眩晕问诊与体格检查-庄建华
头晕眩晕漫谈
肾虚、阳虚、阴虚
一、头晕/眩晕的概念
眩晕(Vertigo): 是一种运动幻觉，造成人与周
围环境的空间关系在大脑皮质中反应失真。
头 晕
头昏(lightheadedness):头脑不清晰感。
晕厥前状态(presynope): 晕，眼前发黑，心慌等。
失衡(unbalance): 不稳感。
二、头晕/眩晕病因及临床表现 眩晕的病因分类
周围神经病 脊髓亚急性联合变性 帕金森病/帕金森综合征
黑矇、胸闷、卧立血压压差大 晕厥前状态 胸闷、胸痛、心悸或心脏病史
特发性/继发性直立性低血压 心律失常/心肌梗死
三、头晕/眩晕的诊断流程
眩晕的问诊
病史最重要
The history is king in dizziness medicine
三、头晕/眩晕的诊断流程
原发/继发性高血压病 贫血或红细胞增多症等 甲状腺功能亢进/减退 低血糖性头晕 药物源性头晕 心因性头晕 偏头痛等位征
红细胞计数或血红蛋白异常 甲状腺功能异常 头昏 冷汗、心慌、糖尿病史 药物 （如降压药、 卡马西平等） 焦虑、抑郁、躁狂、强迫等 反复发作， 畏光畏声， 恶心呕吐
酗酒史， 化疗等用药史， 四肢感觉异常 失平衡 营养不良，偏食，胃切除术 僵直，运动迟缓，姿势异常
主要为非旋转性的头晕或不稳感,少数为模糊的或非真性眩
晕感，无眼震；
时间：多在3个月及以上。
二、头晕/眩晕病因及临床表现
4.心因性眩晕/头晕—临床特点
症状几乎天天存在，呈持续性； 可伴惊恐、心慌、胸闷、气促等躯体化症状； 恐惧性姿势性眩晕、站立不稳； 难以定位的主观感觉障碍； 伴睡眠不佳、消化纳差问题； 注意力分散时头晕不显，闲暇时头晕明显； 焦虑、内向人格，表演欲； 精神状态评估：焦虑、抑郁或/和躁狂； 其他：家庭成员的过分关注，不惜代价诊治。
《头晕眩晕基层诊疗指南(实践版·2019)》要点
《头晕/眩晕基层诊疗指南（实践版·2019）》要点一、概述（一）定义头晕（dizziness）：（非眩晕性）头晕，是指空间定向能力受损或障碍的感觉，没有运动的虚假或扭曲的感觉，即无或非旋转性的感觉。
眩晕（vertigo）：（内在的）眩晕，是指在没有自身运动时的自身运动感觉或在正常头部运动时扭曲的自身运动感觉。
涵盖了虚假的旋转感觉（旋转性眩晕）及其他虚假感觉，如摇摆、倾倒、浮动、弹跳或滑动（非旋转性眩晕）。
头晕的定义不包括眩晕性感觉，眩晕和头晕术语是明确区分的。
在患者描述的症状中，一些症状可以共存或依次出现，如眩晕合并头晕。
一个症状的存在并不排斥同时合并存在其他的症状（如患者存在眩晕的症状，不排斥患者还可以并存非眩晕性头晕）。
（二）分类在病因学诊断方面国内较多采用既有解剖部位又有疾病性质的分类，分为前庭系统性头晕/眩晕（前庭周围性头晕/眩晕、前庭中枢性头晕/眩晕）和非前庭系统性头晕/眩晕（眼源性、本体感觉性、全身疾病性和颈源性）。
二、发病机制大部分头晕/眩晕疾病主要由前庭系统通路病变损坏或受刺激后导致。
三、诊断、鉴别诊断与转诊（一）诊断头晕/眩晕疾病的病因诊断中病史问诊至关重要。
1. 病史问诊：详细全面的病史问诊能够为头晕/眩晕的诊断提供重要依据。
（1）起病形式、发作频率：（2）表现形式（“晕”的性质）：（3）持续时间：（4）诱发因素：（5）伴随症状：（6）既往史及家族史：2. 体格检查：在头晕/眩晕的临床诊断思路中，需要优先除外脑干小脑病变所致恶性中枢性眩晕疾病，因此需要注意提示中枢病变的体征，当出现神经系统阳性体征时转诊神经科就诊。
头晕/眩晕患者一定注意检查听力，如发现急性听力下降，请耳鼻喉科会诊。
除提示中枢病变的典型体征外，还应注意神经-耳科专项检查（表3），尤其注意眼球位置、眼球运动、眼球震颤的检查。
对慢性持续性姿势性头晕或平衡障碍的患者需要进行较为系统的头晕/眩晕查体，尤为重点关注卧立位血压、眼球运动、眼震、共济运动、姿势步态、深感觉、平衡功能的检查，因为此类头晕需要较多方面的鉴别诊断，以除外慢性双侧前庭病变，各种原因所致的小脑性或感觉性共济失调等。
眩晕问诊与体格检查-庄建华
