1、接受行政机关依法告知的权利。

□2、代为提交申请材料、更正、补正、补充材料的权利。

□3、代理申请人行政许可审查中的陈述和申辩的权利。

□4、签收《药品经营许可证》批件的权利。

□5、其他权利。

委托期限自年月日至年月日。

委托人（签字）：被委托人（签字）：身份证复印件（扫描件）(委托人单位公章)年月日注：已授权的请在□中打“√”，未授权的请在□中打“×”。

XX大药房有限公司XX店验收申请材料验收发证的申请XX大药房有限公司XX店年月日药品经营企业验收申请表市局同意筹建决定书XX大药房有限公司XX店年月日《名称预先核准通知书》复印件XX大药房有限公司XX店年月日企业对照验收标准的自查报告XX大药房有限公司XX店年月日企业负责人员和质量管理人员情况表XX大药房有限公司XX店年月日拟办企业法定代表人、企业负责人、质量负责人身份证、学历证明、执业资格或职称证书复印件及个人简历XX大药房有限公司XX店年月日药学技术人员资格或职称证明复印件XX大药房有限公司XX店年月日企业组织机构设置及职能框图XX大药房有限公司XX店年月日企业质量管理文件目录XX大药房有限公司XX店年月日企业营业场所、仓库方位图和平面布局图XX大药房有限公司XX店年月日企业营业场所和仓库房屋产权、使用权证明复印件XX大药房有限公司XX店年月日企业主要设施设备一览表XX大药房有限公司XX店年月日企业所提供材料真实性的自我保证声明，并做出如有虚假自我承担相关法律责任的承诺XX大药房有限公司XX店年月日省局行政审批系统网上录入信息XX大药房有限公司XX店年月日材料目录（1）申办人要求验收发证的申请；（2）药品经营企业验收申请表；市局同意筹建决定书；（3）工商行政管理部门出具的《名称预先核准通知书》复印件；（4）企业对照验收标准的自查报告；（5）企业负责人员和质量管理人员情况表；（6）拟办企业法定代表人、企业负责人（或直营门店店长）、质量负责人身份证、学历证明、执业资格或职称证书复印件及个人简历；（7）药学技术人员资格或职称证明复印件；（8）企业组织机构设置及职能框图；（9）企业质量管理文件目录；（10）企业营业场所、仓库方位图和平面布局图；（11）企业营业场所和仓库房屋产权、使用权证明复印件；（12）企业主要设施设备一览表；（13）国家、省市药品监督管理部门要求提供的其他资料；（14）企业所提供材料真实性的自我保证声明，并做出如有虚假自我承担相关法律责任的承诺；（15）省局行政审批系统网上录入信息（按省局网站行政审批系统客户端程序要求制作）。

零售药房验收申请书

零售药房验收申请书（通用6篇）为了方便阿城区绿波小区附近居民买药购药方便，本人申请在____________开办一家零售药店，拟定名称春天药店。

一、申请人：______，中专文凭，哈尔滨市阿城区常住人口。

二、药店选址卫生环境好，交通便利，方便人群购药。

三、拟定药店营业人员两名，具有药师资格。

1、_____，男，中药药师三级证书号：__________________身份证：__________________2、_____，女，中药药师三级证书号：_________________身份证：_________________四、拟申请经营范围：西药、中成药、抗生素、化学制剂、医用耗材等。

特此申请。

申请人：_____20______年3月11日___市食品药品监督管理局：本人_____（身份证号：_________________________），男，____________年出生，现年32岁，汉族，籍贯陕西省西安市长安区人，现住址西安市长安区西寨小区。

大专文化。

有在医药经营企业的管理经验，无不良品行记录和《药品管理办法》第76条、第83条规定的情形。

为进一步满足西安长安区长兴北路群众的用药需求，本着方便群众购药的原则，经考察，我个人现拟在西安长安区长兴北路丘山研究所门面房开一家新药店，_____为新开药店的企业负责人，张苏娟为新开药店的驻店药师兼质量负责人，现特向贵局提出筹建申请。

