新农合意外补偿登记表
安徽省新型农村合作医疗补偿结算单
性别
年龄
身份证号
就医机构
住院号
联系电话
个人属性
户主姓名
家庭地址
医疗证（卡）号
转诊类型
是否建档贫困人口
补偿类型
入院日期
是否按病种补偿
是否保底
出院日期
病种基金支付额
新农合补偿额
起付钱
医院承担额
大病保险补偿额
总费用
个人自付金额
民政救助额
可报费用
材料超限自负
财政兜底额
出院诊断
治疗方式
其他补偿额
基金实际补偿额（小写）
（大写）
180补偿金额
注：门诊就诊时“入院日期”即为就诊日期
经办人（签字）：出纳员（签字）：结算日期：
审核员（签字）：负责人（签字）：领款人（签字）：
合作医疗意外伤害补偿 申请表
签名： 身份证号码： 联系电话：
村委会审核意见
村委会意见：
村委会主任：联系电话：（公章）： 年 月 日
乡镇调查
意见
乡镇政府意见：
分管领导：联系电话：（公章）：年 月 日
部门受理
意见
县合办意见（或定点医疗机构受理意见）：
负责人：联系电话：（公章）： 年 月 日
说明：1、因打架斗殴、酗酒、自残、自杀以及属于他方责任的交通事故（含乡村道路）、医疗事故等其它责任事故引发住院医疗费用不予补偿。
2、受伤经过请详细说明外伤发生的时间、地点、过程及有无他方责任（空格不够可另附纸）。
3、村委会需对申请材料进行认真核实，签字盖章。
4、证明人应为与患者无血缘关系的知情人，至少两人。证明人签字并提供联系电话和身份证号码。
5、对弄虚作假者，一经查实，追回全部补偿款并追究相关责任人责任。
6、本表一式两份，一份乡镇存档，一份随结报资料报县合医办。
****县新农合意外伤害住院医疗补偿申请表
患者姓名
性别
出生年月
身份证号
详细住址
镇 村 组
联系电话
合医证号
户主姓名
就诊医院
住院时间
疾病诊断
住 院 号
受
伤
经
过
申请人（代理人）签字： 申请日期： 年 月 日
经治医院
意见
伤情与受伤经过是否吻合：
经治医生签字：
医院（科室）盖章：
证
明Hale Waihona Puke 人受伤经过是否属实：
签名： 身份证号码： 联系电话：
新农合外伤补偿调查审批表
3、本外伤调查表一式两份，分别用于首诊和后续治疗。
呼和浩特市新农合外伤补偿调查审批表
基本情况
患者姓名
性别
年龄
病历号
身份证号
医疗证号
就诊医院
入院时间
就诊科室
医院诊断
家庭住址
市县（区）乡镇村
事发地点
市县（区）乡镇村
外伤诊断报告
住院诊断及病因简述：
医生签字（盖章）：
年 月 日
患者个人陈述
简述受伤经过（包括时间、地点、原因、责任及赔付情况）
本人确认以上情况属实，且无第三方责任。如所述情况不实，由本人承担一切责任。（请患者抄写黑体字）
患者（或亲属）签名:
年 月 日
组织调查
证明单位意见:（事发地村委会、居委会）
单位盖章：
调查人签名（联系电话）：
年 月 日
证明单位意见:（如需交警部门、派出所、雇佣方证明，可填写、粘贴相关证明材料）
单位盖章：
负责人签字（联系电话）:
年 月 日
医院
农合办调查结果
调查人签字（单位印章）：
年 月 日位证言如实做出判断。
纳雍县新型农村合作医疗门诊统筹(100例)补偿登记表_汇总
(2011合医表5-1 纳雍县新型农村合作医疗门诊统筹(100%比例补定点预料机构名称:丰家丫口村村卫生室负责人签名: 颜敏登记时间:2011年7月1日至7月丰家丫口村: 本次补偿金额:2326元: 1筹(100%比例补偿登记表时间:2011年7月1日至7月2日感冒消化不良感冒消化不良消化不良胃炎头痛白带异味感冒.头痛胃炎消化不良腹泻感冒.咳嗽消化不良胃痛胃痛感冒消化不良感冒.