倾倒斜颈 恶心呕吐 临床表现
眩 晕 病 人 的 体 格 检 查：sign
姿势步态
前庭脊髓反射
直线行走
Romberg Tandem Romberg
星迹步态试验或原地踏步试验 (Fukuda)
自发性眼震 诱发性眼震 头位和眼位
前庭眼反射 和视动反射
姿势步态:直线行走
在限定宽度内行 走更易发现异常 同时注意转身
Side-eye animal
coronal-eye animal
眼偏斜反应（Ocular Tilt Reaction; OTR）
反向偏斜
三
头斜
联 征
眼球共轭扭转
主观垂直视觉偏差
交替遮盖试验检查反向偏斜
OTR仅代表椭圆囊通路受损
Head tilt 方向：
桥脑至中脑 头偏向对侧
桥脑以下 头偏向同侧
偏头痛史、感染史、服药史等
持续时间最重要
数秒： BPPV、外淋巴瘘、SSCD 数分钟：后循环缺血PCI（TIA）
Vestibular Paroxysmia
数十分钟-数小时：Meniere 病（MD）
数天-数周：前庭神经炎（VN）、迷路炎、PCI
（梗死）/后循环出血、MS、突聋伴眩晕
偏头痛性眩晕（可变：数秒-天）
眩晕患者的问诊和体格检查
第二军医大学第二附属医院 庄建华
眩晕是临床最常见的症状之一
Smith 报道占门诊常见症状之第3位； Brown 报道占第2位； Anderson 老年人50-60%有眩晕症状，
眩晕占老年门诊的81-91%
眩 晕 诊 治 的 现 状----国外
When a patient states “I am dizzy”，most doctors feel somewhat uneasy，forseeing lengthy investigations which lead to neither a specific diagnosis nor a cure.
眩晕教学查房ppt课件
02
重视病史采集：详细询问患者病 史，有助于发现潜在病因。
综合分析：结合患者临床表现、 查体及辅助检查结果，进行全面 分析。
03
跨学科合作：邀请相关科室会诊 ，共同讨论并制定治疗方案。
04
05 治疗策略探讨与制定
药物治疗选择及依据
前庭抑制剂
适用于急性眩晕发作，可减轻症状，如地西 泮、苯海拉明等。
发病机制
眩晕主要是由于前庭系统功能障 碍所引起，可能与内耳疾病、脑 部疾病、颈椎病等多种因素有关 。
临床表现及分类
临床表现
眩晕的主要症状包括头晕、目眩、恶 心、呕吐、出汗、心悸等。
分类
根据病变部位和临床表现，眩晕可分 为周围性眩晕和中枢性眩晕。
诊断依据与鉴别诊断
诊断依据
眩晕的诊断主要依据患者的临床症状、体征及相关检查，如前庭功能检查、听 力检查、影像学检查等。
病因
前庭神经元炎的确切病因尚不清楚，但可能与病毒感染、 自身免疫性疾病或缺血等因素有关。
诊断
诊断主要依据患者的临床症状和体征，如突发性眩晕、眼 球震颤等。同时，需要进行听力检查、前庭功能检查等以 排除其他病因。
治疗
治疗主要包括对症治疗和康复训练。对症治疗包括止晕、 止吐等药物，康复训练包括平衡训练、视觉追踪训练等。
04 查房实例展示与讨论
患者基本信息介绍
01
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患者姓名、性别、年龄：张三 ，女，65岁
主诉：反复眩晕发作1年
既往史：高血压、糖尿病史
查体：神清，精神可，四肢活 动自如
查房过程记录
查房时间、地点
查房参与人员
主治医生、住院医师、护士、实习生
查房过程记录
绿色花卉
• 结果：如果双侧前庭张力不一样，患者会偏向患 侧。
4、指鼻试验
• 患者闭眼，将手臂伸展开，用食指尖指检查者食 指再指向自己的鼻尖。这项检查应顺畅重复多次。 • 结果：偏向一侧，提示周围病变。 锯齿状，提示中枢病变。
门诊常用检查
• • • • • Romberg站立试验 Unterberg踏步试验 前后步态试验 指鼻试验 摆头试验
1、Romberg站立试验
• 在安静暗室里，患者双臂水平抬起，双脚紧贴在 一起平行站立1~3分钟，然后闭眼。
