护理程序运用指南PPT课件
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1、资料的来源 2、资料的内容 3、收集资料的方法 4、资料的分类
2 整理分析资料
1、分析与核实 2、记录资料
.
Nursing
5
㈠收集资料
评估
1、资料的来源 直接来源：病人 间接来源：
➢ 病人的重要关系人 ➢ 其他医务人员 ➢ 住院的病历记录 ➢ 实验室检查报告 ➢ 医疗和护理的有关文献
.
6
重复发1、2、3音。
.
评估22
体格检查：胸部 评估
心脏
1、视：取切线方向观察心尖区，无隆起，可见心尖搏动 2、触：两步法触诊心尖搏动：手掌触心尖搏动或食指、中指触诊； 手掌触诊心前区及胸骨左第3、4、5肋间隙，有无异常搏动，震颤， 心包摩擦感。
3、叩：指指叩诊法：叩诊心脏相对浊音界；顺序：先左后右，由 下而上，由外而内。先叩左界‘从心尖直至第二肋间，分别做标记， 叩右界时先叩出肝上界。依次上移至第二肋间。
五方面
六心理
.
12
问诊：四史
评估
现病史：围绕主诉、询问患者患病后的全过
程，即发生、发展、演变和诊治经过。现病史
包括：
⑴起病情况与患病时间
⑵主要症状的特点
⑶病因与诱因
⑷病情的发展与演变
⑸伴随症状
⑹诊治过程
⑺病程中一般情况。
.
13
问诊：既往史、过敏史、家族史
既往史：既往健康状况和曾患过疾 病 、手术史、尤其与现病有关的 疾病。 过敏史：药物与食物过敏史 家族史：（与自己有血缘关系）询 问双亲、兄弟、姐妹及子女的健康 与疾病的情况。特别应询问是否有 与患者同样的疾病，有无与遗传有 关的疾病。
㈠收集资料 评估
2、资料的内容 一般资料： 现病史： 即往健康状况 家族史 心理状况 社会状况 护理体检 实验室及其他检查结果
.
7
㈠收集资料 评估
3、收集资料的方法 1、观察：运用感官、知觉获取病人的资料。 2、交谈：通过与病人及其家属交谈了解病
人的健康状况。 3、护理体格检查：通过体检收集病人有关
味。…… 解稀便每日2次，伴下腹胀痛。……
.
10
收集资料的技巧
评估
1、礼节性交谈开始，自我介绍。 2、有目的、有层次、有顺序的询 问：从主诉开始，如问主要感觉怎 么不舒服？开放式的提问：你能否 跟我谈谈，你生病的过程。 3、避免使用医学术语。
.
11
问诊
评估
包括：四史：现病史、既往史、
过敏史、家族史
.
19
体格检查：头颈部
暴露观察颈部，除去枕头
1、检查颈椎活动：耸肩转头
2、浅表淋巴结：（耳前、耳后、枕后、颌下、
颏下、颈前前组、颈后、锁骨上）
3、触诊甲状软骨（做配合吞wenku.baidu.com甲状腺峡部侧
叶）
4、分别触双侧颈动脉
5、触诊气管位置：注意有无气管偏移
6、听诊颈部血管杂音
评估
.
20
体格检查：胸部
1、视： 观察胸部外形，两侧胸廓对称性，皮肤有无破
损、疤痕、蜘蛛痣、有无静脉充盈和曲张
呼吸运动：呼吸频率、呼吸节律
乳房：大小、外形正常、无包块、乳头有无内
陷、双侧是否对称：右手顺时针方向触诊左乳
房、右手触诊左腋窝五群淋巴结
左手逆时针方向触诊右乳房，左手触诊右腋窝 五群淋巴结
评估
.
21
体格检查：胸部
肺和胸膜
2、触诊胸壁弹性，有无压痛，检查双侧呼吸运动
.
17
体格检查
基本情况：生命体征、身高、体重 一般状况：一眼看出能得到的，看 一般状况、意识、精神状态、面色、 表情、营养、体位、皮肤粘膜、能 行走病人的步态、姿势
.
评估18
体格检查：头颈部 评估
头颅：看头颅大小、外形、拨开头发看头皮，触诊有无压痛、包块 1、视诊颜面、双眼：左右眼视力，请受检者向上看检查下眼睑结膜、球结膜、
2 确定护理目标 2 执行护理计划 2 判断效果
3 制定护理措施 3 完成护理记录 3 分析原因
4 护理计划成文
4 修订计划
.
3
评估
Assessment
Nursing
定义: 系统地、连续地收集、组织、核实和记 录资料的过程 目的： 找出护理对象存在的健康问题
.
