工作单位办理异地就医证明表

广东省异地就医备案登记表

备案编号:广东省异地就医备案登记表（广州市参保人异地就医联网结算业务专用)经办机构：联系电话: 经办人：经办日期：广州市社会医疗保险异地就医记录册（广州市参保人异地就医非联网结算业务专用）温馨提示一、本手册用于参保人办理异地就医非联网结算业务申请确认手续的材料之一.二、办理异地就医申请确认手续的参保人需在异地选择非联网医疗机构就医的.可在其异地居住地所属地级市辖区范围内选择1~3家的医疗保险定点医疗机构(无定点医疗机构的地区可优先选择当地公立医院)作为参保人的异地选定医疗机构，在医疗机构加盖公章后由当地社会(医疗）保险经办机构盖章确认.三、本手册只限于参保人本人使用，应详细如实填写本人资料，并妥善保管。

用完、损坏、变更或遗失的，应及时到市医保经办机构重新申领。

四、参保人个人资料（姓名、单位、身份证号码等）变更或符合异地就医医疗机构变更条件的,应凭相关的证明材料及时向市医保经办机构提出变更申请，按初次申办异地就医手续的规定和要求重新填写本手册。

五、出现以下情形时，参保人的异地就医确认效力随即相应终止,参保人或用人单位应及时到本市医疗保险经办机构办理异地就医注销手续：1。

返回本市长期居住、工作;2。

学习结束返回本市；3。

原用人单位已办理减员并停止为参保人员参保缴费的；4。

因情况变化,已不属于本市社会医疗保险规定异地就医范围等情形的。

六、市医疗保险经办机构根据医保管理规定，需核查本手册时,参保人应予以积极配合。

七、本手册可通过至广州市医保经办机构业务前台领取或登陆广州市人力资源和社会保障局网站（http：///）进行下载。

八、如您需要我们提供进一步的帮助，也可以通过以下途径进行咨询:1．电话：省、市劳动保障咨询热线：12345 2．亲临我市各医保经办机构：。

广东省异地就医备案登记表

备案编号:广东省异地就医备案登记表（广州市参保人异地就医联网结算业务专用）经办机构：联系电话：经办人: 经办日期：广州市社会医疗保险异地就医记录册（广州市参保人异地就医非联网结算业务专用）温馨提示一、本手册用于参保人办理异地就医非联网结算业务申请确认手续的材料之一。

二、办理异地就医申请确认手续的参保人需在异地选择非联网医疗机构就医的。

可在其异地居住地所属地级市辖区范围内选择1～3家的医疗保险定点医疗机构（无定点医疗机构的地区可优先选择当地公立医院）作为参保人的异地选定医疗机构，在医疗机构加盖公章后由当地社会（医疗)保险经办机构盖章确认.三、本手册只限于参保人本人使用，应详细如实填写本人资料，并妥善保管。

用完、损坏、变更或遗失的，应及时到市医保经办机构重新申领.四、参保人个人资料（姓名、单位、身份证号码等）变更或符合异地就医医疗机构变更条件的,应凭相关的证明材料及时向市医保经办机构提出变更申请，按初次申办异地就医手续的规定和要求重新填写本手册。

五、出现以下情形时，参保人的异地就医确认效力随即相应终止,参保人或用人单位应及时到本市医疗保险经办机构办理异地就医注销手续：1。

返回本市长期居住、工作；2.学习结束返回本市；3.原用人单位已办理减员并停止为参保人员参保缴费的；4。

因情况变化,已不属于本市社会医疗保险规定异地就医范围等情形的。

六、市医疗保险经办机构根据医保管理规定,需核查本手册时，参保人应予以积极配合.七、本手册可通过至广州市医保经办机构业务前台领取或登陆广州市人力资源和社会保障局网站（http：//www。

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cn/)进行下载。

八、如您需要我们提供进一步的帮助，也可以通过以下途径进行咨询：1．电话：省、市劳动保障咨询热线:12345 2．亲临我市各医保经办机构:。

基本医疗保险异地就医备案登记表

XXX基本医疗保险异地就医备案登记表异地就医备案有关事项说明—、申1青木才^χ∣,■1.《XXX基本医疗保险异地就医备案登记表》，收原件（1份）；2.个人办理的还需提供：（1）社会保障卡或身份证，收复印件（1份）。

