口腔颌面部CT检查

第十一章 口腔颌面部CT检查
CT由Hounsfield 1969年首先完成设计，于1972年在英国首先应用于临床。在口腔颌面部，主要应用于颞下窝、翼腭窝、鼻窦、涎腺及颞下颌关节疾患的检查 。
第一节 CT简介
一、CT机的发展
(1)第一、二代CT机扫描是平移—旋转式，即X线管与检测器做同步 直线移动。同时进行扫描，接着旋转一个固定的角度，再做平移扫描。如此进行，直至旋转180度，完成一个层面的扫描并获得足够的信息。
（2）第三代CT机扫描用扇形X线，采用旋转—旋转式，即X线管与多个检测器相对，以被查体为中心旋转，同时扫描。
（3）第四代CT机的扫描方式分为二种，一种为旋转—固定式，另一种为旋转— 头式。

（4）第五代CT机则采用多个静止X线管和多个检测器，即全电子控制的多X线源、多检测器系统。可大大缩短扫描所需时间，电子计算机与储存系统更加完善。
CT 主要为横断成像，但带有越来越多的图象后处理系统，如多维断层重建，扫描后再次重建放大，薄层冠状成像，图象的伪彩色处理，立体模型与几何模型测量法等。
近几年来CT的主要进展有 1）高分辨CT（high resolution CT,HRCT)可清晰显示咽、喉的解剖，还可以研究吞咽及发音活动的各个时相。肺部HRCT，能显示次级肺小叶的解剖。
2）三维CT（three dimensional,3DCT),所获得的骨性结构和肝内管道的立体图像，酷似解剖标本。
3）螺旋CT（spiral orhelical CT),它与现代图象后处理方法相结合可获得呼吸移动器官和血管造影的满意图象。
4）电子束CT（electron-beam,EBCT)其扫描速度(0.05秒/层)为一般CT的数倍至数十倍,能完成螺旋CT不能完成的任务,如冠状动脉CTA及心造影还可作血流量 血流速度和药物弥散等功能检查,因此EBCT亦称心血管CT.总之,CT技术正向着快速 薄层 三维立体 功能化 简单化和智能化方向发展.

二 CT的基本结构和原理
1 CT的基本结构
(1) X线的发生部分 包括高压发生器、X线球管、扫描框架，和冷却器等，其基本功能是提供一个稳定高压。
(2)X线检测部分 包括检测器、检测回路和模数转换器等，其主要任务是检测人体对X线的吸收量。
(3)图象处理及显示部分 包括电子计算机、图象显示器、磁盘、磁带和宽行打印机等。其主要任务是进行数字处理和图象重建，以及记录、储存和显示有关信息或图象。
(4)操作控制部分 主要包括操作台和诊断床，为整个CT操作 或控制的命令部分。通过它进行X线曝射条件的选择，控制X线源-----检测系统工作,输入有关图象识别的多种数字(包括日期、患者、编号、层次的

位置、层次的序数和患者所听眦线与垂直面所成角度等）。控制图象的显示以及窗宽、窗位的选择等。
2 CT基本原理



X线穿过人体经部分吸收后为检测器所接收。检测器接收射线的强弱决定于人体截面内的组织密度。
三、CT图象与CT值
CT图象：由一定数目不同灰度的像素（构成图象的 小亮点）组成。像素越小、越多，图象便越清楚、细致。再显示屏上以由黑到白的不同灰度表示，黑表示低吸收区，白表示高吸收区，如颅骨。
CT值：是以数值来表示组织影象密度的高低。它是以水为标准，其他组织与水的比较而得到相对的数值。CT值常用Hounsfield单位，即Hu为单位。物体的密度越高，则CT值越大。密度越低CT值则越小。例如，水为0，肺组织为-1000（空气），骨组织为+1000。
CT可以显示出两种组织间X线吸收值0、5%~0、1%差别，因而具有高度的密度分辨率。

CT值（Hu)=(u组织—u水)/u水 *1000
四、窗位和窗宽：
windows level 窗位（wl): 表示CT值之中心位置，可以根据影象显示的需要而随意设置。
Windows width 窗宽（ww）：表示图象CT值的范围
第二节 口腔颌面部CT检查
一、口腔颌面部CT常规检查
（一）、检查方法
1、横断面扫描 仰卧位，以听眦线为其准线，由此线平行向下，直至颌下区，共扫描6~8层，层厚3~10mm
2、冠状面扫描 扫描平面与听眦线成90度角。由耳屏前至鼻翼共扫描8~9层。
（二）正常图象

1、横断面正常图像：
经眼眶平面扫描： 眼球、眼内外直肌 、 视神经、筛窦、蝶窦
经上颌窦上部平面： 上颌窦、鼻腔、翼外板、翼外肌、髁状突
经上颌窦中部平面：图11-4 上颌窦、鼻腔、下颌升支、咀嚼肌、茎突、鼻咽






