肾穿刺活检术 课件

光镜检查：
全片见16个肾小球，肾小球细胞数稍多， 可见节段性系膜细胞增生和系膜基质增多， 毛细血管襻开放良好，GBM未见增厚， 包曼氏囊未见异常。部分肾小管上皮细胞 浊肿，管腔内可见蛋白管型，未见明显肾 小管萎缩。肾间质见一处单个核炎症细胞 浸润，未见明显纤维化。
诊 断:
系统性红斑狼疮 狼疮性肾炎（II型）
免疫荧光 电镜检查
病例 4
患者，男，22岁 因胆红素升高5年，肾功异常7个月入院 入院检查：尿Pro 25mg/dl ERY 25/ul 24h尿蛋白 0.45g TBil 3.3mg/dl，Dbil 0.8mg/dl， SCr 1.8mg/dl，BUN 25mg/dl
肾活检结果
免疫荧光：全部阴性 光镜检查：16个肾小球，肾小球细胞数 无明显增多，毛细血管襻开放良好， GBM不厚，肾小管及间质无明显改变。 肾内小血管未见异常。 电镜：GBM明显增厚，肾小球固有细胞 内糖元堆积，未见电子致密物沉积，肾 小管上皮细胞糖元增多。
轻度蛋白尿伴血尿
IgA肾病：典型病史，间断蛋白尿。 感染后肾炎：持续性蛋白尿>6月。 系统性疾病：应做肾穿！
孤立性血尿
多数不主张肾穿刺！ 定期随访
原因不明的慢性肾功能衰竭
如证明为晚期病变，不必行肾穿！
移植肾失功
鉴别： 急性排异与急性肾小管坏死 急性排异与慢性排异、环孢A肾毒性
肾活检绝对禁忌证：
肾穿刺活检术
1、解剖定位 2、超声定位 / X-ray定位 3、手术 16G穿刺针 4、术后护理
开放肾活检
优点：并发症相对少 取材好
缺点：费用高 创伤较大 麻醉
开放肾活检
适应症：孤立肾 其它高危险患者
移植肾穿刺活检
优点： －操作相对简单 －安全性好
穿刺方法：
肾活检标本的检查
取材的评估 肾组织检查： 光镜检查
诊断
糖元累积症
肾脏病变预后的评估
光镜检查 小管－间质病变程度意义更为重要！
肾穿刺的并发症
疼痛：血块 出血ຫໍສະໝຸດ Baidu肉眼血尿 2%
肾周血肿 2-3% 动－静脉瘘形成：10% 其它 死亡：0.2%
肾活检诊断结果
Royal Infirmary of Glasgow,UK,1975-1996 （890例)
肾活检的目的
明确诊断 了解病理损害程度 观察治疗反应、制定下一步治疗方案 评估预后
病例三
患者，女，31岁 因间断发热、面部皮疹、全身关节肿痛3 年，尿量减少1月余入院。 入院检查:尿PRO 200mg/dl，ERY 200/ul SCr 10 mg/dl，BUN 98 mg/dl 血象三系减少 ANA 1:320，dsDNA16.7%，ESR 78
肾活检结果
免疫荧光：IgG2+ Me沉积 IgM+
光镜检查：中度系膜增殖性肾炎 电镜检查：系膜区可见电子致密物沉积
诊断
慢性肾小球肾炎 中度系膜增殖型 肾功能代偿期
2型糖尿病
糖尿病肾穿刺指征
肾损害明显，但病程较短 大量蛋白尿，但无明显其他微血管病变 大量蛋白尿伴有明显血尿
小儿肾病综合征肾穿刺指征
肾活检适应症 (二)
蛋白尿 轻度蛋白尿伴血尿 孤立性血尿 不明原因的慢性肾功能衰竭 移植肾失功
原发性肾病综合征
微小病变 系膜增殖性肾炎 膜性肾病 局灶节段硬化性肾炎 系膜毛细血管性肾炎
特殊类型的肾病综合征
糖尿病肾病 小儿肾病综合征
一般不做肾穿刺！
病例4
患者，女，43岁 因双下肢浮肿2个月入院 入院检查：尿Pro 500mg/dl，ERY 250/dl 24h尿蛋白5.5g，血Alb 2.3g/dl，血脂高， 血肌酐 1.8mg/dl，BUN 25mg/dl 空腹血糖 188mg/dl，餐后血糖298mg/dl 眼底检查（－）
对正规激素治疗无反应 反复复发的肾病综合征
系统性疾病肾损害
SLE诊断、分级、判断预后 系统性血管炎 干燥综合征 类风湿性关节炎
急性肾功能衰竭
急性肾小管坏死不必行肾穿刺
任何不明原因的ARF均应 尽早行肾穿刺！
非肾病性蛋白尿
尿蛋白>1.5克/24h是进行性肾损害 的危险因素，建议肾活检明确诊断。
尿蛋白<1.5克/24h？
病例二
患者，女，14岁 因间断发热、下肢皮疹4个月入院。 尿常规：PRO 2+ ERY＋， 强的松30mg/d治疗2个月后， 24小时尿蛋白0.55g，ERY50/ul ANA 1:160，dsDNA(-), ENA(-)，r球32% ESR 73 mm/h
肾穿结果
免疫荧光：可见5个肾小球， IgG：+沿Me颗粒样弥漫沉积， IgA：+沿Me和GBM颗粒样弥漫沉积， IgM：++沿Me和GBM颗粒样弥漫沉积， C3：+沿Me和GBM颗粒样弥漫沉积， C4：+/-沿Me和GBM颗粒样弥漫沉积， Fi：-， C1q：+沿Me和GBM颗粒样弥漫沉积， HBsAg：+/-沿Me和GBM颗粒样弥漫沉积， HBcAg：+/-沿Me和GBM颗粒样弥漫沉积；
诊断
系统性红斑狼疮 狼疮性肾炎（VI型） 慢性肾功能衰竭 （尿毒症期）
肾穿刺的目的
明确诊断 了解病理损害程度 观察治疗反应、制定下一步治疗方案 评估预后
肾活检确实重要吗？
更正诊断： 50－60% 改变治疗方案： 20－50%
肾活检适应症 (一)
肾病综合征 系统性疾病肾损害 不明原因急性肾功能衰竭
肾穿刺活检术
北京协和医院肾内科 苏颖
历史
1930年 肝活检术 1951年 肾活检术
肾活检术的进步
1、超声定位 2、穿刺针的改进
肾穿刺的目的
明确诊断 了解病理损害程度 观察治疗反应、制定下一步治疗方案 评估预后
病例一
患者，男，18岁 因发热1月，蛋白尿、镜下血尿2周入院。 尿常规：PRO 150mg/dl，ERY250/dl 肾功能正常 入院后患者尿量正常，血压高， 24小时尿蛋白1.8g，SCr 1.8mg/dl B超：双肾12.0cm
活动性出血倾向!
相对禁忌证：
肾脏：多囊肾 孤立肾 急性肾盂肾炎 肾周脓肿 肾脏肿瘤
相对禁忌证：
全身情况： 未能控制的高血压 (>160/95mmHg) 尿毒症 肥胖症 患者不能合作
肾活检术前准备
一、肾脏影像学检查 二、控制血压 三、凝血功能检查：
药物 血小板计数>100×109/L PT、APTT 出血时间 四、尿细菌培养