住院患者外出告知书---
住院患者外出劝阻告知书（最新版）
住院患者外出劝阻告知书（最新版）
住院患者外出劝阻告知书
科室：姓名：床位：告知医生：
尊敬的病友及家属:您好！
根据《望城恒康医院住院告知书》规定的第一条第1点，为了在本院住院期间的安全及有效治疗，您或您的家人在住院期间不得私自外出、外宿。我们当班医护人员详细告知不能外出的原因，但仍坚持不听劝阻离开病房或医院，在离院期间发生一切不良后果（包含但不限于以下情况）和责任均由本人自行承担，特此告知敬请理解！
1、病情突然变化造成延误诊治和院外发生意外出现生命危险；
2、发生跌倒、车祸等意外所造成的人身伤害；
3、与第三方发生纠纷；
我以知晓并同意以上内容，签字为证！
外出原因：
外出时间：月日时分至月日时分患者或家属签字：关系：联系电话：
住院患者请假外出告知书
江华瑶族自治县民族中医院
住院患者请假外出告知书
住院患者姓名：住院科室床号：住院号：
患者目前正处于疾病治疗阶段，不宜离院外出。如果外出，可能会出现以下风险：
1、病情加重或出现严重甚至危及生命的情况。
2、原治疗已经取得的效果可能会丧失，导致病程延长，治疗难度加大，费用增加。
3、病情出现变化而不能得到及时的诊治或抢救，可能危及生命。
4、可能因外出而丧失最佳的诊断治疗疾病的时机。
5、可能出现医疗以外的其他无法预计的意外（如走失、死亡等）。
主管医师强烈要求患者在治疗期间不要离开医院外出（包括外出吃饭、散步、在医院外住宿），患者监护人和患者已经充分了解离开医院期间可能出现上述风险。因原因，仍坚持要暂时离开医院，并承若：
1、患者离院期间医疗服务合同履行中止，并在约定时间内返回医院向值班医护人员报告之时，医疗服务合同自动恢复履行。
2、患者保证离院期间都有家属或监护人进行陪同，承担患者离院期间应尽的照顾义务。
3、离院期间如发生病情变化，患者或家属应按就近抢救原则向120或医院求救，同时通知江华瑶族自治县民族中医院。
4、患者因离开医院后出现病情变化导致不良后果和意外事故（如走失或死亡）等法律责任由患者及家属承担，与江华瑶族自治县民族中医院无关。
紧急情况时的科室联系人和联系电话：
患者监护人和患者签名：告知医师签名：
签名时间：年月日时分
住院病人外出告知书
住院病人外出告知书
患者姓名：科室：住院号：床号：
本人申请在住院期间，输液完毕后晚间到次日上午9点外出。
外出时间：住院输完液后。
联系电话：
预计回院时间：次日上午九点。
一、医师声明
患者住院期间宜安心治疗，不得任意离院外出。外出对本人健康甚至生命造成的风险包括但不限于：
1、外出后患者病情可能加重或恶化，甚至危及生命；
2、外出后原有治疗取得的效果可能丧失；
3、外出后可能失去最佳诊治疾病的时机；
4、外出后病情变化时不能得到及时诊治；
5、外出后可能出现医疗以外的其他意外；
6、外出后的医保、农合、商业保险或公费医疗病人，被相应付费机构工作人员
发现未在医院，可能视为挂床住院，导致医疗费用不能报销；
7、其他：
综上所述，我们建议您住院期间不要外出。
告知人签名：年月日
二、患方声明
本人及亲属理解患者外出的上述风险及其他不可预知的风险性，如外出期间患者发生一切风险和后果，与医院、科室、及医务人员无关。本人及亲属自愿承担患者外出的一切风险和后果及由此带来的法律责任。
患者签名：
家属（受委托或监护人）签名：
签名时间：年月日
住院病人外出告知书
住院病人外出告知书
尊敬的病人及家属：
您好！为了您的治疗和身体健康，我们一直在尽最大的努力。同时，为了您在医院期间能够更好地接受治疗，我们特别制定了一系列规定。其中一条是：住院病人如需外出，必须在医院领取医生签字的《住院病人外出告知书》。遵守这一规定可以帮助我们更好地照顾您的身体健康。
请注意，如果您在没有拿到《住院病人外出告知书》的情况下擅自离院，责任由您自负。以下是我们对外出病人的一些要求和事项：
1. 前往地点及时间
请注明前往的地点及时间，确保您所前往的地点安全，同时不要违反医生的治疗计划。
2. 外出目的
请注明您的外出目的，以便我们了解您的具体情况。如果您需要外出处理一些个人事务，我们会尽力协助您。
3. 外出时间
请注明您的外出时间，确定您能够在规定时间内返回医院。
4. 外出时注意事项
外出时，您需要按照医生的建议服用药物，保持身体的健康状况。同时，您需要注意以下事项：
•保持身体清洁，勤洗手和通风换气。
•避免接触可能带有细菌、病毒的物品或场所。
•避免饮食过度，注意选择清淡方便的食物。
•避免进行过度的体力活动和危险性运动。
•如果在外触碰到异物或污染物，请在回来后立刻向医生报告。
5. 回院时间
请确定您能够按照规定时间回医院，以避免影响您的治疗计划。
以上事项是我们对您在医院外出的一些要求和注意事项，请您认真阅读，签署并留意，遵守上述规定是为了您自身好处。如果您还有疑问，请随时向我们一一询问。最后，祝您早日康复！
此致
敬礼！
人民医院
XXXX年XX月XX日
住院患者外出劝阻告知书(最新版)
住院患者外出劝阻告知书
科室：姓名：床位：告知医生：
尊敬的病友及家属:您好！
根据《望城恒康医院住院告知书》规定的第一条第1点，为了在本院住院期间的安全及有效治疗，您或您的家人在住院期间不得私自外出、外宿。我们当班医护人员详细告知不能外出的原因，但仍坚持不听劝阻离开病房或医院，在离院期间发生一切不良后果（包含但不限于以下情况）和责任均由本人自行承担，特此告知敬请理解！
