胸外科小细胞肺癌临床诊疗指南

胸外科小细胞肺癌临床诊疗指南

【概述】

小细胞肺癌是原发性支气管肺癌中恶性程度最高的一种，发生率占肺癌总数的15%～20%。起源于支气管黏膜上皮和黏膜腺内的嗜银细胞，能分泌异位激素或肽类物质。好发于肺门附近的主支气管，多属中心型。临床特点是生长迅速，淋巴和血行转移早，属全身性疾病，治疗效果与预后较差。文献报道近年小细胞肺癌发病率有增加趋势，尤其是青壮年吸烟者，应引起临床医师的重视。早期诊断、早期治疗是小细胞肺癌获得较好疗效的关键。

【临床表现】

小细胞肺癌临床表现的特殊性在于它的高度恶性，往往在肺内原发灶很小时，即有淋巴结转移或远处转移，甚至有的患者以转移灶症状为首发表现。肝脏是小细胞肺癌最易转移的部位，占15%～30%．其他常转移的部位依次是脑、胸膜、骨骼等。

【诊断要点】

鉴于小细胞肺癌肿瘤学行为的特殊性，临床上特别强调治疗前明确病理学诊断，然后再设计综合性治疗方案，这对提高小细胞肺癌的治疗效果和改善预后至关重要。术后病理学

检查才明确为小细胞肺癌者，往往失去了术前新辅助化疗的机会。临床病理学诊断常可采用痰脱落细胞学检查、纤维支气管镜检查、灌洗液细胞病理学检查而确立；对仍不能病理确诊者，可行经皮穿刺肺活检或电视纵隔镜纵隔淋巴结活检获得诊断。此外，肿瘤标记物NSE等检查可作参考。

小细胞肺癌的临床分期对治疗方法的选择及预后有重要意义。放疗、化疗的患者多采用Zelen介绍的美国退伍军人管理局两期分法，即局限期和广泛期：所有病灶可包括在1个放疗野内者属局限期，病灶已超越1个放疗野者属广泛期。这一分期法简单实用，但由于没有对局限期病变再进一步加以区分，不利于手术的选择。手术治疗的小细胞肺癌患者，同样根据1997年国际抗癌联盟(UICC)修订的国际TNM 标准分期。

只有在准确分期基础上制定的合理治疗方案才能改善小细胞肺癌的预后。临床分期前应进行必要的检查，了解胸内外病变的程度和范围。应确定合理的检查步骤和检查项目，避免重复检查增加患者的痛苦和不必要的经济负担。推荐以下检查步骤与项目（表3-1）。

表3-1 小细胞肺癌临床分期前的检查步骤和检查项目

【治疗方案及原则】

外科手术在小细胞肺癌治疗中的地位几经变迁。20世纪70年代以前以手术治疗为主。70年代后，随着放、化疗在肿瘤治疗中的广泛开展，世界范围内的多个医疗中心将手术治疗与放、化疗进行了随机性的对比研究，发现小细胞肺癌单纯手术治疗的效果较差，其中Fox和Scadding发表的英国医学研究会小细胞肺癌手术与放疗对比研究结果中，手术组71例无1例长期生存，放疗组73例有4例存活5年以上。但随后的研究表明，放、化疗效果也远不如人们预期的理想，非手术治疗者多数在两年内死于局部复发和远处转移，即使局限期的小细胞肺癌2年生存率一般也低于20%，少有生存5年以上者。1982年，Shields报道美国退伍军人管理局手术治疗小细胞肺癌148例的经验，5年生存率达23%，确认小细胞肺癌手术治疗的地位。1 985年加拿大多伦多第四届国际肺癌会议重新确定了小细胞肺癌手术治疗的适应证，即I、Ⅱ期应手术治疗，Ⅲa期应尽力争取手术治

疗。

近10余年的研究表明：小细胞肺癌患者接受手术治疗者明显增加。考虑到小细胞肺癌为全身性疾病的临床病理学特征，对术前病理明确诊断为小细胞肺癌的I、Ⅱ期乃至部分Ⅲa期患者，应先进行正规新辅助化疗，2个疗程后再行手术，临床观察发现能明显提高术后生存率。术后继续辅以规范的辅助化疗和酌情预防性全脑照射等，更能明显提高术后3年、5年生存率。国内外文献报道小细胞肺癌经综合治疗后生存时间已与同期的肺鳞癌、腺癌相近。

小细胞肺癌综合治疗原则：

(1)小细胞肺癌在确定综合治疗方案前，应力争明确病理学诊断（痰液、纤维支气管镜或经皮穿刺肺活检）。

(2)I期、Ⅱ期小细胞肺癌应手术治疗，Ⅲa期患者尽力争取手术。

(3)术前应行l～2个疗程新辅助化疗。化疗后2～3周进行手术。

(4)手术应切除原发肿瘤所在的肺叶或全肺，同时进行肺门、支气管旁及纵隔淋巴结清扫。

(5)有肺门及纵隔淋巴结转移者术后应加放射治疗。

(6)术后继续辅助化疗3～6个疗程。

(7)预防性全脑照射酌情实施。

(8)复合性小细胞肺癌的治疗方案应同小细胞肺癌。