2、冠状面正常图像：
上颌窦中部 上颌窦、眶下裂、筛窦、鼻腔、口咽、上颌牙槽突、下颌牙槽突
二、颞下窝CT检查
（一）、检查方法：
横断面扫描一般自蝶骨至硬腭下方，扫描平面与硬腭平行，层厚5mm

(二）、正常图象：颞下窝在颧弓内侧颌翼板外侧。 前部为上颌窦后壁，顶部大部分由蝶骨构成，小部分 由颞骨构成。
三、鼻窦及翼腭窝CT检查
（一）、检查方法
1、横断面扫描： 扫描平面应与听眦平面平行，自额窦底至上颌牙槽突连续扫描，层厚5~10mm.检查翼腭窝病变时，主要扫描上颌窦上部及中部平面
（二）、正常图象：同口腔颌面部CT常规检查所见相同。正常鼻窦粘膜都很薄，不能在CT片上显示，窦内空气似乎与窦壁直接接触，因此任何可以形式出来的衬在窦

壁内的软组织均是异常改变。
四、腮腺CT检查
（一）、检查方法：



平扫：横断面扫描：以听眦线为基线平行向下直至腮腺组织消失时停止扫描，一般至下颌角即可，层厚5-10mm。
(二)正常图象：
在不同层面上腮腺形态不同。在相当于下颌升支内侧下颌小舌的平面上，显示腮腺形态较完整，成近似三角形并向外突出，其密度低于相邻肌肉。
五 颌下腺CT检查：
(一)检查方法：
横断扫描：扫描基线与听眦线平行。自甲状切迹下2cm向上扫描到下颌骨体部。
(二)正常图象：颌下腺为圆形位于下颌角的下前方。
六 颞下颌关节CT检查：
(一)检查方法：横断面、冠状面扫描。
(二) 正常图象：
横断面：双侧髁状突关节结节、关节后结节横断面及关节前后间隙。
冠状面：关节中部冠状面显示关节结构最为清楚，可见髁状突、关节窝及关节上间隙。
P2横断面扫描、矢状面重建图象，主要用于观察关节盘的影象。

第三节 CT分析与诊 断
在图像上能观察到被检器管的大小、形态和器管间的解剖关系，病变在良好的解剖背景上显影是CT的特点。
根据病变的位置、大小、形状、数目、边缘和密度分析而后作出诊断。病变和相邻组织间的密度差可分为高密度、低密度或等密度或有高有低的混杂高度病变。钙化性病变为高密度，囊性病变为低密度，实质性病变 根据其物理性状有高、中、低密度之别。坏死性病变为低密度，密度的高低可以测定CT值来确定。
CT值无助于良恶性肿瘤的鉴别。CT对肿瘤的良恶性主要是根据有无侵袭性而定 。如对邻位器官和组织移位和浸润、破坏等。若行造影增强扫描，则应分析病变有无密度上的变化，既有无强化，强化的程度可测量强化区的CT值于平扫的CT值比较，
强化的形式有均匀或不均匀，或只有周边强化即环状强化等。大多数肿瘤可有强化一般强化的程度有限而血管供应丰富的肿瘤强化明显，均匀强化多见于血管瘤，不均匀强化见于多种肿瘤，周边强化见于神经鞘膜瘤、血管内皮肉瘤和淋巴结转移肿瘤。
第四节：CT在口腔颌面部病变的诊断
1、外伤性病变：

面中及面上1/3诸骨，因其结果复杂，形态不规则，位置隐蔽，不易为传统X线检查所显示，CT可弥补其不足。
如上颌骨、颧骨、蝶骨翼突、眼眶诸骨等不能肯定其是否骨折时，CT检查是有必要的。
上颌骨骨折大多表现在窦壁和/或眶壁的连续性消失，中断骨折端移位，窦腔内有积液，
此外，三维CT能主体的显示骨折的类型、移位的程度和颧弓于喙突的关