1、病情突然变化造成延误诊治和院外发生意外出现生命危险；
2、发生跌倒、车祸等意外所造成的人身伤害；
3、与第三方发生纠纷；
我以知晓并同意以上内容，签字为证！
外出原因：
外出时间：月日时分至月日时分患者或家属签字：关系：联系电话：
劝阻住院患者外出告知书
劝阻住院患者外出告知书
××医院
劝阻住院患者外出告知书
患者姓名性别年龄病历号
尊敬的患者、家属或患者的法定监护人、授权委托人：
您好！医院是诊治疾病的场所，为了患者能够早日恢复健康，在住院期间宜安心治疗。
患者目前的疾病状况不适合外出。如果患者外出，可能会出现以下风险，对患者疾病的治疗、身体的健康甚至生命造成不利影响，现特告知如下：
1、患者的病情将加重或者出现病情恶化的不良后果；
2、由于患者在患病期间外出，患者原有治疗已经取得的效果可能会丧失；
3、患者在住院期间外出，患者的病情可能会随时出现变化而不能得到及时的诊治；
4、患者可能因外出而丧失最佳的诊断治疗疾病的时机；
5、患者在住院期间外出，可能出现医疗以外的其他的无法预计的意外。鉴于上述原因，医护人员希望患者在住院期间安心治病，不要外出，请患者自觉遵守医院的规定。
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
医护人员已将住院期间患者外出可能发生的风险以及不良后果向我告知，我予以理解。患者的外出行为与医护人员的意见相违背，我明白住院期间外出可能出现上述风险及其他不可预知的风险以及不良后果，但患者仍然坚持外出，并且自愿承担一切风险和不良后果。
外出事由：；
外出时间：年月日时分；
外出去向：，联系电话：；
预计回院时间：年月日时分。
患者签名签名日期年月
日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属（或法定监护人）在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医护人员陈述：
我已经将患者住院期间外出可能发生的风险以及不良后果告知患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人，并且解答了相关的问题。
患者住院安全告知书
患者住院安全告知书
外出告知：住院期间应遵守医院规章制度，请勿私自外出。如应需要外出时，应向医生提出，经过医生同意后，并签署患者外出告知单，按时返院，并及时与医生护士联系。
使用医疗仪器告知：如因疾病的需要，您使用心电监护，呼吸
机，输液泵或微量泵，请不要随意调节模式和按键，以免引起不必要的后果。
静脉输液告知：因疾病治疗的需要，您将接受静脉输液，医护人员会根据您的病情，为您调节好点滴速度，请不要随意调节滴速，以免引起不适。
使用约束带告知：由于患者神志不清，躁动等疾病因素，有可能造成病员坠床、导管滑脱等意外事件的发生，为确保患者的安全，需暂使用约束带保护。
防导管滑脱告知：由于疾病等原因，在护理员按照护理常规给予规范化管理，仍有发生意外拔管的可能，护士需在为病员翻身，病员下床、咳嗽、下床活动，更换衣物等时，应注意保护，以免导管滑脱。如导管意外脱出，家属不可盲目回插，应立即通知医护人员，以免造成更大的伤害，甚至危及病员生命。
发生难免压疮告知：由于年龄，疾病，营养状况，长期卧床等原因，即使护理员给与规范化护理常规，但仍有发生压疮的可能。
带入压疮告知：带入压疮部位_________________。
防烫伤、冻伤措施告知:①请勿自行使用热水袋、冰袋。昏迷、
截瘫、及有感知觉功能障碍的患者限用热水袋及冰袋。
②热水袋的水温要低于50℃，热水袋及冰袋不能与皮肤直接接触，应装入干燥的套（袋）内使用,用前检查有无漏水现象。
③洗澡前调节好水温，以免烫伤。
防跌倒/防坠床告知：由于年龄、疾病等因素病员有可能发生“跌倒/坠床”的危险，为了保证病员的住院安全，特告知以下事项：
住院期间患者外出风险告知书
住院期间患者外出风险
告知书
-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1
住院期间患者外出风险告知书
尊敬的患者：
医护人员向您及其家属告知如下：
1.患者在住院期间严禁外出，宜安心治疗；
2.特告知患者外出的风险：病情加重或恶化、原有治疗取得结果的丧失、失去最佳诊治疾病的时机、摔伤、猝死，以及其他不可预知的意外风险所致的伤残、死亡等。
本人及其家属明白及完全了解外出的危险包括上述医疗风险及其它不可预知的意外风险，本人自愿承担外出一切风险和后果。如自行外出期间发生不良后果本人在此免除所有医务人员和医疗机构的一切责任。
本人已被告知外出期间如有意外时应立即拨打120并与所住院科室取得联系，以便得到及时治疗。
联系电话：
患者或其家属签名：
年月日
2
劝阻住院患者外出告知书
劝阻住院患者外出告知书
患者姓名性别年龄床号
住院号科室联系电话
尊敬的患者、家属或患者的法定监护人、授权委托人：
您好！医院是诊治疾病的场所，为了患者能够早日恢复健康，在住院期间宜安心治疗，不得任意离院外出。外出对患者健康甚至生命等造成的风险包括.