（2）委托他人办理的，还需提供：①委托书，收原件（1份）；②代办人身份证，验原件收复印件（1份）。

3.单位办理的还需提供：（1）《XXX职工基本医疗保险异地备案汇总表》；（2）单位代办人身份证，验原件收复印件（1份）。

4.个人或单位办理新增备案的按下列情形还需提供：（1）异地安置、异地长期居住的提供异地居住证明等，收复印件（1份）；（2）常驻异地工作的提供单位出具的外派证明材料等，收原件（1份）。

二、注意事项：1.填写异地就医备案表时，可直接备案到就医地市。

到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆兵团就医，备案到就医省份。

参保人员可根据病情、居住地、交通等情况，自主选择就医地开通的直接结算服务的定点医疗机构就医。

2.选择直接结算的参保人员，建议在就医地市开通异地就医直接结算服务的定点医疗机构就医直接结算，在非异地就医直接结算的定点医疗机构发生的医疗费用，可回参保地报销，并提供就诊医院属就医地定点医疗机构的证明。

3.选择手工报销的参保人员，在就医地产生的所有医疗费用需全额垫付后按规定返回参保地手工报销，并提供就诊医院属就医地定点医疗机构的证明。

4.参保人员办理异地就医备案手续后，基本医疗保险基金原则上不再支付在参保地定点医疗机构就医发生的医疗费用，因故在参保地急诊住院治疗并报社会保险经办机构备案的除外。

5.提交备案申请，参保地经办机构审核通过后，当天生效，原则上备案后3个月以内不予取消。

6.备案终止后，再次办理备案的，按新增备案办理。

异地就医备案申请表情况说明

1.异地就医申请表怎么办理异地就医只要：先备案、选定点、持卡就医。

参保人员已按参保地相关规定办理跨省异地就医登记备案。

住院就医的异地医院已开通全国就医直接结算。

已办理过社会保障卡，信息完整并可正常就医使用。

1、说清楚备案的原因说明你是出去常驻还是异地安置，是在外面工作还是转诊转院。

把原因告知经办机构。

2、说清楚要去什么地方说明你是去北京还是去上海、海南，等等，这个很重要。

经办机构采集这两个关键信息后，传到国家的结算系统，到相关的地区和医疗机构，其他的信息社保卡都有。

不知道有没有用，帮得上忙吗2.社保卡异地就医时如何登记备案情况一、省内异地就医 1、按照最新的制度，省内异地就医无需备案，可以在医院直接结算，无需个人垫付医药费（自费除外）情况二、离退休人员跨省异地就医先备案 1、异地安置、探亲、驻外工作学习等外地就医需要先申请备案；备案流程：第一步、参保人员凭借“社会保障卡”在参保地社保中心填写异地就医申请表，办理登记。

2、第二步、审批备案后，按照就近原则，在居住地定点1-3家医疗机构，期限一般一年确定一次定点机构社保单位审批后，备案就完成了。

情况三、转诊人员备案 1、县级医院以上（二级、三级医院）的转诊证明。

一般城镇都会有县级的医院。

2、在医院社保窗口盖章。

2、一部分人员在本地以自由职业者身份参加养老保险和医疗保险，但平常在外地工作，生病时在工作所在地就医。

3、部分职工退休后，怀念故土回家乡养老，在家乡当地医院就医。

4、一些企业在外承包工程或在外地设立营销机构，职工长期在外地工作、就医。

异地就医申报标准：1、退休异地安置的参保人员；2、退休后在境内同一异地居住半年以上的参保人员；3、常驻境内异地工作的参保人员。

异地就医申报程序： 1.参保人办理异地就医确认手续后，方可在经认定的异地定点医疗机构就医。

其个人医疗帐户金额可凭医保卡的任一营业网点支取，用于支会门诊一般疾病费用及在药店购药配药的费用。

广东省异地就医备案登记表全集文档

广东省异地就医备案登记表全集文档(可以直接使用，可编辑实用优质文档，欢迎下载）备案编号：广东省异地就医备案登记表（广州市参保人异地就医联网结算业务专用）经办机构：联系：经办人：经办日期：广州市社会医疗保险异地就医记录册（广州市参保人异地就医非联网结算业务专用）温馨提示一、本手册用于参保人办理异地就医非联网结算业务申请确认手续的材料之一。