系，对诊断和治疗提供有益的帮助。但三维CT成象并非一般CT所能为之，目前尚未能广泛应用。
2、炎症性病变
颌面部软组织间隙的炎症通常可以局限在一个间隙内,也可以波及相邻的几个间隙.
CT表现为间隙带消失,病变区密度弥漫性增高,无明显的完整的边缘,且凹凸不平.中心可见坏死的低密度区,骨质破坏少见.而邻近肌肉多有侵犯而明显增大.
根据病变有无确切的肿块及有无邻近骨质破坏与缺损和肿瘤相鉴别.间隙区内脓肿形成的类肿块影常可见到脓液积聚的透亮影和气体影构成的类液平影.
3、肿瘤性病变
1)对颌骨良性肿瘤的应用
一般颌骨良性肿瘤常规x线检查多能诊断,但肿瘤向深部扩展者,特别是上颌骨肿瘤,CT能清晰显示,表现为边界光滑,整齐的肿块,骨皮质变薄,肿瘤向深部扩展者,可见间隙大小的改变,
CT测定组织密度,特别其物理性质,如脂肪、囊液、血液、血块、坏死、钙化等。颌骨良性肿瘤中有骨化性纤维瘤和巨细胞钙化斑片在平片上往往不能显示，而CT却呈现清晰。
2、对颌骨原发性肿瘤的应用
下颌骨某些恶性肿瘤CT表现为下颌骨破坏缺损。其中可见软组织肿块影，外形不规则，密度不均匀，邻近肌肉受侵，正常脂肪带消失。靠近升支的肿瘤可以侵犯嚼肌、颊、翼颌、颞下、咽旁间隙及腮腺区等。靠近体部、颏部的肿瘤往往向口底侵犯，累及口底间隙和颏下间隙。
上颌骨的原发性肿瘤较少见，它可占据上颌窦内。CT表现为上颌软组织肿块影，肿块内可见钙化或骨化影，肿块内见钙化或骨化影者多为骨源性，上颌窦壁呈膨胀性改变与肿瘤外缘相一致者提示为良性，恶性肿瘤使上颌窦壁破坏中断，残缺不全。生长时间长或肿瘤过大时则难以区分肿瘤是源于上颌骨内还是上颌窦内。
3、对颌骨继发性恶性肿瘤的应用
起源于牙龈、上颌窦、口底、舌缘、腭部或颊部的恶性肿瘤，CT观察是否侵犯深部间隙、眶内或颅内等。
4、上颌窦肿瘤
上颌窦肿瘤以恶性者多见，CT表现为上颌窦内软组织影.窦壁破坏残缺或消失，向窦外生长者，使周围脂肪间隙消失，肿瘤可以进入鼻腔、鼻咽、翼颌间隙、颞下间隙、眶内甚至颅内。
冠状面扫描可以将接近于诸鼻腔的眼眶、颅底等复杂结构一起显示，有助于观察病变在垂直方向及横向的扩展范围。
5、对血管源性肿瘤的应用
临床诊断或疑似血源性肿瘤的病例，静脉注入碘水，增强图象显示CT值变化，提示肿瘤系血管源性。
6、对颌面部恶性肿瘤颈部淋巴结转移的应用
造影增强的情况下进行，CT检查可以显示颈部淋巴结的部位、大小、形态、和密度。借此可以判断该淋巴结属正常。反应性或转移性

临床上摸不到的较小较深淋巴结，CT可以发现特别是位于胸锁乳突肌深面的颈深淋巴结。
在CT图象上最常被发现的转移淋巴结有1）颌下和颏下淋巴结。2）颈深上淋巴结。3）颈深中淋巴结。4）颈深下淋巴结。5）咽后淋巴结。6）副神经链淋巴结。
具体表现为：1）淋巴结肿大，直径>10mm。2）密度可呈均匀或不均匀性增强。3）中心密度减低，周边环状增强。4）也可以是几个淋巴结融合在一起成块状或在肿瘤淋巴结引流区内有3个或3个以上淋巴结集合成组。

7、颌骨肿瘤CT检查的适应证：
当肿瘤侵犯深部组织和组织间隙，常见x线摄片和体层摄影诊断有困难者或者提示肿瘤已侵入颞下窝、翼腭窝、咽旁间隙、眶后间隙、眶内者才是CT检查的适应证。
8、涎腺病变
1）肿瘤定性
A、典型良性肿瘤所见：肿瘤多呈圆形或类圆形，界限清晰、边界光滑、密度均匀一致。CT值多在30--45Hu,脂肪瘤：CT值负值低达-100Hu。
B、典型恶性肿瘤所见：肿瘤形态不规则，界限不甚清，内部密度不均，皮下脂肪层及腮腺嚼肌筋膜平面消失。肿瘤侵及皮肤、嚼肌、胸锁乳突肌及翼内肌，则模糊不清，有时可见颞骨岩部或乳突骨质破坏。
C、低度恶性肿瘤或部分具有局部侵蚀性的良性肿瘤：肿瘤界限清楚，但边缘不规则，呈结芦状，内部密度均匀，或不甚均匀。
2）肿瘤的定性：
CT检查能明确显示肿瘤侵犯的范围，以及肿瘤与周围组织的关系，如嚼肌、翼内肌、胸锁乳突肌、咽旁间隙是否受侵，

肿瘤来自腮腺深叶时，透明带位于肿瘤与咽锁肌之间，而肿瘤与腮腺之间无透明带存在。
当肿瘤来自咽旁组织时，透明带位于肿瘤与腮腺深叶之间，而肿瘤与咽锁肌之间无透明带存在。
CT片上咽旁间隙所形成透明带是鉴别腮腺深叶肿瘤和咽旁肿瘤。