• 结果：患者可能向左右、前后晃动，可反映其站 立能力和前庭系统的功能。
5、摆头试验
• 把患者的头快速转向一侧，同时请患者把目光凝 视在医生的鼻尖部位。然后医生将患者的头快速 转回到中位，期间患者的目光保持凝视医生的鼻 尖。同样的动作换到另一侧进行。健康者能够保 持凝视，没有代偿性回位眼震。 • 结果：如果双侧迷路中有一侧没有功能，或者下 降，眼球就会跟着头部转动的方向走。在头转动 后患者立刻出现继续调整，才能把视线固定在医 生的鼻尖。 • 注意：颈椎外伤患者不能作此检查！！！
3、伴随症状
• • • • 伴意识障碍、其它颅神经症状及头痛：神经内科 伴胸闷、心痛：心内科 伴眼球胀痛、复视、斜视、视力下降：眼科 伴有耳部症状和/或强烈植物神经反应（恶心、呕 吐、冷汗、面色苍白）多肯定为外周前庭病变： 耳科
4、诱发因素
• 提问：有没有什么特定的时间，情况或运动能够 诱发眩晕？ • 分析：在起卧时的头部转动；乘汽车-火车；身体 疲劳；登高；恐惧/压力情况下都可能诱发相应类 型的眩晕。
负责调控平衡的器官
眩晕的基本介绍ppt课件
• 前庭中枢性占 7~11%，发病率为周围性的1/4~1/5
血管性、外伤、肿瘤、脱髓鞘、神经退行性疾病等。
头晕的主要病因
• 精神心理性占 9~20%
前庭疾病激发精神-心理异常 精神心理加重既往的前庭疾病 精神心理导致头晕
• 颈性眩晕 与 偏头痛性眩晕
前庭神经核
桥延交界处
1级神经元
前庭神经节
位于内听道
前庭 感受器
前庭感受器到大脑前庭中枢整个通路称前庭系 统，上述任何部位病变均致眩晕。
2.前庭器
•
组成：3个半规管、椭圆囊、球囊
半规管前膨大形成壶腹、壶腹嵴，
内有囊斑
•
有高度特异性感受本体感觉及感 知身体位置和运动速度变化功能 .
这些结构和功能破坏即可造成眩
中枢性眩晕无听力障碍
许多研究已证明不加区分的头晕患者与 正常人群间，MRI、纯音测定及前庭功能等 检查的结果无显著差别，检查的阳性率不到 1%，因此不推荐对未加选择的头晕患者进 行各种辅助检查。
前庭系的生理解剖
眩晕解剖学基础
1、前庭神经传导径路
大脑皮层颞上回头端
3级神经元
丘脑腹外侧核
2级神经元
• 诊断不明 13~15%
头颅创伤后头晕 精神源性头晕 老年人的多感觉障碍性平衡失调 前庭疾病认识的局限
头晕的主要病因
• 非眩晕性头晕的病因众多，不只限于神经科或耳科疾病。
• 慢性、持续性头晕的病因主要与精神心理障碍（如抑郁、
焦虑、惊恐、强迫或躯体化障碍）有关
• 短暂或发作性头晕则多与系统疾病（如贫血、感染、发热、
外伤性眩晕的诊断和治疗创伤性眩晕的诊断和治疗.pptx
中山大学附属二院 耳鼻喉科 区永康 郑亿庆 杨海弟 陈 玲 梁象逢
前言
外伤性眩晕定义 分类：周围性、中枢性、颈性 发生率：颅脑外伤25%~90%---
眩晕 平衡障碍 Marzo（2004）报道16例外伤性眩晕（周围性7例， 其余中枢性或混合） 因慢性眩晕及平衡障碍---11例不能康复工作 2例工作能力受限 3例回归正常
常见周围性外伤性眩晕的诊断与治疗
（一）良性阵发性位置性眩晕 （BPPV） 发生机理：椭圆囊耳石膜经 过强烈的加速度刺激后引起 耳石脱落并进入半规管 继发性
临床特点
发病特点：时间性 、空间（位置）性-----与体位 相关、诱发 眩晕特点： ①潜伏期：数秒 ②持续期--渐强、渐弱、短暂、可逆、疲劳---每次<１
• 14、Thank you very much for taking me with you on that splendid outing to London. It was the first time that I had seen the Tower or any of the other fam ous sights. If I'd gone alone, I couldn't have seen nearly as much, because I wouldn't have known my way about.