二、办理异地就医申请确认手续的参保人需在异地选择非联网医疗机构就医的。

可在其异地居住地所属地级市辖区范围内选择1～3家的医疗保险定点医疗机构（无定点医疗机构的地区可优先选择当地公立医院）作为参保人的异地选定医疗机构，在医疗机构加盖公章后由当地社会（医疗）保险经办机构盖章确认。

三、本手册只限于参保人本人使用，应详细如实填写本人资料，并妥善保管。

用完、损坏、变更或遗失的，应及时到市医保经办机构重新申领。

四、参保人个人资料（姓名、单位、身份证号码等）变更或符合异地就医医疗机构变更条件的，应凭相关的证明材料及时向市医保经办机构提出变更申请，按初次申办异地就医手续的规定和要求重新填写本手册。

五、出现以下情形时，参保人的异地就医确认效力随即相应终止，参保人或用人单位应及时到本市医疗保险经办机构办理异地就医注销手续：1.返回本市长期居住、工作；2.学习结束返回本市；3.原用人单位已办理减员并停止为参保人员参保缴费的；4.因情况变化，已不属于本市社会医疗保险规定异地就医范围等情形的。

六、市医疗保险经办机构根据医保管理规定，需核查本手册时，参保人应予以积极配合。

七、本手册可通过至广州市医保经办机构业务前台领取或登陆广州市人力资源和社会保障局网站（:// /）进行下载。

八、如您需要我们提供进一步的帮助，也可以通过以下途径进行咨询：1．：省、市劳动保障咨询热线：12345 2．亲临我市各医保经办机构：房屋建筑工程和市政基础设施工程竣工验收备案表中华人民共和国建设部制房屋建筑工程和市政基础设施工程竣工验收备案表工程竣工验收申请表GD3013GD3015□□工程竣工验收报告（建筑工程）工程名称：***商住小区A1-A2、C1-C2型住宅验收日期：2021年04月22日建设单位（盖章）：一、工程概况二、工程竣工验收实施情况（一）验收组织建设单位组织勘察、设计、施工、监理等单位和其他有关专家组成验收组，根据工程特点，下设若干个专业组。

广东省异地就医备案登记表

附件1
广东省异地就医备案登记表
备案编号：
经办机构：联系电话：经办人：经办日期：附件2
异地长期居住承诺书
本人承诺，自____年__月__日至____年__月__日到____________省（区、市）________市（州）长期居住，并已认真阅读下列事项，并承担可能由此造成的一切后果：
1、本单位（人）承诺所提供材料均为真实合法，符合办理业务条件，如伪造材料或以任何方式骗取社会医疗保险待遇的，本单位（人）愿意承担一切后果；
2、承诺单位（人）通过提供虚假材料等方式备案的，一经发现将由医保经办机构上报和纳入信用管理体系；
3、温馨提示：以虚构劳动关系、伪造证明材料或者其他手段骗取基本医疗保险待遇和生育保险待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为，将依法追究刑事责任。

承诺单位（人）：
委托代理人：
社会保障号：
承诺时间：年月日。

江门市基本医疗保险异地就医医疗机构申请表

江门市基本医疗保险异地就医医疗机构申请表构工作的职工医保参保人，申请异地就医医疗机构时填写：（1）异地安置退休人员应提供本人迁至异地身份证或户口簿复印件（未迁户口的，居住证、居住证明、书面承诺均可）、社会保障卡复印件；（2）单位派驻提供本人身份证复印件、社会保障卡复印件和单位派驻证明（应在备注栏中注明工作原因、地点，时间）。

2.参保人应在居住地或工作所在地选定一至两家当地定点医疗机构作为就医医疗机构,如所选定的医疗机构为异地直接结算医疗机构，不需至居住地社会保险经办机构盖章确认，如选定后医疗机构为非异地直接结算医疗机构，需至居住地社会保险经办机构盖章确认。

参保人选定的就医辖区所有上线省内或跨省异地就医直接结算医疗机构均为有效备案的异地就医医疗机构；纳入异地直接结算医疗机构可通过江门市社会保险基金管理局网站（）查询。

3.本表一式两份，社保经办机构存一份，参保人存一份。

报销须知一、参保人在选定的医疗机构住院时，如该医疗机构已建立基本医疗保险实时结算的，应在入院后及时向医疗机构出示身份证和社保卡等相关证件办理医保住院登记手续,参保人在住院期间应配合医疗机构及医疗保险核查人员对其进行身份信息、就医情况等资料核查。