4
评估
Assessment
1 收集资料
巩膜有无黄染，请受检者向下看检查泪囊、上眼睑结膜、球结膜、巩膜 2、检查面神经运动功能：皱额、闭眼，检查眼球运动功能、瞳孔大小、检查 瞳孔直接对光反射和间接对光反射 3、外耳：两侧大小对称、外形正常、无溢液、无结节、无压痛、无红肿。向 后向上牵拉、观察外耳道；张口、闭口触诊颞下颌关节；检查听力 4、拇指将鼻尖轻轻前推检查鼻前庭、分别检查两侧鼻通气功能，无鼻翼煽 5、检查额窦、筛窦、上颌窦有无压痛 6、口腔：用（压舌板）舌质、舌苔、口腔粘膜、颊粘膜、牙龈、压口咽发 “啊”音口腔无异味 7、检查舌下神经：伸舌、 8、检查面神经运动功能：露齿、鼓腮、吹气
度，查胸膜摩擦感、检查双侧语颤，发“依”音。
3、叩诊双前胸、侧胸，先直接叩诊再间接叩诊先
左---右，自上而下，由外向内，由前向后。正常肺
部叩诊为清音，如出现浊音、实音、过清音或鼓音
均为病理状态。
4、听：呼吸音是否异常；罗音；胸膜摩擦音。听
诊双侧肺尖、双侧前胸、侧胸，受检者微张口，每
点听2个呼吸周期，注意左右对比，检查语音共振，
.
14
问诊：五方面
评估
五方面
1、饮食 2、休息和睡眠 3、排泄 4、自理情况与保健措施 5、嗜好
.
15
问诊：六心理及社会状况
六心理及社会状况
1、精神状态 2、对疾病的认识 3、心理状态 4、性格及交往能力 5、家庭关系 6、经济状态
评估
.
16
体格检查
评估
1、护理体格检查基本方法： 视、触、叩、听、嗅 2、检查顺序：先观察病人的 一般情况，然后检查头、颈、 胸、腹、脊柱、四肢、肛门、 生殖系、神经系统，避免不必 要的重复或遗漏。
身体状况的客观资料。 4、阅读：查阅病历、医疗记录、护理记录
以及有关书籍、资料等。
.
8
㈠收集资料 评估
4、资料的分类 主观资料：是人的主观感受 客观资料：通过感官系统或借助医疗仪器检
查出的症状和体征。
举例
.
9
区分主观治疗、客观资料
我胸口闷。…… 头晕. 神志不清，呼吸急促，呼出的气有烂苹果
护理程序的运用
泰州市中医院刘萍
.
1
护理程序(nursing process)
定义：是一种系统地、科学地为护理对象确认 问题和解决问题的工作方法。是一个持续的、 循环的、动态的过程。
.
2
二、护理程序的步骤
评估
护 理
诊断 计划
实施 评
价
程
序
1 收集资料 2 整理分析资料
1 确定护理问题 1 排列诊断顺序 1 实施前准备 1 收集资料
2 整理分析资料
1、分析与核实 2、记录资料
.
Nursing
5
㈠收集资料
评估
1、资料的来源 直接来源：病人 间接来源：
➢ 病人的重要关系人 ➢ 其他医务人员 ➢ 住院的病历记录 ➢ 实验室检查报告 ➢ 医疗和护理的有关文献
.
6
重复发1、2、3音。
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评估22
体格检查：胸部 评估
心脏
1、视：取切线方向观察心尖区，无隆起，可见心尖搏动 2、触：两步法触诊心尖搏动：手掌触心尖搏动或食指、中指触诊； 手掌触诊心前区及胸骨左第3、4、5肋间隙，有无异常搏动，震颤， 心包摩擦感。
3、叩：指指叩诊法：叩诊心脏相对浊音界；顺序：先左后右，由 下而上，由外而内。先叩左界‘从心尖直至第二肋间，分别做标记， 叩右界时先叩出肝上界。依次上移至第二肋间。
五方面
六心理
.
12
问诊：四史
评估
现病史：围绕主诉、询问患者患病后的全过
程，即发生、发展、演变和诊治经过。现病史
包括：
⑴起病情况与患病时间
⑵主要症状的特点
⑶病因与诱因
⑷病情的发展与演变
⑸伴随症状
⑹诊治过程
⑺病程中一般情况。
.
13
问诊：既往史、过敏史、家族史
既往史：既往健康状况和曾患过疾 病 、手术史、尤其与现病有关的 疾病。 过敏史：药物与食物过敏史 家族史：（与自己有血缘关系）询 问双亲、兄弟、姐妹及子女的健康 与疾病的情况。特别应询问是否有 与患者同样的疾病，有无与遗传有 关的疾病。
㈠收集资料 评估
2、资料的内容 一般资料： 现病史： 即往健康状况 家族史 心理状况 社会状况 护理体检 实验室及其他检查结果
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㈠收集资料 评估
3、收集资料的方法 1、观察：运用感官、知觉获取病人的资料。 2、交谈：通过与病人及其家属交谈了解病
人的健康状况。 3、护理体格检查：通过体检收集病人有关
味。…… 解稀便每日2次，伴下腹胀痛。……
.
10
收集资料的技巧
评估
1、礼节性交谈开始，自我介绍。 2、有目的、有层次、有顺序的询 问：从主诉开始，如问主要感觉怎 么不舒服？开放式的提问：你能否 跟我谈谈，你生病的过程。 3、避免使用医学术语。
.