冷热试验：部分前庭功能减弱 可持续多年
治疗
急性期：绝对卧床 降低颅内压
药物 前庭康复训练：习服疗法 促进中枢神经系统代偿，但不能 改变前庭病变本身
（三）外伤性外淋巴瘘
机理：骨迷路瘘 窗膜破裂
症状： ➢ 进行性听力下降
全聋 ➢ Tullio phenomenon：强声
头晕与眩晕基层诊疗指南
指自身或周围物体的旋转、倾斜 的运动幻觉，常伴恶心、呕吐、 出汗等自主神经症状。
发病原因及机制
前庭系统性眩晕
由前庭神经系统病变引起，如梅尼埃病、前庭神经元炎等。
非前庭系统性眩晕
由全身系统性疾病引起，如高血压、贫血、眼部疾病等。
临床表现与诊断依据
临床表现
头晕患者常表现为头重脚轻、站立不 稳等；眩晕患者则表现为明显的旋转 感、倾倒感等。
注意药物相互作用
避免长期使用
某些药物可能与其他药物产生相互作用， 影响疗效或增加副作用，因此在使用前应 详细询问患者的用药史。
长期使用某些药物可能导致副作用增加或 产生耐药性，因此应尽量避免长期使用同 一种药物。
药物副作用和禁忌症
前庭抑制剂
可能引起嗜睡、口干、 视力模糊等副作用；禁 用于青光眼、前列腺肥
大等患者。
抗胆碱能药物
可能引起口干、眼干、 便秘等副作用；禁用于 重症肌无力、青光眼等
患者。
钙离子拮抗剂
可能引起头痛、面部潮 红、心悸等副作用；禁 用于严重低血压、心动
过缓等患者。
银杏叶提取物
可能引起胃肠道不适、 皮疹等副作用；禁用于 对银杏叶过敏的患者。
06
非药物治疗方法推荐及操作指南
前庭康复训练方法介绍
通过阻断乙酰胆碱的作用，抑制前庭神经核的兴奋性，从 而缓解眩晕。常用的抗胆碱能药物有东莨菪碱、山莨菪碱 等。
银杏叶提取物
具有改善内耳微循环、促进前庭代偿功能恢复的作用，可 用于治疗各种类型的眩晕。
药物使用原则和注意事项
个体化治疗
按需用药
根据患者的具体病情和药物敏感性，选择 合适的药物进行治疗。
在眩晕发作期间，根据需要使用药物以缓 解症状；在非发作期，可逐渐减少药物剂 量或停药。
解读1972与2009头晕与眩晕概念分类(第二军医大长征医院 庄建华)
解读1972与2009头晕与眩晕概念分类与头晕、眩晕相关的传入通路主要是我们熟知的平衡三联：前庭系统、视觉系统和深感觉系统，其中前庭系统最重要，而眼部视觉传入、深感觉传入也在其中起次要作用。
此3种信息进入中枢后，又分出不同的传出通路，出现不同的临床表现：1、传导大脑皮层，大脑分析后感知这3者是否匹配，如果不匹配则出现眩晕或头晕的感觉。
2、通过前庭眼反射出现各种各样的眼球运动，在病理情况下这样的眼球运动引起的视觉感受---与正常情况下的感受不符，出现多种视觉症状---在大脑感知这些视觉不匹配时，除了视觉不匹配的症状外，可能也会出现头晕甚至眩晕感觉。
3、通过前庭脊髓反射调节颈部、躯干、肢体等肌张力，病理情况下出现姿势障碍（头倾斜、向一侧倒、甚至摔倒等）---大脑在感受这些障碍时，主要应该是感受为不稳或不平衡。
4、前庭网状支（脊髓），病理情况下出现恶心、呕吐、心慌、出汗等一系列自主神经症状。
那么除了这平衡三联外，其他系统是否也对这中间的传导有影响呢？如心理，答案显然是肯定的---引起抑郁、焦虑等症状的通路和眩晕通路在蓝斑和中脑缝核是一致的。
再如在大脑血供普遍下降、意识下降时是否会前庭脊髓反射等方面问题呢？---应该也可以。
72年和09年分类的区别：72年分成眩晕、不稳、头重脚轻（或头晕）和晕厥前4类，是因为这4种情况患者都有可能描述为头晕或眩晕，需要我们去鉴别，因此那时的分类主要是从临床诊治需要出发：根据这样的分类我们检查的重点分别集中在前庭神经、深感觉、心理精神因素和心血管系统。
如果出现运动的幻觉，无论是自身还是外界物体，都为眩晕，主要是前庭系统引起的---重点查前庭系统疾病；如果只是在行走时出现不稳等症状，主要是深感觉及帕金森、小脑共济失调、中风后引起---重点查深感觉和神经系统变性疾病；如果是头重脚轻、头昏昏沉沉的感觉，更多是心理精神因素---更多要往抑郁、焦虑、惊恐方面考虑；晕厥前---更多应考虑体位性低血压等心血管方面的问题----很多主诉晕的患者其病因不是由于前庭问题引起的，因此这样的分类比较适合于临床区分。
头晕正确诊断的基础来自临床基本功
万方数据生堡内叠盘查！堂生！旦箜塑鲞箍！期ｇ垡！！地丛笪。
叁坚趔垫塑，！堂：堡：堕！：！对比国内外的相关研究结果，可见前庭周围性病因和精神障碍性病因是最主要的头晕病因，前者是眩晕的首要病因，后者是非特异性头晕的首要病因。
在我国，两者所占比例高于国外资料，原因是因为我国缺乏完善的全科医疗系统，大量的ＢＰＰＶ和精神障碍性头晕患者未能达到及时正确诊断，导致其在三级医院专病门诊中的比例特别高。
可见，前庭周围性疾病（特别是ＢＰＰＶ）是最重要的眩晕病因，精神障碍性疾病和系统疾病是非特异性头晕的最重要病因。
四、针对性检查是正确诊断的支持应对所有患者进行必要的体格检查。
