团体核保实务

❖ 4. 肝硬化、慢性活动性肝炎；
❖ 5. 严重糖尿病（如糖尿病伴蛋白尿）；
❖ 6. 尿毒症、慢性肾功能衰竭、肾切除三年以内（外伤性切除不在此限）；
❖ 7. 缺血性心脏病、慢性风湿性心脏病、脑血管病（如脑出血、脑栓塞）；
❖ 8. 严重的血液病（如重度再生障碍性贫血，恶性细胞等）；
❖ 9. 高危妊娠；
团体的风险评估 5.雇员的分类 依据雇主与雇员的合同关系，例如薪水和职责。不能以婚姻状况、子女人数、国籍为依据。
参保资格
全职雇员
在雇主办公场所规律性工作，且每周工作时间不少于35小时； 必须是身体健康、未患有严重身体残疾、能正常工作或劳动者；
临时/兼职雇员
不接受兼职或服务未满半年以上的从事非季节性工作的临时雇员
❖ 10. 吸毒、艾滋病或HIV阳性；
❖ 11. 接受器官移植者；
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❖ 12. 其它重大疾病。
H002投保规则
❖ 团体投保除外疾病：投保前患有恶性肿瘤、心脏病（心功能不全 Ⅱ级以上）、心肌梗塞、高血压病（Ⅱ期以上）、肝硬化、慢性 阻塞性支气管疾病、支气管哮喘、肺心病、脑血管疾病、慢性肝 炎、糖尿病、类风湿疾病、白血病、再生障碍性贫血、系统性红 斑狼疮、帕金森氏病、慢性肾脏疾病、先天性疾病、精神病、癫 痫、法定传染病、艾滋病、性病或投保时正患病住院的医疗费用。
❖ 被保险人配偶的投保年龄范围为20至59周岁； ❖ 被保险人子女的投保年龄范围为出生满6个月至年满18周岁。在读全职大学专科、本科学
生，完全依靠被保险人提供生活支持的子女年龄可延至22周岁，且一个家庭内符合投保条 件的子女均须投保（年龄限制需参考具体条款的规定）；
❖ 连带被保险人必须在投保当地或被保险人本人工作地居住一年以上，并有固定居住地址；
投保时已患病住院的人员； 投保前一年中因病假不在岗位达10个工作日以上的人员；
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H001投保规则
被保险人凡患有下列疾病者，不得投保：
❖ 1. 癫痫、智力发育不全、精神科疾病（如：精神分裂症、抑郁症、躁狂症等）、脑外伤严 重后遗症等；
❖ 2. 恶性肿瘤；
❖ 3. 慢性酒精中毒、酗酒；
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一般投保规则
退休人员
❖ 对于团体规模小于50人的小型团体，不提供退休人员保障； ❖ 对于团体规模大于50人的大中型团体，可以为退休人员提供健康保险，但需满足
以下条件： ❖ 退休人员比例不超过所有参保员工的10%； ❖ 雇主分摊退休人员的保险费水平应与在职全职员工相同，且不低于50%。
v 最低投保人数限制 v 投保人数占比
最低投保人数限制
投保人数占比
一般投保规则 H001 H002 H007
5人
5人
20人 投保人可以为被保险人
单独投保本产品
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投保人全额负担保险费 时，符合投保条件且具 备参加保险资格者均需 参加； 被保险人自负部分保险 费时，参加人数必须达 到可保人数的75%
退休人员
*大中型团体雇主为员工购买，退休员工应符合保险资格：必须为雇主工作达一定年限以 上，且之前已经作为在职雇员加入了团体保险。
*意外伤亡和伤残不应涵盖在退休人员健康保障范围之内。 *雇主承担部分或全部保费
残疾人员
出境人员、外籍（含港澳台）人员
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一般投保规则
下列情形之一不得投保： 有既往病史或病症的人员：
❖ 连带被保险人在投保时不能卧病在家或在医疗机构治疗中。对于有此种情况的连带被保险 人必须经过个体医疗核保并得到保险公司的同意；
❖ 被保险人脱离被保险团体时，其连带被保险人同时自动脱离。
H001: H002：
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❖ H001
*被保险人配偶及出生满30天且健康出院、未满23周岁、未婚、未参加工作的子 女可连带投保；被保险人配偶年龄在65周岁以下，续保可至70周岁；连带被保 险人的保额不得超过该保单中主被保险人本身的保险金额 ; *投保时已有的配偶和子女，若投保时未参保，则中途不能加保；在保险期限内 新增的配偶和子女，若要加保则需在结婚或出生之日起30天内提出加保，提出 之日的次日责任开始生效；
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团体的风险评估
1.团体存在的原因
不得承保以购买保险为目的而组织起来的团体
投保人与被保险人在投保时需具有明确的雇佣关系或从属关系
2.团体的稳定性
避免承接以下团体保险业务 *为某个特定项目而组成的暂时性团体 *有经常更换保险公司的历史
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团体的风险评估
3.团体的类型
❖ 癫痫、智力发育不全、精神科疾病、脑外伤严重后遗症等； ❖ 恶性肿瘤（已治愈五年以上除外，需提供医院证明）； ❖ 慢性酒精中毒、酗酒； ❖ 肝硬化、慢性活动性肝炎； ❖ 严重糖尿病（如糖尿病伴蛋白尿）； ❖ 慢性肾功能衰竭（含尿毒症）、肾切除三年以内（外伤性切除不在此限）； ❖ 缺血性心脏病、慢性风湿性心脏病、脑血管病（如脑出血、脑栓塞）； ❖ 严重血液病（如重度再生障碍性贫血、恶性细胞等） ❖ 高危妊娠； ❖ 吸毒、艾滋病或HIV阳性； ❖ 接受器官移植者； ❖ 其他重大疾病。
根据保单持有人划分：
*雇主类 *协会类 *社会团体 *信用团体(债务-债权团体)
根据参保自愿程度划分：
*强制参加 *自愿参加
不可接受以下团体作为投保团体 ●家庭 ●私人俱乐部 ●社交俱乐部 ●属拒保行业的团体 ●以购买保险为唯一目的而组成的团体
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团体4.的投保风人险数评的限估制
内容
❖ 团体核保的基本原则
团体的风险评估 保障计划的风险评估
❖ 团体核保资料收集
新团体核保资料收集 续保/转保团体资料收集
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团体的风险评估
团体存在的原因 团体的稳定性 团体的类型 投保人数限制 雇员的分类 连带被保险人 行业性质 团体的大小 年龄性别构成 团体的地理分布 保单持续情况 既往保障和理赔经验
残疾人员
❖ 残疾限定：残疾发生时间必须达两年以上，且投保时必须对残缺部位及程度进行 确定，无相关疾病或后遗症；
❖ 残疾人员从事四类及以上职业的，一律拒保； ❖ 残疾人员须提供个人健康告知书，需要体检时，体检项目由核保人员确定。
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团体的风险评估
6.连带被保险人
一般投保规则：
❖ 连带被保险人是指团体雇员的配偶和/或未婚子女，以投保时和被保险人的关系为准。但同 一被保险人不能分别以两种身份投保；