11
问诊
评估
包括：四史：现病史、既往史、
过敏史、家族史
.
19
体格检查：头颈部
暴露观察颈部，除去枕头
1、检查颈椎活动：耸肩转头
2、浅表淋巴结：（耳前、耳后、枕后、颌下、
颏下、颈前前组、颈后、锁骨上）
3、触诊甲状软骨（做配合吞wenku.baidu.com甲状腺峡部侧
叶）
4、分别触双侧颈动脉
5、触诊气管位置：注意有无气管偏移
6、听诊颈部血管杂音
评估
.
20
体格检查：胸部
1、视： 观察胸部外形，两侧胸廓对称性，皮肤有无破
损、疤痕、蜘蛛痣、有无静脉充盈和曲张
呼吸运动：呼吸频率、呼吸节律
乳房：大小、外形正常、无包块、乳头有无内
陷、双侧是否对称：右手顺时针方向触诊左乳
房、右手触诊左腋窝五群淋巴结
左手逆时针方向触诊右乳房，左手触诊右腋窝 五群淋巴结
评估
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21
体格检查：胸部
肺和胸膜
2、触诊胸壁弹性，有无压痛，检查双侧呼吸运动
.
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体格检查
基本情况：生命体征、身高、体重 一般状况：一眼看出能得到的，看 一般状况、意识、精神状态、面色、 表情、营养、体位、皮肤粘膜、能 行走病人的步态、姿势
.
评估18
体格检查：头颈部 评估
头颅：看头颅大小、外形、拨开头发看头皮，触诊有无压痛、包块 1、视诊颜面、双眼：左右眼视力，请受检者向上看检查下眼睑结膜、球结膜、
2 确定护理目标 2 执行护理计划 2 判断效果
3 制定护理措施 3 完成护理记录 3 分析原因
4 护理计划成文
4 修订计划
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3
评估
Assessment
Nursing
定义: 系统地、连续地收集、组织、核实和记 录资料的过程 目的： 找出护理对象存在的健康问题
.
4
评估
Assessment
1 收集资料
巩膜有无黄染，请受检者向下看检查泪囊、上眼睑结膜、球结膜、巩膜 2、检查面神经运动功能：皱额、闭眼，检查眼球运动功能、瞳孔大小、检查 瞳孔直接对光反射和间接对光反射 3、外耳：两侧大小对称、外形正常、无溢液、无结节、无压痛、无红肿。向 后向上牵拉、观察外耳道；张口、闭口触诊颞下颌关节；检查听力 4、拇指将鼻尖轻轻前推检查鼻前庭、分别检查两侧鼻通气功能，无鼻翼煽 5、检查额窦、筛窦、上颌窦有无压痛 6、口腔：用（压舌板）舌质、舌苔、口腔粘膜、颊粘膜、牙龈、压口咽发 “啊”音口腔无异味 7、检查舌下神经：伸舌、 8、检查面神经运动功能：露齿、鼓腮、吹气
度，查胸膜摩擦感、检查双侧语颤，发“依”音。
3、叩诊双前胸、侧胸，先直接叩诊再间接叩诊先
左---右，自上而下，由外向内，由前向后。正常肺
部叩诊为清音，如出现浊音、实音、过清音或鼓音
均为病理状态。
4、听：呼吸音是否异常；罗音；胸膜摩擦音。听
诊双侧肺尖、双侧前胸、侧胸，受检者微张口，每
点听2个呼吸周期，注意左右对比，检查语音共振，
.
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问诊：五方面
评估
五方面
1、饮食 2、休息和睡眠 3、排泄 4、自理情况与保健措施 5、嗜好
.
15
问诊：六心理及社会状况
六心理及社会状况
1、精神状态 2、对疾病的认识 3、心理状态 4、性格及交往能力 5、家庭关系 6、经济状态
评估
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16
体格检查
评估
1、护理体格检查基本方法： 视、触、叩、听、嗅 2、检查顺序：先观察病人的 一般情况，然后检查头、颈、 胸、腹、脊柱、四肢、肛门、 生殖系、神经系统，避免不必 要的重复或遗漏。
身体状况的客观资料。 4、阅读：查阅病历、医疗记录、护理记录
以及有关书籍、资料等。
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8
㈠收集资料 评估
4、资料的分类 主观资料：是人的主观感受 客观资料：通过感官系统或借助医疗仪器检
查出的症状和体征。
举例
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9
区分主观治疗、客观资料
我胸口闷。…… 头晕. 神志不清，呼吸急促，呼出的气有烂苹果
护理程序的运用
泰州市中医院刘萍
.
1
护理程序(nursing process)
定义：是一种系统地、科学地为护理对象确认 问题和解决问题的工作方法。是一个持续的、 循环的、动态的过程。
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2
二、护理程序的步骤
评估
护 理
诊断 计划
实施 评
价
程
序
1 收集资料 2 整理分析资料
1 确定护理问题 1 排列诊断顺序 1 实施前准备 1 收集资料