虽在门诊中无法开展完整的体检，但应针对性地检查生命体征、心脏、脑神经、共济运动、深感觉、听觉等。
对所有眩晕患者或有体位相关性头晕患者均应做Ｄｉ】【－Ｈａｌｌｐｉｋｅ检查。
对可能前庭周围性病变者应针对性进行前庭功能和纯音测定。
对怀疑前庭中枢性病变者则应进行神经影像学检查，特别推荐ＭＲＩ检查而ｊＥｃＴ检查，因为受骨质干扰，ｃＴ极难发现各种后颅窝的病变。
相反，不加选择地开展前庭功能或神经影像学检查，不仅不能帮助诊断，反而会混淆诊断思路，导致误诊。
研究证明在不加区分的头晕患者与年龄匹配的正常人群间，ＭＩｔＩ、听力计及前庭功能等检查的结果无显著区别，检查的阳性率不到ｌ％ＨＪ。
许多临床错误诊断的根源恰恰就来源于没有很好地问诊却过度依赖辅助检查，同时对各种辅助检查的特异性和局限性缺乏充分的认识。
如不对ＢＰＰＶ患者进行Ｄｉｘ—Ｈａｌｌｐｉｋｅ检查，却进行大量的颈椎影像学检查，然后用中老年人群中常见的颈椎退行性改变来解释眩晕，想当然地诊断为颈椎病或颈性眩晕。
再如不认真了解精神障碍性头晕患者的抑郁、焦虑状态，却开展头颅ｃＴ、ＭＲＩ或经颅多普勒超声检查，然后用影像学所见的、老年人群中常见的白质病变或腔隙梗死来解释眩晕，甚至是随意地诊断为ＶＢＩ。
五、注重更新知识是正确诊断的源泉虽然头晕眩晕患者很多，但仍然有相当数量的患者不能及时得到正确的诊断，有些还会长期不能确诊。
2023年版眩晕病(原发性高血压)中医临床路径
眩晕病(原发性高血压)中医临床路径（2023年版）路径说明：本路径适用于西医诊断为原发性高血压的住院病人。
一、眩晕病（原发性高血压）中医临床路径标准流程一、适用对象中医诊断：第一诊断为眩晕病（TCD：BNG070）。
西医诊断：第一诊断为原发性高血压（ICD-10：I10）。
二、诊断依据1．疾病诊断（1）中医诊断：参照全国中医药行业第十四五规划教材第十一版《中医内科学》（中国中医药出版社，吴勉华石岩主编，2021年）。
（2）西医诊断：参照《实用内科学》第16版（人民卫生出版社，王吉耀,葛均波,邹和建主编，2022年5月）与国家心血管病中心、中国医师协会、中国医师协会高血压专业委员会、中华医学会心血管病学分会、海峡两岸医药卫生交流协会高血压专业委员会联合制订2022年11月13日《中国高血压临床实践指南》。
2．证候诊断参照全国中医药行业第十四五规划教材第十一版《中医内科学》（中国中医药出版社，吴勉华石岩主编，2021年）。
眩晕病（原发性高血压）常见证候：肝阳上亢证肾精不足证气血亏虚证痰湿中阻证瘀血阻窍证三、治疗方案的选择参照“国家中医药管理局重点专科协作组眩晕诊疗方案”及中华中医药学会《中医内科常见病诊疗指南》（ZYYXH/T18-2008）1．诊断明确，第一诊断为原发性高血压，以眩晕为主要表现。
2．患者适合并接受中西医治疗。
四、标准治疗时间为≤14天。
五、进入路径标准1．第一诊断符合眩晕病，无多种兼杂证候的患者。
2．第一诊断符合原发性高血压1级、2级的初发或治疗未达标的患者。
3．患者合并其他疾病，但无需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径实施时，可以进入本路径。
4．高血压3级、合并严重慢性肾脏疾病的高血压以及继发性高血压患者，不进入本路径。
5．由肿瘤、脑外伤、脑梗死、脑出血等引起的眩晕患者不进入本路径。
六、中医证候学观察四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、体征、舌、脉特点。
注意证候的动态变化。
丙戊酸钠对前庭性偏头痛症状改善及前庭功能的影响
丙戊酸钠对前庭性偏头痛症状改善及前庭功能的影响顾欢欢，许义新，徐瑾，庄建华摘要：目的 探讨丙戊酸钠对前庭性偏头痛症状改善及前庭功能的影响。
方法 随机将2019年9月1日—2021年5月1日就诊于海军军医大学第二附属医院眩晕诊治中心的VM患者分为丙戊酸钠和氟桂利嗪两组，两组分别接受丙戊酸钠和氟桂利嗪治疗3个月，比较两组患者治疗前后眩晕发作频率、VAS及DHI各条目评分及其变化量。
比较丙戊酸钠治疗前后VM患者的前庭功能。
结果 同治疗前相比，两组VM患者治疗后VAS、DHI各条目评分及总分、VM发作频率均显著降低。
丙戊酸钠组患者治疗前后VM的发作频率、VAS评分、DHI-F评分、DHI-P评分、DHI总分变化量均明显高于氟桂利嗪组患者，而两组VM患者治疗前后DHI-E评分变化量的差异无统计学意义。
丙戊酸钠组VM患者治疗后异常视动、凝视、自发性眼震数目均明显减少，而异常冷热试验、c-VEMP、o-VEMP、扫视试验、追踪试验及变位性眼震数目差异无统计学意义。
结论 丙戊酸钠可明显改善VM症状，显著减少其发作频率，作用效果优于氟桂利嗪。