出院时，医疗机构按参保人所享受基本医疗保险待遇有关规定进行结算，收取参保人个人应支付费用，其余的医疗费用由医疗机构与属地社会保险经办机构按有关规定结算。

二、参保人选定的医疗机构如为非直接结算医疗机构，或由于各种原因未能在选定医疗机构直接实时结算的，所发生的医疗费用，需由个人现金垫付后，在参保人出院之日起2个月内持以下资料，到参保地社会保险经办机构办理医疗费用零星报销手续，参保人医疗费用零星报销后通过转账划入本人社保卡金融账户：1.身份证（原件和复印件；委托代理人办理的，还应提供代理人身份证原件和复印件）；2.社保卡（原件和复印件；因社保卡未制发或遗失的，应提供已申请办理社保卡的银行回执、本人银行卡或本人结算户存折；按规定无法办理社保卡的，转账划入指定账户）；3.医院病历或出院小结（限住院）；4.疾病诊断证明书；5.医技类检查诊断报告（如CT、MR1等）；6.当次收费汇总清单（明细表）；7.法定的医疗机构住院（或门诊）收费收据；8.其他相关资料。

在职办异地就医理流程

在职办异地就医理流程
在职办异地就医是一个相对复杂的流程,需要有一定的准备工作。

1. 确定病情。

确定需要进行异地就医的具体病情,如不得已需要进行专科手术或治疗。

2. 填写申请表。

与单位人事或医疗部门联系,取得《在职异地就医申请表》,填写病情描述、诊断证明、预计就医期限等信息。

3. 提交审批。

将申请表和相关材料交至人事或医疗部审批。

如病情真实且难以当地就医,单位一般会予以批准。

4. 选择医院。

请当地朋友或亲友问询信誉较佳的医院,选定就医医院并寻求预约确诊。

5. 办理住院。

入住选定医院后,提供本人身份证件、单位公函、在职证等进行入院手续。

6. 文书往来。

就医期间需与单位保持联络,提供治疗进度报告。

出院后提交结业报告以完成手续。

7. 费用结算。

在职异地就医的费用一般可在一定比例内报销。

出院后与单位进行费用报销流程。

以上就是在职异地就医的基本流程,个人需提前安排,与单位保持沟通,以使就医程序顺利完成。

希望对您有所帮助!。

异地就医各种申请表

1.《绵阳市基本医疗参保人员异地就医登记备案（长期住外）申请表》；2.《绵阳市基本医疗保险异地就医申报名册》；3.《绵阳市基本医疗保险参保人员撤消登记备案（长期住外）申请表》；4.《绵阳市基本医疗保险参保人员短期异地就医备案表》;5.《绵阳市基本医疗保险参保人员转诊转院申报审批表》；6.《绵阳市基本医疗住院现金垫支报销申报表》。

2014年5月13日备案编号：绵阳市基本医疗保险参保人员异地就医办理注意事项一、长期住外参保人员按就医就近原则自愿选择居住地基本医疗保险定点医疗构一至三家。

并填写《绵阳市基本医疗保险参保人员异地就医登记备案（长期住外）申请表》，所选定点医疗机构必须为居住地医保经办机构所认定的定点医疗机构，并由居住地医保经办机构进行盖章确认。

二、办理异地就医备案时，需提供《异地就医登记备案（长期住外）申请表》、暂住证或居住地户籍证明复印件、申请人的身份证复印件，委托人的还需提供受托人的身份证复印件。

三、长期住外参保人员异地就医登记生效开始时间为医疗保险经办机构受理申请后核准登记当日。

生效日至注销日期间，在选定医疗机构发生的住院医疗费用、门诊特殊疾病、门诊抢救无效死亡的医疗费用按绵阳市相关医保政策予以报销。

具体政策详见绵阳市人力资源和社会保障局网站bbb://bbb/、市医保局网站：bbb://bbb/的绵阳市人民政府2014年第1号令《绵阳市城镇职工基本医疗保险办法》、2014年的《绵阳市城镇职工基本医疗保险办法实施细则》。