1、患者的病情将加重或者出现病情恶化的不良后果；
2、由于患者在患病期间外出，患者原有治疗已经取得的效果可能会丧失；
3、患者在住院期间外出，患者的病情可能发生变化而不能得到及时的诊治；
4、患者可能因外出而丧失最佳的诊断治疗疾病的时机；
5、患者在住院期间外出，可能出现医疗以外的其他无法预计的意外，包括摔伤、死亡；
6、医保病人擅自离院外出发生意外，可能导致部分医疗费用医保不予报销。经常不在院留宿则被医保部门认为是挂床住院而拒付医保费用。
7、其他：
鉴于上述原因，医护人员希望患者在住院期间安心治病，不要外出，请患者自觉遵守医院的规定。
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
医护人员已将住院期间患者外出可能发生的风险以及不良后果向我告知，我予以理解并遵守。患者的外出行为与医护人员的意见相违背，我明白住院期间外出可能出现上述风险及其他不可预知的风险以及不良后果，万一仍然坚持自行外出，本人及家属将自行承担外出后所发生的一切风险和不良后果。
医院已告知清楚，患者外出后发生的一切后果医院概不负责！
医生签名患者签名（或手印）
（患者无民事行为能力或因病不能签字时由以下人员签名）
患者近亲属/代理人签名（或手印）与患者关系
年月日时分
住院患者外出请假告知书
住院患者外出请假告知书
1、患者住院期间未经医生许可不得私自外出，如擅自外出，
按自动出院处理。
2、外出期间病情加重或发生其它意外伤害事件（故）责任
自负；
3、外出期间不做影响疾病恢复和有损身体健康的其他行为，
如饮酒、吸毒等；
4、外出期间不做违法乱纪之事；
5、外出期间影响疾病诊疗，责任自负；
6、请假必须征得主管医师或值班医师的同意。
7、凡病情危重者一律不得请假。
8、患者外出期间服药不得间断，注意休息及饮食。
9、外出期间不得将机密文件、贵重物品及现金留在病房。
否则后果一律由患者本人负责。
10、外出期间，如有身体不适必须及时返回医院住院治疗。
11、请假患者在阅读本告知书后，签字确认后生效。
沙尔沁卫生院
医院病人私自外出告知书（新）
医院病人私自外出告知书（新）
住院患者私自外出告知书
姓名：科室：床位：联系电话：
尊敬的病友及家属:您好！
请您在住院期间配合我们的治疗和住院管理，担班医务人员反复强调在住院期间请不要随意自行离开病房，为保护您的人身安全和不影响医保报销，住院期间一律不同意患者私自外出。当您坚持要离开病房和医院外出时，发生如下几种情况造成一切不良后果和责任均由患者及家属自行承担：
1、病情突然变化造成延误诊治和院外发生意外出现生命危险；
2、发生跌倒、车祸等意外所造成的人身伤害；
3、与第三方发生纠纷；
4、违反医保局住院在院规定，而造成医保不能报销。
特此告知敬请配合！
患者或家属签字：关系：联系电话：
告知医生：地点：时间：月日时分
住院患者私自外出告知书
姓名：科室：床位：联系电话：
尊敬的病友及家属:您好！
请您在住院期间配合我们的治疗和住院管理，担班医务人员反复强调在住院期间请不要随意自行离开病房，为保护您的人身安全和不影响医保报销，住院期间一律不同意患者私自外出。当您坚持要离开病房和医院外出时，发生如下几种情况造成一切不良后果和责任均由患者及家属自行承担：
1、病情突然变化造成延误诊治和院外发生意外出现生命危险；
2、发生跌倒、车祸等意外所造成的人身伤害；
3、与第三方发生纠纷；
4、违反医保局住院在院规定，而造成医保不能报销。
特此告知敬请配合！
患者或家属签字：关系：联系电话：告知医生：地点：时间：月日时分