关键词：前庭性偏头痛；丙戊酸钠；预防性治疗；前庭功能中图分类号：R747.2；R764.3 文献标识码：AEffects of valproate on vestibular migraine symptom improvement and vestibular function GU Huanhuan，XU Yixin，XU Jin，et al.（Department of Neurology，The Second Affiliated Hospital of Naval Medical University，Shanghai 200003，China）Abstract：Objective To explore the effects of valproate on vestibular migraine （VM） symptom improvement and vestibular function.Methods The patients with VM treated in the Dizziness Diagnosis and Treatment Center of The Sec⁃ond Affiliated Hospital of Naval Medical University from September 1， 2019 to May 1， 2021 were randomly divided into Valproate group and Flunarizine group. The patients were treated with valproate or flunarizine for three months. Before and after the treatment， the frequency of VM as well as the scores of Visual Analogue Scale （VAS） and Dizziness Handi⁃cap Inventory （DHI） items were recorded. Vestibular function was compared in the Valproate group before and after treat⁃ment.Results The VM frequency，the total scores of VAS and DHI，and the scores of VAS and DHI items in both groups were significantly reduced after the treatment. The changes in VM frequency， VAS score， DHI-F score， DHI-P score， and total DHI score before and after treatment were significantly greater in the Valproate group than in the Flunari⁃zine group. There was no significant difference in the variation of DHI-E score before and after treatment between the two groups. Abnormal eye movement， gaze， and spontaneous nystagmus decreased significantly in the Valproate group after treatment. There were no significant differences in abnormal caloric test，c-VEMP，o-VEMP，saccade test， smooth pursuit test， and direction-changing positional nystagmus.Conclusion Valproate can significantly improve the symptoms of VM and reduce its frequency. Valproate is more efficient than flunarizine.Key words：Vestibular migraine；Valproate；Preventive treatment；Vestibular function前庭性偏头痛（vestibular migraine，VM）是一种临床常见的导致头晕/眩晕的疾病，人群患病率高达1%［1，2］。
眩晕病教学查房
05
治疗方案制定及调整策略
药物治疗原则及注意事项
药物治疗原则
根据患者病情选择合适的药物，如抗眩晕药、镇静剂、止吐剂等，以缓解症状为主要目的。
注意事项
遵循医嘱，按时按量服药；注意观察药物不良反应，及时调整用药方案；避免长期大量使用镇静剂等药物，以免 产生依赖性和副作用。
非药物治疗方法介绍
前庭康复训练