四、长期住外参保人员返回参保地长期工作或居住的，需按规定撤消异地就医登记，方可持卡在参保地就医。

五、长期住外人员自核准登记生效之日起一年内原则上不得撤销登记。

居住满一年后需要变更居住地及定点医院的，需重新申请办理异地就医手续。

在职职工因工作调动，可变更异地工作地和定点医疗机构。

六、异地就医发生的医疗费由本人先行全额垫付，自出院之日起3个月以内，由用人单位或个人到参保地医疗保险经办机构按照相关规定办理费用报销。

广东省异地就医备案登记表、承诺书

证件类型
证件号码
统一社会信用代码
申请事项
异地就医备案
承诺内容：
本人同意授权省医保中心通过信息共享方式查询本人与办理医保业务相关的信息，承诺所提供材料均为真实合法，符合办理业务条件，如伪造材料或以任何方式骗取省直医保待遇的，本人愿意承担一切后果；同意省医保中心将本单位/本人虚假行为上报和纳入信用管理体系，并就本次办理业务的其他承诺内容陈述如下：
安置省
（区、市）
地区
（市、州）
县（区）
温馨提示
1．省内异地就医执行广东省目录、参保地起付线封顶线及支付比例；跨省异地就医执行就医地目录、参保地起付线封顶线及支付比例。
2．办理备案时直接备案到就医地市或省份。保障人员根据病情、居住地、交通等情况，自主选择就医地开通的省内（跨省）定点医疗机构住院就医。
3．到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆兵团就医，备案到就医省份即可。
本人同意授权省医保中心通过信息共享方式查询本人与办理医保业务相关的信息，承诺所提供材料均为真实合法，符合办理业务条件，如伪造材料或以任何方式骗取省直医保待遇的，本人愿意承担一切后果；同意省医保中心将本单位/本人虚假行为上报和纳入信用管理体系，并就本次办理业务的其他承诺内容陈述如下：
本人了解省直医保定点医疗机构变更的相关政策，承诺本人符合办理业务条件。
温馨提示：1.反欺诈法律提示：以虚构劳动关系、伪造证明材料或者其他手段骗取基本医疗保险待遇和生育保险待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为，将依法追究刑事责任。
2.此表可现场填写，单位承诺需盖公章，个人承诺由本人手写签名。
承诺单位/人（盖章/签名）：
日期：年月日
本人在年月日至年月日，因□探亲旅游/□工作学习□疾病治疗到（城市）。于年月日，本人因（受伤经过）到医院就诊，医院初步诊断为：，医生建议住院治疗，因此年月日至年月日在医院住院，发生费用元,本次受伤□存在/□不存在第三方责任，□属于/□不属于工伤，现申请报销该笔费用，承诺上述内容属实，如有不实，承担相应法律责任。

广东省异地就医备案登记表、承诺书

温馨提示：1.反欺诈法律提示：以虚构劳动关系、伪造证明材料或者其他手段骗取基本医疗保险待遇和生育保险待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为，将依法追究刑事责任。
2.此表可现场填写，单位承诺需盖公章，个人承诺由本人手写签名。
承诺单位/人（盖章/签名）：
日期：年月日
4．未按规定办理登记备案手续，或在就医地非省内（跨省）直接结算定点医疗机构发生的医疗费用，按参保地现有规定办理。
备注：
本人
（被委托人）
签名
填表日期
以下内容由参保地经办机构填写
材料类型
□1.户口迁至异地：户口本或身份证原件；
□2.已办理居住证：提供居住证或复印件；
□3.单位提供证明；□4.转诊证明材料；□5.书面承诺。
备案有效期
□1.长期有效
□2.有效起止时间：____年____月____日至____年____月____日
经办机构：联系电话：经办人：经办日期
附件5：
个人选点（变更）承诺书
承诺人
联系电话
证件类型
证件号码
申请事项
本地门特病种定点医疗机构□变更
异地（普通门诊、门特病种、生育）定点医疗机构□变更
承诺内容：
附件3：
广东省异地就医备案登记表
（省直医保保障人员异地就医联网结算业务专用）
姓名
性别
险种
1.省直医保
2.其他
人员类别
1.异地安置退休人员
2.异地长期居住人员
3.常驻异地工作人员
4.异地转诊人员
5.急诊人员
登记类别
1.新增
2.变更
社会保障号码
社会保障卡卡号（可选）
参保地
家庭住址

广东省异地就医备案登记表

备案编号：
广东省异地就医备案登记表
广州市社会医疗保险异地就医记录册（广州市参保人异地就医非联网结算业务专用）
温馨提示
一、本手册用于参保人办理异地就医非联网结算业务申请确认手续的材料之一.
二、办理异地就医申请确认手续的参保人需在异地选择非联网医疗机构就医的。