发热腹泻肩周炎感冒，咳嗽感冒，头痛肠炎感冒肠炎肩周炎腰痛肩周炎腹泻妇科病肠炎肠炎膝盖发炎感冒，咳嗽胃炎腰背酸痛妇科病腰痛感冒，咳肩周炎感冒，发烧肠炎感冒急性肠炎感冒，头痛全身酸痛 15 15 10 15 10 10 15 20 20 25 15 15 17 15 15 20 15 15 20 20 15 10 15 15 15 11 20 20 15 10 20 15 15 20 15 15 20 10 20 20 20 15 10 17 10 12 15 15 15 10 15 10 10 15 20 20 25 15 15 17 15 15 20 15 15 20 20 15 10 15 15 15 11 20 20 15 10 20 15 15 20 15 15 20 10 20 20 20 15 10 17 10 12 15 15 15 10 15 10 10 15 20 20 25 15 15 17 15 15 20 15 15 20 20 15 10 15 15 15 11 20 20 15 10 20 15 15 20 15 15 20 10 20 20 20 15 10 17 10 12 15 30 95 98 128 80 90 59 79 55 80 95 103 120 135 110 20 50 50 20 40 45 60 75 90 128 90 50 70 85 120 50 65 60 20 35 45 20 45 60 80 115 130 140 37 138 150 60 颜颜颜颜颜颜颜颜颜颜颜颜颜颜颜颜颜颜颜颜颜颜颜颜颜颜颜颜颜颜颜颜颜颜颜颜颜颜颜颜颜颜颜颜颜颜颜敏敏敏敏敏敏敏敏敏敏敏敏敏敏敏敏敏敏敏敏敏敏敏敏敏敏敏敏敏敏敏敏敏敏敏敏敏敏敏敏敏敏敏敏敏敏敏黄霞朱发举李龙友李龙友丰发辉丰发辉丰发学丰发学赵英祥赵英祥赵英祥赵庆兴赵庆兴赵庆兴朱发举李从艳李从艳李从艳杨俊杨俊黄霞李从艳李从艳李从艳李龙友丰发学颜敏颜敏颜敏朱发举杨林英杨林英黄霞杨树学杨树学李从亮王显中杨树学杨俊杨俊赵英祥赵英祥赵英祥王显中李龙友李龙友李从亮感冒，头痛感冒，头痛全身酸痛肠炎胃痛感冒，咳嗽感冒，咳嗽感冒，头痛消化不良感冒，头痛感冒腰痛腰痛腹泻感冒腰痛感冒，头痛感冒，咳嗽肩周炎腹泻消化不良感冒消化不良肠炎扁桃体炎感冒，咳嗽感冒，咳嗽感冒，咳嗽感冒，发热腹泻胃痛腰痛感冒，头痛咽喉痛肠炎咽喉痛白带异味感冒，咳嗽感冒，咳嗽感冒，咳嗽全身酸痛妇科病腹泻腰痛感冒感冒肠炎 10 15 15 15 10 5 15 10 15 10 10 15 10 15 5 10 10 10 15 10 10 15 5 20 20 20 20 18 15 20 20 20 15 13 20 15 20 20 20 15 20 20 15 10 10 10 20 10 15 15 15 10 5 15 10 15 10 10 15 10 15 5 10 10 10 15 10 10 15 5 20 20 20 20 18 15 20 20 20 15 13 20 15 20 20 20 15 20 20 15 10 10 10 20 10 15 15 15 10 5 15 10 15 10 10 15 10 15 5 10 10 10 15 10 10 15 5 20 20 20 20 18 15 20 20 20 15 13 20 15 20 20 20 15 20 20 15 10 10 10 20 75 90 60 78 100 105 120 145 160 95 105 120 150 165 170 180 90 100 90 110 120 175 180 20 40 20 20 58 35 55 40 60 70 83 20 35 20 40 20 15 35 75 90 100 70 80 100 颜颜颜颜颜颜颜颜颜颜颜颜颜颜颜颜颜颜颜颜颜颜颜颜颜颜颜颜颜颜颜颜颜颜颜颜颜颜颜颜颜颜颜颜颜颜颜敏敏敏敏敏敏敏敏敏敏敏敏敏敏敏敏敏敏敏敏敏敏敏敏敏敏敏敏敏敏敏敏敏敏敏敏敏敏敏敏敏敏敏敏敏敏敏杨林英杨林英杨树学杨树学丰发辉丰发辉丰发辉赵庆兴赵庆兴颜敏颜敏颜敏赵英祥赵英祥赵英祥赵英祥杨俊杨俊杨树学杨俊杨俊赵庆兴赵庆兴杨树中杨树中张怀忠赵英学杨树中张怀忠张怀忠赵英学赵英学杨树中杨树中彭元彭元丰顺丰顺王明蓝张中福张中福张怀忠张怀忠张怀忠赵英学赵英学赵英学感冒，咳嗽感冒，咳嗽肩周炎感冒，咳嗽感冒，咳嗽感冒，咳嗽全身酸痛感冒，咳嗽肠炎消化不良感冒感冒，发热感冒消化不良消化不良感冒，咳嗽肠炎 