制定初步治疗方案
根据评估结果，结合患者的具体情况，制定初步的治疗方案，包括 药物治疗和非药物治疗的选择。
方案调整与优化
在治疗过程中，根据患者的病情变化和治疗反应，及时调整和优化治 疗方案，以达到最佳治疗效果。
随访观察和效果评价
随访观察
在治疗结束后，对患者进行定期的随访 观察，了解患者的病情变化和治疗效果 。
中枢整合作用
大脑接收来自前庭器官、视觉和本体感觉等多方面的信息，进行综合分析和处理 ，以判断身体的运动状态和位置。
平衡感觉维持机制
静态平衡感觉
主要依赖视觉、本体感觉和前庭系统 的输入信息，通过中枢神经系统的整 合作用来维持。
动态平衡感觉
在身体运动过程中，前庭系统起主要 作用，通过感受头部加速度和角速度 的变化来维持身体的动态平衡。
影像学检查
如头颅CT、MRI等，排除 颅内器质性病变。
辅助诊断技术应用
前庭功能检查
包括冷热试验、旋转试验等，评估患 者前庭功能状况。
平衡功能检查
如静态平衡仪检查等，评估患者平衡 功能状况。
电测听检查
评估患者听力状况，判断是否有听力 下降。
04
眩晕病鉴别诊断思路与流 程
初步判断方向确定
详细询问病史
非前庭性眩晕
由非前庭系统病变引起，如眼部疾病、颈部疾病等，表现为头晕、头 昏、失衡等症状。
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第二军医大学第二附属医院
庄建华
眩晕是临床最常见的症状之一
Smith 报道占门诊常见症状之第3位；
Brown 报道占第2位； Anderson 老年人50-60%有眩晕症状，
眩晕占老年门诊的81-91%
眩 晕 诊 治 的 现 状----国外
When a patient states “I am dizzy”，most doctors feel somewhat uneasy，forseeing
其次为诱发因素
无明显诱因：前庭神经炎、PCI、MD 行走加重：双侧前庭神经病、多感觉神经损害
头位改变 (重力方向)：BPPV
转头：前庭阵发症（非颈性） 咳嗽、压力或声音变化：外淋巴瘘、SSCD 特定场合、应激：精神源性(phobic postural vertigo )
激素改变等：偏头痛性眩晕
Head tilt 方向：
桥脑至中脑 头偏向对侧
桥脑以下 头偏向同侧
前庭神经传入通路
周围
中枢
教科书周围、中枢性眩晕区别
周围 中枢
眩晕程度 平衡障碍 恶心呕吐
持续时间
重 轻 重
短
轻 重 轻
长
耳鸣耳聋
常有
常无
根据眼震也可区分周围、中枢眩晕
周 自发眼震类型 固 视 围 中 枢 纯水平 垂直 不抑制 水平略扭转 常无垂直 抑制
数秒： BPPV、外淋巴瘘、SSCD 数分钟：后循环缺血PCI（TIA）
Vestibular Paroxysmia
数十分钟-数小时：Meniere 病（MD）
数天-数周：前庭神经炎（VN）、迷路炎、PCI
（梗死）/后循环出血、MS、突聋伴眩晕
偏头痛性眩晕（可变：数秒-天）
持续性：头昏（非眩晕）
HINTS : Head Impulse-Nystagmus-Test of Skew
Skew deviation
出现反向偏斜仅代表椭圆囊通路受损
HINTS
HINTS对卒中敏感性100%，特异性95%，反向偏斜敏 感性17%，主要与脑干损害相关，3个外侧桥脑病变者甩 头试验阳性提示外周，反向偏斜可纠正这种判断错误。 结论：AVS中反向偏斜可以判断脑干受累，可以在甩头试 验异常错误提示外周损害时明确卒中。
发作次数的意义
反复发作：BPPV、 前庭阵发症 (VP)
MD、偏头痛性眩晕 (MV)
首次发作 （呈持续性）：
前庭神经炎 ( VN ) 后循环卒中 (PCI)
与眩晕相关的传入和传出通路：平衡三联
前庭小脑
前庭传入
前 庭
前庭眼反射
眼球运动
眼 震
视觉传入
前庭脊髓
内外侧束 前庭网状支
中
深感觉传入 病 因
诱发性眼震 Dix-Hallpike test ：AC-BPPV
诱发性眼震：HC-BPPV
Supine roll test : 水平向地性眼震
诱发性眼震 ：HC-BPPV Supine roll test : 水平离地性眼震
Head impulse test ：外周
正 常
异 常
Head impulse test ：双侧阳性
眼震方向不变
眼震方向改变
改变凝视方向
眼震方向、类型改变
改变凝视方向
分离性眼震
会聚正常
双侧核间性麻痹
长时间凝视：反跳性眼震
扫
正 常
视
异 常 ：中 枢
平滑追踪
正 常 异 常：中 枢
VOR抑制失败
延髓背外侧综合征
交叉感觉障碍
言语含糊、吞咽困难 共济失调
Horner’s 征
OTR --- 占1/3 ？？？
持续时间 诱发方式 反复/首次发作
Sign
前庭脊髓反射
前庭眼反射 视动反射
关注眩晕---从眼睛开始 眼睛是眩晕的窗户！！
问 诊 内 容 -- 六 问
1. 2. 3.