拟开新店的房屋总面积为50平方米，其中拟设营业场所面积50平方米。

拟申报经营范围：化学药制剂、抗生素、生化药品、中成药和生物制品的零售。

新店所处地区为西安市长安区长兴北路，人口相对集中，经济条件好。

周围规定行进距离150米内无药店，符合《西安市药品零售企业开办及变更管理暂行办法》第四条第五款对零售药店布局的要求，预计会有良好的经济和社会效益。

我将在组织机构、管理职责、人员设置、设施设备、药品购进、陈列储存养护、销售服务等各方面完全按照国家《药品经营管理规范》（GSP）要求高标准筹建，配备一流的设备和信息系统软件，严格把好药品进、存、销等各个环节的质量有关，守法经营，服务老百姓，让老百姓100%的满意。

药店验收申请

药店验收申请
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1. 验收申请；
2. 《药品经营许可证》申请审查表；
3. 筹建批准文件复印件；
4．企业自查报告（以文字形式叙述企业的基本情况及对照《开办药品零售企业验收实施标准》（试行）自检情况）；
5. 工商行政管理部门出具的拟办企业名称预先核准通知书；
6.企业组织机构框图；
7.企业从业人员名册及依法经过资格认定的药学及相关专业技术人员资格证书及聘书复印件；
8.企业法定代表人（或企业负责人）、质量负责人、质量管理机构负责人及质量管理人员的任命文件；
9.企业法定代表人、企业负责人、质量负责人、质量管理部门负责人、质量管理人员情况表（表3）；
10.质量负责人、质量管理机构负责人及质量管理员原单位出具的辞职或不在原单位工作的证明文件及资格证明；
11.企业药品验收养护人员情况表（表4）；
12.企业经营设施、设备情况表（表5）；
13.企业质量管理文件目录；
14.经营场所功能布局平面图（标明详细地址、部门名称、面积）；
15.仓库总平面图（标明详细地址、各仓库名称、总使用面积）及各仓库平面布局图；
16.经营场所、仓库房屋产权或使用权证明；。

药品零售企业验收申请材料样本

示文本二药品零售企业验收申请材料XX药房2007年4月XX药房验收申请材料目录订（江阴、宜兴、锡山、惠山、滨湖地区一式二份）。

关于对**药店进行验收的申请省食品药品监督管理局：**药店已按标准筹建完毕，经自查，符合《市开办药品零售企业验收实施细则（暂行）》要求，现提出现场验收申请。

申请人：**（或印章）**年**月**日受理编号：药品经营许可证申请审查表拟办企业名称：XX药房申请人：一填报日期：2007年4月1 日受理部门：受理日期：年月日填报说明1、申办人完成企业筹建工作后，填写封面和表格，报受理审查的药品监督管理机构。

2、容填写应准确、完整，不得涂改。

3、报送申请书及其他申报材料时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。

4、申请书以及其他申报资料，应统一使用A4纸，标明目录及页码并装订成册。

表1：企业基本情况表2：现场验收记录表3：审批意见营业场所、仓库平面布置图（标明具体尺寸，应与实际布局相符；拟不设置药品仓库的，须在营业场所平面图中标明待验区、退货药品区、不合格药品区）营业场所、仓库的房屋租赁协议等使用证明和房屋产权证明（如不能提供相关证明，须提供街道、村委或镇政府加盖印章认可的房屋权属证明）（租赁协议应标明面积，交验原件，留存复印件；房屋产权是申请人所有，须交验原件，留存复印件）拟办企业与质量负责人及药学技术人员签订由双方签字的聘用协议复印件或申请人为法人的提供任命文件复印件（交验原件）；拟办企业全体从业人员汇总表拟办企业全体从业人员健康体检汇总表**药房质量管理文件目录（一）有关业务和管理岗位的质量责任；（二）药品购进、验收、储存、养护、列等环节的管理规定；（三）首营企业和首营品种质量审核的规定；（四）药品销售及处方管理的规定；（五）拆零药品管理规定；（六）特殊管理药品的购进、储存、保管和销售的规定；（七）质量事故的处理和报告的规定；（八）质量信息的管理规定；（九）服务质量的管理规定；（十）药品不良反应报告的规定；（十一）卫生和人员健康状况的管理规定；（十二）经营中药饮片的应有中药饮片购、销、存管理的规定；（十三）假劣药品报告制度；（十四）药品分类管理制度。

医保药店验收申请报告

一、申请单位基本情况申请单位名称：XX药店法定代表人：XXX所有制形式：私营企业营业面积：XXX平方米单位地址：XX省XX市XX区XX路XX号邮政编码：XXX000联系人：XXX联系电话：XXX-XXXXXXX药品经营许可证号：XXX单位开户银行及帐号：XXX银行，XXX账号人员构成：1. 药学技术人员：XXX人，其中高级职称XXX人，中级职称XXX人，初级职称XXX 人；2. 营业人员：XXX人；3. 其他人员：XXX人。