10 15 20 20 20 20 20 20 20 20 15 20 15 15 20 20 20 10 15 20 20 20 20 20 20 20 2015 20 15 15 20 20 20 10 15 20 20 20 20 20 20 20 20 15 20 15 15 20 20 20 285 93 108 20 40 40 55 75 120 55 60 75 120 135 90 60 60 80 颜颜颜颜颜颜颜颜颜颜颜颜颜颜颜颜颜敏敏敏敏敏敏敏敏敏敏敏敏敏敏敏敏敏杨树中杨树中刘国举刘国举王明兰彭元彭元赵英学张中富丰顺丰顺张怀忠张怀忠丰顺王明兰刘国举刘国举后上报县合管办用于门诊费用报销. 金额:2326元: 150人,共10页。
基本医疗保险意外伤害病人情况备案表农村人员
签名（盖章）年月日
备注：此表一式一份，由相关人员核实情况后签署意见并加盖公章，作为医疗费报销申报资料与其他申报材料一并上报县社会保险服务中心。
xx县基本医疗保险意外伤害病人情况备案表
（供农村居民）
姓名
性别
年龄
联系电话
单位
住址
பைடு நூலகம்身份证号码
医疗卡号
住院时间
就诊医院
意外伤害原因及受伤经过（外伤的时间、地点、致伤原因，当时在做什么，就医经过，是否存在第三方责任或赔付，是否参加商业保险）：
当事人：证明人：证明人联系方式：
村劳动保障服务室调查意见：
签名（盖章）年月日
成县城乡居民基本医疗意外伤害补偿调查表
成县城乡居民基本医疗意外伤害补偿调查表
申请领表日期： 年 月 日 伤者姓名
联系电话 性别
年龄
家庭住址
乡（镇）
村
社
医保号
就诊医院
入出院时间
年
出院第一诊断
出院总费用
基本情况 受伤经过： （患者或 直接亲属
填写）
小写：
月 日 ———— 年 月 日 大写： 万 仟 佰 拾 元 角 分
患者本人或直接亲属签名：
亲属关系：
村委会初 步调查结
果 调查人签字： 联系电话：
负责人签字：
（盖章） 年月日
乡镇复 核意见
经办人签字： 联系电话：
负责人签字：
（盖章） 年月日
医疗机构 审批意见
主治医生签名：
负责人签字：
（盖章） 年 月 日
备注：1、报销需提供医药费用发票、费用明细清单、诊断证明、出院证明、病历复印件、户口簿、 医保卡、意外伤害补偿调查表。2、外地受伤须由受伤地单位或社区居委会出具受伤原因证明。
纳雍县新型农村合作医疗门诊统筹(100%比例)补偿登记表
0214090060 0214040001 0214060016 021400016 0214090041 0214090041 0214090003 0214090003 0214090011 0214090011 0214090011 2014090050 0214090050 0214090050 0214040001 0214040104 0214040104 0214040104 0214040088 0214040088 0214090060 0214040104 0214040104 0214040104 0214060016 0214090003 0214090040 0214090040 0214090040 0214040001 0214040022 0214040022 0214090060 0214040094 0214040094 0214060037 0214060026 0214060026 0214040088 0214040088 0214090011 0214090011 0214090011 0214060026 0214060016 0214060016 0214060037
40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86