性 质 ：眩晕？还是头晕？或不平衡 ？ 持续时间：秒？分钟？小时？天？ 诱发因素：体位改变？压力变化？
4. 5.
6.
发作次数：首次或反复发作？ 伴随症状：耳鸣、耳聋？共济、肌力？
既 往 史 ：耳疾、高血压、糖尿病、 偏头痛史、感染史、服药史等
持续时间最重要
lengthy investigations which lead to neither a specific diagnosis nor a cure. ———Thomas Lempert
眩 晕 诊 治 的 现 状----国内
教科书中未介绍最常见的眩晕疾病（BPPV） 脑供血不足、颈性眩晕——诊断泛滥
四肢躯干 颈肌张力 自主神经
倾倒斜颈
枢
恶心呕吐
临床表现
眩 晕 病 人 的 体 格 检 查：sign
姿势步态
前庭脊髓反射
直线行走 Romberg Tandem Romberg
星迹步态试验或原地踏步试验 (Fukuda) 前庭眼反射
自发性眼震
诱发性眼震 头位和眼位
和视动反射
姿势步态:直线行走
过分依懒药物治疗，未重视复位和前庭康复
——《眩晕诊治专家共识》中华神经科杂志 2010；43（5）：369
诊 断 眩 晕 -- 病史最重 要
The most important step in the diagnosis of vertigo is a thorough and detailed history. （symptom）
Head shaking test : 外周/中枢
摇头后眼震向右 外周：麻痹型 增强型 混合型
Head shaking test : 外周/中枢
摇头后眼震向下 中枢：perverted
其他诱发性眼震
Tullio、Valsalva、 vibration
Valsalva诱发：两种
改变凝视方向
外周：亚历山大定律 异 常 ：中 枢
改变凝视方向 扫 视 平滑追踪 摇头试验 VOR抑制 甩头试验
不变 正常 平滑 水平 抑制 扫视
可变 慢/欠冲/过冲 顿挫 反向 失败 无扫视
联合检查提高阳性率
HINTS : Head Impulse---Nystagmus---Test of Skew
早
OTR : ocular tilt reaction
Side-eye animal
coronal-eye animal
眼偏斜反应（Ocular Tilt Reaction; OTR）
反向偏斜
头 斜
眼球共轭扭转
三 联 征
主观垂直视觉偏差
交替遮盖试验检查反向偏斜
OTR仅代表椭圆囊通路受损
HINTS : Head Impulse-Nystagmus-Test of Skew 甩头正常：中枢或前庭功能基本正常 甩头异常：大部分周围，小部分中枢
HINTS
HINTS : Head Impulse-Nystagmus-Test of Skew 方向改变：中枢损害 类型改变：中枢损害
HINTS
其他体格检查
过度换气试验
30秒：精神源性头晕（PPV） 3分钟：VP、听神经瘤、多发硬化
耳科检查
外耳、鼓膜、Weber、Rinne
立卧位血压
收缩压相差大于 20mmHg
舒张压相差大于 10mmHg 心率增快大于 30次/分钟
问诊 + 体检 = S + S
Symptom
在限定宽度内行 走更易发现异常 同时注意转身
姿势步态
Romberg Tandem R Fukuda
自发性眼震：中枢
垂直向下性眼震 垂直向上性眼震
自发性眼震：中枢
See-saw nystagmus
周期性眼震
固视抑制
固视抑制成功 固视抑制失败
最好在暗室中检查：消除光线下固视影响
诱发性眼震 Dix-Hallpike test ：PC-BPPV