二、申请内容1. 申请成为医保定点零售药店；2. 承诺遵守国家相关法律法规和政策规定，确保药品质量和安全；3. 承诺为参保人员提供优质、便捷的药品服务。

三、药店基本情况介绍XX药店成立于20XX年，是一家具有良好信誉的药品零售企业。

自成立以来，我们始终坚持以人为本，以患者为中心，为患者提供优质、便捷的药品服务。

现将药店基本情况介绍如下：1. 药店设施齐全，营业面积达到XXX平方米，能够满足患者购药需求；2. 药店拥有一支高素质的药学技术人员队伍，能够为患者提供专业的用药指导；3. 药店经营品种丰富，覆盖医保目录药品85%以上，备药率95%；4. 药店严格执行国家药品质量管理规范，确保药品质量和安全；5. 药店积极参与社会公益活动，为社区居民提供免费健康咨询、用药指导等服务。

四、药店申请成为医保定点零售药店的优势1. 丰富的药品品种：药店经营品种丰富，覆盖医保目录药品85%以上，能够满足参保人员的用药需求；2. 高素质的药学技术人员队伍：药店拥有一支高素质的药学技术人员队伍，能够为参保人员提供专业的用药指导；3. 严格的药品质量管理：药店严格执行国家药品质量管理规范，确保药品质量和安全；4. 优质的服务：药店致力于为参保人员提供优质、便捷的药品服务，积极参与社会公益活动；5. 良好的社会信誉：药店自成立以来，始终坚持以患者为中心，赢得了广大消费者的信赖。

五、药店申请成为医保定点零售药店后的承诺1. 严格遵守国家相关法律法规和政策规定，确保药品质量和安全；2. 严格执行医保政策，为参保人员提供优质、便捷的药品服务；3. 加强内部管理，提高服务质量，确保药店运营稳定；4. 积极参与社会公益活动，为社区居民提供免费健康咨询、用药指导等服务；5. 定期接受相关部门的监督检查，确保药店合规经营。

药店验收申请书模板

药店验收申请书模板：尊敬的药品监督管理部门：您好！我是XX药房的企业负责人，我店已具备开业条件，特此向贵部门提交药店验收申请书，请您予以审查和验收。

一、药店基本信息1. 药店名称：XX药房2. 经营地址：XX省XX市XX区XX街道XX号3. 营业面积：XX平方米4. 联系电话：XXXXXXXXXXX5. 负责人姓名：XXX6. 负责人联系方式：XXXXXXXXXXX二、药品经营许可证和营业执照1. 药品经营许可证编号：XXXXXXXXXX2. 营业执照编号：XXXXXXXXXXX3. 许可证和营业执照有效期：至XXXX年XX月XX日三、从业人员情况1. 药师人数：XX人2. 审方员人数：XX人3. 营业员人数：XX人4. 从业人员资质：均具备相关资格证书，并经过药品监督管理部门培训合格四、经营品种和质量保证1. 经营品种：中药饮片、中成药、化学药制剂、抗生素、生化药品、生物制品等2. 进货渠道：均源自正规的批发零售企业，并与供应商签订质量保证协议3. 药品质量管理：建立健全药品质量保证制度，确保用药安全、有效和服务质量五、服务能力和设施1. 服务时间：24小时昼夜提供服务2. 服务范围：满足当地居民健康保健的用药需求3. 经营设施：具备药品储存、陈列、销售等相应设施，符合药品经营要求六、财务管理和价格政策1. 财务制度：建立健全财务管理制度，接受相关部门监督2. 药品价格：严格执行国家、省、市规定的药品价格政策，保持价格合理七、其他事项1. 网络结算能力：具备支持参保人员购药网络结算的能力2. 医疗保险定点药店：遵守城镇职工基本医疗保险制度相关政策请您对我们的药店进行审查和验收，我们承诺遵守国家法律法规，严格按照药品经营要求进行经营活动。

如有不符合要求之处，请您及时指出，我们将认真整改。

感谢您对我们药店的关注和支持！此致敬礼！XX药房负责人：XXX日期：XXXX年XX月XX日。