2011.7.6 2011.7.6 2011.7.6 2011.7.6 2011.7.6 2011.7.6 2011.7.7 2011.7.7 2011.7.7 2011.7.7 2011.7.7 2011.7.7 2011.7.7 2011.7.7 2011.7.8 2011.7.8 2011.7.8 2011.7.8 2011.7.8 2011.7.8 2011.7.8 2011.7.9 2011.7.9 2011.7.9 2011.7.9 2011.7.9 2011.7.9 2011.7.9 2011.7.9 2011.7.10 2011.7.10 2011.7.10 2011.7.10 2011.7.10 2011.7.10 2011.7.10 2011.7.11 2011.7.11 2011.7.11 2011.7.11 2011.7.11 2011.7.11 2011.7.11 2011.7.12 2011.7.12 2011.7.12 2011.7.12
本医疗保险意外伤害登记表
意外伤害患者接诊情况（包括发生原因、经过及入院情况等），医师确认以上情况属实，如经查不实，由医师承担一切责任。
诊断：医师签字：
年月日
定点医疗机构医保办意见（章）
年月日
临沂市基本医疗保险意外伤害登记表
参保单位/村居：身份证：联系电话：
姓名
性别
年龄
参保类别
职工口居民口
家庭住址
伤害发生时间伤害发生地点入Fra bibliotek时间住院号
科室
意外伤害发生原因、经过简述（必须写明受伤时间、地点、致伤原因，注明是否报警、工伤、有无责任人等）
以上书写内容属实，如有虚假本人愿意承担先关法律责任。
书写人签字（手印）：
邹平县新型合作医疗费用补偿统计表
单位：（盖章） 2012 年 月 日 ---- 2012 年 月 日本表一式两份，一份留乡镇农合办做帐，一份报县农合办作为拨付基金使用。
序号栏按月依次排列，与原始单据号相同，备注由领取人按手印。
本表一式两份，一份留乡镇农合办做帐，一份报县农合办作为拨付基金使用。
序号栏按月依次排列，与原始单据号相同，备注由领取人按手印。
本表一式两份，一份留乡镇农合办做帐，一份报县农合办作为拨付基金使用。
序号栏按月依次排列，与原始单据号相同，备注由领取人按手印。
单位：（盖章） 2012 年 月 日 ---- 2012 年 月 日单位：（盖章） 2012 年 月 日 ---- 2012 年 月 日单位：（盖章） 2012 年 月 日 ---- 2012 年 月 日单位：（盖章） 2012 年 月 日 ---- 2012 年 月 日邹平县新型合作医疗费用补偿统计表单位：（盖章） 2012 年 月 日 ---- 2012 年 月 日报送时间： 2012年 月 25日 经办人签字：本表一式两份，一份留乡镇农合办做帐，一份报县农合办作为拨付基金使用。
序号栏按月依次排列，与原始单据号相同，备注由领取人按手印。
邹平县新型合作医疗费用补偿统计表单位：（盖章） 2012 年 月 日 ---- 2012 年 月 日本表一式两份，一份留乡镇农合办做帐，一份报县农合办作为拨付基金使用。
序号栏按月依次排列，与原始单据号相同，备注由领取人按手印。
邹平县新型合作医疗费用补偿统计表单位：（盖章） 2012 年 月 日 ---- 2012 年 月 日本表一式两份，一份留乡镇农合办做帐，一份报县农合办作为拨付基金使用。
序号栏按月依次排列，与原始单据号相同，备注由领取人按手印。
邹平县新型合作医疗费用补偿统计表单位：（盖章） 2012 年 月 日 ---- 2012 年 月 日本表一式两份，一份留乡镇农合办做帐，一份报县农合办作为拨付基金使用。
序号栏按月依次排列，与原始单据号相同，备注由领取人按手印。
常熟市农村合作医疗保险外伤报销登记表
姓 名
性别
参保险种
□职工医保 □居民医保
身份证号
申请渠道
微信客服
联系地址
联系电话
代理人
姓名
代理人Байду номын сангаас
身份证
代理人电话
报销款支付
信息
支付人类型
□本人□直系亲属（请说明，并上传关系证明）：
支付非本人原因
□报销人死亡 □报销人因重病、瘫痪等导致无法激活社保卡、领取报销款
支付卡类型
□社保卡 □市民卡 □银行卡（选择银行卡需填写下面内容）
开户名（姓名）
身份证号码
开户行名称