可在其异地居住地所属地级市辖区范围内选择1~3家的医疗保险定点医疗机构（无定点医疗机构的地区可优先选择当地公立医院)作为参保人的异地选定医疗机构，在医疗机构加盖公章后由当地社
三、本手册只限于参保人本人使用，应详细如实填写本人资料,并妥善保管.用完、损坏、变更或遗失的，应及时到市医保经办机构重新申领。

四、参保人个人资料（姓名、单位、身份证号码等）变更或符合异地就医医疗机构变更条件的,应凭相关的证明材料及时向市医保经办机构提出变更申请，按初次申办异地就医手续的规定和要求重新填写本手册。

五、出现以下情形时，参保人的异地就医确认效力随即相应终止，参保人或用人单位应及时
到本市医疗保险经办机构办理异地就医注销手续：1.返回本市长期居住、工作；2。

学习结束返回本市；3。

原用人单位已办理减员并停止为参保人员参保缴费的;4.因情况变化，已不属于本市社会医疗保险规定异地就医范围等情形的。

六、市医疗保险经办机构根据医保管理规定,需核查本手册时，参保人应予以积极配合.
七、本手册可通过至广州市医保经办机构业务前台领取或登陆广州市人力资源和社会保障局网站（http：//www。

/)进行下载。

八、如您需要我们提供进一步的帮助，也可以通过以下途径进行咨询：
1．电话：省、市劳动保障咨询热线：12345 2．亲临我市各医保经办机构：。

广东省异地就医备案登记表

备案编号：广东省异地就医备案登记表(广州市参保人异地就医联网结算业务专用）经办机构：联系电话：经办人：经办日期：广州市社会医疗保险异地就医记录册（广州市参保人异地就医非联网结算业务专用)温馨提示一、本手册用于参保人办理异地就医非联网结算业务申请确认手续的材料之一。

二、办理异地就医申请确认手续的参保人需在异地选择非联网医疗机构就医的。

可在其异地居住地所属地级市辖区范围内选择1～3家的医疗保险定点医疗机构（无定点医疗机构的地区可优先选择当地公立医院)作为参保人的异地选定医疗机构，在医疗机构加盖公章后由当地社会(医疗)保险经办机构盖章确认。

三、本手册只限于参保人本人使用，应详细如实填写本人资料，并妥善保管。

用完、损坏、变更或遗失的，应及时到市医保经办机构重新申领。

四、参保人个人资料（姓名、单位、身份证号码等)变更或符合异地就医医疗机构变更条件的，应凭相关的证明材料及时向市医保经办机构提出变更申请，按初次申办异地就医手续的规定和要求重新填写本手册。

五、出现以下情形时，参保人的异地就医确认效力随即相应终止，参保人或用人单位应及时到本市医疗保险经办机构办理异地就医注销手续：1.返回本市长期居住、工作；2.学习结束返回本市；3。

原用人单位已办理减员并停止为参保人员参保缴费的；4。

因情况变化，已不属于本市社会医疗保险规定异地就医范围等情形的。

六、市医疗保险经办机构根据医保管理规定，需核查本手册时，参保人应予以积极配合.七、本手册可通过至广州市医保经办机构业务前台领取或登陆广州市人力资源和社会保障局网站（http：//www。

hrssgz。

gov。

cn/）进行下载。

八、如您需要我们提供进一步的帮助，也可以通过以下途径进行咨询：1．电话:省、市劳动保障咨询热线：12345 2．亲临我市各医保经办机构：。

泰州市基本医疗保险异地就医登记表

泰州市基本医疗保险异地就医登记表
1、异地就医人员指在外地定居的退休（职）人员、驻外地工作或学习6个月(含6个月)以上的参保人员。

2、已退休及灵活就业人员办理异地就医手续时，需提供异地暂住证原件或异地常住地社区出具的长期居住证明。

3、异地就医人员先垫付的医疗费用，报销时须凭申请表、本人就医病历、处方、明细发票原件（住院人员另附出院证明、电脑结算的用药、检查、治疗、材料等医疗费用明细打印件）到市医保中心核报。

4、在泰州市城镇职工、城镇居民医保结算年度内发生的医疗费用最迟在次年结算年度内结清，超过时间不予结付。

5、此表一式两份，市医保中心、个人各一份。