（异地开户，填开户城市）
银行账号
（不支持存折）
请您上传并邮寄的资料信息
门诊
资料名称
数量
住院
资料名称
数量
医疗机构门诊发票原件
张
医疗机构住院发票原件
张
发票金额
元
发票金额
元
如有中药，需提供药品清单
医疗费用汇总清单
本人承诺以上内容及所提供的医疗费用等材料真实有效，并同意上述报销款付款方式。如有虚假，由此引发的一切后果及法律责任由本人承担。
申请人（代理人）：年月日
开户账号
友情
提醒
1、微信客服预审通过后，请将此表和相应的材料在15天内邮寄至：常熟市香山北路9号 政务服务中心二楼E区。收件人：医保综合213窗口 联系电话：0512-52715600。
二选一
门（急）诊病历
二选一
出院记录
处方底方
诊断证明
二选一
本人社保卡复印件
二选一
本人社保卡复印件
金沙县城乡居民基本医疗保险意外伤害补偿认定表
金沙县城乡居民基本医疗保险意外伤害补偿认定表
金沙县城乡居民基本医疗保险意外伤害补偿认定表
患者姓名性别年龄
身份证号合医卡号联系电话
家庭住址诊治医院
患者自述受伤经过（何时、
何地、何因、如何受伤、伤
情如何，有无他发责任）患者或家属签字（盖手印）：年月日
姓名身份证号家庭住址联系电话意见（盖手印）在证人
村（社区）委会
调查意见
签字（公章）：年月日
乡（镇、街道）合管办
调查意见
签字（公章）：年月日
乡（镇、街道）政府（办
事处）分管领导调查意
见签字（公章）：年月日说明：1、根据金府办[2014]32号文件规定，有他负责的意外伤害医药费用不纳入补偿。
2、调查意见必须写明调查情况，有无他方责任，公示情况，是否同意纳入补偿等意见。
3、在证人如有的必须调查核实并填写清楚，特殊情况无在证人的调查意见内要注明。
4、调查必须有相关的证据材料，由乡（镇、街道）合管办存档保管。
新型农村合作医疗门诊统筹补偿登记表
新型农村合作医疗门诊统筹补偿登记表
门诊统筹定点医疗机构名称: 统计时间: 年月日——月日
注:总费用=补偿总金额+患者自付金额补偿总金额=门诊统筹补偿金额+核销家庭账户金额
备注:此表村卫生室一式两份,一份留村卫生室存根,一份同电子版上报街道卫生院。
此表街道卫生院一式两份,一份合疗科存根,一份上报区合疗经办中心,并将本辖区内门诊统筹登记表汇总,以电子版报区合疗经办中心。
经办人签字: 街道卫生院审核人签字: 负责人签字:。
意外伤害公示表
盖章
县
合管
中心ห้องสมุดไป่ตู้
意见
盖章
注：1、一式三份：定点医疗机构一份，公示一份，县合管中心备案一份。
2、县合管中心设立举报投诉电话：0558-8669971 8669972医院设有科室：内科、外科、妇科、儿科、五官科、美容科、中医科、骨科、急诊科、中医康复理疗科
新型农村合作医疗意外伤害公示
公示时间：年月日至年月日
患者姓名
就诊证号
性别
年龄
家庭住址
联系方式
伤
情
自
诉
我保证以上情况属实，若不属实，愿意承担由此带来的一切后果。
患者（家属）签名（手印）：
意外伤害
发生地
村（居）民
委员会
意见
盖章
伤情说明（经治医生填写）
时间
就诊证号
科别
床号
伤
情
简
介
经治医生签名：
定点
医疗
机构
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埇桥区新农合意外伤害住院申请补偿登记表（2015版) 申请人性别年龄
身份证号住址
就诊医院诊断
申请理由
经治医生签字：患者或家属签字：
救治医院审核
意见（公章）
院长签字：年月日
公示期限年月日至年月日
公示地点
公示结果
乡（镇）合
管办意见(公章)
经办人：年月日
说明：1、对于刀枪伤、搏斗伤或因自伤自杀等造成的意外伤害，新农合基金不予补偿。
2、救治医院应对患者受伤原因进行核实鉴定，非说明“1”所列情况，方可提供申请表。
3、申请理由由经治医生填写外伤发生时间、地点、原因及过程，若非说明“1”所列情况，方可申请。
4、予以证明前应认真核实并排除以上情况后方能给予证明盖章，否则若发现核实有误，区合管中心将按规定追究有关负责人责任。